Pro-adrénomédulline, nouveau marqueur de gravité de la pneumopathieaigue. Dr Marion DOUPLAT Pôle RUSH Timone/Sainte Marguerite
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- Catherine Gignac
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1 Pro-adrénomédulline, nouveau marqueur de gravité de la pneumopathieaigue communautaireaux urgences? Dr Marion DOUPLAT Pôle RUSH Timone/Sainte Marguerite
2 Introduction La pneumopathie aigue communautaire aux urgences en France varie de à cas par an. Sa fréquence est de 10% en moyenne mais varie en fonction de l âge, environ 2% chez le sujet jeune et peut atteindre 40% chez le sujet âgé. La difficulté de la prise en charge réside dans l orientation des patients aux urgences Coût des hospitalisations++
3 Introduction Le score de Fine largement validé: Pronostic de mortalité Aide à l orientation des patients Aide à la prescription des antibiotiques Limites: Difficulté en pratique quotidienne aux urgences Poids accordé à l âge Discuté pour prédire le passage en réanimation
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5 Les scores de la BTS
6 Le score de l ATS
7 Recommandations SPILF Étape 1 : recherche de conditions préexistantes compromettantle succès du traitement ambulatoire: instabilité hémodynamique, décompensation d une comorbidité préexistante nécessitant l hospitalisation, problèmes d ordre sociaux ou psychiatriques incapacité à l absorption d un traitement per os
8 Recommandations SPILF Étape 2 : calcul du score PSI Les patients fine 1 et 2, ne présentant aucun des critères de la première étape, peuvent être traités en ambulatoire. A partir d un score de Fine égal à 3 - hospitalisation des patients les autres scores peuvent être utilisés pour définir l orientation en réanimation ou non suivant le schéma suivant proposé.
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10 Introduction Le pro-adrénomédulline(proadm), bio - marqueur de la famille des gènes CALC. Médiateur multifonctionnel dans la prolifération cellulaire, régulation hormonale et embryogénése.. Peptide vasodilatateur qui augmente dans les états septiques. Deux études prospectives ont étudiées le proadmdans la PAC (Christ-CainCritCare 2006, Huang DT Chest 2009). Le proadmpourrait être une aide pour le pronostic et l évaluation de la gravité de la pneumonie aigue.
11 Introduction L objectif principal de notre étude: déterminer si le proadm est un marqueur de gravité de la pneumopathie? Objectifs secondaires: -le taux de proadm est-il corrélé à la mortalité des patients? -le proadm est-il un marqueur pronostic du passage en réanimation?
12 Matériel et méthodes Etude prospective monocentrique dans le service d accueil des urgences de Ste Marguerite sur la période d avril à aout Critères d inclusion: Les patients se présentant avec un tableau de pneumopathie aigue communautaire: Au moins deux signes ou symptômes compatibles avec une infection respiratoire basse: fièvre supérieur à 38 C ou une hypothermie, une toux d apparition récente, une gène ou une douleur latérothoracique, une dyspnée. Et un infiltrat parenchymateux récent sur la radiographie pulmonaire et/ ou une auscultation pulmonaire compatible avec une pneumopathie (râles crépitant unilatéraux).
13 Matériel et méthodes Critères d exclusion: -patient hospitalisé dans les 14 jours précédents -une immunodépression -mucovisidose -tuberculose -une décompensation cardiaque associée avec un dosage du BNP élevé.
14 Matériel et méthodes Le taux de proadm était dosé à l arrivée aux urgences, ainsi que la CRP, la procalcitonine, les leucocytes et le taux de BNP. Prélèvements associés: Des hémocultures Sérologies mycoplasme pneumoniae, chlamydiae pneumoniae et psittaci, legionella pneumophila ECBC, ECBU, antigénurie légionnelle. La mortalité a été évalué à 10 et 30 jours
15 Résultats 59 patients ont été inclus sur la période de l étude. Âge moyen: 77ans 93,2% des patients ont été hospitalisés dont 23,7% sont passés en réanimation La mortalité est de 21,1% à trente jours.
16 Répartition du score de Fine dans la population 35,6% 27,1% 20,3% 8,5% 8,5% FINE 1 FINE 2 FINE 3 FINE 4 FINE 5
17 Répartition du proadm
18 Le proadm marqueur de gravité? Le taux de proadm est corrélé de manière significative avec la gravité de la PAC et le score de Fine (p<0,00001). Ce qui n est pas la cas avec les autres marqueurs biologiques sauf la PCT.
19 ProADM et le score de Fine (p<0,00001)
20 Score de Fine et Leucocytes p=0,156
21 Score de Fine et CRP p=0,071
22 Le proadmcomme marqueur pronostic de la mortalité? Le taux de proadmest plus élevé de manière significative chez les patient décédant à 10 jours (p=0,0003) et à 30 jours (p=0,001) que chez les survivants. Dans une analyse de courbe ROC, l aire sous la courbe du score de Fine (0,835) est supérieure à celle du proadm(0,819) pour prédire la mortalité à 30 jours.
23 Le proadm comme marqueur pronostic de la mortalité? A sensibilité égale, la spécificité est supérieure pour le proadm. Pour la même sensibilité à 91,7%, la spécificité Pour la même sensibilité à 91,7%, la spécificité obtenue avec le pro ADM pour prédire la mortalité est de 64,4% versus 44,4% pour le score de Fine.
24 Comparaison du score de Fine et du pro ADM pour prédire la mortalité à J30.
25 Le proadmcomme marqueur de passage en réanimation? Le taux de proadm est plus élevé de manière significative chez les patients passant en réanimation 2,02 [1,54] que chez ceux hospitalisé en service conventionnel 0,94 [0,78] p=0,002. L aire sous la courbe du score de Fine est supérieure (0,821 versus 0,772) au pro ADM pour prédire le passage en réanimation.
26 Comparaison du score de Fine et du proadm pour prédire la passage en réanimation
27 Discussion Le proadmapparait donc comme un marqueur de gravité de la pneumopathie. Pas supérieur au score de Fine en terme de pronostic de la mortalité, mais cela dépend de la sensibilité. Mais nous n avons pas étudié la combinaison score de Fine et proadm. Limite: ne tient pas compte des facteurs sociaux, problèmes d observance Cohorte faible
28 Conclusion Le ProADM est un nouveau marqueur de gravité de la pneumonie++. N a pas vocation à remplacer le score de Fine. Il pourrait être utilisé en complément du score de Fine comme une aide pour l orientation des patients en réanimation (étude de Huang chest 2009) Sa place dans la stratégie de la prise en charge de la pneumonie aigue communautaire reste encore à définir.
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