IRA aux SI = mortalité élevée (> 50%) L hémofiltration continue est préférée aux méthodes intermittentes (contrôle volume + AB), mais pas de

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2 Background IRA aux SI = mortalité élevée (> 50%) L hémofiltration continue est préférée aux méthodes intermittentes (contrôle volume + AB), mais pas de consensus à ce jour Nécessite une anticoagulation L anticoagulation systémique représente un risque de saignements ou de TIH

3 Rationnel Le citrate permet une anticoagulation extra-corporel et non systémique via chélation du calcium ionisé Effet tampon via métabolisme hépatique (1 molécule Citrate 3 molécules HCO3-) Effet bénéfique en terme de mortalité hospitalière et à 3 mois Citrate anticoagulation for continuous venovenous haemofiltration. Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, Koopmans M et al. Crit Care Med 2009; 37:

4 Cependant Risque de déséquilibre iatrogène sur le métabolisme - calcique - acido-basique - sodé (citrate de trisodium)

5 Design Etude prospective, multicentrique, randomisée, open label, aprouvée par un comité d éthique 9 centres universitaires / académiques allemands Consentement éclairé obtenu par le patient, ou par un représentant légal (éventuellement désigné par un juge)

6 Critères d inclusion > 18 ans IRA et indication à une épuration extrarénale Surcharge non corrigée par diurétiques malgré hémodynamique adéquate et créatininémie > umol/l Créat > 221 umol/l ou Urée > 8.3 mmol/l K+ > 5.5 mmol/l en raison d une oligurie Ventilation mécanique Monitoring invasif de la TA Pas d épuration extraténale initiée au moment de l inclusion

7 Critères d exclusion ATCD de TIH Nécessité d une anticoagulation à l Héparine avec PTT > 20% N (avant l inclusion) Alcalose métabolique (ph > 7.5 et BE > 4 mmol/l Patients dialysés chroniques Grossesse ou allaitement Participation préalable dans cette étude Participation dans une autre étude dans les 3 derniers mois /!\ La fonction hépatique n étant pas un critère

8 Composition des solutions: 42ml/kg/h

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10 But de l étude Outcome primaire: Efficacité HF-Citrate vs HF-Héparine en se basant sur l état acide-base à J3 et plus Outcomes secondaires: a) d efficacité: b) de sécurité: - contrôle urémie - mortalité - anticoagulation - TIH - év. hémorragiques - homéostase calcium

11 Méthode 2 Phases: 1) Phase de traitement: Poursuite du traitement jusqu au - Décès - Récupération fonction rénale - Switch pour une autre méthode d EER 2) Phase de follow-up: stop CCVHF --> sortie des SI mais max 30 jours

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13 - Groupe Citrate: 25% de dysfct hépatobiliaire dont 6% cirrhose - Groupe Héparine: 15% de dysfct hépatobiliaire dont 5% cirrhose

14 Primary outcome (1)

15 Primary outcome (2) L administration de NaHCO3 était laissée au jugement des médecins en charge 23% Citrate vs 12% Héparine (p = 0.07, N.S)

16 Secondary outcome: urémie urémie moyenne à J3: (n= 62/47) Citrate: Héparine: /- 4.3 mmol/l /- 5 mmol/l Réduction du taux d urée: / vs / mmol/l Pas de différence statistiquement significative!

17 Secondary outcome: anticoagulation Dose moyenne Héparine: Citrate: / UI médiane 3240 UI Héparine: / UI médiane UI (p < 0.001)

18 Secondary outcome: mortalité (1) Safety outcome Citrate Héparine Mortalité avant J2 Mortalité durant l étude 16/87 (18.3%) 16/83 (19.2%) 41/87 (47%) 34/83 (41%)

19 Secondary outcome: mortalité (2) Taux de mortalité par jour durant les 2 phases: a) Phase de traitement: 3.1% Citrate 3.1% Héparine b) Phase de traitement + follow-up: 3.8% Citrate 3.4% Héparine (p = 0.67) Pas de différence statistiquement significative!

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21 Secondary outcome: TIH Incidence de TIH durant les 2 phases: a) phase de traitement: 3.4% Citrate 7.2% Héparine b) phase de traitement + follow-up: 4.5% Citrate 9.6% Héparine

22 Secondary outcome: hémorragies (1) Mineures: asymptomatique Modérées: chute Hb > 20g/l Sévères: nécessitant une transfusion

23 Secondary outcome: hémorragies (2) Citrate Héparine Taux d hémorragie 5.7% 14.5% Taux de saignement par jour de CVVHF * / / p = 0.06 La plupart = saignements mineurs * Nbre de jour avec hémorragie par patient / Nbre de jour en CVVHF par patient

24 Secondary outcome: homéostasie Ca Risque d hyper/hypoca++ = proportion de valeurs en dehors des normes Citrate Héparine Ca++ > / / p < Ca++ < / /- 0.2 p < drop out dans le bras Citrate pour accumulation de citrate (patient avec cirrhose)

25 Secondary outcome: durée vie filtre Durée moyenne Citrate Héparine Filtre /- 23h /- 19h p < Interruption CVVHF 1.7h/j 2.8h/j N.S

26 Conclusions / Résumé: Efficacité: Contrôle état A-B: Contrôle urémie: C = H C = H Sécurité: Mortalité: TIH: Hémorragies: Homéostase Ca++: C = H C mieux que H C mieux que H C pire que H

27 Remarques: 1 ère étude randomisée Efficacité identique au prix d un risque accru de déséquilibre métabolique (HCO3- et Ca++) Simplification de la méthode par débit fixe du Citrate Pas d effets secondaires à l utilisation d Héparine dans la méthode Citrate C vs H selon le risque individuel du patient!

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