Pronostic des bactériémies au cours de péritonites postopératoires. Mémoire DESAR 08/09/2016 Adel ALQARNI

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Sévérine Dumais
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1 Pronostic des bactériémies au cours de péritonites postopératoires Mémoire DESAR 08/09/2016 Adel ALQARNI

2 INTRODUCTION

3 Bactériémies Les bactériémies constituent une cause majeure de morbidité et de mortalité Bactériémies: Ø Primaires Ø Secondaires Ø Les infections intra-abdominalesè 14% des bactériémies secondaires 1 Les facteurs de mauvais pronostic dans les cas de bactériémie 2 : Ø La sévérité de la maladie Ø Défaillance d'organe Ø BGN ou Candida

4 Péritonites post-opératoires Péritonites post-opératoires (PPO) La principale cause de décès en chirurgie abdominale Facteurs du risque de décès 3-5 : Ø Age avancé Ø Source d infection non décelée Ø Diagnostic tardif Ø Entérocoques, Candidas Traitement 6 : Ø Contrôle de l origine d infection Ø Antibiothérapie adaptée Ø Prise en charge des défaillances d organes

5 Infections intra-abdominales et Bactériémies Bactériémies: les caractères évocateurs d infection intra-abdominale: Ø Multimicrobien Ø Flore digestive (BGN, entérocoques et anaérobies) mortalité chez les patients présentant une bactériémie d'origine abdominale (62,5%) 7 Ø Facteurs de risque indépendants de la mortalité v l'âge avancé v insuffisance rénale Ø Péritonite secondaire: 39% de la population Pas de donnée sur les bactériémies au cours des PPO

6 BUTS DE L ÉTUDE Objectif: Ø l'impact des bactériémies sur la morbidité et la mortalité en cas de PPO Hypothèses: Ø Les caractéristiques du patient Ø Les facteurs microbiologiques

7 PATIENTS ET METHODES

8 Étude Observationnelle, rétrospective et monocentrique 15 années ( ) Tous les patients admis en réanimation ( Bichat ) pour PPO ont été inclus prospectivement Bactériémies: 1 HC (+) 24h avant ou après la reprise (sauf staphylocoques coagulase negative et Acinetobacter spp 2 Hc)

9 Données recueillies Les données: Ø les caractéristiques démographiques Ø les maladies de fond et les scores de gravité Scores de McCabe, APACHE II, IGS II et SOFA 8 Ø les résultats microbiologiques Présence de bactéries multirésistantes 9 Ø les éléments de pronostic Mortalité Durée de séjour en réa et durée de ventilation

10 Statistiques Les résultats ont été présentés en médiane et extrêmes Les patients bactériémiques (B)+ ont été comparés aux patients non bactériémiques (B-): Ø Chi deux et test exact de Fisher Ø Wilcoxon/Kruskal-Wallis Facteurs de risque de mortalité Ø Analyse univariée Ø Odds ratio, IC 95%, P Ø Si variable valeur p 0,1 è analyse multivariée Valeur significative de p 0,05

11 RESULTATS

12 292 PPO En Réanimation chirurgicale 58 patients bactériémiques (B +) 20% 234 patients nonbactériémiques (B-) 80%

Les germes isolés des bactériémies 60 50 40 30 20 10 0

13 Les germes isolés des bactériémies Totale Bactérie à Gram + Bactérie à Gram - Levures Non-BMR BMR

14 Caractéristiques et les données cliniques au moment de la chirurgie : Caractéristiques des patients B+ (n= 58) B- (n= 234) P Age, années, médiane (extrêmes) 62,5 (25-86) 61 (15-94) 0,62 Homme, n (%) 27 (47) 128 (55) 0,30 Maladie de fond fatale, n (%) 25 (43) 72 (31) 0,087 Immunodépression, n (%) 11 (65) 26 (28) 0,005 Diabète, n (%) 11 (19) 40 (17) 0,70 Cancer évolutif, n (%) 29 (50) 78 (33) 0,022 Chirurgie initiale sus-mésocolique, n (%) 14 (24) 68 (30) 0,42 Chirurgie initiale septique ou contaminée, n (%) 23 (40) 80(34) 0,45 Chirurgie initiale en urgence, n (%) 21 (36) 92 (39) 0,76 Antibiothérapie avant reprise pour PPO, n (%) 40 (69) 144 (62) 0,36 Reprise avant transfert en réanimation, n (%) 15 (26) ) 0,87 Délai pour reprise, jours, médiane (extrêmes) 8 (0-34) 7 (0-54) 0,35

15 Scores de gravité et Causes de PPO B+ (n= 58) B- (n= 234) P Scores de gravité au moment de la ré-intervention IGS II, médiane (extrêmes) 51 (13-113) 47 (12-125) 0,22 APACHE II, médiane (extrêmes) 23 (4-48) 21 (1-53) 0,078 SOFA, médiane (extrêmes) 9 (1-18) 7 (0-19) 0,019 Défaillance hémodynamique*, n (%) 42 (74) 155 (67) 0,34 Défaillance respiratoire*, n (%) 29 (51) 108 (67) 0,56 Défaillance rénale*, n (%) 16 (28) 60 (26) 0,74 Causes de PPO Lâchage d anastomose, n (%) 21 (37) 79 (34) 0,76 Perforation, n (%) 16 (28) 87 (37) 0,22 Abcès, n (%) 12 (21) 38 (16) 0,44 Pas de cause, n (%) 10 (17) 31 (13) 0,41 * selon les niveaux 3 ou 4 du score SOFA

16 Prélèvements péritonéaux Résultats de prélèvements péritonéaux B+ (n= 58) B- (n= 234) P Infection polymicrobienne, n (%) 51 (88) 188 (80) 0,25 Bacilles à Gram négatif aérobies, n (%) 47 (81) 174 (74) 0,312 Entérobactéries, n (%) 46 (79) 156 (76) 0,08 Escherichia coli, n (%) 32 (55) 95 (41) 0,05 Bacilles à Gram négatif aérobies non fermentants, n (%) 8 (14) 38 (16) 0,84 Pseudomonas aeruginosa, n (%) 7 (12) 33 (14) 0,83 Bactérie à Gram positif aérobies, n (%) 42 (72) 179 (77) 0,5 Entérocoques, n (%) 30 (52) 107 (46) 0,46 Bactéries multi-résistantes, n (%) 22 (38) 92 (39) 0,88 Levures, n (%) 19 (33) 86 (37) 0,65

17 Antibiothérapie Caractéristiques de l'antibiothérapie B+ (n= 58) B- (n= 234) P Association antibiotique probabiliste, n (%) 43 (74) 188 (80) 0,66 Imipenem/cilastatine probabiliste, n (%) 18 (31) 60 (26) 0,41 Pipéracilline/tazobactam probabiliste, n (%) 35 (60) 144 (62) 0,88 Vancomycine probabiliste, n (%) 25 (43) 111 (47) 0,66 Aminosides probabilistes, n (%) 27 (47) 119 (51) 0,66 Antifongiques probabilistes, n (%) 20 (34) 87 (37) 0,76 Antibiothérapie probabiliste adaptée, n (%) 40 (69) 158 (68) 0,88 Fréquence des dé-escalades thérapeutiques, (%) 33 (57) 132 (56) 1 Fréquence des escalades thérapeutiques, (%) 11 (19) 59 (25) 0,39 Durée d antibiothérapie, jours*, médiane (extrêmes) 12 (7-21) 10 (4-45) 0,40 * variable mesurée chez les patients survivants

18 Evolution clinique Evolution clinique B+ (n= 58) B- (n= 234) P Sepsis persistant, n (%) 35 (60) 127 (54) 0,46 Reprise chirurgicale, n (%) 27 (47) 109 (47) 1 Complications chirurgicales, n (%) 9 (16) 37 (16) 1 Complications médicales, n(%) 4 (7) 28 (12) 0,35 Durée de ventilation mécanique*, jours, médiane (extrêmes) Durée de séjour en réanimation*, jours, médiane (extrêmes) 8 (1-36) 8 (0-60) 0,95 13 (2-48) 15 (2-137) 0,64 Décès en réanimation, n (%) 27 (47) 72 (31) 0,029 Décès hospitalier, n (%) 27 (47) 77 (33) 0,065 Délai de décès, jours, médiane (extrêmes) 25 (1-53) 15,5 (1-56) 0,52 * variable mesurée chez les patients survivants

19 Analyse univariée Facteurs de risque de mortalité Décédés (n=99) Survivants (n=192) Odds ratio IC 95% P Age >65 ans, n (%) 57 (57) 69 (35) 2,43 1,48-4,01 0,0005 Immunodépression, n (%) 45 (45) 62 (32) 1,76 1,07-2,89 0,029 Chirurgie initiale en urgence, n (%) 48 (48) 65 (34) 1,76 1,07-2,89 0,029 IGS II >48 à la reprise, n (%) 72 (72) 72 (37) 4,48 2,63-7,61 <0,0001 Bactériémie, n (%) 27 (27) 31 (16) 1,95 1,09-3,52 0,029 Entérocoques péritonéaux, n (%) 57 (57) 80 (41) 1,91 1,17-3,13 0,0096 Bacilles à Gram-négatif non fermentants péritonéaux, n (%) 21 (21) 25 (13) 1,80 0,95-3,42 0,088 Imipenem probabiliste, n (%) 33 (33) 45 (23) 1,644 0,95-2,80 0,071 Vancomycine probabiliste, n (%) 54 (55) 82 (42) 1,624 0,99-2,64 0,063

20 Analyse multivariée de facteurs de risque de mortalité P <

21 DISCUSSION Bactériémies au cours des PPO environ 20% Facteurs favorisants: Immunodépression Cancer évolutif Score SOFA élevé Bactériémie accroît la mortalité, mais pas la morbidité Facteurs de mortalité : Bactériémie Score de gravité élevé Chirurgie initiale en urgence

22 DISCUSSION Notre étude Littérature Fréquence de Bactériémie 20% 6-14% Mortalité 47% 62.5% 7 Facteurs de Surmortalité Age Score de gravité Chirurgie en Urgence Age Insuffisance rénale 7 Péritonite aux entérocoques Augmentation de la mortalité Confime le résultat de Dupont et al 4 Durée d AB 11±6 jours 14 jours Daneman et al 12 BMR 38% 51% 13

23 DISCUSSION Limites: Ø Monocentrique Ø Observationnelle ; pas de causalité Ø Durée longue de l étude Ø Contrôle de la source infectieuse pas évalué Donne des informations sur les patients sévères avec PPO Premier travail exploratoire des bactériémies au cours des PPO

24 CONCLUSION Bactériémie: Ø 20% pts avec PPO Ø Surmortalité Les facteurs de risque ne sont pas corrigeables facilement Seules conséquences thérapeutiques Ø Diagnostic précoce Ø Prise en charge précoce des défaillances d organe et leurs conséquences

25 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1- Timsit et al. Intensive Car Med 2012, 38: Harbarth et al. Arch Surg 2002;137: Roehrborn et al. Clin Infect Dis 2002;33: Dupont et al. J Antimicrob Chemother 2011;66: Montravers et al. Crit Care Med 2006;34: Hinsdale et al. Ann Surg 1984;199: De Waele et al. Surg Infec 2008;9: McCabe et al. Arch Intern Med. 1962;110: Magiorakos et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18: Montravers et al. J Antimicrob Chemother. 2009, 63: Riche et al. Crit Care 2009; 13: R Daneman et al. Crit Care Med ; 44: Tabah et al. Intensive Care Med. 2012; 38:

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