TRAUMATOLOGIE THORACIQUE. Pr N.Vénissac, Service de Chirurgie Thoracique Pr J.Mouroux, Hôpital Pasteur, Nice

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1 TRAUMATOLOGIE THORACIQUE Pr N.Vénissac, Service de Chirurgie Thoracique Pr J.Mouroux, Hôpital Pasteur, Nice

2 Généralités 8,8% des décès annuels en France Trauma 3ème rang des causes de décès Atteinte thoracique 33% 95% de TTF Mortalité imputable dans les séries autopsiques 25%.

3 Généralités TTF AVP Chutes Paroi thoracique et épanchement pleuraux Patients jeunes Prise en charge multidisciplinaire

4 Généralités Plaies 5% Jeune âge Rixes, Tentative de suicide Mortalité 10%. «Scoop and Run»

5 HISTORIQUE Illiade et l Odyssée 1 guerre mondiale: «thoracotomy for ever» 2 guerre mondiale: «thoracocenthèse» 70: la paroi 80: le parenchyme 90: le myocarde.

6 HISTORIQUE LA PAROI: «LA RESPIRATION PARADOXALE»

7 HISTORIQUE LE POUMON : LA CONTUSION

8 HISTORIQUE LE MYOCARDE: LA CONTUSION

9 HISTORIQUE Les célébrités Connolly lors de l assassinat de JFK

10 HISTORIQUE Les célébrités? R.REAGAN

11 HISTORIQUE Les célébrités??? Lady Di et le Pont de l Alma..

12 LES PLAIES

13 Généralités Anamnèse et clinique Comment blesser, avec quoi? Quelles lésions? Drainage : 80% des cas 10-40% Chirurgie extrême urgence Chirurgie en urgence Chirurgie différée «Stabilité» du traumatisé thoracique!!!

14 Généralités 5 à 13% des traumatismes thoraciques 30 ans Rixes, tentatives de suicide 10% = chirurgie 70% Mortalité 2 à 10%, 30% armes à feu

15 Comment blesser? Intentionnelles Armes blanches Armes à feu* Accidentelles? Iatrogènes* (drainage, VVC) Empalement

16 Armes Blanches Agressions Rixes Suicides Thorax gauche Tamponnade

17 PLAIES Plaies superficielles!!! Aire cardiaque: 85% des plaies cardiaques ont un point d entrée dans cette zone. 60% des plaies de cette aire ont une plaie cardiaque.

18 Des armes blanches aux armes à feu

19 Armes à feu Cavité permanente (1) Cavité temporaire (2) Fackler The American Journal of Forensic Medecine & Pathology 1988;9: Effets sur os: Éclats Champignonage Trajet (orifices +++) 2 1

20 Quelles lésions? Paroi..empalement..délabrements..diaphragme Poumons: Périphériques Parenchyme Dilacérations Hilaires Cœur et Vaisseaux Plaies sèches Trachée et oesophage

21 Quelles Lésions? Aire cardiaque Xiphoïde Clavicules

22 Aire cardiaque 85% des plaies cardiaques ont un point Xiphoïde d entrée dans cette zone. 60% des plaies de cette aire entraînent une plaie cardiaque. Harris Ann Thorac Surg, 1999;68:

23 Les conséquences Hémorragiques Hypovolémie Malade moribond Décès Respiratoires Asphyxie I.Cardiaque Mixtes Malade instable Malade stable

24 Yee J Thoracic cardiovasc Surg 1983;85:661-8

25 Aire cardiaque Xiphoïde Plaies thoraco-abdominales

26 PLAIES DIAPHRAGME DIAPHRAGME: Diagnostic difficile ( vidéo) 4ème EIC S aggrave toujours Réparation chirurgicale impérative

27

28 Thoracotomie en salle d urgence Indications: Malade «in extremis»: Arrêt cardio-circulatoire < 5mn ou réanimation < 10mn. Signe vital présent. 0 à 30% de survie. Durham Emergency center thoracotomy J Trauma 32:775-9,1992 Technique: Matériel Lieu?

29 Chirurgie en urgence indications systématiques Indications d emblée: Plaies cardiaques Empalements Arme en place Hémoptysies massives Délabrements pariétaux Plaies médiastinales transfixiantes Plaies thoraco-abdominales

30 PLAIES THORACIQUES Trauma Th ouverts

31 Les autres?

32 Généralités Mise en place per opératoire Toute chirurgie en dehors des pneumonectomies Pneumonectomies Drainage per cutané: Pneumothorax Hémothorax autres

33 Drainage thoracique Stérile Etanche Irreversible +/- aspiratif

34 Drainage thoracique Indications Urgence ventilatoire/circulatoire Après RT et si nécessaire TDM+ Epanchements de moyenne et grande abondance Décompensation état respiratoire précaire Hydropneumothorax Pneumothorax et IOT

35 Drainage thoracique Les drains:

36 Drainage thoracique

37 Mécanismes de la respiration

38 Etat physiologique et pathologique Physiologique Pathologique

39

40 Objectifsdu drainage Drainer l air et/ ou les liquides biologiques de la cavité pleurale Rétablir la pression négative dans la cavité pleurale

41 Système 1 chambre Drain thoracique. Relief Valve Système de connexion Water seal valve (one way) Chambre de recueil

42 Système 1chambre : les limites A B C

43 Système 2 chambres Thoracic cath. Relief Valve Connection system Water seal valve (one way) Collection Chamber Water Seal Chamb.

44 Système 2 chambres : les limites

45 Système 3 chambres Thoracic cath. Wall wacuum Compensation Valve Connecting tube + + Collection Chamber Water Seal Chamb. Vacuum Control Chamber/Dry CDU

46 Thoracic Drainages Sentinel Seal Vacuum Regulator Water Seal Chamb. Patient Assest. Manom.

47 Thoracic Drainages Sentinel Seal Pos. Press. Relief Valve Neg. Press. Relief Valve Collection Chamber Anti-Reflux Valve

48 Drainage thoracique

49 En dessins!!

50 Drainage chirurgical

51 Préparer son cartable

52 Où je draine en urgence

53 SURVEILLANCE du Drainage Thoracique Article 5 du décret du 11 février 2002 Surveillance des drains Aide au lever et à l installation du patient Recueil des paramètres de surveillance Article 6 du décret du 11 février 2002 Réfections des pansements

54 SURVEILLANCE lors de la pose du drain Thoracique Surveillance-Prévention des complications : VVP, pouls,ta, SpO2, fqce resp, coloration, conscience, douleur, anxiété.

55 SURVEILLANCE du Drainage Thoracique SURVEILLANCE DU MALADE : Que faire, que surveiller? Que ne jamais faire? Si le drain s arrache?

56 SURVEILLANCE du Drainage Thoracique SURVEILLANCE du Dispositif de Drainage : Le cartable «Du mur au cartable»

57 Drainage Efficace Pas de iatrogénie Malposition 26% Baaldt, Complication after emergency tube thoracostomy Radiology 1995;195: Pré hospitalier: Hémothorax abondant Pneumothorax suffocant (ou + IOT) Plaies soufflantes Hôpital: Toujours après une radiographie thoracique

58 Drainage iatrogène Parenchyme pulmonaire 0,2% Paroi (mammaire interne) diaphragme +/organes intra abdominaux Médiastin: artère pulmonaire, cœur. Martinod, Iatrogenie du drainage Plaies et traumatismes. Carli. Ed Arnette. 1997:81

59 Drainage iatrogène Parenchyme pulmonaire 0,2% Paroi (mammaire interne) diaphragme +/organes intra abdominaux Médiastin: artère pulmonaire, cœur. Martinod, Iatrogenie du drainage Plaies et traumatismes. Carli. Ed Arnette. 1997:81

60 Ablation du drain

61 Revenons à nos moutons

62 Malades réanimés/drainés Malade Instable et/ou Hémothorax >1500 ml au drainage > 150 ml / h Bloc Bullage+++ Malade stable Bilan

63 Bilan Aire cardiaque = échographie cardiaque TDM thoracique injectée Artériographie Surveillance Chirurgie élective +/- Chirurgie différée (voie d abord, vidéo, CEC )

64 Conclusion Multidisciplinaire Circonstances (précises)!!! Stabilité apparente Aire cardiaque Le bilan comme la prise en charge initiale ne devra en aucun cas retarder un geste d hémostase ou d aérostase.

65 TRAUMATISMES THORACIQUES FERMES

66 Trauma Th Fermés INCIDENCE: 95% de tous les Trauma Th AVP 45 à 85% Polytrauma +++ (crâne et abdomen) Mortalité imputable 25%.

67 Trauma Th Fermés MECANISMES: Impact direct Décélération Blast

68 Trauma Th Fermés: Prise en charge SUR LE TERRAIN: FACTEUR TEMPS Intubation oro-trachéale Drainage pleural Voies veineuses Massage cardiaque externe «dans le camion»

69 Trauma Th Fermés Prise en charge ACCEUIL: Malade stable Malade instable: Thoracotomie de «ressuscitation» en salle d urgence.

70 Trauma Th Fermés Prise en charge ACCEUIL:

71 Trauma Th Fermés Prise en charge

72 Trauma Th Fermés Prise en charge

73 LESIONS PARIETALES LES CÔTES: FRACTURES 1ère / 10ème VOLETS: Hublot «2 foyers sur 2 niveaux»

74 LESIONS PARIETALES LES VOLETS

75

76

77

78 LESIONS PARIETALES LES VOLETS ANTERIEURS

79 LESIONS PARIETALES STERNUM Ceinture de sécurité N est pas un marqueur de contusion myocardique ECG + troponine nx : RAS Si anomalies : échographie

80 LESIONS PARIETALES

81 LESIONS PARIETALES TRAITEMENT: ANALGESIE: MORPHINE Sous cutané, PCA, péridurale KINE Car douleur = encombrement = infection OSTEOSYNTHESE

82 LESIONS PARIETALES LE DIAPHRAGME: Méconnue surtout à droite

83 LESIONS PARIETALES

84 LES EPANCHEMENTS Présence d air ou de liquide entre les 2 feuillets pleuraux Pneumothorax Pneumomédiastin Hémothorax Hémomédiastin Chylothorax

85 PNEUMOTHORAX Fréquent: 40% des TT Compressif = décès Intubation oro-trachéale et PNO DRAINAGE

86 PNEUMOTHORAX

87 HEMOTHORAX Visible sur Radio que si > 200 ml Causes multiples DRAINAGE CHIRURGIE: 1500 ml 150 ml/h

88 HEMOTHORAX

89 HEMOTHORAX

90 HEMOMEDIASTIN

91 LESIONS PULMONAIRES CONTUSIONS: RT

92 LESIONS PULMONAIRES CONTUSIONS: TDM

93 LESIONS PULMONAIRES LES HEMATOMES

94 LESIONS PULMONAIRES DILACERATION: Déchirures du poumon <10% Traitement chirurgical si fuite aérienne ou hémorragie ++ ATELECTASIES et poumons figés: Obstruction par caillots++ Bronches œdémateuses sans obstacle

95 LESIONS PERICARDIQUES HEMOPERICARDE: S. cardiaques droits TAMPONNADE Echographie cardiaque Drainage sous xiphoïdien Arrêt RUPTURES PERICARDIQUES: Rares, méconnues

96 LESIONS PERICARDIQUES

97 LESIONS PERICARDIQUES

98 LESIONS PERICARDIQUES

99 LESIONS MYOCARDIQUES LES CONTUSIONS: ECG, Enzymes cardiaques, Echo TO LES RUPTURES CARDIAQUES LES RUPTURES SEPTALES LES RUPTURES VALVULAIRES LES LESIONS CORONARIENNES

100 LESIONS MYOCARDIQUES LES CONTUSIONS

101 LESIONS MYOCARDIQUES LES RUPTURES

102 LESIONS VASCULAIRES AORTE: Violence+++, décélération. 80% de DC immédiat Traitement sous CEC/Endoprothèse TABC SOUS CLAVIERE

103 RUPTURE ISTHMIQUE

104 RUPTURE ISTHMIQUE

105 RUPTURE ISTHMIQUE

106 LESIONS TRACHEOBRONCHIQUES 2 à 3% Péri carénaire +++ Pneumothorax, pneumomédiastin, emphysème ss cut, hémoptysie INTUBATION? Fibroscopie Réparation chirurgicale des ruptures.

107 CONCLUSION COMPLEXE, POLYTRAUMA MULTIDISCIPLINAIRE PRISE EN CHARGE RAPIDE CIRCONSTANCES +++ MORTALITE TROP LOURDE

108 CONCLUSION NICE : 01/02/ /01/ Trauma Th 30 plaies : rixes 474 TTF : AVP 46 ans

109 Remerciements Aux futurs IDE: Intérêt pour la traumatologie thoracique Faire sauter les idées anciennes délétères Implications dans l urgence et l humanitaire A l école IDE.

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