CAS CLINIQUE. Son épouse et lui-même désirent qu'il soit soigné à domicile.

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Florine Dupont
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1 CAS CLINIQUE L'épouse de Monsieur Albert P. (86 ans) vous a contacté, affolée, car ce matin son mari habituellement autonome n'a pas voulu se lever. A votre arrivée à domicile le patient est agité présente des propos peu cohérents, se calme temporairement lorsque son épouse lui prodigue des paroles rassurantes. Il est fébrile (38 7), le pouls est à 110, il existe un pli cutané, l'auscultation pulmonaire est difficile mais il vous semble exister des crépitants en base droite. Le reste de l'examen clinique est peu pertinent eu égard à l'état d'agitation mais il n'y a pas de signe de localisation neurologique, l'auscultation cardiaque est normale mais irrégulière. Vous connaissez bien ce patient qui a présenté un infarctus du myocarde à l'âge de 76 ans, qui a une hypertension ancienne, une fibrillation auriculaire depuis l'infarctus, une artérite stade II des membres inférieurs. Il a été opéré d'un adénome prostatique il y a deux ans et à cette époque il avait présenté après l'intervention une agitation pendant 48 heures. Vous l'avez vacciné contre la grippe. Son traitement est : Cordarone : 1 comprimé 5 jours sur 7, Zyloric 300, 1 cp/ j, mis en place par le Cardiologue pour une hyperuricémie, Modurétic 1 cp/ j, Praxilène: 3 comprimés par jour, Kardegic 75 : 1 comprimé par jour, Tadenan : 3 comprimés par jour. Son épouse et lui-même désirent qu'il soit soigné à domicile. Vous proposez un traitement et prescrivez un bilan biologique dont voici les résultats : Na 144, K+ 5, glycémie 6,6mmol, protides 72, CRP 158 mg/l, fibrinogène 5,5, créatinine 200µmol/l, Globules blancs, polynucléaires, 900 monocytes, 900 lymphocytes, hématocrite 48, hémoglobine 16,5. Vous arrivez, au vu de ce bilan, à persuader son épouse de le faire hospitaliser.

2 Question n 1 Quels sont les examens biologiques et morphologiques complémentaires que vous jugez indispensables de réaliser dans les 24 heures? Question n 2 Vous prescrivez une antibiothérapie : posologie, mode d'administration, justification? Question n 3 Comment traitez-vous le trouble de l'hydratation? Question n 4 Quel traitement complémentaire associé mettez-vous en place? Le lendemain le patient est toujours agité, les soignants se sont appliqués à instaurer votre traitement que celui ci refuse catégoriquement. Il a tout arraché, refuse de manger et de boire. Question n 5 Quelle est votre attitude thérapeutique? L'évolution est favorable à J10 permettant la sortie du patient à J15. Il a un poids stable, un pouls irrégulier à 70, une tension artérielle à 17/7. Question n 6 Prévoyez-vous de revoir ce patient et si oui pourquoi et dans quel délai? Question n 7 Rédigez l'ordonnance de sortie en justifiant chaque thérapeutique.

3 Question n 1 Quels sont les examens biologiques et morphologiques complémentaires que vous jugez indispensables de réaliser dans les 24 heures?

4 CONFUSION Facteurs précipitants du syndrome confusionnel chez les patients médicaux : Infections Troubles métaboliques Troubles cardio-vasculaires Douleurs aiguës Affections neurologiques, Dérèglements endocriniens Facteurs iatrogènes : o psychotropes o antiparkinsonien o antalgiques o corticoïdes o antibiotiques o anti-ulcéreux o traitement cardio-vasculaire o théophyline o antihistaminiques o syndrome de sevrage aux benzodiazépines Facteurs psychologiques

5 CONFUSION Facteurs précipitants du syndrome confusionnel chez les patients chirurgicaux : - Iatrogène : o Polymédication préopératoire o Prise de psychotropes avant l intervention o Neuroleptiques, anticholinergiques - Infection - Troubles électrolytiques - Hypoxémie post-opératoire - Douleur post-opératoire.

6 Question n 2 Vous prescrivez une antibiothérapie : posologie, mode d'administration, justification?

7 STRATEGIE THERAPEUTIQUE AMBULATOIRE AU COURS D UNE PNEUMONIE COMMUNAUTAIRE DE L ADULTE SANS SIGNE DE GRAVITE SUJET SAIN Suspicion de pneumocoque (début brutal) Doute entre : pneumocoque et germes atypiques Suspicion de germes atypiques (installation progressive, foyer épidémique) Amoxicilline per os Amoxicilline per os ou télithromycine ou pristinamycine Macrolides** per os Echec Echec Echec Macrolides per os ou télithromycine ou pristinamycine ou fluoroquinolone (moxifloxacine, lévofloxacine) Echec HOPITAL si signes de gravité, complications ou échec après modification de l antibiothérapie Echec Amoxicilline per os ou télithromycine ou pristinamycine ou fluoroquinolone (moxifloxacine, lévofloxacine) Echec Céphalosporine de 3 ème génération IV/IM ou amoxicilline acide clavulanique ou fluoroquinolone (moxifloxacine, lévofloxacine) ADULTE AVEC FACTEUR DE RISQUE DE MORTALITE * Amoxicilline : posologie à 3 g/j ** Sauf azithromycine

8 SIGNES DE GRAVITE devant conduire à une HOSPITALISATION d emblée Atteinte des fonctions supérieures Atteinte des fonctions vitales PA < 90 Pouls > 120 Polypnée supérieure > 30/mn Température < à 35 ou > à 40 Pneumonie d inhalation Obstacle trachéobronchique connu ou suspecté Situations particulières Complication de la pneumonie Cancer évolutif Conditions socio-économiques, isolement Inobservance prévisible FACTEURS de Risque de MORTALITE Age > à 65 ans Insuffisance cardiaque AVC Maladie rénale ou hépatique Diabète non équilibré BPCO Insuffisance respiratoire chronique Immunodépression Drépanocytose Hospitalisation dans l année Vie en institution

9 Question n 3 Comment traitez-vous le trouble de l'hydratation?

10 Estimer le déficit hydrique Hypernatrémie 1 - L idéal est de pouvoir analyser la variation du poids sur une courte période. 2 - Calculer selon la clinique : sensation de soif = 1% de l osmolarité soit chez un homme de 70 kg 60% du poids du corps : 500ml de déficit 3 - Calculer en fonction de la natrémie Variation de l eau = le poids habituel x 0,6 x (natrémie -1) 140

11 60 x 0,6 x ( 144-1) 140 Hypernatrémie 36 x 0, litres Obtenir la normalisation en trois jours soit : 0,5 litres par jour + 1,5 l de besoin / 24h + 0,5 l par degré de température / 24 h Perfuser en alternance sérum physiologique et Iono K G5% Possibilité de mettre une sonde naso-gastrique L apport par voie sous cutanée maximum est de 1l 200

12 Question n 4 Quel traitement complémentaire associé mettez-vous en place?

13 Le lendemain le patient est toujours agité, les soignants se sont appliqués à instaurer votre traitement que celui ci refuse catégoriquement. Il a tout arraché, refuse de manger et de boire. Question n 5 Quelle est votre attitude thérapeutique?

14 L'évolution est favorable à J10 permettant la sortie du patient à J15. Il a un poids stable, un pouls irrégulier à 70, une tension artérielle à 17/7. Question n 6 Prévoyez-vous de revoir ce patient et si oui pourquoi et dans quel délai? Question n 7 Rédigez l'ordonnance de sortie en justifiant chaque thérapeutique.

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