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1 N BIMENSUEL - OCTOBRE 2012 TOME 26 PAGES 617 À 660 LA REVUE DU PRATICIEN JNMG Simulation médicale : l avenir? et aussi 50 ateliers, communications, débats et sessions

2 634 Asthme de l enfant de moins de 3 ans Yveline Sevrin*, Emmanuel Lefebvre**, Jean-Loup Hermil*** * chef de clinique, ** maître de conférences, *** professeur de médecine générale, UFR Rouen ; IFED MG. Depuis 2009, selon la HAS et la Société pédiatrique de pneumologie et allergologie, on parle d asthme chez le petit enfant devant tout épisode dyspnéique avec râles sibilants qui s est produit au moins 3 fois depuis la naissance et cela quels que soient l âge de début, la cause déclenchante et l existence ou non d une atopie. 1 Mais, à cet âge-là (< 3 ans), le diagnostic est souvent méconnu, différé, nuisant à une prise en charge adaptée. Certaines études comme ELIOS mettent en évidence un contrôle insuffisant de la maladie. 2 En pratique, le diagnostic est évoqué soit dans un contexte aigu, soit devant une plainte récurrente d irritation des voies aériennes inférieures. Dyspnée sifflante aiguë Devant un tel signe (enfant examiné au cabinet ou à domicile), une prise en charge immédiate et un traitement d urgence s imposent, après avoir assuré la sécurité du patient. Les capacités de l entourage familial à assumer la surveillance immédiate et réagir à l urgence doivent être évaluées. La difficulté d accès aux soins, l absence de médecin traitant, des antécédents de consultations irrégulières, des troubles du comportement doivent alerter. Au moindre doute, il est toujours préférable d hospitaliser. En premier lieu, les circonstances de déclenchement et leur évolution depuis le début des troubles sont demandées aux parents afin d éliminer un diagnostic différentiel urgent. On recherche ainsi une pathologie connue pouvant favoriser la survenue d une dyspnée aiguë : obstacles dynamiques (laryngo-, trachéo- ou bronchomalacie), mécaniques intrinsèques (sténose trachéale ) ou extrinsèques (anomalies des arcs aortiques, malformations ) ; mucoviscidose, RGO, dysplasie bronchopulmonaire, cardiopathie congénitale Enfin, il faut écarter : inhalation d un corps étranger, dyspnée au décours d un épisode infectieux particulier, laryngite ou épiglottite avec gêne inspiratoire, bronchiolite. Actuellement, on parle de bronchiolite aiguë lors du premier épisode de détresse respiratoire fébrile avec sibilants survenant chez un enfant âgé de moins de 2 ans. 3 Cette bronchopathie obstructive généralement liée au virus respiratoire syncytial survient en automne-hiver. Elle se manifeste par une dyspnée, une polypnée, un freinage expiratoire et des sibilants diffus parfois associés à des crépitants et/ou sous-crépitants. L asthme est évoqué après 3 épisodes de ce type. La deuxième priorité est de juger de la sévérité de la crise et de son retentissement sur l enfant. Mesurer le DEP en phase de crise est impossible à cet âge. L examen clinique, essentiel (tableau), évalue l aspect de l enfant, sa réactivité, sa tonicité, sa fréquence respiratoire et cardiaque. Une fois le diagnostic posé, un traitement est débuté immédiatement : en première intention les bronchodilatateurs et notamment les β2-mimétiques de courte durée d action (B2CA). 3 Les aérosols doseurs sont simples à utiliser. Certains ne sont pas adaptés à l enfant de moins de 3 ans. Le turbuhaler et les dispositifs nécessitant une aspiration suivie d une apnée sont peu maniables. Les nébulisations concernent les enfants déjà suivis par un pneumopédiatre hospitalier. Les injections sont réservées à un usage hospitalier dans les crises graves. Une chambre d inhalation (CI), aussi efficace, voire plus efficace qu une nébulisation, 4 est impérative avec les aérosols doseurs (AD). Le GRAPP recommande le salbutamol à la dose de 50 µg/kg par prise avec un maximum de ou µg par prise, à renouveler toutes les minutes jusqu à amélioration clinique (avis d expert). 3 Ce qui correspond à 1 bouffée pour 2 kg par prise avec un maximum de 10 à 15 bouffées. L efficacité est jugée au moins 15 minutes après chaque délivrance. En cas d amélioration suffisante, le traitement ambulatoire est poursuivi avec des β2ca pendant 10 jours. Si l effet est insuffisant ou la crise sévère au départ, une corticothérapie per os est recommandée : prednisone ou prednisolone, 1 à 2 mg/kg/j (max 60 mg) durant 5 jours. Les corticoïdes inhalés n ont pas d intérêt immédiat pendant la crise. Moins de 15 % des crises étant associées à une infection bactérienne, l antibiothérapie n est pas systématique. En l absence de régression des signes cliniques ou si aggravation secondaire, l hospitalisation est nécessaire. Après une amélioration suffisante (disparition des signes de gravité initiaux), l enfant peut être confié à ses parents, bien informés. La fiabilité de l entourage familial est appréciée ainsi que sa capacité à mettre en place une surveillance et prendre en charge une éventuelle exacerbation. Les informations doi- Critères de sévérité chez l enfant de moins de 3 ans Crise sévère Crise très sévère Troubles de l élocution si l enfant parle habituellement Mise en jeu des muscles respiratoires avec tirage Polypnée 60/min avant 2 ans ; 50/min entre 2 et 5 ans Pouls 140/min avant 2 ans ; 130/min entre 2 et 5 ans Absence de réponse aux bronchodilatateurs Cyanose ou SaO 2 < 92 % Fatigue ou épuisement ; sueurs Abolition du murmure vésiculaire Bradycardie ou hypotension

3 635 Stades de sévérité Traitement de fond de 1 re intention Intermittent Aucun Persistant léger à modéré CSI dose faible à moyenne AD + CI + masque Intermittent sévère Persistant sévère CSI dose forte ± B2CA AD + CI + masque Figure Traitement de fond en fonction de la gravité. vent d abord concerner l épisode aigu actuel et les suites de la prise en charge. Il faut expliquer la physiologie de la crise, les signes de gravité à contrôler, l utilisation d une chambre d inhalation et vérifier la capacité de l entourage à l utiliser et à donner du salbutamol en attendant la venue des secours ou l arrivée à l hôpital. La prescription doit être complète, écrite et lisible. Sa compréhension doit être vérifiée. Il convient également de prévoir une nouvelle évaluation de l enfant dans les 24 heures, et d informer l entourage de la nécessité d un bilan lors des prochaines consultations. Une à 2 heures sont ainsi nécessaires lors d une crise grave pour évaluer l efficacité complète de la prise en charge globale de l enfant et de sa famille. Irritation récurrente des voies aériennes L enfant est amené en consultation pour une toux à répétition ou traînant après un épisode respiratoire viral. Une fois une infection aiguë écartée, l interrogatoire des parents recherche des épisodes antérieurs de dyspnée sifflante y compris de bronchiolite, des signes d irritation des voies aériennes La toux est le symptôme le plus fréquent chez un petit asthmatique. Elle survient aux efforts, en jouant, lors des émotions ou persiste en période post-virale. Une toux nocturne (surtout en milieu de nuit) est évocatrice. Elle signe une atteinte des voies aériennes inférieures. Au coucher, à l endormissement ou au réveil, elle oriente plutôt vers une rhinite postérieure, parfois un RGO. Un ronflement nocturne évoque plutôt une hypertrophie des végétations et nécessite un avis ORL. Secondairement, toujours via l interrogatoire, mais aussi dans le carnet de santé de l enfant, on vérifie l absence de problèmes respiratoires néonataux ; les antécédents personnels ou familiaux d allergie respiratoire, alimentaire, d eczéma ; l absence de signe digestif notamment de trouble du transit ; l absence de fausses routes fréquentes ou d autre signe clinique évocateur de RGO (anémie, difficultés alimentaires, infections ORL ou respiratoires à répétition). On s enquiert d un éventuel tabagisme familial, important lors de la prise en charge. À l examen : normalité de l auscultation cardiopulmonaire en dehors d une crise ; absence de retentissement sur la courbe staturopondérale chez un enfant en bon état général éliminant une bronchopathie chronique (mucoviscidose, déficit immunitaire), éventuels signes d eczéma. Si on suspecte un asthme, la radiographie du thorax de face en inspiration et expiration est le seul examen indispensable à ce stade. 1 Elle élimine les diagnostics différentiels, malformations et inhalation de corps étranger en particulier. En l absence d allergie majeure, de dermatite atopique, aucun bilan allergologique n est utile car il ne modifierait pas le traitement initial. Prise en charge et information des parents Dès le stade persistant léger à modéré (figure), un cortico - stéroïde inhalé (CSI) est indiqué. 3 Des doses modérées de fluticasone AD µg/j, béclométasone AD µg/j sont prescrites en insistant sur l utilisation de la chambre d inhalation. 5 Le traitement est initié pour 3 mois au moins et jamais pour 15 jours ou 1 mois. Les antihistaminiques et la kinésithérapie n ont pas d indication. La kinésithérapie peut être réservée à certaines crises hypersécrétantes. L efficacité est évaluée, en consultation, dans le mois suivant sur l amélioration clinique (toux, dyspnée ou sifflements). En cas de diagnostic incertain, un traitement par β2-mimétiques de courte durée d action peut être prescrit pendant 1 à 2 semaines à la dose de 2 bouffées de salbutamol 100 µg, 3 à 4 fois par jour. 3 Un résultat positif est un élément de poids en faveur du diagnostic. En cas de tableau atypique, d anomalie à la radio pulmonaire ou d échec de la corticothérapie, un bilan complémentaire recherche notamment une allergie. L avis d un pneumopédiatre est sollicité. L information des parents est complétée au fur et à mesure des consultations. On vise une véritable éducation thérapeutique. Des explications sont données concernant à la fois le diagnostic d asthme, l évolution de la maladie et sa prise en charge. Un plan d action écrit et explicite est donné à la famille à l instar du plan d action individualisé établi pour l école. Le rôle de la rhinite sur l apparition d une inflammation et d une atteinte des voies aériennes est rappelé. L effet préventif du salbutamol sur l apparition des crises est souligné. Une administration de 4 bouffées 3 fois par jour est conseillée dès l apparition d une rhinite pour diminuer l hyperréactivité bronchique. Les parents sont encouragés à appeler leur médecin ou le système de permanence de soins en l absence de réponse, au bout d une heure, à un β2 mimétique ou lors d une crise inhabituelle. L intérêt de la suppression du tabagisme familial est confirmé et répété. L information ne peut pas être exhaustive lors d un premier entretien. Les consultations ultérieures serviront à préciser avec les parents, les facteurs pouvant déclencher les crises, les signes annonciateurs, les attitudes préventives à adopter et la surveillance à mettre en place. RÉFÉRENCES 1. HAS. Asthme de l enfant de moins de 36 mois : diagnostic, prise en charge et traitement en dehors des épisodes aigus. Recommandations. Mars de Blic J, Boucot I, Oribil C, et al. Control of asthma in children: still unacceptable? A french cross-sectional study. Respir Med 2009;103: Groupe de recherche sur les avancées en pneumo-pédiatrie (GRAPP), Marguet C. Prise en charge de la crise d asthme de l enfant (nourrisson inclus). Recommandations pour la pratique clinique. Rev Mal Respir 2007;24: Deeronjanawong J, Manuyakorn W, Prapphal N, et al. Randomized controlled trial of salbutamol aerosol therapy via metered dose inhaler-spacer vs. jet nebulizer in young children with wheezing. Pediatr Pulmonol 2005;39: Groupe de recherche sur les avancées en pneumo-pédiatrie (GRAPP). Du bon usage des corticoïdes inhalés chez l enfant asthmatique (nourrisson inclus). Rev Mal Respir 2004;21: Y. Sevrin et E. Lefebvre déclarent n avoir aucun conflit d intérêts. JL Hermil déclare avoir participé à des interventions ponctuelles pour GSK.

4 636 Sevrage tabagique : aider vos patients à se motiver! Patrick Dupont, Certa, hôpital Paul-Brousse, AP-HP, Villejuif Cedex. Depuis 2003, le chiffre officiel de la mortalité en France par tabagisme était de morts par an. Catherine Hill, utilisant une autre méthode de calcul, arrive à décès en Ses conclusions : la prévention est un succès dans la population masculine, le risque de décès par cancer du poumon entre 35 et 44 ans a été divisé par 2 entre 1996 et C est un échec chez les femmes : dans la tranche ans, le risque a été multiplié par 4 entre 1985 et 1998 et est à peu près stable depuis. C est ce que confirment Peto et Lopez qui, utilisant la même méthode, ont démontré que le nombre de décès féminins dus au tabagisme a notablement augmenté, pour passer de 6 % en 2000 à 13 % en En particulier, le nombre de décès par cancer du poumon et par maladies cardiovasculaires a doublé en moins de 10 ans (tableau). 2 Une dépendance très forte Si ces chiffres restent alarmants, si la consommation ne baisse pas malgré les avertissements sanitaires, c est que la dépendance au tabac est une des plus fortes qui soit. Dans un travail original, Moore et Aubin ont tenté d évaluer l importance de la dépendance à 4 produits (nicotine, alcool, cocaïne et opiacés) en comparant le pourcentage d arrêt sous placebo des études analysées dans 28 revues systématiques de la littérature et méta-analyses (soit patients), études ayant des mesures objectives d arrêt pour chaque produit. 3 Les pourcentages d arrêt à 6 mois sont de 8 % pour le tabac, 18 % pour l alcool, 47 % pour la cocaïne, et 44 % pour les opiacés. Il est plus difficile de renoncer au tabac qu aux autres produits, ce qu a montré aussi Lopez-Quintero : le risque de devenir Mortalité féminine liée au tabagisme ( ) Toutes causes Cancer pulmonaire Cancer des voies aérodigestives supérieures Autres cancers BPCO Autres maladies respiratoires Maladies cardiovaculaires Autres dépendant au tabac est plus élevé que celui d autres produits puisqu il touche 67,5 % des fumeurs de nicotine, 22,7 % des consommateurs d alcool, 20,9 % des usagers de cocaïne, et 8,9 % des usagers de cannabis, dépendances évaluées selon les critères du DSM-IV. D autre part, le tabac est le dernier produit abandonné, la moitié des personnes dépendantes à la nicotine, à l alcool, au cannabis ou à la cocaïne ayant mis fin à leur consommation respectivement environ 26, 14, 6 et 5 ans après le début de leur dépendance. 3 La nicotine n explique pas tout Évaluer la dépendance à la nicotine en pratique courante est un préalable indispensable à la prescription d un traitement d aide à l arrêt du tabac. 4 Parmi les nombreux tests d évaluation, celui de Fagerström (Fagerström Test Nicotine Dependence, FTND), validé en 1991, a été repris dans les recommandations françaises. 4 Or, en janvier 2012, Karl Fagerström écrit 5 que la dépendance au tabac ne se résume pas à celle de la nicotine. L acte de fumer est lié aussi à l action d autres molécules présentes dans la fumée de tabac (IMAO), au développement d habitudes et de conditionnements, à l utilisation de la cigarette comme objet et, enfin, à une fonction sociale. Il en déduit que son test n évalue pas seulement la dépendance à la nicotine mais à la cigarette. Il propose donc d en changer le nom pour Fagerström Test Cigarette Dependence (FTCD). Et ajoute que les difficultés d arrêt du tabac sont peut-être plus liées à ses fonctions «non nicotiniques» qu à la dépendance à la nicotine elle-même! Fagerström confirme que fumer est un comportement. Modifier un comportement, c est d abord être motivé à changer et en apprendre un nouveau. Dans la plupart des cas, la prise en charge ne peut donc pas se résumer à la seule prescription d un traitement médicamenteux. Intérêt de l entretien motivationnel La motivation est composée de deux facteurs essentiels que sont l importance et la confiance à changer auxquels s ajoute un troisième : le changement est-il une priorité du moment? En d autres termes, avant de changer, chaque individu se pose trois questions explicitement ou implicitement : «Pourquoi changer?». «Est-ce que je peux le faire?», «Est-ce le bon moment?». L entretien motivationnel (EM), méthode de communication développée par Rollnick et Miller, est efficace dans l aide à l arrêt du tabac, comme l a montré Heckman dans sa méta-analyse portant sur plus de patients versus entretien standard, avec un OR de 1,45 (IC 95 % : 1,14-1,83). 6 L EM est une méthode spécifique destinée à faire face à une situation particulière, à savoir l ambivalence. Le choix du change-

5 637 ment de comportement ne peut être fait que par la personne ellemême, et non par le thérapeute (même si ce dernier le souhaite). Le médecin interroge son patient sur les motifs qui lui font envisager l arrêt, les conséquences possibles en cas de poursuite du tabagisme, les bénéfices qu il peut avoir en arrêtant de fumer, enfin les obstacles qu il imagine (ou qu il a vécus lors d une tentative précédente) s il arrête. Ce questionnement centré sur le patient permet à ce dernier d élaborer progressivement un discours de changement (et de là, des stratégies pour y parvenir). Lors de ces entretiens, le praticien doit manifester de l empathie (écoute compréhensive non jugeante), et l aider à explorer et résoudre son ambivalence. Enfin, il ne doit pas forcer la résistance que le patient pourrait manifester face à telle ou telle question ou proposition, mais l aider à trouver des alternatives. La motivation est fluctuante avec le temps. Chez une même personne, elle peut être importante au départ, décroissante si l arrêt est trop difficile, marqué par des effets indésirables (prise de poids par exemple) ou si la nostalgie de la cigarette, l envie de se faire plaisir revient. L EM n est donc pas réservé à la seule phase précédant l arrêt. C est une façon d être avec les fumeurs utile à tous les stades de leur parcours, y compris dans la prévention des reprises. Apprendre à vivre sans Comme le dit Fagerström, 5 l acte de fumer est lié à une dépendance au tabac avec des composantes physiques, psychologiques et comportementales. Face à ces dernières, l apprentissage de la vie sans cigarette est indispensable. Le patient peut le faire seul ou avec l aide d un professionnel de santé. Ne plus avoir le plaisir d une cigarette avec le café ou entre amis, à la fin d un repas ou d une journée de travail, perdre ce temps partagé ou au contraire, ce moment rien qu à soi! Ne plus utiliser cet outil pour déstresser, calmer une angoisse, réduire son anxiété, son impulsivité. Ne plus prendre le temps d aller fumer, prétexte admissible autant aux yeux du fumeur lui-même que de ses collègues pour faire une pause. Changer de groupe, modifier sa façon d être, perdre son identité de fumeur (encadré)! Nombreux sont les exemples de ces situations psychologiques et/ou comportementales expliquant les difficultés d arrêt autant que les reprises à moyen et long termes. La composante psychocomportementale de la dépendance au tabac est très souvent forte chez les fumeurs ayant du mal à arrêter, parfois plus forte que la dépendance physique et également plus longue à disparaître. Il est donc indispensable de l évaluer lors du premier entretien avec un fumeur en l aidant à la repérer. Quand elle est forte, une aide est nécessaire. Les thérapies comportementales et cognitives (TCC) regroupent les stratégies cognitives pour gérer les pensées négatives et les émotions (en particulier si stress, troubles anxieux ou dépressifs), le repérage des situations à risque, l apprentissage de stratégies d évitement, d adaptation, les méthodes de résolution de problème, le travail sur l efficacité personnelle et sur la confiance en soi. Les TCC ont prouvé leur efficacité. Leur association aux substituts nicotiniques multiplie par deux les résultats de ces derniers. 4, 7 Si tous les professionnels de santé peuvent orienter cet apprentissage de la vie sans cigarette, le recours aux soignants formés aux TCC est nécessaire pour les cas les plus difficiles : en particulier troubles de la personnalité, anxiété, dépression, bipolarité et/ou co-addictions. Le sevrage vécu comme un deuil? Les traitements médicamenteux validés, substitution nicotinique, bupropion (Zyban), varénicline (Champix), sont utiles pour arrêter de fumer, mais ils ne sont pas toujours indispensables. En l absence de contre-indications, ils seront prescrits en surveillant tant la tolérance que l efficacité. Ils réduisent, voire évitent, les symptômes de manque de nicotine (pulsion à fumer, irritabilité, accès de colère, agitation, anxiété, baisse de l humeur, difficulté de concentration, ralentissement du pouls et/ou augmentation de l appétit). 4 Ainsi, l arrêt est plus facile, le fumeur se sent capable de se passer de tabac, les effets bénéfiques de l arrêt sont mieux et plus vite perçus, la motivation est renforcée, l apprentissage de la vie sans cigarette moins pénible. RÉFÉRENCES 1. Hill C. Épidémiologie du tabagisme. Rev Prat 2012;62: Peto R, et al. Mortality from smoking in developed countries (or later). France. 3. Moore RA, Aubin HJ. Do placebo response rates from cessation trials inform on strength of addictions? Int J Environ Res Public Health 2012;9: Afssaps. Recommandation de bonne pratique. Les stratégies médicamenteuses et non médicamenteuses de l aide à l arrêt du tabac. Argumentaire. Mai Fagerström K. Determinants of tobacco use and renaming the FTND to the Fagerström Test for Cigarette Dependence. Nicotine Tob Res 2012;14: Heckman CJ, et al. Efficacy of motivational interviewing for smoking cessation: a systematic review and meta-analysis. Tob Control 2010;19: Fiore MC, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. US Dept of Health and Human Services, Public Health Service. Mai Molimard R. Petit manuel de Défume. Paris: Sidès; Tack V. Importance de l'appréhension de la dépendance identitaire au tabagisme. Thèse : médecine générale : Paris V, mai L ESSENTIEL La prise en charge, globale, tient compte de 2 aspects fondamentaux : arrêter de fumer, cela se désire! ne plus fumer, ça s apprend! Entretiens motivationnels et TCC trouvent là toute leur place. Les traitements validés d aide à l arrêt du tabac sont un complément efficace. En agissant sur la motivation et tous les aspects de la dépendance au tabac, les généralistes peuvent aider avec efficacité leurs patients fumeurs, l orientation vers un tabacologue restant réservée aux situations les plus difficiles. L auteur déclare n avoir aucun conflit d intérêts.

6 638 Simulation médicale : l avenir de la formation? Antoine Tesniere, directeur scientifique, département ilumens, université Paris-Descartes. ilumens est un Laboratoire universitaire médical d enseignement basé sur les technologies numériques et de simulation, multidisciplinaire, ciblant les formations médicales initiale, spécialisée et continue. Ce département, crée en juin 2011 et fortement soutenu par le pôle de recherche et d enseignement supérieur (PRES) Sorbonne Paris-Cité, a pour objectifs de répondre aux besoins de formation croissante des professionnels de santé, ainsi que de participer aux efforts nécessaires d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par l utilisation des nouvelles techno logies numériques et de simulation. Une littérature scientifique abondante démontre clairement tout l intérêt de ces approches pédagogiques innovantes et structurantes. Problématique et enjeux La médecine a effectué au cours des 10 dernières années une prise de conscience salutaire sur la nécessité d améliorer la qualité des soins. «To Err Is Human» ou l enquête ENEIS (Enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins) en France ont permis de mettre en évidence l importance et les enjeux de ce problème, le manque de qualité des soins générant un nombre élevé d événements indésirables graves et de décès. Les accidents ne peuvent plus être le prix à payer pour les inestimables bénéfices attendus des progrès de la médecine, et il est urgent de proposer des solutions permettant de répondre rapidement à cette problématique. L analyse des causes des événements indésirables graves démontre que les décès observés sont essentiellement liés à des facteurs individuels (expérience/compétence essentiellement), ainsi qu à des facteurs structurels (mauvaise utilisation des ressources/manque de supervision/défaut de communication orale ou écrite). Ces causes peuvent et doivent être prévenues. Pour ce faire, il est nécessaire de dépasser la simple transmission des connaissances, pour s assurer que le savoir transmis est correctement intégré et utilisé dans l action, par des intervenants formés également à adopter un comportement compatible avec le bon fonctionnement de l équipe. Les atouts de la simulation : un entretien avec Antoine Tesniere

7 639 Ilumens Une nouvelle façon d enseigner Les activités de soins impliquent par ailleurs un nombre croissant d intervenants, de culture et de formation différentes, imposant de travailler pro-activement sur le renforcement de la communication entre les équipes. Cette évolution culturelle met les professionnels devant une responsabilité immense, celle d imaginer de nouvelles façons d enseigner, de transmettre des connaissances puis des compétences, qui doivent, en équipe, se transformer en performances pour le meilleur-être des patients. Cette révolution intervient dans le contexte compliqué de plus d étudiants à former avec moins de formateurs. L utilisation des techniques de simulation, réelles ou virtuelles, dès la faculté de médecine, est un moyen performant et moderne de répondre à ces différentes problématiques en améliorant conjointement les connaissances personnelles, les capacités d utilisation de ces connaissances, l efficacité et la cohésion des équipes, dans des conditions de sécurité optimales pour les patients. Elle permet par ailleurs, à tous les niveaux d enseignement, la formation d équipes dans des conditions très proches du réel, dans des situations péda gogiquement parfaites, et sans contraintes vis-à-vis des patients. L intérêt de la simulation médicale a récemment été confirmé dans un rapport de la Haute Autorité de santé (encadré), qui servira de référence pour les réflexions futures sur l implémentation de la simulation dans les programmes de formation en santé. Formation, évaluation, recherche ilumens met en place de nombreuses formations selon une approche pédagogique de très haute qualité, pour les professionnels de santé, dans un cadre multi- et transdisciplinaire. Ces solutions ciblent les formations initiale, spécialisée et continue. Le département structure les activités de simulation médicale en associant tous les métiers de la santé (notamment infirmières, médecins, kinésithérapeutes, sages-femmes, aides-soignants, etc.) et toutes les disciplines médicales (pédiatrie, gynécologie obstétrique, anesthésie-réanimation, cardiologie, radiologie interventionnelle, néonatalogie, etc.), permettant ainsi d enrichir chaque thématique de l expérience des autres axes médicaux ou paramédicaux. Les objectifs à long terme de ce laboratoire sont d étendre rapidement la culture et l utilisation de ces outils en mutualisant les ressources humaines, matérielles et financières sur une plateforme novatrice unique en son genre, au cœur de Paris, recréant un véritable hôpital virtuel au service de la formation des soignants. ilumens gère, en complément indispensable des formations, des programmes de recherche scientifique en médecine et sciences de l éducation, grâce à de nombreuses collaborations scientifiques locales et internationales. Cette plateforme a vocation à devenir un centre de référence pour la formation des professionnels de santé au sein du PRES Sorbonne Paris-Cité, adossée à environ 70 % des hôpitaux de l Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, et à renforcer l attractivité de Paris dans le domaine médical, notamment en accueillant, en juin 2013, le congrès international de simulation médicale SESAM. Simulation en santé : les propositions de la HAS ❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ L auteur déclare n avoir aucun conflit d intérêts.

8 640 Diabète gestationnel Jacques Lepercq Maternité Port-Royal, Paris. Définitions et facteurs de risque Le diabète gestationnel (DG) est défini par l OMS comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l évolution dans le post-partum. Cela correspond à deux entités différentes : un diabète patent, le plus souvent de type 2 (DT2), préexistant à la grossesse, découvert seulement à l occasion de celle-ci et qui persistera après l accouchement ; une anomalie de la tolérance glucidique réellement apparue en cours de grossesse, généralement en deuxième partie, et disparaissant, au moins temporairement, en post-partum. Dans les conditions actuelles de dépistage, la prévalence du DG est estimée entre 2 et 6 %. Elle peut être beaucoup plus élevée dans des populations spécifiques, et sa prévalence tend à augmenter. Principaux facteurs de risque : surcharge pondérale, âge, origine ethnique, antécédents familiaux au premier degré de DT2, antécédents obstétricaux de diabète gestationnel ou de macrosomie. En revanche, les caractéristiques suivantes ne semblent pas impliquées de façon indépendante : niveau socio-économique, multiparité, grossesse multiple, prise de poids gestationnelle. Dépistage : systématique ou ciblé? Plusieurs arguments sont en sa faveur : l augmentation de la morbidité maternelle et néonatale associée à l hyper - cémie maternelle, l existence d un test de dépistage valide et fiable, l efficacité démontrée de la thérapeutique sur l incidence des complications et le caractère acceptable des effets adverses du dépistage et du traitement. Idéalement, la stratégie retenue doit permettre d identifier les femmes à haut risque d événements pathologiques, les 1. Complications : accrues en cas de surpoids

9 641 plus à même de bénéficier d une prise en charge intensive. Le dépistage du DG est recommandé en présence d au moins un des critères suivants : âge maternel 35 ans, IMC 25 kg/m 2, antécédents de diabète chez les apparentés au premier degré, antécédents personnels de DG ou d enfant macrosome. En l absence de ces caractéristiques, le bénéfice et le rapport coût-efficacité du dépistage restent à évaluer. Il n y a donc pas d argument pour le faire systématiquement. Dans tous les cas, la décision de dépister ou non doit faire l objet d une évaluation et d une information individuelles. Qui et quand dépister? On estime à environ 30 % le taux de DT2 méconnus et à environ 15 % la proportion de DG qui sont des DT2 méconnus. En outre, il y a une augmentation de la prévalence du DT2 chez les femmes en âge de procréer. Ces arguments justifient la recherche d un DT2 méconnu en présence des facteurs de risque précédemment définis lors de la première consultation prénatale. Ce dépistage sera réalisé par une glycémie à jeun. Il doit être fait en préconceptionnel idéalement, sinon lors de la première consultation prénatale. Chez les patientes non diagnostiquées préalablement, le dépistage par une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) est recommandé entre 24 et 28 SA, date à laquelle la tolérance au glucose se détériore. En cas de normalité de ce dépistage, il n y a pas d arguments pour le répéter ultérieurement à titre systématique. Des biométries fœtales supérieures au 97 e percentile ou un hydramnios chez une femme sans facteurs de risque doivent faire rechercher un DG. Comment dépister? Au premier trimestre, en présence de facteurs de risque, il est recommandé de réaliser une glycémie à jeun. En l absence d études, pas d HGPO en début de grossesse. La mesure de l HbA1c comme méthode diagnostique n est pas recommandée en France. En cas de DT2 découvert en début de grossesse, elle pourrait être utile pour préciser l équilibre glycémique périconceptionnel. Entre 24 et 28 SA, l HGPO avec 75 g de glucose avec mesure des glycémies à 0, 1 et 2 h est recommandée pour le diagnostic du DG. Aucune autre méthode (HbA1c, fructosamine, glycosurie, glycémie au hasard et/ou postprandiale) n est conseillée. Critères diagnostiques La glycémie à jeun diminue peu au cours de la grossesse. Le diagnostic de DT2 est porté au début sur une glycémie à jeun 1,26 g/l (7 mmol/l). Pour celui de DG, la valeur seuil de 0,92 g/l (5,1 mmol/l) a été définie par un consensus international, l International Association of Diabetes Pregnancy Study Group (IADPSG). À noter : la pertinence de ce seuil n a pas été évaluée au premier trimestre. Ces seuils sont arbitraires car il existe un continuum entre les niveaux glycémiques maternels et les complications materno-fœtales. En considérant les valeurs glycémiques associées à un sur-risque de 75 % de macrosomie, d hyperinsulinisme et d adiposité fœtaux (cf. étude HAPO), les critères diagnostiques entre 24 et 28 SA sont : glycémie à jeun 0,92 g/l (5,1 mmol/l) et/ou glycémie 1 heure après une charge de 75 g de glucose 1,80 g/l (10,0 mmol/l) et/ou glycémie 2 heures après la charge 1,53 g/l (8,5 mmol/l). Comment traiter? Le traitement spécifique du DG (diététique, autosurveillance glycémique [ASG], insulinothérapie si indiquée) réduit les complications périnatales sévères, la macrosomie fœtale, et la prééclampsie par rapport à l abstention thérapeutique sans majoration des risques de césarienne.

10 Accouchement : quelles modalités? L ASG permet de surveiller les patientes et de décider d une insulinothérapie. Chez les femmes sous insuline, elle est indispensable pour adapter les doses. Elle est recommandée entre 4 et 6 fois par jour (au moins 1 fois à jeun et 2 heures après les repas selon le traitement diététique ou insuline et l équilibre obtenu). Elle doit être poursuivie jusque dans le post-partum immédiat. Les appareils sont à étalonner selon les procédures en vigueur. Dans l état actuel des connaissances, l objectif est d obtenir une glycémie à jeun inférieure à 0,95 g/l. Il n existe pas de données suggérant de privilégier la mesure post-prandiale à 1 heure ou à 2 heures, ni les seuils à retenir : 1,30 g/l ou 1,40 g/l à 1 heure ou 1,20 g/l à 2 heures. Ce dernier seuil étant actuellement à conseiller. La prise en charge diététique est cruciale. L apport calorique doit être déterminé individuellement selon l IMC préconceptionnel, la prise de poids gestationnelle et les habitudes alimentaires. L apport recommandé est entre 25 et 35 kcal/kg/j. Une restriction calorique est indiquée en cas d obésité ; elle ne doit pas être inférieure à kcal/j. Les hydrates de carbone doivent représenter 40 à 50 % de l apport total. Les glucides doivent être répartis en 3 repas et 2 ou 3 collations. Les hydrates de carbone à indice glycémique faible et les fibres pourraient avoir un intérêt. Une activité physique régulière, en l absence de contreindication obstétricale, environ 30 minutes 3 à 5 fois par semaine, est conseillée. L insuline doit être envisagée si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après 7 à 10 jours de règles hygiéno - diététiques. Son schéma d administration sera adapté aux profils glycémiques. Les données concernant la sécurité et l efficacité des analogues rapides de l insuline lispro et aspart sont rassurantes (pas de données pour la glulisine, ni sur la pompe à infusion sous-cutanée). Si une insuline d action lente est nécessaire, il faut privilégier la NPH. On n utilise pas en routine les analogues lents de l insuline. Les antidiabétiques oraux n ont pas l AMM pendant la grossesse et ne sont pas recommandés. Les données concernant le glibenclamide et la metformine semblent rassurantes, cependant des études complémentaires sont nécessaires avant d envisager leur prescription. Surveillance obstétricale prénatale En cas de DG équilibré et en l absence d autre pathologie ou de facteur de risque associé, le suivi clinique n est pas différent de celui des autres grossesses. Une comorbidité (obésité, mauvais équilibre glycémique, HTA) peut justifier une surveillance (PA, recherche d une protéinurie) à un rythme plus rapproché (vs mensuel), en raison du risque accru de prééclampsie. Une échographie supplémentaire en fin de grossesse peut être proposée. Inutile de rechercher une hypertrophie myocardique fœtale. Pas de doppler ombilical systématique en l absence de restriction de croissance ou d HTA associées. Le rythme cardiaque fœtal (RCF) n est pas à enregistrer en cas 3. Post-partum, contraception

11 643 de DG bien équilibré. À discuter si le diabète est mal équilibré, en tenant compte des facteurs de risque associés. En cas de DT2 découvert pendant la grossesse, la surveillance fœtale doit être renforcée à partir de 32 SA. Devant une menace d accouchement prématuré, on peut utiliser les inhibiteurs calciques et les antagonistes de l ocytocine sans précaution spécifique ; les bêtamimétiques ne doivent être administrés qu en dernier recours et avec une surveillance glycémique rapprochée. La maturation pulmonaire fœtale par glucocorticoïdes peut être réalisée sous couvert d une surveillance glycémique et d une insulinothérapie si nécessaire. Si un dépistage du DG est indiqué, le test est à réaliser plusieurs jours après la dernière injection de glucocorticoïdes. Quel pronostic ultérieur? Pour la mère Le risque de récidive du DG varie de 30 à 84 % selon les études. Celui de DT2 est multiplié par 7. Il augmente avec le temps et persiste au moins 25 ans. Les risques de survenue du syndrome métabolique sont multipliés par 2 à 5, ceux de pathologies cardiovasculaires par 1,7 environ. Le diabète de type 1 ne semble pas plus fréquent, mais le DG peut en être le révélateur. Certains facteurs sont associés au sur-risque de DT2 : surcharge pondérale, diagnostic du DG avant 24 SA, glycémies de l HGPO diagnostique élevées, nécessité d une insulinothérapie. Pas d influence de l allaitement ni de la contraception. Informer la patiente et dépister le DT2 est justifié. Le dépistage du DT2 (par glycémie à jeun ou HGPO) est recommandé lors de la consultation postnatale, avant une nouvelle grossesse, puis tous les 1 à 3 ans, selon les facteurs de risque, pendant au moins 25 ans. Allaitement et contraception ne justifient pas de différer les tests. La sensibilité de la glycémie à jeun pour le diagnostic de DT2 est inférieure à celle de l HGPO. Le dosage de l HbA1c, simple et pragmatique, n est pas actuellement recommandé en France. Après un DG, le suivi doit inciter à poursuivre les modifications d hygiène de vie (activité physique 30 à 60 minutes par jour au moins 5 jours par semaine, alimentation équilibrée, arrêt du tabagisme), il comporte aussi la recherche régulière et le traitement des éventuels autres facteurs de risque cardiovasculaire associés (HTA, dyslipidémie). Chez des femmes en surpoids ou obèses et ayant des troubles persistants mineurs de la glycorégulation, les modifications du mode de vie ou la metformine réduisent de moitié le risque de DT2 ; toutefois, ce médicament n a pas l AMM dans cette indication. Il est très important que l éducation thérapeutique porte aussi sur la programmation des grossesses ultérieures. Le dépistage du DT2 après un DG nécessite la participation de tous les acteurs : médecins traitants, gynécologues, obstétriciens, sages-femmes, endocrinologues, équipes de PMI, centres de planification sans oublier les patientes, dûment informées. L ESSENTIEL Pour l enfant Les enfants nés de mère ayant eu un DG sont une population à risque modéré de complications métaboliques à long terme (profil non modifié par l allaitement). Un suivi spécifique particulier n est pas actuellement clairement codifié ni validé. Néanmoins, les parents, ainsi que les pédiatres et médecins concernés doivent être informés du risque d apparition de ces complications métaboliques à long terme. La surveillance de l évolution pondérale infantile et la prise en charge d éventuels troubles de la corpulence et/ou de la pression artérielle doivent être envisagées et conseillées de façon globale (activité physique, nutritionnelle et psychologique) pour l enfant et sa famille. Prise en charge néonatale L auteur déclare n avoir aucun conflit d intérêts.

12 644 Contraception après diabète gestationnel Véronique Kerlan Service d endocrinologie, CHU-hôpital de la Cavale Blanche, Brest Cedex. La question qui se pose est celle de l impact des contraceptions hormonales chez ces femmes, tant en termes de risque de diabète de type 2 que de complications vasculaires. Contraceptions et diabète Pilules estroprogestatives Chez les femmes non diabétiques, une analyse Cochrane de 2007, revue en 2009, a porté sur l impact des hormones contraceptives sur le métabolisme glucidique. Sur les 43 essais, 27 contenaient assez de résultats pour être analysés. La plupart des études comportent un petit nombre de femmes, avec beaucoup d abandons de traitement. Aucune donnée n a été collectée concernant les femmes obèses. On peut néanmoins conclure que sur la glycémie, les estroprogestatifs ont un effet nul ou tout à fait minime. Ils n ont pas d effet sur l insulinosensibilité, ou ils la diminuent de façon modérée, selon les études. Chez 37 femmes insulinorésistantes avec un syndrome des ovaires polykystiques, 16 ont eu une contraception estroprogestative pendant en moyenne 97 mois, et 21 femmes n en ont jamais pris. On a montré une détérioration du métabolisme glucidique (glycémie plus élevée, insulinémie plus élevée) chez celles non traitées par estroprogestatifs, contrairement aux patientes traitées dont le profil glycémique restait stable 10 ans plus tard. Cet effet était rapporté à une moindre graisse abdominale chez les femmes sous estroprogestatifs. Chez des femmes diabétiques, une revue Cochrane publiée en 2006 ne retrouve pas d effet notable des contraceptifs estroprogestatifs (EP) faiblement dosés sur la glycémie, à la réserve près que seulement 2 études étaient randomisées, que les effectifs étaient faibles et les durées d exposition assez courtes. Chez les femmes ayant eu un diabète gestationnel (DG), peu d études ont évalué les effets d une contraception hormonale. Certaines, de courte durée, n ont retrouvé aucune modification de la tolérance au glucose mais une diminution discrète de la sensibilité à l insuline. Trois études de plus longue durée ont été publiées, dont les résultats sont discordants. Le suivi à 7 ans d une grande cohorte de femmes hispaniques ayant des antécédents de diabète gestationnel n a pas mis en évidence de risque supérieur de diabète sous estroprogestatif ; de façon intéressante, la prise de poids a été moindre chez ces femmes. Ce résultat est à rapprocher de celui d une méta-analyse sur des populations différentes : le type de contraception n est pas déterminant du risque ultérieur de diabète. À l opposé, dans une étude rétrospective chez 590 femmes hispaniques ayant eu un diabète gestationnel, les auteurs notent une détérioration du métabolisme glucidique plus importante chez les femmes sous estroprogestatifs versus celles utilisant une contraception non hormonale (35 % vs 22 % à 4 mois). Ces résultats discordants ne permettent pas de restreindre l utilisation des contraceptifs estroprogestatifs chez les femmes ayant un antécédent de diabète gestationnel. Les pilules à base d estradiol (et non plus éthinylestradiol) récemment commercialisées sont neutres sur le métabolisme glucidique. Mais aucune étude n a été réalisée avec ces contraceptifs sur la population de femmes avec antécédent de diabète gestationnel. On peut conclure que le risque d augmenter l incidence du diabète de type 2 chez les femmes ayant un antécédent de DG est nul ou très faible sous estroprogestatifs. Contraception EP et risque vasculaire

13 645 Microprogestatifs : à considérer Une étude a mis en évidence le risque augmenté de diabète sous microprogestatif dans le post-partum chez des femmes avec des antécédents de diabète gestationnel et allaitantes, avec un risque relatif de 3 si la durée du traitement était de 4 à 8 mois et de 5 si elle dépassait 8 mois. Dans cette étude, seules les femmes allaitantes ont été étudiées. Ces résultats surprenants demandent à être confirmés chez des mères non allaitantes y compris dans d autres groupes ethniques. Cela ne doit pas limiter la contraception microprogestative chez les femmes ayant un antécédent de diabète gestationnel si celle-ci est indiquée. DMPA : à éviter Dans une étude rétrospective concernant 284 Indiennes Navajo diabétiques et 570 femmes témoins, on a mis en évidence une augmentation du risque de diabète sous dépôt de médroxyprogestérone acétate (DMPA) avec un risque relatif de 3,6 (1,6-7,9) après ajustement sur le poids versus les estroprogestatifs. Ce risque est confirmé de façon minime à 1,58 dans une population latino-américaine de 526 femmes avec des antécédents de DG suivies en moyenne 12 mois mais peut être en partie expliqué par l augmentation du poids. Sans être contre-indiquée chez les femmes ayant eu un diabète gestationnel, la contraception par DMPA n est peutêtre pas la plus adaptée chez ces femmes. Implants : utilisables Ils n ont pas démontré d effets secondaires métaboliques. Une étude a porté sur 23 femmes diabétiques traitées par insuline. Il n y a eu aucune modification du profil glycémique ni des doses d insuline à 3, 6, 12 et 24 mois. Il n y a actuellement pas d étude concernant l impact d un implant sur le profil métabolique à long terme des femmes ayant eu un DG. Il peut être utilisé sans restriction particulière liée à l antécédent de diabète gestationnel. DIU au lévonorgestrel : aucune restriction Dans la population non diabétique, aucun effet métabolique n a été mis en évidence. Aucune étude spécifique n a été publiée jusqu à présent sur l utilisation de ce DIU chez les femmes ayant un antécédent de DG. Son utilisation paraît au contraire bien utile pour la protection endométriale chez ces patientes souvent un peu plus âgées et obèses et donc plus à risque d hyperplasie endométriale. Il n y a aucune restriction à l utilisation d un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel chez les femmes avec un antécédent de diabète gestationnel. Enfin, les macroprogestatifs n ont toujours pas l autorisation de mise sur le marché pour une indication de contraception. Recommandations Peu de recommandations ont été faites par les sociétés savantes. En 2004, le diabète gestationnel est cité dans celles de l American Diabetes Association 2 et l OMS en 2010 a pris en compte cet antécédent dans son consensus. 3 L Anaes en 2004 reprend toutes les contre-indications relatives aux pathologies souvent associées au diabète gestationnel. 1 La Société francophone du diabète (SFD) et le Conseil L ESSENTIEL national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF) ont publié en 2010 des recommandations communes sur le diabète gestationnel. 4 La Société française d endocrinologie vient de publier un consensus sur les femmes à risque vasculaire ou métabolique, incluant les femmes ayant eu un diabète gestationnel. 5 Les estroprogestatifs, en dehors de leurs contre-indications, restent une excellente méthode si une contraception hormonale est souhaitée par la patiente. En cas d HTA ou d autres facteurs de risque cardiovasculaire, les méthodes hormonales sans estroprogestatif microprogestatifs, implants, DIU au lévonorgestrel) sont une alternative intéressante. Les contraceptions nouvelles soit EP, par patch ou par anneau (qui dans les études exposent aux mêmes risques thromboemboliques que les estroprogestatifs oraux), soit les pilules associant valérate d estradiol et progestatif pour lesquelles le recul est insuffisant, gardent pour le moment les mêmes contreindications vasculaires que les estroprogestatifs classiques. Le risque de diabète justifie une surveillance attentive de leur glycémie, quelle que soit la contraception utilisée. RÉFÉRENCES 1. Anaes. Rapport Contraception American Diabetes Association. Preconception care of women with diabetes (position statement). Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use: adapted from the World Health Organization Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 4 th ed. MMWR 2010;59(RR04): Kerlan V. Post partum and contraception in women after gestational diabetes. Diabetes Metab 2010;36: Gourdy P, et al. Contraception hormonale chez la femme à risque vasculaire et métabolique. Recommandations de la Société française d endocrinologie. Ann Endocrinol (Paris) (sous presse). L auteur déclare avoir reçu des honoraires (orateur pour conférence sur la contraception) de Théramex.

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