Aperçu comparatif du financement de l assurance maladie obligatoire dans plusieurs pays européens.

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1 Aperçu comparatif du financement de l assurance maladie obligatoire dans plusieurs pays européens. Nouakchott 31 janvier 2011 Michel Vigneul Cellule Expertise&COOPAMI

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4 PLAN de l exposé La conception bismarckienne : les assurances sociales La conception beveridgienne : la sécurité sociale Assurance Maladie Allemagne Pologne Pays-Bas Royaume-Uni Synthèse

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6 La conception bismarckienne : les assurances sociales Les assurances sociales sont nées en Allemagne à la fin du 19ème siècle, à l'époque du Chancelier Bismarck. Sa politique, guidée par un double souci de lutte contre les syndicats et contre la montée du parti socialiste, s'est traduite par la dissolution de ces organisations. En contrepartie, l'etat a pris la responsabilité d'institutionnaliser la protection sociale, dispensée auparavant par de nombreuses " caisses de secours ". Les assurances sociales obligatoires sont apparues dans ce pays à partir de L'assurance est nettement distinguée de l'assistance sociale : la protection sociale est en effet accordée en contrepartie d'une activité professionnelle.

7 Quatre principes fondamentaux définissent le système bismarckien : - une protection exclusivement fondée sur le travail et, de ce fait, limitée à ceux qui ont su s'ouvrir des droits à protection par leur travail ; - une protection obligatoire pour les seuls salariés dont le salaire est inférieur à un certain montant, donc pour ceux qui ne peuvent recourir à la prévoyance individuelle ; - une protection fondée sur la technique de l'assurance, qui instaure une proportionnalité des cotisations par rapport aux salaires, et une proportionnalité des prestations aux cotisations ; - une protection gérée par les employeurs et les salariés euxmêmes.

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9 La conception beveridgienne : la sécurité sociale Le Royaume-Uni constitue le berceau du second modèle, dont les principes furent énoncés en 1942 par Lord Beveridge. Critiquant alors le régime britannique d'assurance maladie obligatoire et le considérant comme " trop limité avec le système du plafond d'affiliation, trop complexe avec la multitude des caisses et mal coordonné ", Lord Beveridge propose une réforme fondée sur la socialisation des coûts à l'échelle nationale.

10 Les quatre principes suivants définissent le système beveridgien : - l'universalité de la protection sociale par la couverture de toute la population et de tous les risques sociaux ; - l'uniformité des prestations en espèces, fondées plus sur les besoins que sur les revenus ; - le financement par l'impôt ; - l'unicité, avec la gestion étatique de l'ensemble de la protection sociale.

11 ASSURANCE MALADIE - MATERNITE

12 ALLEMAGNE Taux de cotisation au 1er janvier 2008 Risques Employeur Salarié Maladie, Maternité Vieillesse, invalidité, décès Accidents du travail Plafond annuel Anciens länder Plafond annuel Nouveaux länders 6,95 % 6,95 % ,95 % 9,95 % % en fonction du risque Chômage 3 % 3 % Assurance 0,85 % 0,85 % dépendance Total 20,75 % 20,75 %

13 FINANCEMENT Les cotisations forment la quasi totalité des ressources des caisses de l'assurance maladie. Le montant des cotisations est calculé afin de couvrir les dépenses et de pouvoir constituer des réserves. L'assiette des cotisations est calculée sur le salaire ou la pension, dans la limite d'un plafond fixé, par an, à Le taux est fixé par le statut de chaque caisse maladie, la cotisation moyenne est de 14,30 %, payée à part égale entre l'employeur et le salarié (7,1 % pour le salarié et 7,1 % pour l'employeur).

14 Les assurés dont le salaire dépasse le plafond bénéficient d'une contribution de l'employeur à concurrence de la moitié des cotisations qui devraient être versées si les intéressés étaient assurés obligatoires. Cette contribution ne peut pas dépasser la moitié de la somme réellement acquittée par le salarié. (1) Une cotisation supplémentaire à l'assurance dépendance de 0,25 % est versée pour les assurés sans enfant. (2) Le taux de la cotisation maladie correspond à une moyenne, chaque caisse d'assurance maladie fixant sa cotisation. (3) Une cotisation supplémentaire à l assurance maladie et maternité de 0,90 % est versée par les salariés.

15 POLOGNE 1 PLN = 0,30 euro Taux de cotisation au 1er janvier 2007 Risques Salarié Employeur Plafond Maladie/Maternité (prestations en nature) Maladie/Maternité (prestations en espèces) 8,75 % - Totalité du salaire 2,45 % - Totalité du salaire Invalidé (1) 6,50 % 6,50 % Plafond annuel Accidents du - Compris entre Totalité du salaire travail 0,97 et 3,86 % Vieillesse (1) 9,76 % 9,76 % Plafond annuel Chômage - 2,45 % Totalité du salaire Fonds de garantie - 0,10 % Totalité du salaire des employés (1) le plafond annuel est fixé à 30 fois le salaire national moyen.

16 FINANCEMENT Le système de santé est financé par plusieurs sources tant publiques que privés mais depuis la réforme de 1999 la principale source, la cotisation sociale (qui concerne quelques 18,5 sur 25,5 millions de personnes inscrites), est en croissance constante et doit atteindre 9 % des revenus nets en Pour celles qui ne disposent pas de revenus suffisants pour être imposables, la cotisation est réglée sur le budget de l'état.

17 La deuxième source de financement regroupe les dotations du budget central, en baisse régulière depuis 2000, (constituées par différents instruments fiscaux, principalement des impôts directs) et des budgets territoriaux (impôts divers, Fonds de travail, Fonds d'assurance sociale ainsi que des associations). A compter du 1er janvier 1999, lors de la mise en place de la réforme du financement, les employeurs sont tenus d'augmenter les salaires afin de compenser le paiement des cotisations par les salariés. En effet, avant la réforme les cotisations étaient uniquement à la charge de l'employeur. Les cotisations sont versées sur la totalité du salaire.

18 PAYS-BAS Taux de cotisation au 1er janvier 2008 Assurances nationales applicables à toutes les personnes résidant aux Pays-Bas ou y exerçant une activité professionnelle Loi générale sur l'assurance vieillesse (AOW) Loi générale sur l'assurance survivant (ANW) Loi générale sur les frais spéciaux de maladie (AWBZ) Taux Plafond annuel 17,9 % ,1 % ,15 % Assurances pour les salariés Part patronale Part salariale Plafond Loi sur l assurance maladie 7,2 % /an (ZVW) (1) - prestations en nature Loi sur le travail et les revenus selon la capacité de travail (WIA) (2) cotisation de base cotisation différentielle 5,65 % 0,57 % 177,03 /jour 177,03 /jour Loi sur l'assurance chômage (WW) - fonds général (Awf) 4,75 % 3,50 % 177,03 /jour

19 FINANCEMENT Toute personne de 18 ans et plus est redevable d une cotisation nominale pour le panier de soins de base. Pour une police d assurance donnée la cotisation est identique pour tous, quel que soit l âge, le sexe, l état de santé ou le montant des revenus. À côté de la cotisation nominale une cotisation supplémentaire de 7,2 % calculée sur le revenu dans la limite d un plafond annuel de environ sera prélevée par les services fiscaux.

20 Afin de garantir à tous un accès à l assurance, lorsque la cotisation nominale (en moyenne ) est très élevée par rapport aux revenus de l assuré, ce dernier a droit à une indemnité de soins de santé, versée par les services fiscaux. Pour la détermination de cette indemnité il est tenu compte des revenus de l assuré lui-même, mais également de ceux de son conjoint ou concubin. Les assurés qui au cours d une année civile donnée n ont pas eu ou pratiquement pas eu recours à des soins ont droit à la restitution d une certaine somme appelée bonus «no claim» qui dans le cadre du règlement sera considéré comme une prestation sociale.

21 ROYAUME-UNI 1 livre sterling = 1,24 euro Salariés relevant du régime de retraite complémentaire public Salaire hebdomadaire Cotisations salariales Taux inférieur à de 105,01 à % au-delà de % Salaire hebdomadaire Cotisations patronales Taux inférieur à supérieur à 105 * 12,8 % Salariés relevant d'un régime de retraite complémentaire privé Salaire hebdomadaire Cotisations salariales Taux inférieur à de 105,01 à 770 9,4 % au-delà de % Salaire hebdomadaire Cotisations patronales Taux inférieur à de 105,01 à 770 9,1 % au-delà de ,8 %

22 FINANCEMENT Toute personne âgée d'au moins seize ans, n'ayant pas atteint l'âge légal de la retraite (60 ans pour les femmes et 65 ans pour les hommes) et percevant un salaire ou des revenus au titre d une activité professionnelle doit payer des cotisations d'assurance nationale (National Insurance Contribution NIC), si ces revenus ou salaires dépassent un certain montant. Il existe cinq classes de cotisations au Royaume-Uni

23 SYNTHESE

24 Bismarck : des cotisations d'assurance Beveridge : un filet de sécurité non contributif à financement fiscal Système bismarckien Système beveridgien Accès au soins garantis Cotisations employeurs et salarié Equilibre, complémentarité entre public et privé L Etat est un arbitre Paiement à l acte Systèmes de santé fourni par l Etat Impôts Service public orienté vers la demande et la fourniture de soins L Etat est à toutes les commandes Paiement forfaitaire Aujourd hui en Europe la confusion des genres est devenue le point de convergence.

25 Dans tous les pays qui ont adopté le modèle bismarckien, la protection s'est peu à peu généralisée par l'extension à des catégories de population initialement non protégées (employés, étudiants, travailleurs indépendants...) et à des " risques " non pris en compte à l'origine. Les réformes en cours dans le secteur de la santé en Europe répondent dans chaque pays à des exigences identiques : d'abord la nécessité de maîtriser les dépenses pour continuer à demeurer compétitif vis-à-vis de pays ne disposant pas de systèmes de protection sociale aussi complets et pour respecter les impératifs liés aux critères de Maastricht visant la monnaie unique, l'euro ; ensuite le besoin d'adaptation de systèmes anciens à une donnée démographique commune à la plupart des pays de l'union le vieillissement de la population, et à une donnée sociologique partagée par l ensemble des pays : l'exigence croissante des patients, mieux informés, pour la qualité des services.

26 Quand on compare les trains de réforme, on note deux grandes périodes. Dans les années 1980, l'accent a été mis sur la limitation des budgets et la participation financière des patients. Depuis les années 1990, l'accent est mis sur des actions plus fines visant la gestion interne du système, ce qui nécessite au préalable une connaissance précise et opérationnelle sur ce qui se passe dans la boîte noire du système de santé ; des «audits» se développent ainsi dans tous les pays Ces réformes visent des objectifs communs : assurer l'accès aux soins pour tous, améliorer la qualité des services et pérenniser le financement ; mais ces objectifs doivent être mis en œuvre dans des contextes institutionnels et politiques différents, ce qui perpétue les différences nationales.

27 Pour les pays de l'est candidats à l Union Européenne le problème majeur est la situation économique qui ne permet pas de dégager un financement à la hauteur de 8 à 10 % du PIB pour la santé. Les réformes conduisent à réduire les différences entre les deux types de système : bismarckien et béveridgien. En revanche, les tentatives de privatisation sont restées limitées ou ont été abandonnées.

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