Chronostim. An efficient globalaction. reduce hair loss and stimulate growth. HAIR LOSS. Lotions

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1 HAIR NLD 5/02/04 11:04 Page 2 HAIR LOSS Chronostim Lotions Thanks to its two complementary formulas, Chronostim can be easily adapted to: - different types of hair loss - different lifestyles. Chronostim Day Inhibits the enzymatic activity which is primarily involved in hair loss. An efficient globalaction treatment to reduce hair loss and stimulate growth. NEW Proven clinical efficiency for Chronostim when compared to a reference product (2% dosage)** ** International multicentre trial involving 125 subjects (France, Italy, Germany) Chronostim Night Stimulates hair growth. TwAo 50 ml dispensing bottles Both formulas can be applied simultaneously, or morning and evening respectively for improved efficiency. HELPING TO IMPROVE QUALITY OF LIFE IS WHAT MAKES OUR RESEARCH INTO HEALTHY SKIN AND HAIR ALL THE MORE WORTHWHILE. Chronostim s formulas penetrate easily without leaving greasy hair Duration of treatment: at least 3 months Each box provides 2 to 4 months treatment depending on dose applied. Création SYMBIOSE - Ph. Cameron/Corbis

2 HAIR NLD 5/02/04 11:04 Page 3 a Summary EDITORIAL Challenges in hair research > Dominique Van Neste (Belgium) CONTINUOUS MEDICAL EDUCATION Diffuse hair loss in men and women > Ralph M. Trüeb (Switzerland) ABSTRACTS FROM THE LITERATURE > Daniel Wallach (France) CASE REPORTS Trichoteiromania > Ramon Grimalt (Spain) Loose anagen hair syndrome > Corinne Jouanique (France) BOOK REVIEW > Daniel Wallach (France) Sommaire EDITORIAL Les défis de la recherche capillaire FORMATION MÉDICALE CONTINUE Les chutes de cheveux diffuses REVUE DE LA LITTÉRATURE CAS CLINIQUES Trichotéiromanie JANUARY 2004 N 1 Syndrome des cheveux anagènes caducs REVUE DES LIVRES Création SYMBIOSE - Ph. Cameron/Corbis L ABORATOIRES DERMATOLOGIQUES DUCRAY

3 HAIR NLD 5/02/04 11:04 Page 4 2 INTERNATIONAL Hair Newsletter International Hair Newsletter DUCRAY scientific journal published by DUCRAY Dermatological Laboratories Revue Scientifique éditée par les Laboratoires DUCRAY 45, Place Abel Gance Boulogne - France Editorial director Directeur de la publication Vincent Sibaud, M.D, Editor-in-chief Rédacteur en chef Daniel Wallach, M.D, Co-editor-in-chief Rédacteur en chef adjointe Michèle Mauriac Aron, M.D, Editorial Assistant Secrétaire de rédaction Marie-Emmanuelle Di Donna, Agence SYMBIOSE 98, bd du Montparnasse Paris - France Tel Fax symbiose@accronet.com Design, layout Conception, réalisation Agence SYMBIOSE Printing Impression S.I.A. Lavaur Crédit photo de la couverture : A Mavon, Pharmacocinétique cutanée. IRPF The points of view and opinions are those of the authors and do not engage the responsability of DUCRAY Dermatological Laboratories. Les points de vue et opinions sont ceux des auteurs. Ils ne sauraient engager les Laboratoires Dermatologiques DUCRAY

4 HAIR NLD 5/02/04 11:04 Page 5 Challenges in Hair Research Editorial > Dominique Van Neste, MD, PhD Director of Skinterface, Tournai, Belgium Start from scratch 25 years ago, as a young trainee, I was thought to try hard to solve problems instead of asking more and more questions to my senior colleagues! As I decided to investigate in vivo hair growth most of them thought that I would change my orientation and become a hairdresser because hair in dermatology practice was not an issue. Patients, they said, complain there is either too much hair or too little and in any case not at the right place. As if this was not enough to distrust my choice, they usually ended their discourse by adding: How will you treat those patients complaining about shedding as there is no drug available! So what? Looking back in time today I am convinced that I did make the right choice at the right time. Accordingly, I am very happy to contribute to launch the journal International Hair Newsletter Ducray. My purpose with this editorial is to reflect on clinical hair disorders as a scientist. Of course I did not provide answers to all the questions that came up to me during that time but my experience is such that listing some of those questions from time to time may help us to reconsider priorities and to improve our understanding about hair disorders. The field of hair has become a fascinating world! Basic sciences first! Many aspects of basic sciences and genetics in particular find applications in the field of hair. Gene mutations have been present in the animal kingdom for millions of years without disturbing structure or function of living organisms. Indeed, as long as there was no target organ on which the defective genes could express the normal or the disturbed phenotype, the mutations remained harmless. Nude is a highly conserved mutation that was present when vertebrates were not yet part of the picture. The mutation had to wait a very long time until evolution eventually found its path to developing a thymus and a hair follicle. These are the two organs in which the mutation could express the nude phenotype. After identification of the nude mice, humans with defective cellular immunity and defective hair have also been reported more recently (1). Nude fish did not differ in morphology from normal fish; this means that genes anticipate while organs express. Such mutations highlight the importance of disorders of regulation of the expression of genes in various organs. Another example of such a disorder is trichothiodystrophy (TTD). The range of clinical aspects in affected individuals varies from exclusive hair involvement up to the most dramatic associations of symptoms Les défis de la recherche capillaire Partir de rien Il y a 25 ans, alors que j étais jeune stagiaire, on m avisa de résoudre des problèmes difficiles au lieu de poser des questions embarrassantes à mes collègues plus expérimentés! Alors que j avais décidé de faire de la recherche in vivo sur la croissance des cheveux, la plupart de mes confrères pensaient que je changerais d orientation et deviendrais coiffeur : les cheveux n étaient pas un sujet que l on traitait en dermatologie. Les patients, disaient-ils, se plaignent parce qu ils ont trop de cheveux ou pas assez, et, de toute manière, jamais au bon endroit. Comme si ce n était pas assez pour décourager mon choix, ils terminaient habituellement leur discours en ajoutant : Comment allez-vous traiter les patients qui se plaignent de chute de cheveux alors qu il n existe aucun médicament! Alors? Aujourd hui, lorsque je revois mon histoire, je suis convaincu d avoir fait le bon choix au bon moment. Je suis donc très heureux de contribuer au lancement du journal International Hair Newsletter Ducray. Mon but, dans cet éditorial, est de vous livrer quelques réflexions du point de vue scientifique sur les affections cliniques des cheveux. Bien sûr, je n ai pas de réponses à toutes les questions qui me sont venues pendant cette période d étude, mais mon expérience m a appris que de faire le point de temps en temps sur certaines de ces questions peut nous aider collectivement à reconsidérer les priorités et à améliorer notre compréhension des troubles capillaires. Le domaine des cheveux est devenu un monde fascinant! D abord la science fondamentale! De nombreux aspects de la science fondamentale, et de la génétique en particulier, trouvent des applications dans le domaine capillaire. Les mutations génétiques se sont succédé dans le royaume animal pendant des millions d années sans perturber la structure ou la fonction des organismes vivants. En effet, tant qu il n y avait pas d organe cible sur lequel les gènes défectueux pouvaient exprimer le phénotype, les mutations sont restées inoffensives. Le gène nude est une mutation hautement préservée. Elle était présente alors même que les vertébrés ne faisaient pas encore partie du tableau. La mutation a dû attendre très longtemps avant que l évolution ne trouve finalement sa voie... En effet, un thymus et un follicule pileux étaient les deux organes au niveau desquels la mutation pouvait exprimer le phénotype nude. Après des souris nues, la mutation fut découverte chez des humains où l immunité cellulaire et le système pileux étaient défectueux (1). Les poissons nus n étaient pas morphologiquement différents des poissons normaux. On peut en déduire que les gènes anticipent, alors que les organes expriment à retardement. De telles mutations soulignent l importance des troubles de la régulation de l expression des gènes dans différents organes. Un autre exemple d un tel trouble est la trichothiodystrophie (TTD).

5 HAIR NLD 5/02/04 11:04 Page 6 4 L expression clinique chez les individus atteints varie de lésions limitées aux cheveux aux associations les plus dramatiques de symptômes, comme une atteinte cérébrale ou des troubles de la croissance, finalement associés à une sensibilité à la lumière et à un défaut de réparation de l ADN. Notre rapport clinique, au Congrès mondial de dermatologie (Tokyo, 1982), sur le premier cas de TTD associé à une sensibilité à la lumière a initié et finalement permis de mettre en évidence que le défaut de réparation de l ADN ne conduit pas de manière univoque au cancer de la peau... une façon tout à fait nouvelle d envisager les mécanismes d altération de réparation d ADN et de cancer de la peau notamment chez les patients atteints de Xeroderma Pigmentosum((XP) (2). Afin de contribuer à l étude de l être humain dans son ensemble, l observation minutieuse des cheveux et des poils peut ouvrir de nouvelles voies de recherche importantes! L embryologie et la biologie du développement ont mis en valeur l importance critique de la distribution régionale des annexes cutanées. Leur configuration conditionne de façon importante la physiologie du follicule pileux. Les variations régionales de l expression des gènes aboutissent à une série de phénotypes régionaux typiques tels la mosaïque complexe qui compose le cuir chevelu, le visage et le corps, avec pour chacune de ces zones un spectre spécifique de troubles cliniques possibles. En ce qui concerne les cheveux par exemple, comparez d une part la pelade de type ophiasisique - conséquence d une maladie inflammatoire et la calvitie de type masculine - conséquence d une réponse régionale à un stimulus hormonal : bien qu il n y ait aucun lien dans la pathogénèse, les configurations sont curieusement complémentaires. Les troubles cliniques du cycle capillaire! Le cycle capillaire chez l animal (3) et chez l homme (4) a été récemment réévalué au moyen de méthodes morphologiques et immunocytochimiques. La séquence complète des transitions entre les phases anagène (et peut-être même de subtiles variations au début et à la fin de cette phase), catagène, télogène et exogène, associées à la chute de cheveux du cycle précédent et à l initiation d un nouveau cycle capillaire peut être documentée et quantifiée par des méthodes non invasives (5). L application de ces techniques avancées permettra indubitablement de mieux comprendre la dynamique des troubles fréquents telle l alopécie androgénétique. L identification claire de ces transitions permettra aussi de documenter la manière dont les promoteurs de la croissance des cheveux, tels que le finastéride et le minoxidil, réactivent des cibles spécifiques et induisent une réponse thérapeutique cliniquement pertinente. La connaissance de telles cibles et de leur potentiel de réponse biologique est importante pour notre pratique clinique : de meilleures procédures de diagnostic et pronostic permettront d orienter la prescription d agents thérapeutiques et, en temps voulu, d obtenir de meilleurs taux de succès en terme de satisfaction du patient. Ces méthodes peuvent aussi aider à garantir le diagnostic chez de nombreuses patientes se plaignant de chute de cheveux. Des doutes ont été émis sur la nature androgénétique de l alopécie chez la femme, en particulier en l absence de virilisation patente. La dynamique de remplacement des cheveux dans l effluvium télogène chronique et dans l alopécie de type féminine doit également être étudiée de façon plus détaillée chez des patientes souffrant de chute de cheveux, en utilisant des techniques de recherche sophistiquées. Un diagnostic plus précis permettra, on l espère, de trouver un traitement plus spécifique. involving brain and growth impairment eventually associated with light sensitivity and defective DNA repair. Our clinical report at the World Congress of Dermatology (Tokyo, 1982) of the first case of TTD associated with light sensitivity initiated eventually lead to the discovery of impaired DNA repair not associated with increased risk of skin cancer...a totally new way of considering the mechanisms of defective DNA repair and skin cancer (XP) (2). Careful hair observation in the perspective of the global human subject may open new and broad research avenues! Embryology and developmental biology highlighted the critical importance of regional distribution of appendageal structures. Patterning is highly relevant to the hair follicle physiology. The regional variation of gene expression will result in a series of typical regional phenotypes such as the complex patch work of fields containing hair follicles on the scalp, face, and body each having their specific spectrum of clinical disorders. For scalp hair as an example, think broadly of alopecia areata (ophiasis type) as a representative of an inflammatory condition and male pattern baldness a regional response to a hormonal stimulus: albeit no link in the pathogenesis, we observe a curious complementation in terms of patterning. Clinical disorders of the hair cycle! Hair cycling in animals (3) and in man (4) has been revisited using recent morphological and immunocytochemical methods. The complete sequence of transitions from anagen (and possibly subtle variation during early and late anagen), catagen, telogen and exogen associated to the shedding of the previous hair cycle and the initiation of a new hair cycle can be documented and quantified with non invasive methods (5). Application of such improved technologies will undoubtedly lead to a better understanding of the dynamics of common disorders such as androgenetic alopecia. Clear identification of these transitions will also document how hair growth promoters such as finasteride and minoxidil re-activate specific targets and induce a clinically relevant therapeutic response. Knowing such targets and their potential bioreponses is important for our clinical practice: improved diagnosis and prognosis will guide the prescription of therapeutic agents and lead to a better rate of success in terms of patient s satisfaction in due time.these methods can also provide help in securing the diagnosis for the many female patients complaining of hair loss. Some doubts are being cast on the very existence of androgenetic alopecia in females in the absence of other signs of virilisation. Also the dynamics of hair replacement in chronic telogen effluvium and in female patterned alopecia must be studied in greater detail in female hair loss sufferers using refined technological investigations. A clarified diagnosis will hopefully result in a more specific treatment guidance. Alopecia areata (AA) is a typical example of a cytotoxic inflammatory response that may be conditioned by a genetic factors. We know from animal studies that the clinical onset can be prevented (6). In terms of hair cycling, there is no consensus on a hair cycle blockade; some authors believe that the hair cycle is

6 HAIR NLD 5/02/04 11:04 Page 7 frozen in early anagen while others report miniaturized follicles going on with clinically unproductive hair cycles. For an immune disorder many questions remain unanswered. How can we explain that small foci are involved in benign cases while patterns such as ophiasis, totalis and universalis are the most severe and long standing clinical forms of alopecia areata? Why is this phenomenon totally reversible and followed by relapses? Why do atopic subjects or those with Down s syndrome tend to develop the more chronic or severe forms of the disease? The precise location of stem cells in the hair follicle and the bulge reactivation hypothesis for hair cycling helped to resolve the question of functional preservation of hair follicles in AA as opposed to cicatricial alopecia. In AA inflammation starts at the level of the hair matrix and dermal papilla i.e. at the dermalhypodermal junction. As a reaction the interactive couple dermal papilla and epithelial cells (DP-EC) migrates as a unit to the mid-upper dermis. At this level a new cycle may develop after activation by the DP of stem cells located amongst other ECs in the bulge. In other inflammatory disorders resulting in cicatricial alopecia, the inflammation interferes with this retraction - reactivation process. Following the disruption the DP-EC couple and hair cycling is definitely compromised. Similarly, in atrichia with papules the first hair cycle cannot proceed because of the mutation of the hairless genes 7. This results in clinical situation mimicking the universalis form of AA. CONCLUSION If hair research matters to you please visit the ehrs.org website. Don t forget that diseases may not change but hair loss sufferers substantially modified their response to perception of hair shedding and hair loss and look forward for therapeutic advice. Keep your mind open as the world of hair is expanding very fast! To the readership, editors and contributors I wish good luck with International Hair Newsletter Ducray! (1) Frank J, Pignata C, Panteleyev AA, Prowse DM, Baden H, Weiner L, Gaetaniello L, Ahmad W, Pozzi N, Cserhalmi-Friedman PB, Aita VM, Uyttendaele H, Gordon D, Ott J, Brissette JL, Christiano AM. Exposing the human nude phenotype. Nature 1999;398: (2) Broughton BC, Berneburg M, Fawcett H, Taylor EM, Arlett CF, Nardo T, Stefanini M, Menefee E, Price VH, Queille S, Sarasin A, Bohnert E, Krutmann J, Davidson R, Kraemer KH, Lehmann AR. Two individuals with features of both xeroderma pigmentosum and trichothiodystrophy highlight the complexity of the clinical outcomes of mutations in the XPD gene. Hum Mol Genet 2001;10: (3) Stenn KS, Paus R. Controls of Hair Follicle Cycling. Physiological Reviews 2001;81: (4) Sinclair R, Jolley D, Mallari R, Magee J, Tosti A, Piracinni BM, Vincenzi C, Happle R, Ferrando J, Grimalt R, Leroy T, Van Neste D, Zlotogorski A, Christiano AM, Whiting D. Morphological approach to hair disorders. J Investig Dermatol Symp Proc 2003;8: (5) Van Neste D, Blume-Peytavi U, Grimalt R, Messenger A. Hair Science and Technology. Tournai: Skinterface, 2003: (6) Freyschmidt-Paul P, Seiter S, Zöller M, König A, Ziegler A, Sundberg JP, Happle R, Hoffman R. Treatment with an Anti - CD44v10 - Specific Antibody Inhibits the Onset of Alopecia Aerata in C3H/HeJ mice. The Journal of Investigative Dermatology 2000;115: (7) Zlotogorski A, Panteleyev AA, Aita VM, Christiano AM. Clinical and molecular diagnostic criteria of congenital atrichia with papular lesions. J Invest Dermatol 2002;118: La pelade est un exemple typique de réponse inflammatoire cytotoxique pouvant être conditionnée par des facteurs génétiques. Nous savons, d après des études sur l animal, que l expression clinique peut être prévenue (6). Pour ce qui est du blocage du cycle du cheveu dans la pelade, il n existe pas de consensus : selon certains auteurs, le cycle capillaire est bloqué en début de la phase anagène, alors que d autres rapportent des follicules miniaturisés s engageant dans des cycles cliniquement non-productifs. Concernant les troubles immunitaires, beaucoup de questions restent sans réponse. Comment pouvons-nous expliquer que de petits foyers caractérisent les cas bénins alors que l ophiasis, la pelade totale et la forme universalis sont de mauvais pronostic par leur sévèrité et leur persistance. Pourquoi la pelade est-elle totalement réversible et suivi de rechutes? Pourquoi des sujets atopiques ou atteints de trisomie 21 ont-ils tendance à développer les formes les plus chroniques ou les plus sévères de la maladie? L emplacement précis des cellules souches dans le follicule pileux et l hypothèse de réactivation du bulge pour le cycle du cheveu ont aidé à résoudre la question de préservation fonctionnelle des follicules pileux dans la pelade par opposition à l alopécie cicatricielle. Dans la pelade, l inflammation commence au niveau du bulbe et de la papille dermique, c est-à-dire à la jonction hypoderme-derme. En réaction, le couple interactif papille dermique et cellules épithéliales (PD - CE) migre en tant qu unité jusqu au derme supérieur. À ce niveau, un nouveau cycle peut se développer après activation par la PD de cellules souches localisées parmi d autres CE du bulge. Dans d autres troubles inflammatoires conduisant à l alopécie cicatricielle, l inflammation interfère avec ce processus de rétractation-réactivation. Après l attaque inflammatoire, le couple PD-CE est dissocié et le cycle capillaire est véritablement compromis. De même, dans le syndrome atrichia with papules, le premier cycle capillaire ne peut pas se poursuivre à cause de la mutation au niveau du gène hairless (7). Il en résulte une situation clinique qui imite la forme universalis de la pelade. CONCLUSION Si la recherche capillaire vous intéresse, visitez le site web ehrs.org. N oubliez pas que, si les maladies ne changent pas, nos patients ont fortement modifié leur perception et leur comportement face à une chute des cheveux. Ils attendent un avis thérapeutique. Gardez l esprit ouvert, parce que le monde des cheveux grandit très vite! Aux lecteurs, éditeurs et auteurs, je souhaite bonne chance avec le International Hair Newsletter Ducray! 5

7 HAIR NLD 5/02/04 11:04 Page 8 Continuous Medical Education > Ralph M. Trüeb, MD University Hospital of Zurich Zurich, Switzerland Chutes de cheveux diffuses Peu de problèmes dermatologiques sont chargés d autant d inquiétude et de détresse émotionnelle que la chute des cheveux. Ainsi, l évaluation et la prise en charge de ce phénomène représentent un défi pour le dermatologue. Le cas le plus frustrant est sans doute celui de la femme adulte présentant une chute de cheveux diffuse (1). En effet, si certains hommes prennent l état de leurs cheveux au sérieux (2), c est le cas de pratiquement toutes les femmes (3). Les répercussions émotionnelles d une telle situation sont souvent importantes ; dans certains cas, elles paraissent même disproportionnées par rapport à l ampleur de la chute de cheveux. Le patient se fait des idées fausses, reçoit des informations erronées de la part d amis, de coiffeurs, de pharmaciens (4). Des expériences négatives vécues avec des médecins qui banalisent les plaintes liées à la chute de cheveux peuvent venir s ajouter au tourment du patient. Cette attitude de la part de certains médecins peut provenir d un manque de connaissances qui les met mal à l aise à l idée de prendre en charge de tels patients. La connaissance des principaux types de chutes de cheveux est une condition préalable nécessaire pour fournir des soins appropriés aux patients. En outre, en plus de son retentissement psychologique évident, la chute de cheveux peut être la manifestation d un problème médical plus général. La chute des cheveux : une anomalie du cycle du follicule pileux Les chutes de cheveux peuvent être classées en plusieurs catégories, selon que la chute est diffuse ou localisée, et selon que le follicule reste intact ou est détruit et remplacé par une lésion cicatricielle. A l exception des alopécies cicatricielles, les chutes de cheveux représentent un trouble du cycle du follicule pileux (5). Comme nous allons le voir, il s agit en principe d un phénomène réversible. Quelle que soit la cause de la chute, le follicule a tendance à se comporter de la même manière. Pour saisir la signification de cette généralisation, il faut comprendre le cycle des cheveux et ses anomalies. Le follicule pileux est soumis à un renouvellement constant au cours de cycles constitués de phases de prolifération (anagène), d involution (catagène) et de repos et de chute (télogène) ; il est régénéré au cours des cycles pilaires successifs. Une des principales caractéristiques de la phase anagène est que non seulement la tige pilaire pousse, mais que les compartiments epithéliaux du follicule pileux prolifèrent, les kératinocytes de la matrice du cheveu démontrant la plus intense activité de prolifération. Pendant le stade catagène, les follicules pileux entrent dans un processus d involution caractérisé par une mort cellulaire programmée "Diffuse hair loss in men and women" Few dermatologic complaints carry as much anxiety and emotional distress as hair loss. Equally, evaluation and management of hair loss is challenging. Most vexing may be the adult female presenting with diffuse hair loss (1). Some men take the state of their hair seriously (2). Practically all women do (3). The emotional overtones in this situation are often great, in some cases they seem disproportionate to the extent of hair loss. Misconceptions arouse, as the patient obtains erroneous information from friends, hairdressers, and pharmacists (4). Adding to the patient s worry may be prior negative experiences with physicians, who trivialize complaints of hair loss. This attitude on the part of physicians may result from lack of knowledge, thereby making them uncomfortable dealing with such patients. Knowledge of the main types of hair loss is prerequisite to providing appropriate patient care. Moreover, in addition to its obvious psychological importance, hair loss may be a manifestation of a more general medical problem. Hair follicle cycle and hair loss as cycle disorder Disease states that cause hair loss are categorized according to whether the hair loss is diffuse or localized, and to whether the follicle remains intact or is destroyed and replaced by scar. Except for the scarring alopecias, hair loss represents a disorder of hair follicle cycle (5). As follows, in principle, it is a reversible phenomenon. Whatever the cause, the follicle tends to behave in a similar way. To grasp the meaning of this generalization, requires understanding of the hair cycle and its derangements. The hair follicle is subject to constant turnover in the course of perpetual cycles through phases of proliferation (anagen), involution (catagen), and resting (telogen), with regeneration in the successive hair cycle. It is a major characteristic of anagen that not only the hair shaft is growing but that most epithelial hair follicle compartments undergo proliferation, with the hair matrix keratinocytes showing the highest proliferative activity. During catagen, hair follicles enter a process of involution that is characterized by a burst of programmed cell death (apoptosis) in the majority of follicular keratinocytes (6). The resulting shortening of the regressing epithelial strand is associated with an upwards movement of the follicle. In telogen, the hair shaft matures into a club hair, which is held tightly in the bulbous base of the follicular epithelium, before it is eventually shed, as a result of combing or washing. It is still unresolved whether shedding of the telogen hair (teloptosis) is an active, regulated process or represents a passive event that occurs at the onset of subsequent anagen, as the new hair grows in (7). Cyclic hair growth activity occurs in a random mosaic pattern with each follicle possessing its own individual control mechanism over the evolution and triggering of the successive phases, though systemic factors, such as the hormonal system, and external factors linked to the

8 HAIR NLD 5/02/04 11:04 Page 9 environment, have influence. Moreover, there are considerable variations in length of these phases depending on the body site location, with the duration of anagen determining the type of hair produced, particularly its length (6). On the scalp, hairs remain in anagen for a 2- to 7-year period of time, whereas that of telogen is 100 days, resulting in a ratio of anagen to telogen hairs of approximately 9:1. On average, the amount of new scalp hair formation matches the amount that is shed, thereby maintaining a consistent covering. With approximately hairs on the head, the reported average daily telogen hair shedding ranges from 35 (8), (9), 100 (9,10), (11), to hairs (12). In general, the anagen phase is longer in women than in men (11). Many factors can lead to pathologically increased hair loss. A simple office technique for evaluation of hair loss is to pull gently on the patient s hair (hair pull test). Normally, one can come away with up to five hairs, but with pathologic hair loss this number is increased (positive hair pull). In diffuse hair loss the hair pull test is positive in both the vertex area and margins of the scalp. Diffuse hair loss is further classified by the types of hairs that are shed, in particular whether they are anagen hairs (anagen effluvium) or telogen hairs (telogen effluvium). Anagen effluvium Anagen effluvium is hair loss that results in the shedding of large numbers of hairs in the anagen phase of growth. Two types are recognized, dystrophic anagen effluvium, and loose anagen hair. Dystrophic anagen effluvium The common pathogenesis which unites the different etiologies of dystrophic anagen effluvium is a direct insult to the rapidly dividing bulb matrix cells. As a result, hair production ceases, and the hair shaft becomes narrower, with subsequent breakage and hair loss. The morphological consequence is the dystrophic anagen hair, which is visualized via microscopic analysis of plucked hairs. Typically there is a tapered proximal end and lack of root sheath. Since up to 90% of scalp hair may be in anagen at a given time, copious hair loss occurs. Because the hair loss is not dependent on the transition from anagen to telogen with subsequent release of telogen hairs, hair loss occurs within few days or few weeks of the cause. If the cause is removed, regrowth is prompt since normal anagen growth has been only temporarily interrupted. Causes for dystrophic anagen effluvium are antineoplastic drugs (chemotherapy-induced alopecia), radiation (radiation -induced alopecia), and environmental or occupational exposure to toxins (toxic alopecia). Chemotherapy usually results in reversible anagen effluvium, though permanent alopecia following chemotherapy with busulphan after bone marrow transplantation for leukaemia has been reported (13,14). Risk factors were chronic graft-versus-host reaction, prior exposure to ionizing radiation, and older age (15). Radiation therapy can also result in reversible anagen effluvium (16). However, permanent alopecia occurs with >30 Gy of deep x-rays, or >50 Gy of soft x-rays (17). Toxic alopecia from occupational exposure to hazardous chemicals has decreased over the years due to more stringent government regulations. More recently, interest has focussed on (apoptose) pour la majorité des kératinocytes folliculaires (6). Le raccourcissement de la ligne épithéliale qui en résulte est associé à un mouvement du follicule vers le haut. Au stade télogène, la tige pilaire évolue vers un cheveu en massue restant étroitement enserré dans la base du bulbe de l épithélium folliculaire avant de finir par tomber lorsqu on se peigne ou se lave. On ne sait toujours pas si la chute des cheveux télogènes (téloptose) est un processus actif, soumis à une régulation, ou bien s il représente un événement passif qui se produit au début de la phase anagène suivante, alors que le nouveau cheveu émerge (7). L activité cyclique de croissance des cheveux se présente sous forme d une configuration aléatoire en mosaïque, chaque follicule possédant son propre mécanisme individuel de contrôle sur l évolution et le déclenchement des phases successives, même si des facteurs systémiques, notamment hormonaux, et des facteurs externes liés à l environnement ont une influence. De plus, la durée de ces phases est soumise à de considérables variations selon la région du corps, la durée de la phase anagène déterminant le type de cheveux produit, et en particulier sa longueur (6). Sur le cuir chevelu, les cheveux restent en phase anagène pendant une période de 2 à 7 ans, alors que la phase télogène est de 100 jours. Il en résulte une proportion de cheveux anagènes par rapport aux cheveux télogènes d environ 9 pour 1. En moyenne, la quantité de cheveux formés sur le cuir chevelu correspond à la quantité de cheveux qui tombe, ce qui permet de maintenir un nombre constant. Avec environ cheveux sur la tête, la moyenne de cheveux télogènes qui tombent chaque jour peut être évaluée entre 35 (8), (9), 100 (9,10), (11), ou même (12). En général, la phase anagène est plus longue chez les femmes que chez les hommes (11).De nombreux facteurs peuvent conduire à augmentation pathologique de la chute des cheveux. Une technique simple utilisée en cabinet pour évaluer la chute des cheveux consiste à tirer doucement sur les cheveux du patient (test de traction). On enlève ainsi normalement jusqu à cinq cheveux ; toutefois, en cas de chute de cheveux pathologique, ce nombre peut être supérieur (test de traction positif). Dans les cas de chute de cheveux diffuse, l épreuve de traction est positive à la fois dans la région du vertex et en périphérie du cuir chevelu. La chute de cheveux diffuse peut ensuite être classée selon les types de cheveux qui tombent, en particulier si ce sont des cheveux anagènes (effluvium anagène) ou des cheveux télogènes (effluvium télogène). L effluvium anagène L effluvium anagène correspond à la chute d un grand nombre de cheveux en phase de croissance anagène. Il en existe deux types individualisés : l effluvium anagène dystrophique et le syndrome des cheveux anagènes caducs. L effluvium anagène dystrophique Le mécanisme commun des effluviums anagènes dystrophiques est une agression directe des cellules en phase de division rapide de la matrice du bulbe. En conséquence, la production des cheveux cesse et la tige pilaire devient plus étroite ; il s ensuit une rupture et une chute de cheveux. Le cheveu anagène dystrophique en est la conséquence morphologique ; on peut le visualiser lors de l analyse microscopique de cheveux tirés. Typiquement, l extrémité proximale est effilée et la gaine de la racine manque. Puisque près de 90% des cheveux du cuir chevelu peuvent être en phase anagène et de ce fait peuvent être concernés par ce phénomène, il se produit une chute abondante de cheveux. 7

9 HAIR NLD 5/02/04 11:04 Page 10 8 La chute des cheveux ne dépendant pas de la transition des phases anagène à télogène, elle se produit au cours des quelques jours ou semaines suivant l agression responsable. Si l agression cesse, la repousse est rapide puisque la croissance anagène normale n a été que temporairement interrompue. L effluvium anagène dystrophique peut être causé par les médicaments antinéoplasiques (alopécie des chimiothérapies), les radiations et par l exposition à des toxines liées à l environnement ou à l activité professionnelle (alopécie toxique). La chimiothérapie conduit généralement à un effluvium anagène réversible, bien qu une alopécie permanente suite à une chimiothérapie au busulphan après greffe de moelle osseuse pour leucémie ait été rapportée (13,14). Les facteurs de risque étaient les suivants : réaction chronique du greffon contre l hôte, exposition préalable aux radiations ionisantes et âge élevé (15). La radiothérapie peut aussi provoquer un effluvium anagène réversible (16). Cependant, l alopécie peut être permanente si l irradiation est supérieure à 30 Gy avec des rayons X profonds ou à 50 Gy avec des rayons X superficiels (17).L alopécie toxique liée à l exposition professionnelle à des produits chimiques dangereux a diminué de fréquence du fait des réglementations gouvernementales plus strictes. Plus récemment, l intérêt s est porté sur les agressions plus modérées provenant de métaux toxiques de l environnement. De nombreux métaux lourds sont capables d interrompre la formation de la tige capillaire par des liaisons covalentes avec les groupes disulfure de la kératine : thallium, mercure, arsenic, cuivre, cadmium et bismuth. Selon une étude réalisée en 1979 en Belgique, l alopécie diffuse chez 36 patients sur 78 était liée à l ingestion de métaux toxiques. Des taux anormaux, urinaires et sanguins, de métaux toxiques n étaient observés que lorsque plus de 10% des bulbes pileux étaient dystrophiques. Le cuivre était impliqué dans 17 alopécies, l arsenic dans 12, le mercure dans 5 et le cadmium dans 2. L intoxication au cuivre s est trouvée liée à l ingestion d eau du robinet contenant une haute concentration en sels de cuivre, vraisemblablement de faible ph, à la présence d agents chélateurs, ou à la connexion électrique de fils de mise à la terre à des canalisations d eau en cuivre, provoquant un courant électrique suffisant pour ioniser le métal (18). Des effets indésirables liés aux amalgames dentaires, incluant des chutes de cheveux, ont également fait l objet récemment d une attention particulière. Dans une étude récente (19), les taux de mercure dans le sang et l urine ont été corrélés au nombre de surfaces d amalgame, reflétant ainsi la libération de mercure provenant d amalgames après soins dentaires. Les taux de mercure étant bien en deçà de ceux à partir desquels on peut prévoir des effets négatifs sur la santé et étaient similaires chez les patients se plaignant spontanément de symptômes liés aux amalgames dentaires et chez les patients sains (groupe contrôle). Ainsi, la responsabilité du mercure n a pas été retenue. Dans une autre étude (20), des dosages du mercure dans les urines de patients souffrant de maladie des amalgames ont montré que l exposition était bien en dessous des niveaux auxquels les symptômes pouvaient être détectés par des épreuves psychométriques. Une étude psychologique a révélé que les symptômes étaient psychosomatiques. Tous les patients avaient éprouvé un traumatisme psychique important en étroite corrélation avec la première apparition des symptômes. Syndrome des cheveux anagènes caducs. Le syndrome des cheveux anagènes caducs - cheveux anagènes pouvant s arracher facilement - s observe surtout chez les enfants. Si l affection s améliore souvent avec l âge, elle peut aussi être observée à l âge mild aggressions from toxic metals of the environment. Many heavy metals are capable of disrupting the formation of the hair shaft through covalent binding with the sulfhydryl groups in keratin: thallium, mercury, arsenic, copper, cadmium, and bismuth. A study conducted 1979 in Belgium reported diffuse alopecia related to ingestion of toxic metals in 36 of 78 patients with diffuse alopecia. Toxic metals in abnormal amount in blood and urine were observed only when >10% of hair bulbs were dystrophic. Copper was involved in 17 alopecias, arsenic in 12, mercury in 5, and cadmium in 2. Copper intoxication was found to be related to ingestion of tap water containing a high concentration of copper salts, presumably from low ph, presence of chelating agents, or connection of electrical ground wires to copper water pipes, which caused sufficient flow of electrical current to ionize the metal (18). Adverse effects related to dental amalgam, including hair loss, have also been the subject of recent attention. In one study (19), mercury levels in blood and urine correlated with the number of amalgam surfaces, indicating the release of mercury from dental amalgam restorations. Since the mercury levels were far below those where negative health effects would be expected and were similar in patients with complaints self-related to dental amalgam restorations and healthy control individuals, mercury was not found to be a likely cause of the impaired health reported by the patients. In another study (20), assays of mercury in urine samples of patients with amalgam illness indicated that the exposure was far below the levels at which symptoms could be indicated by psychometric tests. Psychologic investigation indicated that the symptoms were psychosomatic. All patients had experienced important psychic traumata in close correlation with the first appearance of symptoms. Loose anagen hair Loose anagen hair, characterized by easily pluckable anagen hairs, is a disorder predominantly described in children. The condition often recedes with age, but can be seen in adulthood, either as a continuation of the disorder that has lingered since childhood, or as late-onset loose anagen hair (21). Loose anagen hair-like changes have also been associated with the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS trichopathy) (22). Patients with late-onset loose anagen hair state that their hair has increased shedding and does not grow as long as it used to. Clinically the hair may show uneven ends. Additionally, there may be variations in hair texture, and the hair is often dry and lustreless. Ultrastructural studies show longitudinal grooves of the hair shaft. The diagnosis is based on the following criteria (21) : on pull test painless extraction of >10 anagen hairs, and in the trichogram >80% of plucked hairs are anagen hairs devoid of sheaths (Fig.1). Fig.1 Loose anagen hair (trichogram): Plucked hairs are anagen hairs devoid of sheaths

10 HAIR NLD 5/02/04 11:04 Page 11 Histological studies of scalp biopsies have demonstrated abnormal clefting between the internal root sheath and the hair shaft (23), premature keratinisation (24), and degeneration of the inner sheath (23). Also, poor cohesion of the cells of the outer sheath has been described (25). The presence of these alterations supports the hypothesis of some abnormality of the root sheath adversely affecting anchoring of the anagen hair in the follicle. Telogen effluvium Most patients with hair loss seen in clinical practice present with hair loss resulting from premature termination of anagen. The subsequent increase in the percentage of follicles in telogen leads to increased shedding of the associated club hairs (Fig. 2). As telogen hairs have a depigmented bulb, examination of shed or pulled hairs with the naked eye will usually clarify this. In Kligman s original description (26), telogen effluvium is an acute and diffuse hair loss brought about by a variety of triggers. Clinical experience, however, suggests that chronic telogen effluvium also exists. It is defined as diffuse telogen hair loss that persists >6 months. Fig 2 Club hairs of telogen effluvium (light microscopic examination) Acute telogen effluvium Acute telogen effluvium presents as a diffuse, non-patterned hair loss from the scalp that occurs around 3 months after a triggering event, and is usually self-limiting within 6 months by definition. A host of different triggers has been implicated and identifies the clinical species of the genus, e.g. postfebrile, postpartum, psychogenic, etc. Severe febrile illness, childbirth, accidental trauma or surgical operations with a large hemorrhage, a crash diet, or severe emotional distress are among the most common causes (27). Hair loss is usually <50% of scalp hair. The diffuse hair loss from the scalp may produce thinning of hair all over the scalp, but frequently manifests with bitemporal recession (Fig. 3). Fig 3 Postpartum telogen effluvium Reassuring patients that they are not going bald, and that the telogen effluvium is temporary is usually sufficient. If the cause is not obvious from the patient s history, iron studies, thyroid function tests, syphilis serology, and an antinuclear antibody titer should be performed (27). A drug history, and in women in particular a change in the contraceptive pill or hormone replacement therapy should be inquired about, as these are common causes of telogen effluvium related to androgenetic alopecia (see differential diagnosis).the literature on the subject of emotional hair loss has been more confounding than helpful. adulte ; c est alors soit un prolongement des symptômes découverts pendant l enfance, soit une apparition tardive de l affection (21). Un aspect similaire à celui du syndrome des cheveux anagènes caducs a aussi été rapporté au cours du syndrome d immunodéficience acquise (trichopathie du SIDA) (22). Les patients présentant un syndrome des cheveux anagènes caducs de révélation tardive rapportent généralement que la chute de leurs cheveux a augmenté et qu ils ne poussent plus aussi longs que d habitude. Cliniquement les cheveux peuvent présenter des terminaisons irrégulières. En outre, il peut y avoir des variations dans leur texture ; les cheveux sont souvent secs et ternes. Des études ultrastructurales ont montré des rainures longitudinales sur la tige des cheveux. Le diagnostic est basé sur les critères suivants (21) : à l épreuve de traction, extraction indolore de plus de 10 cheveux anagènes, et au trichogramme, plus de 80% des cheveux arrachés sont des cheveux anagènes dépourvus de gaines (Fig. 1 Cheveux anagènes caducs (trichogramme) : les cheveux extraits sont des cheveux anagènes dépourvus de gaines). Des études histologiques ont montré une fente anormale entre la gaine épitheliale interne de la racine et la tige pilaire (23), une kératinisation prématurée (24) et une dégénérescence de la gaine interne (23). Une faible cohésion des cellules de la gaine épithéliale externe a également été décrite (25). La présence de ces modifications corrobore l hypothèse du caractère anormal de la gaine épithéliale de la racine affectant l ancrage des cheveux anagènes dans le follicule. L effluvium télogène La plupart des patients vus en consultation pour chute de cheveux présente une chute de cheveux en rapport avec une interruption prématurée de la phase anagène. En conséquence, l augmentation du pourcentage de follicules en phase télogène conduit à une augmentation de la chute de cheveux télogènes en massue (Fig. 2 Cheveux en massue d effluvium télogène (examen au microscope optique)). Puisque les cheveux télogènes ont un bulbe dépigmenté, l examen à l œil nu de cheveux tombés ou arrachés permet en général de faire le diagnostic. Dans la description originale de Kligman (26), l effluvium télogène constitue une chute aiguë et diffuse de cheveux provoquée par une variété de facteurs déclenchants. Toutefois, l expérience clinique suggère que l effluvium télogène chronique existe aussi. On le définit comme une chute diffuse de cheveux télogènes persistant plus de 6 mois. L effluvium télogène aigu L effluvium télogène aigu se présente comme une chute de cheveux diffuse non spécifique, survenant environ 3 mois après un événement déclenchant et est, par définition, généralement régressive en 6 mois. De nombreux facteurs déclenchants ont été impliqués. Post partum, maladie fébrile sévère, traumatisme accidentel, opérations chirurgicales avec hémorragie importante, régimes trop stricts ou détresse émotionnelle sévère sont parmi les causes les plus communes (27). La chute de cheveux touche en général moins de 50% du cuir chevelu. La chute de cheveux diffuse peut produire un éclaircissement diffus du cuir chevelu, mais se manifeste fréquemment par une récession bi-temporale (Fig. 3 Effluvium télogène du postpartum). Il suffit généralement de rassurer les patients en leur disant qu ils ne sont pas en train de devenir chauves et que l effluvium télogène est temporaire. Si la cause n est pas évidente dans l anamnèse du patient, un bilan martial et des hormones thyroïdiennes, une sérologie de la syphilis et un dosage d anticorps antinucléaires doivent être effectués (27). 9

11 HAIR NLD 5/02/04 11:04 Page Il faut obtenir des informations sur l histoire médicamenteuse et, chez les femmes en particulier, demander s il y a eu un changement de pilule contraceptive ou de thérapie hormonale substitutive. En effet, il s agit là de causes habituelles d effluvium télogène. La littérature concernant les chutes intitulées emotional hair loss est davantage source de confusion qu elle n est utile. La présence d un stress émotionnel ne prouve pas de façon incontestable que c est ce stress qui a suscité la chute des cheveux du patient. Il se peut même que ce soit l inverse. Des études récentes suggèrent néanmoins que les femmes exposées à un grand stress sont plus susceptibles de perdre leurs cheveux (28). De plus, un modèle murin a montré que le stress expérimental inhibe la pousse des cheveux, indiquant l existence d un axe cerveau-follicule pileux (29). L effluvium télogène chronique La chute diffuse de cheveux télogènes persistant plus de 6 mois est soit un trouble primaire qui est alors un diagnostic d exclusion, soit un trouble secondaire lié à une variété d anomalies systémiques (30) : carence martiale, autres carences diététiques (malnutrition protéique et calorique, manque de zinc) (31), maladie thyroïdienne (32), autres maladies métaboliques (insuffisance rénale ou hépatique chronique, cancer évolué, maladie pancréatique et maladie digestive avec malabsorption), lupus érythémateux systémique (33), autres collagénoses (34), infection VIH (35) et chute de cheveux télogènes provoquée par des médicaments (36-39). A part le manque de fer, qui est une cause chronique de chute de cheveux diffuse, les autres causes sont moins courantes. Toutefois, la littérature sur l origine martiale de la chute reste controversée. Le manque de fer a été incriminé chez une majorité de femmes présentant une chute de cheveux diffuse (40,41), mais on peut penser que ce fait a probablement été surestimé. Des résultats plus récents suggèrent que chez la plupart des femmes souffrant d effluvium télogène chronique, aucun rapport direct n existe entre de faibles taux de ferritine sérique (< 20 µg/l) et la chute des cheveux (42,43). Alors que l effluvium télogène chronique peut être déclenché par un effluvium télogène aigu, aucun facteur déclenchant spécifique n est retrouvé dans l effluvium télogène chronique primaire. Il affecte principalement les femmes, alors que les hommes aux cheveux plus courts ont tendance à ne pas remarquer une chute excessive. Ce type de chute de cheveux diffuse a d abord été décrit en détail par Guy et Edmundson en 1960 (44), puis repris en 1996 par Whiting, qui a de plus rapporté ses caractéristiques histopathologiques (45) : la patiente typique est une femme en bonne santé, entre 30 et 60 ans, avec des cheveux épais et abondants. À l examen, on observe une récession bi-temporale et l épreuve de traction des cheveux est positive tant au sommet qu à l occiput. Il n y a aucun éclaircissement du vertex. Néanmoins, les patientes affirment catégoriquement qu elles avaient plus de cheveux auparavant et sont angoissées à la perspective de devenir chauves. Nombre d entre elles apportent fréquemment de grosses pelotes de cheveux à examiner, sans pour autant montrer de signe manifeste de calvitie. L affection a tendance à suivre un cours variable, reflétant parfois une périodicité saisonnière de pousse et de chute de cheveux, la proportion de cheveux télogènes étant maximale à la fin de l été et au début de l automne (46). A long terme, le phénomène semble s auto-limiter. Il est important de rassurer les patientes, de leur dire que cette affection représente une chute exagérée et non pas une chute définitive de cheveux. On a suggéré que ce trouble pouvait être dû à des anomalies de synchronisation du cycle pilaire (44), à un raccourcissement de la phase anagène (47) ou à une téloptose The presence of emotional stress is not indisputable proof of its having incited the patient s hair loss. The relationship may also be the inverse. Nevertheless, recent studies suggest that women who experience high stress are more likely to experience hair loss (28). Moreover, in a murine model, experimental stress has been shown to inhibit hair growth, indicating a brain-hair follicle axis (29). Chronic telogen effluvium Diffuse shedding of telogen hairs that persists >6 months either represents a primary disorder and is then a diagnosis of exclusion, or it is secondary to a variety of systemic disorders (30) : iron deficiency, other dietary deficiencies (protein-calorie malnutrition, zinc deficiency) (31), thyroid disease (32), other metabolic diseases (chronic renal or liver failure, advanced malignancy, pancreatic disease and upper gastrointestinal disorder with malabsorption), systemic lupus erythematosus (33), other connective tissue disorders (34), HIV infection (35), and drug-induced telogen hair loss (36-39). Apart from iron deficiency as cause of chronic diffuse hair loss, all others are less common, though the literature concerning iron deficiency remains controversial. Iron deficiency has been reported in a majority of women presenting with diffuse hair loss (40,41), but this probably has been overestimated. More recent data suggest that in most women with chronic telogen effluvium, no direct relationship between low serum ferritin levels (<20 µg/l) and hair loss exists (42,43). While chronic telogen effluvium may be triggered by an acute telogen effluvium, in primary chronic telogen effluvium no specific trigger is evident. It predominantly affects women, while men with short hair tend not to notice increased hair shedding. The presentation of this type of diffuse hair loss tends to be distinctive, and was first described in detail by Guy and Edmundson in 1960 (44), and revived by Whiting in 1996, who additionally characterized the histopathologic features (45) : The typical patient is a vigorous otherwise healthy woman between 30 and 60 with a full, thick head of hair. On examination there is some bitemporal recession and a positive hair pull test equally over the vertex and occiput. There is no widening of the central part, as is common in androgenetic alopecia. Nevertheless, patients are adamant that they previously had more hair and are distressed by the prospect of going bald. Many frequently bring large balls of hair for inspection, but despite this do not show any obvious balding. The condition tends to run a fluctuating course, at times reflecting seasonal periodicity in the growth and shedding of hair with a maximal proportion of telogen hairs at the end of summer and the beginning of autumn (46). In the long run the disorder appears to be self-limiting. It is important to reassure patients, that this condition represents exaggerated shedding rather than actual hair loss. It has been proposed that this disorder may be due to synchronization phenomena of the hair cycle (44), shortening of the anagen phase (47), or premature teloptosis (48). As often happens in skin diseases in women, guilt feelings about cosmetics come out. Shampoos and hair colorants are blamed. While absence of effects of shampoos on hair loss rates has been demonstrated (49), telogen effluvium after allergic contact dermatitis of the scalp has been reported (50).

12 HAIR NLD 5/02/04 11:04 Page 13 Differential diagnosis The most important differential diagnoses of diffuse telogen hair loss include androgenetic alopecia and psychogenic pseudoeffluvium. Considerable overlap exists further complicating differential diagnosis, especially in women (51). Far less common is diffuse alopecia areata. Androgenetic alopecia Androgenetic alopecia is the most common cause of hair loss in men and in women. It is characterized by hair loss in a distinctive pattern that differs between men (male pattern hair loss) (52,53) and women (female pattern hair loss) (54). In the early stages of androgenetic alopecia the pattern may not be apparent, and patients may complain of diffuse hair loss. This presentation is far more common in women, and is sometimes observed in children of both sexes with prepubertal onset of androgenetic alopecia (55). This can pose diagnostic difficulties. Recent literature suggests that patterned hair loss may have different mechanisms in men and in women (56). Because the androgen dependence of hair loss in all women with this type of alopecia has not been sufficiently demonstrated, and it has been observed in the absence of circulating androgens (57), the term female pattern hair loss has been proposed to replace androgenetic alopecia when applied in women (58,59). Nevertheless, female pattern hair loss shares with androgenetic alopecia the histolopathologic feature of hair follicle miniaturization: A terminal to vellus ratio of < 4:1 on a horizontally sectioned 4 mm scalp biopsy is diagnostic of androgenetic alopecia, while a ratio >7:1 suggests chronic telogen effluvium (60). Psychogenic pseudoeffluvium Patients seeking advice for hair loss are not necessarily balding. When they have normally dense scalp hair, and absence of any convincing evidence of hair loss, they are regarded as suffering of imaginary hair loss or psychogenic pseudoeffluvium. In these cases thought should be given to underlying psychological disorders. Mild instances of alopeciaphobia (26) are common in connection with depressive disorder. Some extremely hairconscious patients are capable of fierce fits of hair brushing, telogen mania, which is perhaps a modified form of obsessivecompulsive disorder or trichotillomania (26). Finally, the physician should be aware of the potential seriousness of delusion of alopecia and of body dysmorphic disorder (61), both nearly psychotic states. Reliably assessing the actual shedding of hair therefore is a crucial diagnostic point in trichological practice. To fullfil office requirements, the test should be easy, non-invasive and not timeconsuming. Many methods have been proposed, but all need standardization. The hair pull test has been found to be a poorly sensitive method, while telogen percentage in the trichogram did not correlate with severity of hair loss (62). While the daily hair count is a cumbersome procedure, it has been proposed that the wash test is probably the best method to adopt (62). In the wash test, the patient, five days after the last shampoo, washes the hair in the sink with its drain covered by gauze. prématurée (48). Comme c est souvent le cas dans les maladies de peau chez les femmes, un sentiment de culpabilité lié aux produits cosmétiques apparaît alors. On accuse les shampooings et les colorants capillaires. Si l absence d effet des shampooings sur la chute des cheveux a été démontrée (49), l effluvium télogène après dermite allergique de contact du cuir chevelu a été rapporté (50). Diagnostic différentiel Les diagnostics différentiels les plus importants de la chute diffuse de cheveux télogènes comprennent l alopécie androgénétique et le pseudo-effluvium psychogène. Ces deux phénomènes sont considérablement intriqués, ce qui complique le diagnostic différentiel, surtout chez les femmes (51). La pelade généralisée [EB1]est beaucoup plus rare. Alopécie androgénétique L alopécie androgénétique est la cause la plus courante de chute de cheveux chez l homme et la femme. Elle se caractérise par une chute de cheveux selon une configuration particulière, différente chez les hommes (chute de cheveux de présentation masculine) (52,53) et les femmes (chute de cheveux de présentation féminine) (54). Aux premiers stades de l alopécie androgénétique, l aspect peut être atypique ; les patients se plaignent cependant de chute de cheveux diffuse. Cette présentation est beaucoup plus commune chez les femmes ; elle est parfois observée chez les enfants des deux sexes avec début prépubère d alopécie androgénétique (55), ce qui peut poser des difficultés de diagnostic. La littérature récente suggère que ce type de chute de cheveux proviendrait de mécanismes différents chez les hommes et les femmes (56). Puisque la dépendance androgène de la chute de cheveux chez toutes les femmes présentant ce type d alopécie n a pas été suffisamment démontré et qu elle a été observé en l absence d androgènes circulants (57), le terme female pattern hair loss (chute de cheveux de type féminin) a été proposé pour remplacer le terme alopécie androgénétique chez la femme (58,59). Néanmoins, la présentation féminine de chute de cheveux partage avec l alopécie androgénétique les caractéristiques histolopathologiques d involution du follicule pileux : un rapport cheveux terminaux sur cheveux duvets inférieur à 4 pour 1 sur une biopsie du cuir chevelu de 4 mm coupée horizontalement est pathognomonique d alopécie androgénétique, alors qu une proportion supérieure à 7:1 suggère l effluvium télogène chronique (60). Pseudo-effluvium psychogène Les patients consultant parce qu ils perdent leurs cheveux ne vont pas nécessairement devenir chauves. Quand leurs cheveux sont normalement denses, et en l absence de preuves convaincantes de chute de cheveux, on considère qu ils souffrent de chute de cheveux imaginaire ou pseudo-effluvium psychogène. Dans ce cas, des troubles psychologiques sous-jacents doivent être pris en considération. Les cas légers de phobie d alopécie (26) liés à des troubles dépressifs sont courants. Certains patients accordant une importance extrême à leurs cheveux peuvent être pris de crises de brossage forcené ou de manie télogène, qui peut être une forme modifiée de troubles obsessionnels compulsifs ou trichotillomanie (26). Enfin, le médecin doit être informé de la gravité potentielle de l impression subjective d alopécie et des troubles dysmorphophobiques (61), tous deux des états quasi psychotiques. Évaluer de façon fiable la chute réelle de cheveux est par conséquent un élément crucial du diagnostic en clinique trichologique. Pour pouvoir être réalisé en cabinet, le test doit être facile, non-invasif et ne pas prendre trop de temps. 11

13 HAIR NLD 5/02/04 11:04 Page Beaucoup de méthodes ont été préconisées, mais toutes doivent être standardisées. L épreuve de traction des cheveux s est avérée être une méthode peu sensible, alors que le pourcentage de cheveux télogènes dans le trichogramme n était pas corrélé avec la sévérité de la chute des cheveux (62). Le décompte journalier des cheveux étant une procédure astreignante, l épreuve de lavage a été proposée comme probablement la meilleure méthode à adopter (62). Dans l épreuve de lavage, cinq jours après le dernier shampooing, le patient se lave les cheveux dans un évier dont le drain est recouvert d une gaze. Les cheveux retenus par la gaze sont alors comptés (63). Dans une étude évaluant la chute de cheveux chez des enfants, l épreuve de lavage s est révélée fiable, avec une limite de normalité autour de 11, et des valeurs d épreuve de lavage augmentant avec l âge (64). De plus, les effets des traitements doivent pouvoir être quantifiés de manière fiable. La méthode utilisée [EB2]doit être plus sensible que l épreuve de lavage et permettre d analyser des paramètres objectifs de pousse de cheveux, à savoir : la densité des cheveux, le diamètre des cheveux, le taux de croissance des cheveux et le rapport anagènes/ télogènes. Dans ce but, une technique a été développée, combinant la microscopie d épiluminescence avec l analyse automatique d images numériques (TrichoScan) (65). Pelade diffuse La pelade est une alopécie d origine immunologique se présentant classiquement sous forme de plaques localisées complètement dépourvues de cheveux. Un facteur déclenchant encore non identifié stimule une agression lymphocytaire auto-immune du bulbe pileux. L inflammation est spécifique des cheveux en phase anagène et provoque l arrêt de la phase anagène. Avec une proportion de 2%, la pelade diffuse est la variété la moins courante (66). Elle est en général limitée à la tranche d âge de plus de 40 ans (66). Elle ne se présente pas sous forme de plaques caractéristiques précédemment décrites mais se traduit en revanche par un éclaircissement diffus, sévère et progressant rapidement, évoluant souvent vers une alopécie totale. Le patient souffrant de pelade diffuse peut aussi se plaindre de grisonner rapidement (Fig.4 Pelade diffuse avec cheveux grisonnants). La pelade diffuse chronique est particulièrement rare. Les patients présentent une chute de cheveux sévère, mais souvent sans chute active. L alopécie peut présenter un aspect quelque peu réticulaire. S il n y a pas de plaques caractéristiques, une biopsie est généralement nécessaire pour établir le diagnostic. Les particularités histologiques dépendent du stade de la maladie. Les biopsies faites sur des lésions de pelade cliniquement actives mettent en évidence des infiltrats lymphocytaires péribulbaires autour des follicules anagènes (67). L histologie est parfois équivoque surtout sur les biopsies provenant de lésions anciennes, avec un nombre élevé de follicules télogènes et une miniaturisation folliculaire ; en effet, une légère infiltration lymphocytaire périfolliculaire peut être une découverte histologique non spécifique. Dans ce contexte, on ne peut pas affirmer que l alopécie diffuse de Kossard avec folliculite des cellules souches (68) représente une pelade diffuse chronique ou une entité distincte. Des études supplémentaires sont nécessaires pour clarifier ce point. Une repousse des cheveux suite à la prise de prednisolone per os à des doses supérieures à 0.5 mg/kg pendant 3-4 semaines, avec diminution progressive, est parfois nécessaire pour établir le diagnostic de pelade diffuse (27). The hairs entrapped in the gauze are then counted (63). In one study assessing hair shedding in children, the wash test proved to be reliable, with a cut-off point of normality close to 11, and wash test values increasing with age (64). More so, measurement of the effects of treatment need to be quantified reliably. The method should be more sensitive than the wash test, and capable of analyzing relevant parameters of hair growth, which are: hair density, hair diameter, hair growth rate, and anagen/telogen ratio. For this purpose, a technique has been developed that combines epiluminiscence microscopy with automatic digital image analysis (TrichoScan) (65). Diffuse alopecia areata Alopecia areata is an immune-mediated form of hair loss, which commonly presents as localized patches of bald scalp. An as yet unidentified trigger stimulates an autoimmune lymphocytic attack on the hair bulb. The inflammation is specific for anagen hairs and causes anagen arrest. With a proportion of 2%, diffuse alopecia areata is the least common clinical type (66). It is largely confined to the >40 age group (66). It lacks the characteristic patches of alopecia and instead demonstrates widespread thinning, that is severe and rapidly progressive, often evolving to total hair loss. The patient with diffuse alopecia areata may also complain of rapid graying of hair (Fig. 4). Fig.4 Diffuse alopecia areata with graying of hair Chronic diffuse alopecia areata is particularly rare. Patients present with profound hair loss, but often are not actively shedding. The alopecia may have a slightly reticular pattern. Where no patch of alopecia coexists as a clue to the diagnosis, a biopsy is usually required to establish the diagnosis. The histologic features depend on the stage of the disease, and biopsy specimens of clinically active alopecia areata show peribulbar lymphocytic infiltrates around anagen follicles (67). Especially in biopsy specimens from long-standing areas of alopecia areata with an increased number of telogen follicles and follicular miniaturization, the histology is sometimes equivocal, since a light perifollicular lymphocytic infiltrate can be a non-specific histologic finding. In this context, it is not clear whether Kossard s diffuse alopecia with stem cell folliculitis (68) represents chronic diffuse alopecia areata or a distinct entity. Further studies to clarify this issue are warranted. A response with hair regrowth to oral prednisolone in doses >0.5 mg/kg for 3-4 weeks with subsequent tapering is sometimes required to establish the diagnosis of diffuse alopecia areata (27).

14 HAIR NLD 5/02/04 11:04 Page CONCLUSION Diffuse hair loss is a common complaint, and it is paramount that the physician address this symptom seriously. The diagnosis can usually be established with a history, particularly focussing on the chronology of events, examination of the scalp, pattern of hair loss, results of a pull test, examination of the bulbs of the shed hairs, and a few pertinent screening blood tests. In chronic cases a scalp biopsy may be required. Optimal specimens include two 4-mm punch biopsy specimens from the vertex submitted for horizontal and vertical embedding (69). Once the diagnosis has been established, treatment appropriate for that diagnosis is likely to control the hair loss except in chronic telogen effluvium. Patients with chronic telogen effluvium, as well as a number of patients with psychogenic pseudoeffluvium can, however, satisfactorily be handled by a firm exposition of the dynamics of hair growth and unpatronizing sympathy from a knowledgeable and caring physician. CONCLUSION La chute de cheveux diffuse est une plainte courante, et il est très important que le médecin considère ce symptôme avec attention. Le diagnostic peut généralement être établi à partir de l anamnèse - en particulier la chronologie des événements -, de l examen du cuir chevelu, de l aspect de la chute des cheveux, du test de traction, de l examen du bulbe des cheveux tombés, et de quelques analyses sanguines ciblées. Dans les alopécies chroniques, une biopsie du cuir chevelu peut s avérer nécessaire. Les prélèvements optimaux comprennent deux biopsies du vertex à l emporte-pièce (punch) de 4 mm avec analyse horizontale et verticale (69). Une fois le diagnostic établi, le traitement approprié permettra vraisemblablement de contrôler la chute de cheveux, sauf dans les cas d effluvium télogène chronique. Les patients souffrant d effluvium télogène chronique, tout comme un certain nombre de patients souffrant de pseudo-effluvium psychogène, peuvent toutefois être pris en charge de manière satisfaisante en démontrant au patient que la pousse du cheveu est malgré tout satisfaisante et par l attitude de sympathie non paternaliste d un médecin bien informé et bienveillant. (All figures from: Trüeb RM. Haare. Praxis der Trichologie. Steinkopff Darmstadt 2003, with permission) (1) Chartier MB, Hoss DMM. Grant-Kels JM. Approach to the adult female patient with diffuse nonscarring alopecia. J Am Acad Dermatol 2002;47: (2) Cash TF. The psychological effects of androgenetic alopecia in men. J Am Acad Dermatol 1992;26: (3) Cash TF, Price VH, Savin RC. 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15 HAIR NLD 5/02/04 11:04 Page Laboratoires Dermatologiques DUCRAY is Silver Sponsor of the IMHRS June 17-19, 2004 in Berlin, Germany (45) Whiting DA. Chronic telogen effluvium: increased scalp hair shedding in middle-aged women. J Am Acad Dermatol 1996;35: (46) Courtois M, Loussouarn G, Horseau S, Grollier JF. Periodicity in the growth and shedding of hair. Br J Dermatol 1996;134: (47) Headington JT. Telogen effluvium. New concepts and review. Arch Dermatol 1993;129: (48) Rebora A. Telogen effluvium (abstract L-20). In: European Hair Research Society 10th Meeting Proceedings: p. 16. (49) Kullavanijaya P, Gritiyarangsan P, Bisalbutra P et al. Absence of effects of dimethicone- and non-dimethicone-containing shampoos on daily hair loss rates. J Soc Cosmet Chem 1992;43: (50) Tosti A, Piraccini BM, van Neste DJ. Telogen effluvium after allergic contact dermatitis of the scalp. Arch Dermatol 2001;137: (51) Trüeb RM. Idiopathic chronic telogen effluvium in women. Hautarzt 2000;51: (52) Hamilton JB. Patterned loss of hair in man: types and incidence. Ann NY Acad Sci 1951;53: (53) Norwood OT. Male pattern baldness: classification and incidence. South Med J 1975;68: (54) Ludwig E. Classification of the types of androgenetic alopecia (common baldness) occurring in the female sex. Br J Dermatol 1977;97: (55) Borelli S, Trüeb RM. Androgenetic alopecia with prepubertal onset? Dermatology 1999;199:96. (56) Norwood O, Lehr B. Female androgenetic alopecia: a separate entity. Dermatol Surg 2000;26: (57) Orme S, Cullen DR, Messenger AG. Diffuse female hair loss: are androgens necessary? Br J Dermatol 1999;141: (58) Olsen EA. Female pattern hair loss. J Am Acad Dermatol 2001;45 (Suppl):S69-S119. (59) Olsen EA, Hordinsky M, Roberts JL, Whiting DA. Female pattern hair loss. J Am Acad Dermatol 2002;47:795. (60) Whiting D. Diagnostic and predictive value of horizontal sections of scalp biopsy specimens in male pattern androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol 1993;28: (61) Cotterill JA. Body dysmorphic disorder. Dermatol Clin 1996;14: (62) Guarrera M, Semino MT, Rebora A. Quantitating hair loss in women: a critical approach. Dermatology 1997;1997: (63) Olsen EA. Clinical tools for assessing hair loss. In: Olsen EA (ed.) Disorders of Hair Growth: Diagnosis and Treatment. New York, McGraw-Hill, 1993:pp (64) Rampini P, Guarrera M, Rampini E, Rebora A. Assessing hair shedding in children. Dermatology 1999;199: (65) Hoffmann R. TrichoScan: combining epiluminiscence microscopy with digital image analysis for the measurement of hair growth in vivo. Eur J Dermatol 2001;11: (66) McDonagh AJG, MacDonald-Hull SP, Messenger AG et al. Clinical subtypes and disease associations with alopecia areata (abstract P-21). In: European Hair Research Society 10th Meeting Proceedings: p. 39. (67) Headington JT. The histopathology of alopecia areata (abstract) J Invest Dermatol 1991;96 (Suppl):69S. (68) Kossard S. Diffuse alopecia with stem cell folliculitis. Chronic diffuse alopecia areata or a distinct entity? Am J Dermatopath 1999;21: (69) Elston DM, McCollough ML, Angeloni VL. Vertical and transverse sections of alopecia biopsy specimens. Combining the two to maximize diagnostic yield. J Am Acad Dermatol 1995;32:

16 HAIR NLD 5/02/04 11:04 Page 17 An Animal model for Androgenetic Alopecia Krajcik RA, Vogelman JH, Malloy VL, Orentreich N. Transplants from balding and hairy androgenetic alopecia scalp regrow hair comparably well on immunodeficient mice. J Am Acad Dermatol 2003;48: Abstracts From the Literature > Daniel Wallach, MD Hôpital Tarnier, Paris The grafting of human hair onto immunodeficient mice (nude mice or SCID mice) as an experimental hair growth model has been commonly used for several years. These grafts are very well tolerated by these mice, and human hair growth can be observed and measured for several months. It is thus possible to analyse hormonal and vascular factors associated with hair growth and to screen appropriate treatments. Norman Orentreich s team used this model to analyse hair growth in humans with androgenetic alopecia in an attempt to clarify a number of previously published results. The team grafted two types of hair from the same donor (balding) onto immunodeficient mice; the two types of hair were vellus hair (miniaturised, balding) and terminal hair (hairy, non-balding). Following the initial effluvium stage, researchers were surprised to observe that hair taken from balding sites grew more quickly than hair taken from non-balding sites; the mean diameter of vellus hair increased from 24 to 99 microm. over a period of 22 weeks, while the diameter of normal hair decreased from 151 to 93 microm. The same tendency was observed with hair length (which is known to develop independently of diameter), and the originally shorter vellus hair grew to the same length as normal hair. Identical results were observed with hair grafted from male and female patients with androgenetic alopecia, and the results were similar in male and female mice. These are the first experiments to clearly show that miniaturised hair follicles of androgenetic alopecia patients (which are for the most part fine, short and telogen) are able to grow into long, thick anagen hair. The authors offer no simple explanation for this phenomenon, which is, in practice, highly significant. The simple suppression of a dominant androgenetic factor does not seem to be sufficient as an explanation as hair growth on male mice was just as good. It looks as if subjects with alopecia possess an inhibitor factor to which hair follicles from balding areas are particularly sensitive. There is no information on the nature of this inhibitor, which could be a hormone other than an androgen hormone, a cytokine, a neuropeptide, or an immunological factor. This is difficult to establish because general factors (heredity, hormonal metabolism) and local factors are combined. Modèle animal d alopécie androgénétique La greffe de cheveux humains à des souris immunodéficientes (Souris nude ou souris SCID) est utilisée depuis plusieurs années comme modèle expérimental de pousse des cheveux. Ces souris tolèrent en effet très bien ces greffes, et on peut observer et mesurer pendant plusieurs mois la croissance des cheveux humains. Il est ainsi possible d analyser les facteurs hormonaux, vasculaires, de la croissance pilaire, et aussi de screener les traitements susceptibles de l influencer. L équipe de Norman Orentreich a cherché à clarifier certains résultats publiés antérieurement en utilisant ce modèle pour analyser la pousse des cheveux de sujets atteints d alopécie androgénétique. Ils ont greffé à des souris immunodéficientes deux types de cheveux, provenant du même donneur atteint de calvitie : des cheveux duvets, involués, de zones alopéciques, et des cheveux terminaux épais de zone non atteinte. Après la phase initiale d effluvium, les chercheurs ont eu la surprise de constater que les cheveux provenant des zones chauves poussaient plus vite que les cheveux provenant des zones normales : le diamètre des cheveux duvets passe ainsi de 24 à 99 micromètres en moyenne en 22 semaines, alors que le diamètre des cheveux normaux diminue de 151 à 93 micromètres. La longueur des cheveux, dont on sait qu elle est régulée indépendamment du diamètre, montre la même tendance, avec une égalisation des longueurs entre les cheveux duvets initialement plus courts, et les cheveux normaux. Les mêmes résultats ont été observés en greffant des cheveux d hommes et de femmes atteints d alopécie androgénétique, et les expériences ont également donné des résultats similaires chez des souris mâles et femelles. Ainsi, ces expériences démontrent clairement et pour la première fois que les follicules involués, majoritairement télogènes, fins et courts, des alopécies androgénétiques, ont gardé la possibilité de fabriquer des cheveux anagènes, longs et épais. Les auteurs ne proposent pas d explication simple pour ce phénomène qui semble très important en pratique. La simple suppression d une influence androgénique prépondérante ne semble pas suffisante, puisque les cheveux poussent aussi bien chez des souris mâles. Tout se passe comme s il existait chez les sujets alopéciques un facteur inhibiteur auquel les follicules des zones de calvitie seraient spécifiquement sensibles. On n a pas d indication sur la nature de ce facteur inhibiteur, qui pourrait être une hormone autre que les androgènes, une cytokine, un neuropeptide, ou un facteur de nature immunologique. La difficulté tient évidemment à la conjonction de facteurs généraux (hérédité, métabolisme hormonal) et locaux.

17 HAIR NLD 5/02/04 11:04 Page Trichodynia Trichodynie Le langage populaire français fait peu de cas de la trichodynie ( mal aux cheveux ) et peut-être est-ce la raison pour laquelle médecins et malades n en parlent pas. Et pourtant! La trichodynie existe. Il s agit de sensations pénibles ou douloureuses associées aux chutes de cheveux. Dans certaines études, jusqu à un tiers des patients consultant pour chute de cheveux souffrent de trichodynie. Dans la série rapportée ici, sur 403 patients consultant pour une chute de cheveux, 70 présentaient une trichodynie, qu ils n exprimaient spontanément que dans deux tiers des cas. Pour porter ce diagnostic, on a bien entendu éliminé toutes les dermatoses spécifiques du cuir chevelu, et on a aussi soigneusement différencié la trichodynie du prurit, qui est totalement différent. La trichodynie est plus fréquente chez les femmes (20% des consultantes) que chez les hommes (9%). Cette différence avait déjà été constatée ; elle est en rapport avec des différences dans les seuils de perception douloureuse. La trichodynie s observe dans les deux variétés de chutes de cheveux diffuses, mais cependant un peu plus souvent dans les effluviums chroniques que dans les alopécies androgénétiques. Dans cette étude, on ne trouve pas de corrélation entre l existence d une trichodynie et l intensité de la chute de cheveux. Ceci signifie que les patients trichodyniques (trichalgiques?) ne sont pas spécialement les plus atteints ; ceci permet en tout cas de les rassurer. Plusieurs patients ont eu une dermatoscopie et les auteurs ont noté une corrélation entre la trichodynie et l existence de télangiectasies du cuir chevelu. Ceci reste à confirmer sur une plus grande série, mais pourrait avoir une signification pathogénique. La substance P en effet est un des responsables possibles des douleurs du cuir chevelu, et elle a aussi des effets vasodilatateurs. On sait par ailleurs que des neuromédiateurs (neurotrophines) sont impliqués dans la croissance pilaire, et cette intrication tricho-neurologique pourrait expliquer la trichodynie. Parmi les autres hypothèses pathogéniques, figurent une microinflammation périfolliculaire et un état d anxiété excessive. Le traitement de la trichodynie est actuellement symptomatique et individuel : shampooings doux, dermocorticoïdes, éventuellement antidépresseurs. Des antidépresseurs inhibant spécifiquement la substance P, récemment étudiés, pourraient à l avenir constituer un traitement spécifique de la trichodynie. Willimann B, Trüeb RM. Hair pain (trichodynia): frequency and relationship to hair loss and patient gender. Dermatology. 2002;205(4): The popular term for trichodynia, hair pain, pays little credit to the condition (at least in French, where it is thought to be associated with alcoholism), and this may be why doctors and patients generally keep quiet about it. Trichodynia does exist, however, and can be defined as painful sensations associated with hair loss. In certain studies, up to a third of patients seeking advice for hair loss suffered from trichodynia. In the study at hand, out of 403 patients examined, 70 suffered from trichodynia, although only two thirds of these spontaneously reported their complaint. The study obviously excluded specific dermatological diseases of the scalp, and care was taken to distinguish between trichodynia and pruritus, which is totally different. Trichodynia is more common in women (20% of the women examined) than in men (9%). This difference has already been reported and is associated with differences in pain threshold levels. Trichodynia has been reported in both varieties of diffuse hair loss, but is slightly more common in chronic effluvium than in androgenetic alopecia. This study found no correlation between the presence of trichodynia and hair loss activity, which means that patients with trichodynia are not more prone to hair loss than patients without trichodynia, a fact which may serve to reassure the former patients. Dermatoscopy was performed in several patients and authors observed a correlation between trichodynia and the presence of scalp telangiectasia. This remains to be confirmed in a larger study group, but it might well be of pathogenic significance. Substance P is one of the possible causes of scalp pain, and it also exerts a vasodilatary effect. It is also known that neuromediators (neutrophins) are involved in hair growth, and this tricho-neurological overlap could explain trichodynia. Other pathogenic hypotheses include perifollicular microinflammation and over-anxiety. Current treatment for trichodynia is symptomatic and tailored to individual needs: gentle shampoos, topical steroids, and possibly anti-depressants. Recently studied anti-depressants which are involved in the selective inhibition of substance P could be an interesting alternative for treating trichodynia in the future.

18 HAIR NLD 5/02/04 11:04 Page Surgical Hair Restoration Lam SM, Hempstead BR, Williams EF. A philosophy and strategy for surgical hair restoration: a 10-year experience. Dermatol Surg Nov;28(11): On reading this article, it would seem that surgical hair restoration is more a question of art, in the true sense of the word, than of strategy or philosophy. The authors go to great lengths to describe their conception of the indications and practice of surgical hair restoration. In all cases, the pre-operative stage is fundamental as this is when the surgeon must gather accurate information about the type of alopecia at hand, its developmental pattern, the area which needs to be covered, the condition of the donor site, and the patient s expectations. These expectations do not always coincide with the surgeon s opinion, or possibilities, and if patient s wishes are obviously a priority, it is advisable to offer a thorough description of the expected results, with the aid of photographs. It is important to pay extra special attention to the developmental pattern of the alopecia in order to anticipate future developments which could be detrimental to originally positive results. The most common procedure used is miniand micrografting, which is the transplanting of single hairs or groups of 3 to 6 hairs. As is known, this is where the surgeon s artistic skill comes into play as he or she must reconstruct a natural hairline by inserting hairs at a suitable angle, and randomly rather than in a straight line. Long term results are generally satisfactory. The two other more surgical techniques are less common, but are preferable for certain types of bald patches or cases where a greater density than can be obtained with micrografting is required. The patch reduction technique is used to treat vertex alopecia, and the operation can be repeated several times depending on the size of the area which needs to be reduced. An inverted Y-shaped incision (like the Mercedes logo) removes the area of the scalp affected by alopecia, and the scalp is sutured with the aid of surgical clamps. The Juri flap procedure, which is a quick method of restoring hair to the front of the scalp also has its indications, with the triple flap procedure being the author s preferred choice. I would advise any readers interested in performing these procedures, not only to read this article in full, but also to choose a mentor as experienced and wise as these authors. Chirurgie de la calvitie A la lecture de cet article, il apparaît qu il est ici plus question d art, au sens noble du terme, que de stratégie ou de philosophie. Les auteurs expliquent en effet avec beaucoup de détails comment ils conçoivent les indications et la pratique de la chirurgie de restauration de la chevelure. La phase pré-opératoire est fondamentale car il s agit d avoir une idée extrêmement précise du type d alopécie, de son évolutivité, de la surface à couvrir, de l état des zones donneuses, et aussi des attentes du patient. Ces attentes ne correspondent pas toujours à l opinion ni aux possibilités du chirurgien, et si les souhaits du patient sont évidemment prioritaires, il convient de soigneusement expliquer, photographies à l appui, quel résultat on peut espérer. Il importe de tenir le plus grand compte de l évolutivité de l alopécie, afin d anticiper sur les modifications qui risquent de dégrader un résultat initialement bon. La technique la plus fréquemment utilisée est celle des minigreffes ou microgreffes, de cheveux isolés ou groupés par 3 à 6. On sait que l art du chirurgien consiste ici à reconstruire une ligne d implantation antérieure naturelle, en insérant les cheveux avec l inclinaison adéquate, selon une ligne irrégulière, et non pas au cordeau. Les résultats à long terme sont habituellement satisfaisants. Les deux autres techniques, plus chirurgicales, sont moins souvent mises en œuvre mais gardent des indications, liées soit au type de surface à couvrir, soit au souhait d une densité plus importante que ce qu apportent les microgreffes. Pour corriger une alopécie du vertex, on fait appel à la technique de réduction de tonsure, répétée plusieurs fois en fonction de la surface à supprimer. L incision en Y inversé (ou en symbole de Mercedes) permet une exérèse de zone alopécique dont la fermeture est assurée par l utilisation de pinces-tenseurs. Le grand lambeau de rotation de Juri, qui regarnit rapidement la zone frontale, garde aussi des indications ; la technique en trois temps a la préférence des auteurs. On conseillera aux lecteurs désireux de pratiquer ces techniques non seulement de lire cet article en totalité, mais aussi de choisir un mentor aussi expérimenté et sage que les auteurs.

19 HAIR NLD 5/02/04 11:04 Page Multi-Potency Pluripotentialité Les follicules pileux ont la propriété tout à fait exceptionnelle de poursuivre leur développement, de façon cyclique, pendant toute la vie. Les recherches récentes ont en outre montré que le potentiel des cellules souches des follicules ne se limite pas à la synthèse de nouveaux cheveux ou poils. On sait depuis longtemps que les follicules sont aussi capables de régénérer l épithélium interfolliculaire ; cela se voit par exemple dans la guérison des brûlures ou la repigmentation du vitiligo. Mais ce n est pas tout : les cellules souches folliculaires sont en réalité multipotentes, même à l âge adulte. On a montré par exemple qu elles peuvent, en culture, donner naissance à des neurones ou à des cellules gliales. On imagine le potentiel de ces propriétés, à l heure de la thérapie cellulaire. L article que nous avons sélectionné ici laisse aussi espérer des applications thérapeutiques brillantes, puisqu il s agit de la démonstration que les cellules folliculaires adultes ont la propriété de donner naissance à des cellules sanguines, autrement dit que les cellules dermiques pilaires ont un potentiel hématopoïétique. Des follicules pileux de vibrisses de souris et de rat ont été isolés et disséqués in vitro, ce qui permet de distinguer entre les différentes parties du follicule d une part, et entre les compartiments dermiques et épidermiques d autre part. Les cellules de ces différents compartiments ont été mises en culture, puis les auteurs ont testé leur capacité à former des colonies de cellules hématopoïétiques, en présence de facteurs de croissance et de cytokines. Une activité hématopoïétique a ainsi été mise en évidence pour 100% des cultures de cellules dermiques de l extrémité du bulbe (papille), 70% des cellules de la partie médiane de la tige pilaire et 10 à 15% des cellules du haut du follicule. Toutes les lignées hématologiques ont été produites, et ce uniquement à partir de cellules dermiques (papille et gaine pilaire). Les contrôles adéquats ont montré que ce sont bien les structures dermiques pilaires, et non des cellules mésenchymateuses en général, qui sont hématopoïétiques ; quant à l épiderme pilaire, il est dépourvu de cette propriété. Ces résultats ont été confirmés par des expériences in vivo : des cellules dermiques pilaires de souris Zin40, pourvues d un transgène identifiable (LacZ) ont été injectées à des souris Balb/c irradiées, selon un protocole que nous ne détaillons pas ici. Des analyses par PCR ont montré que le sang, la rate et la moelle osseuse des souris receveuses contenaient des cellules provenant des cellules dermiques. A long terme (13 mois au maximum), toutes les lignées sanguines des receveuses contiennent des cellules exprimant le transgène provenant des cellules pilaires, dans une proportion élevée (de l ordre de 75%). La moelle de ces souris peut être greffée à d autres souris, le potentiel hématopoïétique est conservé chez ces receveurs secondaires, ce qui prouve que les cellules pilaires se comportent effectivement comme de véritables cellules souches. Des travaux préliminaires chez l homme ont également montré que les cellules dermiques pilaires sont pluripotentes, et sont donc des candidates au rôle de cellules donneuses pour tous les essais de thérapie cellulaire. On imagine l ampleur des espoirs dans ce domaine éminemment prometteur. Lako M, Armstrong L, Cairns PM, Harris S, Hole N, Jahoda CA. Hair follicle dermal cells repopulate the mouse haematopoietic system. J Cell Sci Oct 15;115(Pt 20): Hair follicles are unique in that they develop cyclically throughout life. In addition, recent studies have successfully shown that the potential of hair follicle stem cells is not limited to the generation of new hair. It has been known for a long time that hair follicles are also capable of regenerating interfollicular epithelial cells as can be seen, for example, in cases of burn healing and vitiligo repigmentation. This is not the whole story follicle stem cells are indeed multi-potent, even in adulthood, and they have been shown to be capable of producing neurons and glia when cultured. It is not difficult to imagine that such properties will have an enormous impact on cellular therapy. The article we have selected also holds enormous promise in terms of therapeutical applications for the future as it shows that adult follicle cells are capable of producing blood cells, or in other words, that hair follicle dermal cells have haematopoietic potential. Vibrissa mouse and rat hair follicles were isolated and dissected in vitro, which allowed the separation of the different parts of the follicle and the separation of the dermal and epidermal compartments. The cells of these different compartments were placed in culture, and the authors tested their ability to induce colonies of haematopoietic cells in the presence of growth factors and cytokines. Haematopoietic activity was demonstrated for 100% of dermal end bulb (papilla) cultures, 70% of cells of the middle part of the hair shaft and 10-15% of cells at the upper part of the follicle. All blood lineages were produced, exclusively from dermal cells (papilla and hair sheath). Tests were carried out to show that it is actually the hair follicle dermal structures and not the mesenchymal cells that are haematopoietic; follicle epithelial cells do not have this property. These results were confirmed by in vivo experiments: dermal papilla cells from transgenically marked (LacZ) Zin40 mice were injected into irradiated Balb/c mice, according to a protocol which we do not describe here. PCR analyses showed that the blood, spleen and bone marrow of the recipient mice contained cells from the dermal cells. A long-term analysis (maximum 13 months) showed that all blood lineages from the recipients contained a high proportion of cells (around 75%) which expressed the transgene derived from the dermal cells. Marrow from these mice can be grafted onto other mice, and the haematopoietic potential is conserved in these secondary recipients, which proves that hair follicle dermal cells act as true stem cells. Preliminary studies in humans have also shown that hair follicle dermal cells are multi-potent, and are therefore candidates for adopting the role of donor cells in all cellular therapy assays. It is easy to imagine how much expectation this has given rise to within this highly promising field.

20 HAIR NLD 5/02/04 11:04 Page 21 "Trichoteiromania" Introduction Trichoteiromania is a disorder characterized by the chronic compulsion of rubbing one s own hair (1). It has to be distinguished from trichotillomania (pulling out one s own hair) (2) and trichotemnomania (cutting one s own hair) (3). The condition was first described by Freyschmidt-Paul in 2001 (1) and could be included in the group of mental disorders characterized by self-inflicted destruction of hair. Trichoteiromania should be considered in the differential diagnosis of non-scarring alopecia of the scalp, eyebrows, eyelashes or pubic hair. This is the first report of trichoteiromania affecting the eyebrows. Case Report A 69-year-old university professor was seen in our clinic complaining of hair loss on the eyebrows. The patient had no personal dermatological background. During the last month and due to some academical problems with the university administration he referred that he needed to auto medicate himself with anxiolytics. Clinical observation revealed the presence of badly demarcated alopecic areas affecting both the external and internal third of either eyebrow, respecting the hair present in the medial third of both eyebrows. (Fig. 1) Fig.1 Two alopecic areas are seen in the proximal and distal third of the eyebrow. Hair in the affected areas was partially absent and the remaining looked twisted and broken and some of the hair presented white dots at the terminal broken shafts. Within the affected area the skin was slightly erythematous but with no scaling. Magnification with a lens showed broken shafts, brush-like ends. Light microscopy of the hair shafts showed split, brush-like ends and trichoptilosis of otherwise normal hair. A blood test, including basic endocrinologic studies was totally normal. Culturing of eyebrows debris for fungi was negative. During the following medical visits it was possible to observe that in repeated occasions the professor took away his glasses and rubbed vigorously the eyebrows. After the patient was told that it looked like he was rubbing that area, he recognised that when feeling anxious he rubbed unconsciously his eyebrows and sometimes even played squeezing the hair among his fingers. La trichoteiromanie Case Reports > Ramon Grimalt Department of Dermatology Hospital Clinic University of Barcelona, Spain Introduction La trichoteiromanie est une maladie qui se caractérise par une compulsion chronique à se frotter les cheveux (1). Elle doit être distinguée de la trichotillomanie (manie de s arracher les cheveux) (2) et de la trichotemnomanie (manie de se couper les cheveux) (3). Cette affection a été décrite en premier lieu par Freyschmidt-Paul en 2001 (1) et pourrait être incluse dans le groupe des troubles mentaux caractérisés par la destruction de ses propres cheveux. La trichoteiromanie doit être systématiquement évoquée dans les diagnostics différentiels d alopécie non cicatricielle du cuir chevelu, des sourcils, des cils ou des poils pubiens. Nous rapportons le premier cas de trichoteiromanie affectant les sourcils. Cas clinique Un professeur d université de 69 ans consultait dans notre clinique pour alopécie des sourcils. Il n avait aucun antécédent dermatologique personnel. Le patient rapportait l utilisation depuis un mois d anxiolytiques, suite à quelques problèmes académiques avec l administration de son université. L observation clinique révélait la présence de régions d alopécie mal délimitées affectant les tiers externe et interne de chaque sourcil, laissant intacts les sourcils du tiers médian. (Fig.1 Deux régions d alopécie peuvent être observées dans le tiers proximal et distal du sourcil.) Les poils des régions touchées étaient partiellement absents et ceux qui restaient avaient l air tordus et cassés ; certains présentaient des points blancs à l extrémité cassée des tiges. Dans la région atteinte, la peau était légèrement érythémateuse, mais sans desquamation. L examen à la loupe montrait des tiges cassées et des extrémités en brosse. La microscopie optique des tiges pilaires mettait en évidence des extrémités fendues, en brosse. Le bilan biologique standard, incluant des explorations endocrinologiques de base, s avérait absolument normal. La culture mycologique de débris de sourcils était négative. Au cours des visites médicales suivantes, on a pu observer qu à de nombreuses reprises, le professeur retirait ses lunettes et se frottait vigoureusement les sourcils. Après avoir signalé au patient qu il semblait frotter la région affectée, il reconnut que quand il se sentait inquiet, il se frottait inconsciemment les sourcils et parfois même s amusait à les pincer entre ses doigts. Le frottement permanent conduisait ainsi à la fracture des tiges capillaires. L extrémité distale des tiges capillaires atteintes était fendue, donnant l impression de points blancs. Le diagnostic de trichoteiromanie était posé et on suggérait au patient de consulter un psychiatre.