Société Française de Chirurgie orthopédique et traumatologique

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1 1 Juin 2004 Société Française de Chirurgie orthopédique et traumatologique CELLULE de GESTION et de PREVENTION des RISQUES de la SOFCOT ETAT DES LIEUX ET PLAN D ACTION POUR LA PREVENTION DES RISQUES MEDICO-LEGAUX EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 1/25

2 2 SOMMAIRE I - LISTE des MEMBRES II - ETAT DES LIEUX 1 - LA SINISTRALITE DES CHIRURGIENS ORTHOPEDISTES ET TRAUMATOLOGUES EN FRANCE A / DETERMINATION D UN INDICATEUR DE SINISTRALITE B / SINISTRALITE DETAILLEE 1. PAR PATHOLOGIE 2. PAR MODE D EXERCICE ET PAR SOURCE 2 ETAT DES LIEUX SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE A / LES DEFINITIONS B / LES DONNEES CHIFFREES 1. AU NIVEAU NATIONAL 2. AU NIVEAU DES C-CLINS C / LA SINISTRALITE DECLAREE EN RAPPORT AVEC LES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE-TRAUMATOLOGIQUE D / LES INTERPRÉTATIONS DES DONNEES CHIFFREES E / LE TABLEAU DE BORD DES INFECTIONS NOSOCOMIALES DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE III PLANS D ACTION 1 ACTIONS DE PREVENTION AUPRES DES CHIRURGIENS ORTHOPEDISTES A / FORMATION ET MISE AU POINT SUR L EVOLUTION DE LA RESPONSABILITE PROFESSIONNELLE EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE B / LES OBLIGATIONS REGLEMENTAIRES : REGISTRE PERSONNEL DES IN C / LE PROJET «RESIRISQ» D / COMPORTEMENTS 2 - COMMUNICATION A / AUPRES DES AUTRES SOCIETES SAVANTES CONCERNEES B / LES MODALITES DE L INFORMATION A APPORTER AUX PATIENTS : le projet Persomed C / AUPRES DES MEDIAS D / AUPRES DES ASSOCIATIONS DE PATIENTS ET DE CONSOMMATEURS E / AUPRES DES AVOCATS ET DES JUGES IV ANNEXES 2/25

3 3 1 - CONTACTS 2 - DOSSIER DE PRESSE 3 - BIBLIOGRAPHIE I - LISTE des MEMBRES Pr Thierry BEGUE (Bureau) : Pr Henry COUDANE (Titulaire) : Dr Christian DELAUNAY (Bureau) : Pr Jacques-Yves NORDIN (Bureau) : Dr Patrice PAPIN (SNCO) : Dr Emmanuel de THOMASSON (Associé) : Dr Pascal GLEYZE (Persomed) : II - ETAT DES LIEUX L inversion de la preuve depuis l arrêt Hédreul de février 1997, s est appliquée d emblée au secteur privé, puis au secteur public en 1999 par décision du Conseil d Etat,. Ce retournement de jurisprudence a totalement modifié l équilibre du marché de la Responsabilité Civile Professionnelle dans le secteur de la santé, en particulier pour les spécialités exerçant des actes invasifs à risque (Chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes). Depuis, les primes d assurance n ont cessé d augmenter et de nombreuses compagnies d assurance généralistes se sont retirées de ce marché, abandonnant leurs adhérents alors même que la Loi Kouchner de mars 2002 leur imposait d être assurés en RCP, les mettant ainsi en demeure d adhérer chez les quelques rares assureurs encore présents (AXA, MACSF, F BRANCHET) avec cependant des variations de primes d assurance allant du simple au triple d un assureur à l autre pour les mêmes garanties (fourchette de à Euro). Cependant, la complexité des systèmes transitoires mis en place (GTAM en 2001, BCT depuis 2003) et la lenteur d application de la mise en route effective des Commissions Régionales de Conciliation et d Indemnisation (CRCI) dont 14 sur 22 ont réellement fonctionné en 2003 ont maintenu une pression extrêmement forte sur les professionnels de santé les plus concerné. 1. LA SINISTRALITE DES CHIRURGIENS ORTHOPEDISTES ET TRAUMATOLOGUES EN FRANCE L effet de l évolution jurisprudencielle sur la fréquence des réclamations portées contre les chirurgiens Orthopédistes et Traumatologues (COT) est évident. Chez F BRANCHET qui 3/25

4 4 assurait en COT (soit plus du 1/4 de la profession), depuis 1997 (année de l inversion de la preuve), le nombre de déclarations rapporté au nombres de COT assurés est passé de 3% en 1996 à 20% en 1997 et n est jamais redescendu depuis en-dessous des 25%, atteignant même 38% n 2001 et 37% en Pour cette même année 2003, il est aussi intéressant de noter que sur les 263 réclamations portées contre les 717 COT assurés, la quasi totalité (95%) concernent des sinistres survenus depuis A / DETERMINATION D UN INDICATEUR de SINISTRALITE Un tel indice est indispensable afin de faire l état des lieux de la sinistralité des professionnels de santé et de suivre ainsi l évolution de la situation. On appellera ici «indice de sinistralité (IdS) le rapport entre le nombre de réclamations (plaintes ou déclaration de prudence) transmises à un assureurs rapporté au nombre d adhérent de la spécialité correspondante chez ce même assureur. La collaboration des assureurs est donc un pré-requis indispensable à cette démarche. Deux Compagnies ont à ce jour accepté de collaborer avec la SOFCOT en ce domaine (le GAMM et F BRANCHET Assurances) : à elles seules, ces 2 sociétés assuraient en 2003, chirurgiens orthopédistes Français, soit un peu plus des 2/3 de cette profession. Le tableau ci-dessous rend compte des principales données brutes communiquées par ces 2 Compagnies depuis On notera en 2003 une nette augmentation de l IdS chez F BRANCHET avec un doublement de ses adhérents entre 2002 et 2003, suite au «désengagement» de nombreuses Sociétés d Assurance, estimant la Responsabilité Civile Professionnelle des chirurgiens comme un domaine insuffisamment rentable suite aux Lois Kouchner de mars 2002 et malgré la Loi About de décembre Indice de sinistralité (IdS) en chirurgie orthopédique et traumatologique GAMM (11 mois) Nb chir ortho Nb déclarations 163 (126) 204? IdS GAMM 20% (14,3%) 21,9%?% F.BRANCHET Nb chir ortho (tous libéraux) Nb déclarations IdS Branchet 30% 38% 25% 37% TOTAL /25

5 5 Nb chir ortho Nb déclarations ?+263 IdS annuel 21,3% 18,4% 22,8%??% B / SINISTRALITE DETAILLEE I / PAR PATHOLOGIE Les données de nos 2 assureurs sont ici concordantes, mais il faudrait connaître le nombre total d actes annuels pratiqués dans les localisations étudiées par les COT assurés chez ces 2 Sociétés pour pouvoir en déduire la(es) pratique(s) chirurgicale(s) la(es) plus à risque de d entraîner des complications, donc des réclamations. F BRANCHET déclarations GAMM déclarations TOTAL 716 déclarations Membre Inf. 261 (51%) 99 (48,5%) 360 (50%) Membre sup 100 (20%) 39 (19%) 139 (19,5%) Rachis 104 (20%) 13 (6,4%) 117 (16,5%) Autres - divers 47 (9%) 53 (26%) 100 (14%) D autre part il peut exister des accidents sériels (le même accident répété par le même opérateur unique) entraînant une série de déclarations sur plusieures années, voire la création d un groupement de victimes. Il est à cet égard important de prendre en considération l affaire de la clinique du Sport : infections du site opératoire essentiellement rachidien par le Xénopi, 58 contaminations, 3 intervenants, engagement de plus de 50 procédures (au civil et au pénal) et 54 déclarations au GAMM depuis 1998 pour un seul sociétaire chirurgien orthopédiste. Cette affaire non encore jugée (voir article du Monde du 3 avril 2004) a été à l origine de la création de l association de patients le «LIEN» (Association de Lutte, d Information et d Etude des Infections Nosocomiales) qui a joué un rôle important dans l évolution légale que nous connaissons depuis la fin des années 90. II / PAR MODE D EXERCICE ET PAR SOURCE I/ Rapport du Conseil Médical du GAMM sur l exercice 2002 Rappelons que cet assureur couvre à lui seul environ 40% des chirurgiens orthopédistes Français (1 013 praticiens en 2003). Ce rapport a été publié en mars 2004 («Responsabilité», numéro hors série). Il rend compte des Déclarations de Dommages Corporels (DDC), c est à dire des plaintes et/ou réclammations portées par des personnes non satisfaites des soins reçus auxquelles s ajoutent les «Déclarations de prudence» (DdP) adressées par les sociétaires médecins. Il faut savoir que les assureurs considèrent ces «déclarations de prudence» au même titre que les déclarations réellement portées par les patients, argumentant que ces déclarations d intention peuvent se transformer secondairement en une assignation en référé 5/25

6 6 voire en plainte pénale et ordinale, ce qui est toujours possible sur la période de 10 ans faisant suite à la date de consolidation depuis les Lois «Kouchner» du 4 mars 2002 et «About» du 31 décembre En 2002, médecins étaient sociétaires du GAMM et ont déclaré à cet assureur dommages corporels, dont 2135 DDC (88,5% d assignations et plaintes exprimées) et 278 DdP (11,5% de déclarations de prudence), soit un Indice de Sinistralité déclarée (ISD) de 1,87%. Il est important de noter déjà que la sinistralité des seuls médecins libéraux était de 2,43%, donc probablement de l ordre de 2 fois supérieure à celle de leurs collègues hospitaliers. - Les 931 chirurgiens orthopédistes assurés en 2002 au GAMM ont déclaré à eux seuls 204 dommages corporels, soit un ISD de 21,9%, c est à dire 3 fois supérieure à l ISD des autres disciplines chirurgicales (de 7,2%, avec 152 déclarations pour sociétaires chirurgiens) et plus de 13 fois supérieure à l ISD des sociétaires médecins non chirurgiens, qui était en 2002 de à 1,63% (2 057 déclarations pour sociétaires), toutes spécialités et mode d exercice confondus. La lecture de ces quelques chiffres permet de comprendre l acuité du problême pour les chirurgiens orthopédistes dont la sinistralité était en 2002 de 22%, tout mode d exercice confondu, soit nettement supérieure à celle de toutes les autres disciplines médicochirurgicales, en particulier celle : - des chirurgiens esthétiques et plasticiens, 18% (mais 30% pour les seuls libéraux), - des anesthésistes-réanimateurs, 4,5% (mais 17,9% pour les seuls libéraux) - des obstétriciens, 7% (mais 11,8% pour les seuls libéraux) - des hépato-gastro-entérologues, 7,8% (mais 11% pour les seuls libéraux) - des autres disciplines chirurgicales, 7,2% (? % pour les seuls libéraux) - et des ophtalmologistes, 5,3% (5,7% pour les OPH libéraux) Enfin, la disparité de la sinistralité entre exercice public et libéral est criante dans les statistiques du GAMM détaillée dans le tableau ci-joint. En 2002, près de 64% des 254 (27%) orthopédistes libéraux adhérents à cette société ont fait part d une déclaration de sinistre à titre personnel, alors que les 769 orthopédistes publics n en ont déclaré que 42, soit un IdS de 5,5%,12 fois inféreur à celui de leurs collègues libéraux. Année 2002 Total : (tous modes d exercice confondus) Exercice libéral Déclarations Effectif Sinistralité Déclarations Effectif sinistralité Chirurgiens ,7 % ,7 % Chirurgiens NON orthopédistes Chirurgiens orthopédistes ,2% % ,9 % ,8 % 6/25

7 7 Il est important de garder à l esprit que les plaintes dans le secteur public sont adressées à l hôpital et aboutissent rarement à une mise en cause directe des praticiens. Ce système relativement «protecteur» des praticiens du public par rapport à leurs collègues du privé explique en grande partie la différence de sensibilisation des 2 secteurs sur le sujet de la responsabilité professionnelle et sur l urgence de la réduire. On notera enfin que, pour cette société d assurance, les chirurgiens orthopédistes sont 3 fois plus exposés à des poursuites que les autres spécialistes chirurgicaux (63,8% versus 19%) et que les 254 chirurgiens orthopédistes libéraux, qui ne représentent que 8,3% des chirurgiens adhérents au GAMM (3 042, toutes spécialités confondues) ont déclaré à eux seuls 45% des sinistres chirurgicaux sur l exercice 2002 (162/356). A noter que chez, F Branchet, tous les orthopédistes assurés sont libéraux et qu en 2002, leur taux de sinistralité était de 25%. Ainsi en 2002, les 254 chirurgiens libéraux du GAMM et les 395 de chez F Branchet ont déclaré en tout 261 litiges soit un indice de sinistralité global pour les orthopédistes libéraux de 261/649 = 40% en Les chirurgiens orthopédistes, et en particulier les libéraux, sont les plus touchés par l explosion de la sinistralité de ces 5 dernières années. II/ Synthèse du rapport d activité 2002/2003 de l Office National d Indemnisation des Accidents médicaux (ONIAM) Le dispositif d indemnisation des accidents médicaux, prévu par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, est partiellement opérationnel 2 ans après la promulgation du texte, et l Office national d indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) est en mesure de verser ses premières indemnisations aux victimes. 1) Le fonctionnement du dispositif repose sur quelques principes qui ont pour objectif commun la simplification des démarches pour la victime.les principes essentiels sont les suivants : - Un dispositif non obligatoire qui représente, pour les victimes, une possibilité nouvelle et supplémentaire d obtenir une indemnisation, l accès au juge de l indemnisation restant toujours possible. - Un guichet unique : quelle que soit la nature de l accident médical ou le lieu de l accident, la victime s adresse à une commission régionale unique. - Une procédure simplifiée, gratuite et rapide : les démarches sont simplifiées au maximum afin que les victimes puissent constituer et compléter leurs dossiers de demande d indemnisation dans les meilleurs délais. Les coûts de procédure, notamment l expertise, sont assurés par la solidarité nationale au travers de l ONIAM. Enfin, la procédure est rapide moins d un an au total, alors que les procédures juridictionnelles durent plusieurs années. - Un droit nouveau : jusqu à la loi du 4 mars 2002, seules les victimes d accidents médicaux fautifs pouvaient prétendre à une indemnisation. Aujourd hui, les victimes d accidents médicaux sans faute (aléa) sont assurées d être indemnisées à condition que leur dommage présente un degré de gravité fixé par un décret. La charge financière de cette indemnisation est assumée par la solidarité nationale à travers l ONIAM. 7/25

8 8 2) Les victimes ont accès au dispositif sous deux conditions principales : La date de réalisation de l acte médical ayant entraîné l accident médical doit être postérieure au 4 septembre 2001 ; Le dommage doit être supérieur à un seuil de gravité fixé selon les critères suivants : - soit un taux IPP supérieure à 24%, - soit une durée d incapacité temporaire de travail supérieure à 6 mois consécutifs ou à 6 mois non consécutifs sur une période de un an, - soit la personne est déclarée définitivement inapte à exercer son activité professionnelle, - soit l accident occasionne des troubles particulièrement graves dans les conditions d existence. 3) Le dispositif est principalement assis sur des commissions régionales de conciliation et d indemnisation (CRCI) Ces commissions régionales de conciliation et d indemnisation, auxquelles s adressent les victimes, sont présidées par un magistrat de l ordre administratif ou judiciaire, qui peut présider plusieurs commissions. Les présidents sont assistés de collaborateurs juristes et administratifs qui forment le secrétariat de la commission. Les commissions n ayant pas la personnalité juridique, l ensemble de leurs personnels est mis à disposition par l ONIAM. Afin de constituer des ensembles opérationnels rassemblant un minimum de moyens logistiques, les secrétariats des CRCI ont été regroupés en quatre pôles situés respectivement à Bagnolet, Lyon, Bordeaux et Nancy. Les commissions régionales se réunissent dans les villes chefs-lieux de région. Ce sont donc les présidents, et éventuellement leurs collaborateurs, qui sont amenés à se déplacer dans les capitales régionales pour présider les réunions des commissions régionales. 4) Les données d activité au 31/12/2003 : une montée en charge rapide. Quatorze commissions ont véritablement fonctionné en , les huit restantes attendant la nomination de leurs présidents, qui n est intervenue qu à la mi-décembre Ces quatorze commissions se sont réunies à 77 reprises, selon des rythmes variables : 12 réunions, par exemple, pour la commission Nord-Pas-de-Calais, une seule pour la commission Haute-Normandie. Ces commissions ont enregistré à la date au 31 décembre 2003 le dépôt de dossiers de demande d indemnisation (environ 300 nouveaux dossiers arrivent ainsi chaque mois dans les commissions) Sur les dossiers déposés, sont en phase d instruction par les secrétariats des commissions, soit une proportion de 70 %. 1 Ile-de-France, Nord-Pas-de-Calais, Picardie, Haute-Normandie, Bretagne, Pays de la Loire, Provence Alpes Côte d Azur, Languedoc-Roussillon, Rhône-Alpes, Auvergne, Midi-Pyrénées, Aquitaine, Lorraine, Alsace. 8/25

9 9 Au total, 668 expertises ont été diligentées : un dossier sur deux en cours de traitement a fait ou fait l objet d une expertise. 264 dossiers ont été rejetés par les commissions parce qu ils étaient irrecevables au regard des conditions de date de survenue de l acte et/ou de seuil de gravité. 87 avis ont été rendus. La commission régionale d Ile-de-France concentre plus du tiers du nombre total de dossiers déposés auprès des quatorze commissions (37 %). 2 - ETAT DES LIEUX SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE A / LES DEFINITIONS DES IN ET LES PARTICULARITES DE LA CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE L infection nosocomiale (IN) est un infection hospitalière (du latin nosocomium : hôpital) contractée à l occasion d un séjour en centre de soins. Le Guide de définition des infections nosocomiales a été édité par le C-CLIN Paris-Nord en On y trouve (p.10) les définitions du caractère nosocomial d une infection, élaborées par le Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France (CSHPF) en Pour qu une infection soit considérée comme nosocomiale (IN), il faut : 1. qu elle ait été acquise à l occasion d un séjour en centre de soin 2. au-delà de 48 heures d hospitalisation 3. si aucune infection antérieure du même site n était présente (ou en incubation) à l admission 4. ou si une infection antérieure du même site était présente à l admission, le microorganisme isolé est différent ou l infection précédente était considérée comme guérie Cette dernière circonstance est extrêmement difficile à apprécier en chirurgie orthopédique et traumatologique, dans la mesure ou une infection ostéoarticulaire reste toujours susceptible d être réactivée des dizaines d année après sa survenue, notion que les patients ont toujours beaucoup de mal à accepter. Définition d une Infection du Site Opératoire (ISO): 1. Toute infection survenant au niveau du site opéré 2. dans les 30 jours suivant l intervention 3. ou dans l année qui suit l intervention lorsqu il y a eu mise en place d un implant ou d une prothèse 9/25

10 10 Cette dernière circonstance concernant la majorité des actes de chirurgie orthopédique et traumatologique permet d expliquer la fréquence des réclamations pour ISO et/ou IN rapportée dans notre discipline. En ce qui concerne les ISO, elles sont théoriquement distinguées en 3 types selon la profondeur de l atteinte : infection superficielle de l incision, profonde de l incision ou infection de l organe ou du site anatomique opéré En chirurgie orthopédique et traumatologique, toute infection du site opératoire doit être considérée comme profonde, jusqu à preuve du contraire. B / LES DONNEES CHIFFREES 1/ LES TAUX D INFECTION NOSOCOMIALE (IN) AU NIVEAU NATIONAL L enquête de prévalence nationale 2001 du Réseau d Alerte, d Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales (RAISIN) a été publiée en octobre Un jour donné, 7,5% des patients hospitalisés étaient porteurs d une IN ( / ). La majorité des IN (40%) étaient urinaires. 10,3% des IN étaient des ISO (2 348 / ) sans qu ait été établi une distinction entre les spécialités chirurgicales. Ces données permettent d estimer aux environs de le nombre annuel d IN survenant en France (dont (0,5%) aboutiraient à un décès) et un peu plus de 10% seraient des ISO (de 80 à par an). 2/ LES TAUX D INFECTION DU SITE OPERATOIRE (ISO) EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE En France, 6,6 millions d interventions chirurgicales sont réalisées chaque années. A/ Le rapport sur la surveillance des ISO en France sur 2 années ( ) du RAISIN a été publié en février Basé sur les données communes aux 5 CCLINs qui couvrent le territoire national, il rend compte des résultats observés sur interventions chirurgicales d entre elles ont été compliquées d une ISO, soit un taux d incidence d ISO dans les 30 jours post-opératoires de 1,93% pour l ensemble des 15 spécialités chirurgicales étudiées (soit un total estimé de ISO annuelles précoces, survenues dans les 30 jours post-opératoires, pour les 6,6 millions d actes réalisés chaque année) Ce taux de prévalence global des ISO en chirurgie orthopédique était de 1,08% dans les 30 jours post-opératoires, classant la chirurgie orthopédique en seconde position des chirurgies les plus propre (les moins à risque d ISO) après la chirurgie ophtalmologique (incidence de 0,25%). A titre de comparaison, ce taux d ISO atteignait 3,57% chez le polytraumatisé, et 8,7% dans la chirurgie de transplantation d organe. 10/25

11 11 Ce rapport insiste fortement sur l importance de l état général du patient et des conditions de réalisation de l acte opératoire, se basant sur l indice NNIS prenant en compte le type de chirurgie plus ou moins propre (classification de Altemeier), l état de l opéré (selon le score ASA) et la durée de l intervention. Selon ce système, l incidence d ISO globale de 1,08% en chirurgie orthopédique était de 0,5% en NNIS 0, 1,6% en NNIS 1 et 4,46% en NNIS (2&3). De même pour un acte particulièrement fréquent en chirurgie orthopédique, la prothèse totale de hanche (PTH), l incidence de survenue d une ISO (inciso) globale de 1,75% variait de 1,16% en NNIS 0, 2,38% en NNIS 1 et 2,73% en NNIS (2&3). Selon la profondeur de l atteinte infectieuse, l inciso PTH superficielle était de 0,82%, cutanée profonde de 0,45% et de l organe opéré, 0,15% seulement, tombant même à 0,06% en NNIS 0. B/ Le rapport sur les incidences des ISO du CCLIN-Paris-Nord 2003, publié en octobre 2003 rend compte d une inciso globale de 1,7% sur 30 jours post-opératoires pour interventions étudiées toute spécialités confondues. Pour la chirurgie orthopédique (4 293 interventions), l inciso est de 0,8%, toutes interventions confondues (de 0,4% en NNIS 0 à 1,2% en NNIS 1 et 3,6% en NNIS (2&3), soit en réduction de 20% par rapport au bilan national inciso (1,08%). Le %ISO des fractures ouvertes était de 1,4%, celui des reprises de prothèse, de 3%. Pour les PTH primaires, le%iso global était de 1,1% (1,75% en ). Avec environ PTH de première intention réalisées en France chaque année ( selon le PMSI 2001) et > révisions ( révisions en 2001), environ patients vont présenter une infection de leur hanche opérée chaque année. Pour les prothèses totales de genou, le%iso était de 0%, tous NNIS confondus. Il est probable cependant que le recueil des ISO sur les seuls 30 jours post-opératoires minore les taux réels. En fait, le recueil des ISO en cas de mise en place de prothèse ou d implant doit se faire au moins sur une année afin de rentrer dans la définition des IN. Pour ce faire, le CCLIN-Paris-Nord conduit, depuis novembre 2002, une étude prospective pilote sur l inciso des PTH primaires et de révision qui ne pourra conclure qu après inclusion de interventions. A l échelle nationale enfin, la création d un registre des prothèses de hanche permettra de déterminer au mieux la fréquence des ISO et des infections nosocomiales ou tardives endogènes venant compliquer ces interventions bien au-delà de la période d une année postopératoire selon la définition actuelle du caractère nosocomial de l infection. Retenons que dans notre pays, le %ISO en chirurgie orthopédique et traumatologique est de 0,8%, parmi les plus bas de toutes les spécialités chirurgicales, et qu il a encore baissé entre 2000 et C / LA SINISTRALITE EN RAPPORT AVEC LES INFECTIONS DECLAREES EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE On peut considérer en chirurgie Orthopédique et traumatologique que toutes les ISO survenant dans les suites d une intervention sont en grande majorité des IN, sauf à pouvoir démontrer la contamination secondaire hématogène à partir d un foyer infectieux 11/25

12 12 - non connu (non diagnosticable selon les normes de bonne pratique actuelles) lors de la réalisation de l intervention ostéo-articulaire, - et non contracté lors de l hospitalisation au cours de laquelle l intervention a été pratiquée. La survenue d une infection cicatricielle devrait donner lieu à une déclaration de prudence, majorant l indice de sinistralité réellement du à une infection nosocomiale confirmée. 1/ données du GAMM Sur les exercices (931 COT adhérents en 2002) 233 Infections ont été déclarées sur cette période de 5 ans (de l ordre de 46 déclarations en moyenne par an), suite, par ordre croissant, à une procédure chirurgicale concernant : - membre supérieur : 18 déclarations (7,7%) - arthroscopie : 24 déclarations (10,3%) - rachis : 63 (27%), dont 56 par le même opérateur (cf. Xénopi clinique du sport) - membre inférieur : 128 (55%) Sur l exercice 2002 seul (1 013 COT adhérents) 204 déclarations dont??? pour infection, soit une fréquence d infections déclarées de??% Sur l exercice 2003 (1 013 COT adhérents) Xxx déclarations dont??? pour infection, soit une fréquence d infections déclarées de??% 2/ Données de la SHAM Sur l exercice 2003 (assureur de 80% des hôpitaux publics) 527 plaintes pour infection transmises, dont 75% «osseuses», soit environ 400 déclarations d infections ostéo-articulaires. 3/ Données de F BRANCHET Sur l exercice 2003 (717 COT adhérents) 263 déclarations dont??? pour infection, soit une fréquence d infections déclarées de??% D / LES INTERPRÉTATIONS DES DONNEES CHIFFREES L interprétation des chiffres bruts provenant des études multicentriques doit être faîte avec prudence. En particulier, leur exploitation en tant qu indicateur comparatif entre les établissements n est pas recommandée dans les conclusions du guide de l Anaes, établi par le service des recommandations professionnelles (Infections nosocomiales : comment interpréter les taux? L exemple des infections du site opératoire / ANAES / Service des recommandations professionnelles / Mars 2003) Synthèse : "Limites d'interprétation des taux d'infections nosocomiales : l'exemple des infections du site opératoire " Les objectifs de la surveillance et de la prévention des infections nosocomiales sont d améliorer la qualité et la sécurité des soins dispensés dans les établissements de santé, en réduisant autant que possible le nombre de ces infections. En raison de leurs conséquences en termes de morbidité, de mortalité, de coûts, et parcequ elles sont, en chirurgie propre, majoritairement évitables et donc considérées comme inacceptables par les usagers, les infections du site opératoire (ISO) font l objet d une 12/25

13 13 surveillance considérée comme prioritaire par le Comité technique des infections nosocomiales (CTIN). La surveillance des ISO, en tant que composante des programmes de prévention, fait également partie des critères retenus pour l accréditation des établissements de santé (ANAES). La surveillance des ISO, et plus largement celle des infections nosocomiales, est organisée en France depuis la fin des années 80. Dans chaque établissement, les services de chirurgie devraient, dans une démarche volontaire, participer à cette surveillance, en collaboration avec les équipes opérationnelles d hygiène (EOH) etles comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN). Les ISO dépendent de nombreux facteurs de risque qui peuvent schématiquement être classés en 3 groupes : facteurs liés au patient, le rendant plus ou moins susceptible à l infection (âge, dénutrition, obésité, pathologies et traitements associés, etc.) ; facteurs liés aux procédures périopératoires (préparation de l opéré, type de chirurgie, contexte, technique et durée de l acte opératoire, mise en place de prothèse, pose de drains, antibioprophylaxie, etc.) et facteurs environnementaux et organisationnels (organisation des blocs opératoires, antisepsie des mains, stérilisation, etc.). Certains de ces facteurs ne sont pas accessibles à la prévention, d autres peuvent être amenés à varier en fonction de l évolution des connaissances et des techniques. L interprétation des taux d ISO doit tenir compte d une part des modalités d identification des ISO et d autre part du risque infectieux lié au patient et à l acte chirurgical. L interprétation des taux d ISO nécessite donc : - de contrôler les facteurs influençant la validité et l exhaustivité des données recueillies. En particulier, il est indispensable d utiliser des définitions standardisées et reproductibles. De même, la surveillance et ses modalités, en particulier dans le suivi des patients, devraient être identiques pendant l hospitalisation et surtout après car la plupart des ISO surviennent après la sortie. À ce titre, une validation externe des données serait souhaitable dans un objectif de comparaison des taux ; - de prendre en compte le niveau de risque infectieux, c est-à-dire de stratifier les résultats pour des groupes de patients homogènes en termes de risque infectieux. Le facteur de stratification le plus utilisé est le score NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance), classé en 4 niveaux, selon la durée de l intervention, le score préanesthésique ASA et la classe de contamination d Altemeier. Toutefois, afin de pouvoir comparer ce qui est comparable, la prise en compte d autres facteurs tels que le type de chirurgie et le contexte de l intervention serait utile, en particulier pour autoriser des jugements en termes de causalité quant à la qualité des soins. Par ailleurs, en admettant que les problèmes de validité et d exhaustivité quant au recueil des données soient maîtrisés, l utilisation des taux d ISO stratifiés comme indicateurs de la qualité des soins d un établissement peut manquer de pertinence pour de nombreuses spécialités chirurgicales, pour des raisons statistiques : les ISO sont des événements «trop rares» à l échelle d un service ou d un établissement pour que des différences «significatives» soient observables. Enfin, si le taux d ISO peut être un reflet de la qualité des soins au sens large, la performance médicale dont l acte chirurgical n est qu une des composantes de la qualité globale des soins. En effet, la multitude des «facteurs associés» ou «de risque» des ISO concerne notamment la structure hospitalière, les personnels et les moyens techniques mis à leur 13/25

14 14 disposition, l organisation du travail et des soins, ainsi que la nature et la gravité des pathologies et des comorbidités prises en charge. Les contributions respectives et les interactions entre ces différents déterminants sont variables et difficiles à analyser. En conclusion, la production de données épidémiologiques, pour la surveillance et la prévention des ISO, qui s intègre dans une démarche active de recherche et de mise en œuvre de mesures correctrices, est utile pour permettre une amélioration de la qualité des soins. En revanche, l utilisation des taux d ISO à des fins de comparaison quant à la qualité des soins dispensés par un établissement doit être très prudente. Critiques : Le score NNIS est mal adapté à la chirurgie osthopédique et traumatologique : il est simple mais manifestement encore très incomplet. Il présente l avantage que la généralisation de son usage en pratique courrante est relativement concevable. La mise au point d une «check list» des facteurs de risque ISO serait un élément de soutien fort pour l amélioration des pratiques et de prévention (voire de réduction) des ISO: on obtiendrait ainsi une liste d items pré-listés à «cocher» avant d intervenir, en particulier en chirurgie de classe 1(ex, PTH) et 2 (ex, cholécystectomie) : 1/ Facteurs pré-opératoires (état du patient = terrain) - grand age - obésité - dénutrition - diabète - déficit immunitaire - pathologie maligne - co-morbidité prévalente - traitement immuno-dépresseur - infection concomittante 2/ Facteurs péri-opératoires (qualité des soins - pratiques) - hospitalisation pré-opératoire prolongée - préparation du patient imparfaite ou non faite - durée d intervention allongée - ATBP non ou mal appliquée 3/ Il serait possible d adjoindre une liste complémentaire ciblant certains facteurs spécifiques à certains actes chirurgicaux. Ainsi, pour les PTH par exemple, on pourrait compléter par : - ATCD d arthrite septique - ATCD d échec de PTH - ATCD de complications septiques sur chirurgie de la hanche préalable à la PTH - Allergie aux céphalosporines Il existe un paradoxe certain entre les multiples inconnues qui transparaissent tout au long de ce travail et la «virulence» de la jurisprudence qui a instauré une obligation de sécurité de résultat en ce qui concerne la prévention des ISO. Ces recommandations devraient permettre 14/25

15 15 aux praticiens de «reprendre la main» en stigmatisant l inéluctabilité de certains facteurs de risque d ISO et d IN liés aux patients et à leurs comportements. E / LE TABLEAU DE BORD DES INFECTIONS NOSOCOMIALES DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE Rapport du Groupe de Travail de l InVS sur la création d un tableau de bord des Infections Nosocomiales. Conclusions rendues le 3 février 2004 (J-C Lucet, chargé de mission) La lutte contre les IN est une priorité nationae. Il est nécessaire de définir une surveillance CONTINUE et REACTIVE des IN : - ciblée sur les infections SIGNIFICATIVES - permettant des comparaisons inter-services et inter-établissements Sur les 150 indicateurs de résultats, de moyens et de pratiques, 5 ont finalement été retenus : 1/ Existence d un système organisé de surveillance des ISO - pour des interventions sélectionnées ou en chirurgie propre? - épisodique ou continu? 2/ Existence d une surveillance des infections à Staphylocoques dorés résistant à la Méticilline (SARM) 3/ Indicateur composite de l activité des CLINs - nombre de personnels temps plein (médical et infirmier) dans l EOH pour 1000 lits d hospitalisation - autres items : existence d un CLIN et d un rapport annuel d activité présentation en CME du rapport d activité du CLIN existence de correspondants médicaux et infirmiers en hygiène dans les services de soins existence d un livret d accueil informant les usagers sur la stratégie en matière de lutte contre les IN dans l établissement existence de protocoles d ATBProphylaxie chirurgicale évaluation de l application des protocoles de prévention du risque infectieux inscription de la formation continue en hygiène hospitalière dans le plan de formation de l établissement existence d une formation pour les nouveaux professionnels de l établissement 4/ Consommation de solutions hydro-alcooliques en LITRES par AN rapportée à 1000 jours d hospitalisation pour l établissement 5/ Niveau de consommation des antibiotiques 15/25

16 16 III PLANS D ACTION 1 ACTIONS DE PREVENTION AUPRES DES CHIRURGIENS ORTHOPEDISTES ET TRAUMATOLOGUES La cible priviligiée est représentée par les chirurgiens Orthopédistes libéraux A / FORMATION ET MISE AU POINT SUR L EVOLUTION DE LA RESPONSABILITE PROFESSIONNELLE EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE La SOFCOT a organisé lors de son dernier Congrès de Novembre 2004 à Paris une Table Ronde sur l état des lieux de la législation et de la jurisprudence concernant la chirurgie orthopédique, c est à dire en chirurgie froide programmée à l exclusion des urgences, mais aussi sur l infection nosocomiale en chirurgie ostéo-articulaire qui elle concerne les 2 pôles de notre activité chirurgicale, orthopédie et traumatologie (les urgences) Le programme de cette mise au point concernait l évolution des textes juridiques, les modalités de l information des patients, la responsabilité du chirurgien dans l infection nosocomiale et l obligation de résultat en orthopédie, ainsi que des sujets plus généraux tel le principe de précaution en médecine, les possibilités de recours contre le patient et la sécurité sociale, l expertise et sa préparation, les propositions de Loi visant à réformer la Loi du 4 mars 2002, l avis du Juge et le rôle de l avocat. Une information toute particulière sur ce travail doit être portée aux membres de la SOFCOT (tirage spécifique) B / LES MODALITES DE L INFORMATION A APPORTER AUX PATIENTS : le projet Persomed Signature le 8 juillet 2004 d un contrat de partenariat entre la Sofcot et la Société Persomed qui gère un site d information des patients réservé aux professionnels. Réalisation de 40 sujets par an, un sujet comportant un fascicule d information complet, une fiche résumé et une fiche générique «Bénéfices-Risques» sur une pathologie orthopédique et les diverses modalités de son traitement chirurgical dans l état actuel des connaissances et des recommandations professionnelles. La liste des sujets a été établie en partenariat entre la Sofcot et persomed. Les fiches «Bénéfices-Risques» seront relues et validées par les experts chirurgiens orthopédistes de la Sofcot. Tous les membres de la Sofcot seront abonnés au site pour une durée de 2 ans, renouvelable. Les fascicules et les fiches ainsi rédigées seront «labellisées» du logo de la Sofcot. 16/25

17 17 C / LES OBLIGATIONS REGLEMENTAIRES : REGISTRE PERSONNEL DES IN Chaque chirurgien est tenu de tenir à jour un registre personnel des Infections nosocomiales et en priorité des infections du Site Opératoire (ISO) survenues sur ses propres patients. Cette démarche doit faire suite à la procédure habituelle afin de classer une ISO en Infection Nosocomiale selon l état pré-existant du site opéré, les germes en cause, les circonstances de la chirurgie. En cas de doute, le chirurgien doit pouvoir s appuyer sur le CLIN de son établissement. Ce dernier quant à lui doit tenir un registre précis et complet de toutes les IN et des ISO survenant dans l ensemble de l établissement. D / LE PROJET «RESIRISQ» : réduire les risques liés aux pratiques médicales Le projet «Résirisq» a été élaboré à l initiative des professionnels de santé mobilisés sur la gestion des risques depuis plusieurs années. Il vise un double objectif : réduire les préjudices subis par les patients et mieux connaître la fréquence et le coût des sinistres. Il permettra de cibler les actes de prévention. Ce projet apporte une réponse concrète à certaines recommandations du rapport d'enquête réalisé par l'igas et l'igf qui préconise «d'aider transitoirement les professionnels confrontés à des hausses de primes en contrepartie d'engagements précis de prévention des accidents médicaux évitables et d'encourager la mise en place d'un dispositif de suivi de nature statistique et comptable permettant de bien évaluer les effets des réformes récentes». Ce rapport demande également «d'engager dès à présent une politique de gestion du risque, élément complémentaire des dispositifs déjà construits en matière de qualité et d'évaluation des soins, lesquels doivent également être consolidés ou amplifiés».. Le groupe de travail chargé de l'étude du projet est constitué principalement de membres de l Agrim (Association de gestion du risque médical), d Arres (Analyse et prévention du risque en anesthésie et en réanimation), de l OCF (Observatoire de la chirurgie française) et des URML (Unions Régionales de Médecins Libéraux) dans le cadre du projet «réconcilier droit et soins». Ce groupe et les représentants des différentes parties intéressées (État, Assurance maladie, Mutualité, représentants de patients, assureurs, fédérations hospitalières) se sont réunis le 31 mars 2004 et ont émis un avis favorable à la poursuite du projet. Lors de cette réunion, un certain nombre de pistes d amélioration ont été suggérées, parmi lesquelles : - le renforcement de l articulation avec les démarches analogues déjà engagées par les fédérations hospitalières au sein des établissements de santé ; - une approche plus précise des engagements financiers nécessaires à la création du dispositif. Ce projet est piloté par l Institut de recherche et de développement de la qualité (IRDQ) avec la participation de l Agence nationale d accréditation et d évaluation en Santé (Anaes). Mais, la mise en place opérationnelle du dispositif «Résirisq» à l échelon national sera ensuite subordonnée à la décision des pouvoirs publics. 17/25

18 18 E / COMPORTEMENTS Les déviances : oppositions de «principe» aux normes et aux contrôles, désintérêt professionnel, attitudes désabusées, conduites professionnelles «à risque» (indications, techniques non maîtrisées, non respect des règles élémentaires d hygiène, refus de coopérer), etc 2 ACTIONS DE COMMUNICATION A / AUPRES DES AUTRES SOCIETES SAVANTES CONCERNEES Prise de contact afin de coordonner toute éventuelle action médiatique en cours menée par une des Sociétés Savantes des spécialités actuellement les plus touchées par la sinistralité en général et liée aux infections nosocomiales (SFAR, SINGOF). B / AUPRES DES MEDIAS Contre attaque «médiatique» initialisée à partir de la Lettre Ouverte à la Société Française «Infections Nosocomiales : pour ne pas se tromper de combat», publié dans le Figaro du samedi 20 mars But : établir un dialogue direct avec les patients et les consommateurs de soins et leur apporter toutes informations susceptibles de restaurer la confiance dans leur système de santé et ses professionnels, en particulier les chirurgiens orthopédistes, extrêmement mis en avant de la scène médiatique depuis 6 mois et les plus touchés par les actions en justice. C / AUPRES DES ASSOCIATIONS DE PATIENTS ET DE CONSOMMATEURS 1/ Collaborer avec celles qui nous sont le plus fréquemment opposées en s appuyant aussi sur celles agissant traditionnellement aux cotés du corps médical (AFLAR et PATORTHO). Leur avis est particulièrement indispensable concernant l information pré-opératoire, ses modalités, les meilleures façons de la présenter (support, internet, etc ) En particulier en ce qui nous concerne, évaluation des fiches et fascicules Persomed, en leur fournissant un accès au site et leur demandant d analyser et de critiquer la démarche, la forme et la compréhension des fascicules d information mis en ligne, etc 2/ Participer aux actions de communication de ces associations. Collaboration à l organisation de la journée d information organisée par l AFLAR, le samedi 9 octobre 2004 (en particulier sur les sujets de l infection nosocomiale en chirurgie orthopédique, l information des patients et la place d Internet, la judiciarisation de la profession de chirurgien orthopédiste, etc ) D / AUPRES DU CTIN, DES C-CLIN, DU CSHPF (Conseil Supérieur de l Hygiène Publique en France) 18/25

19 19 Sur la définition de l infection nosocomiale en rapport avec un acte chirurgical : non pas tant sur la durée (1 mois post-opératoire et 1 an en cas d implantation de matériel prothétique) mais surtout sur la notion d infection HOSPITALIERE en distinguant la contamination par FAUTE de celle liée à un ALEA Réponse favorable au courrier adressé en ce sens au Directeur du C-CLIN Paris-Nord, le Dr Astagneau E / AUPRES DES ASSUREURS Les maintenir informés de nos démarches, en particulier du projet Persomed et les associer à nos actions de communication. Obtenir plus de détails sur la sinistralité déclarée comme potentiellement en rapport avec une infection «nosocomiale», déterminer les actes à risque élevé. F / AUPRES DES AVOCATS ET DES JUGES Démarche délicate dont les modalités sont à finaliser. ANNEXE I - DOSSIER DE PRESSE 4000 morts par an d infections nosocomiales Le Monde, juillet 2003 Infections nosocomiales : halte aux fantasmes Jean Carlet, Président du CTIN, Le Monde du 3 janvier /25

20 20 Médecin : une profession à gros risques Gérard Defrance, L Argus de l Assurance N 6869, 9 janvier 2004 Quels chirurgiens pour demain Pr Michel David, Le Figaro Magazine, 17 janvier 2004 Un «tableau de bord» du risque infectieux sera créé pour lutter contre les maladies nosocomiales Le Monde du 22 janvier 2004 La croisade de Guillaume Depardieu Article de C Delahaye, Le Quotidien du Médecin, 3 février La Sofcot répond à Guillaume Depardieu Dr. Jean Barthas, Le Quotidien du Médecin, 9 février 2004 Infections nosocomiales Pr Laurent Sedel, Libération, 16 février Assurance en responsabilité civile professionnelle : Alerte de Santé Publique Section Exercice Professionnel du CNOM, 19 février 2004 Lettre ouverte à la Société Française : Infections Nosocomiales, pour ne pas se tromper de combat Le Figaro, mars 2004 Projet «Résirisq» : réduire les risques liés aux pratiques médicales Communiqué de presse, Anaes IRDQ, 6 avril 2004 Enquête sur le scandale oublié de la Clinique du sport Article de Paul Benkimoun, Le Monde, 4 avril 2004 ANNEXE II - BIBLIOGRAPHIE - CCLIN Paris-Nord : Guide des définitions des infections nosocomiales, septembre /25

21 21 - CTIN : 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales, Anaes : Information des patients. Recommandations destinées aux médecins, mars Savornin C, Clarraz P, Arvers Ph, Versier G, Soares J-L : Le devoir d information du chirurgien orthopédiste traumatologue : à propos de 78 consentements éclairés recueillis dans un service hospitalier. Rev Chir Orthop, Vol 86 (Suppl II), 2000, Giraudet-Lequintrec J-S, Vastel L, Anract Ph, Clément Ph, Hervé C : Evaluation des modalités de l information des patients avant arthroplastie totale de hanche. Rev Chir Orthop, Vol 86 (Suppl II), 2000, Zubairy A, Vora N : Informed consent or blind trust? Communication #202, présentée à la 69ème Réunion Annuelle de l AAOS, Fév , 2002, Dallas. - Mahomed N, Schulz S, Koo JM : Everibody can give consent, but is it informed? Communication #203, présentée à la 69ème Réunion Annuelle de l AAOS, Fév , 2002, Dallas. - Sales F.: Les infections ostéo-articulaires nosocomiales. Hygiène en milieu hospitalier, N 47, avril Anaes : Audit clinique appliqué à l antibioprophylaxie en chirurgie propre : application à la prothèse totale de hanche Synthèse Service évaluation des pratiques, juin Groupe Tirésias : Diagnostic de l infection sur prothèse articulaire. Volume 2, novembre Anaes : Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissement de santé. Service accréditations, janvier RAISIN : Surveillance des infections du site opératoire en France en 1999 et Résultats, février Anaes : Infections nosocomiales : comment interpréter les taux? L exemple des infections du site opératoire. Service des recommandations professionnelles, mars Isabelle Lucas-Baloup : Assurance et infections nosocomiales, responsabilité des cliniques et des médecins. Bulletin de la FHP, aout RAISIN : Enquête de prévalence Nationale Résultats, Octobre Domergue J, Guidicelli H : Rapport sur la chirurgie Française, Coudane H et Coll.: Evaluation de la Responsabilité professionnelle en chirurgie orthopédique. Table Ronde, Sofcot, novembre 2003, Paris. 21/25

22 22 - Vayre P : Le risque nosocomial. l Internat de Paris N 37, 1 er trimestre Grandbastien B : Incidence des infections du site opératoire : le réseau IncISO-Résultats Communication Journée annuelle des CLIN, 25 mars 2004, Paris. - Caton J : Les chirurgiens orthopédistes pour une action syndicale partagée avec les autres syndicats de spécialités chirurgicales. Bulletin des Orthopédistes Français, N 52, mars GAMM : Le risque des professions de santé en Responsabilité, N hors série, mars Persomed : Des outils novateurs pour informer les patient. Bulletin de l Ordre des Médecins, mars De Thomasson E. De l utilité de recommendations de bonne pratique en chirurgie prothétique de la hanche et du genou. Journée de la SFHG, 2004, Paris. - Botherel A-H : Surveillance des infections sur prothèses totales de hanche : étude pilote Le Bulletin du CCLIN Paris-Nord n 24, avril 2004 ANNEXE III - CONTACTS 1/ Assureurs 22/25

23 23 GAMM (Groupement des Assurances Mutuelles médicales : MACSF Sou Médical) 10 Cours du Triangle de l Arche - TSA LA DEFENSE Cedex Direction du Risque Medical Mme Denise FOREST Tel : Tel Sec : Fax : Mail : Mr Nicolas GOMBAULT Tel : Fax : Mail : Dr Christian SICOT Tel Sec : Mail : Dr Catherine BONS-LETOUZEY Tel : Tel Sec : Mail : SAS FRANCOIS BRANCHET 35 avenue du Granier Meylan Tel : Fax : Mail : ASSPRO (Association de prévention du Risque opératoire) Même adresse Président : Dr Georges TIMSIT Tel : Fax : Mail : Société AXA-France 23/25

24 24 Tour AXA 1 place des saisons Paris La Défense cedex Tel : Aucune structure «dédiée» à la gestion du risque médical. 2/ Anaes Directeur Général : Mr Jean-Pierre COULOMB 2 avenue du Stade de France Saint Denis La Plaine CEDEX Tel : Contact presse Anaes Virginie Lanlo Tel : Mail : 3/ CENTRE DE COORDINATION DE LA LUTTEE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES (C-CLIN) de l INTER-REGION PARIS- NORD Président : Dr Pascal ASTAGNEAU Institut Biomédical des Cordeliers 15 rue de l Ecole de Médecine Paris Sec : Fax : / Associations de patients LIEN (Association de Lutte, d Information et d Etude des Infections Nosocomiales) Président : Mr Alain-Michel CERETTI BP COURTABOEUF CEDEX Tel : Fax : /25

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