Rencontre RSQ La culture sécurité : Késako?

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1 Rencontre RSQ La culture sécurité : Késako? Réseausantéqualité Nord Pas-de-Calais Picardie Pauline Bailleul, Responsable Département Management de la Qualité et de la Gestion des Risques 19 novembre

2 Mis en ligne sur le site de RSQ 118 répondants

3 Dans un service de 30 lits de médecine, un évènement indésirable grave (EIG) survient?»tous les 5 jours»tous les 30 jours (environ 1 fois par mois)»tous les 50 jours

4 Dans un service de 30 lits de médecine, un évènement indésirable grave (EIG) survient?»tous les 5 jours»tous les 30 jours (environ 1 fois par mois)»tous les 50 jours

5 Etude ENEIS 2 (2010) EIG PENDANT L HOSPITALISATION 1 EIG tous les 5 jours dans un service de 30 lits Incidence supérieure en chirurgie Aucune amélioration depuis ENEIS 1 en 2004 Etude ENEIS 2 (2010) EIG CAUSE D HOSPITALISATION 1 séjour sur 20 est causé par un EIG associé aux soins Alpinisme himalayen Très peu sûr Activités ULM Agricole Chirurgie Urgences Risque médical Pêche artisanale Sécurité routière Vols charters Industrie chimique Radiothérapie Anesthésie ASA 1-2 Transfusion sanguine Aviation Civile Rail (France) Pas de systèmes après ce point Industrie Nucléaire R. Amalberti 2011 Extrêmement sûr Risque de catastrophe

6 Quelles sont les 3 principales causes des événements indésirables graves recensés à l hôpital (décès ou séquelles graves)?» La gestion technique mal exécutée» Les erreurs d orientation de patients à risques» L infection par défaut d hygiène et de protocole» La détection tardive de complications» L erreur de patient» La perte ou le retard de résultats d examen complémentaires» Les erreurs médicamenteuses

7 Quelles sont les 3 principales causes des événements indésirables graves recensés à l hôpital (décès ou séquelles graves)?» La gestion technique mal exécutée» Les erreurs d orientation de patients à risques» L infection par défaut d hygiène et de protocole» La détection tardive de complications» L erreur de patient» La perte ou le retard de résultats d examen complémentaires» Les erreurs médicamenteuses

8 Qu est-ce qu une «EPP»?» Education professionnelle du personnel» Evaluation des pratiques professionnelles» Evénement prioritaire pour le patient

9 Qu est-ce qu une «EPP»?» Education professionnelle du personnel» Evaluation des pratiques professionnelles» Evénement prioritaire pour le patient

10 Au sein d un secteur de soins, qui peut participer à une RMM (Revue de Mortalité et de Morbidité)?» Les médecins de l équipe du secteur concerné uniquement» L équipe médicale et les personnels paramédicaux de l équipe» Tous les professionnels de l établissement» Les professionnels des autres secteurs concernés

11 Au sein d un secteur de soins, qui peut participer à une RMM (Revue de Mortalité et de Morbidité)?» Les médecins de l équipe du secteur concerné uniquement» L équipe médicale et les personnels paramédicaux de l équipe» Tous les professionnels de l établissement» Les professionnels des autres secteurs concernés

12 Lancement d un groupe de travail en 2016

13 Quelles sont les notions principales de la «culture sécurité»?» Réponse punitive à l erreur» Transparence» Travail en équipe» Réalisation des tâches rapide» Performance collective» Apprentissage par l erreur» Réussite personnelle

14 Quelles sont les notions principales de la «culture sécurité»?» Réponse punitive à l erreur» Transparence» Travail en équipe» Réalisation des tâches rapide» Performance collective» Apprentissage par l erreur» Réussite personnelle

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16 Enquête nationale «Culture sécurité» organisée par la FORAP (Fédération des organismes régionaux pour l amélioration des pratiques et des organisations en santé) en novembre/décembre 18 établissements participant en NPdC Picardie

17 En tant qu infirmière, lors de l administration d un médicament au patient, je m aperçois d une erreur dans le pilulier, préparé en pharmacie. Que doisje faire?» Je retourne dans la salle de soins chercher le bon médicament et ne le dis à personne» Je signale l événement indésirable via la fiche de déclaration d erreur médicamenteuse» Je préviens le cadre du service» Je préviens la pharmacie» Je donne le médicament : le médecin a dû oublier de réviser sa prescription

18 En tant qu infirmière, lors de l administration d un médicament au patient, je m aperçois d une erreur dans le pilulier, préparé en pharmacie. Que doisje faire?» Je retourne dans la salle de soins chercher le bon médicament et ne le dis à personne» Je signale l événement indésirable via la fiche de déclaration d erreur médicamenteuse» Je préviens le cadre du service» Je préviens la pharmacie» Je donne le médicament : le médecin a dû oublier de réviser sa prescription

19 Un patient est transféré vers le secteur SSR de l établissement voisin le samedi midi, en tant qu infirmière référente je m assure qu il part avec :» Son traitement personnel» Ses effets personnels» Un panier repas» Sa prescription médicamenteuse» Le courrier pour son médecin traitant (lettre de liaison)

20 Un patient est transféré vers le secteur SSR de l établissement voisin le samedi midi, en tant qu infirmière référente je m assure qu il part avec :» Son traitement personnel» Ses effets personnels» Un panier repas» Sa prescription médicamenteuse» Le courrier pour son médecin traitant (lettre de liaison)

21 Merci de votre attention