Dossier de candidature en appartements relais Partie renseignements administratifs

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1 Dossier de candidature en appartements relais Partie renseignements administratifs Date de la demande : Numéro unique d enregistrement de la demande de logement social (obligatoire). Indiquez le numéro unique d enregistrement qui vous a été délivré suite au dépôt de votre demande de logement social (ce numéro figure sur l attestation d enregistrement de la demande ou de renouvellement) : Joignez une copie de l attestation d enregistrement de la demande ou de son renouvellement. Votre état-civil NOM :. Prénoms :..... Sexe :.. Né(e) le :. à... Nationalité :.. Validité de la carte de séjour.. N de téléphone :.. /.. /.. /.. /.. N de portable :.. /.. /.. /.. /.. N de personne à joindre :.. /.. /.. /.. /.. Nom : N de portable :.. /.. /.. /.. /.. Pour un couple 2 ème personne : NOM :. Prénoms : Sexe :.. Né(e) le : à :... Nationalité :.. Version 1.0a 1

2 Validité de la carte de séjour : N de téléphone :.. /.. /.. /.. /.. N de portable :.. /.. /.. /.. /.. N de la personne à joindre : Nom : N de portable :.. /.. /.. /.. /.. Vous êtes : Célibataire Marié(e) : Nom, Prénom du conjoint : En vie maritale : Nom, Prénom du conjoint :.. Autre : préciser :.. Avez-vous des enfants : Oui Non Si oui date(s) de naissance :. Avez-vous un droit de visite : Oui Non Avez-vous un droit d hébergement : Oui Non Avez-vous une mesure de protection : Oui Non Si oui, type de mesure : Date de l ordonnance : Service demandeur / référent social : Nom du référent social qui oriente :. Structure : N de téléphone :../../../../.. N de fax :../../../../.. Autre(s) accompagnateur(s) : Nom du référent social signataire de la convention tripartite : Version 1.0a 2

3 Votre logement actuel : Vous êtes logé(e) : Dans un logement individuel : préciser nombre de pièces A l hôtel Dans un foyer d hébergement En logement collectif Chez des particuliers N : Rue : Code postal :.. Ville :. Depuis (préciser le mois et l année) :. Description du parcours résidentiel : Le ménage à t-il déjà occupé un logement autonome : Oui Non Lieu(x) : Nature(s) : Date(s) : Difficultés locatives rencontrées :. Version 1.0a 3

4 Votre couverture sociale N de CAF :.. Êtes-vous bénéficiaire du régime général de la Sécurité Sociale? Oui Non Si non préciser votre organisme :..... N de Sécurité Sociale :... De la CMU : Oui Non Avez-vous une mutuelle? Oui Non Si oui, coordonnées de votre mutuelle :... Avez-vous une reconnaissance handicap : Oui Non Catégorie : Date décision MDPH :. Votre Santé Coordonnées : De votre médecin traitant : Nom Téléphone :. De votre Infirmière : De votre Kiné : De votre aide ménagère : Autres : Nom. Téléphone : Nom. Téléphone : Nom.. Téléphone : Nom Téléphone :. Autres informations qu il vous semble important de préciser quant à votre état de santé : Problèmes de santé ayant des conséquences sur l habitat (accessibilité, comportement,..) : Version 1.0a 4

5 Vie professionnelle et sociale (emploi, activité bénévoles, sportives, culturelles, etc ) : Vos ressources : Type de ressources :. Montant mensuel :.. Organisme payeur :.. Vos dettes et charges Type de dettes : Montant mensuel : Existe-t-il un moratoire : Oui Non Auprès de quel organisme :. Avez-vous un plan de redressement personnel : Oui Non Types de charges : Montant mensuel :.. Version 1.0a 5

6 Votre Budget en détail RESSOURCES CHARGES Nature Mensuelles Nature Mensuelles Type de revenus Montant des revenus Prestations familiales Pension alimentaire Allocation logement Autres Loyer charges comprises Chauffage Electricité Eau Téléphone Assurances (habitation, ) Mutuelle Impôt Transport Pension alimentaire Crédits Dettes Epargne Autre TOTAL : TOTAL : A :.. Le : / / Signature du demandeur Signature du représentant légal ou du référent social Version 1.0a 6

7 Dossier de candidature en appartements Relais Partie rapport social Dossier de M. Nom de l évaluateur, fonction et téléphone :.... Date : Parcours social de la personne : Motif de la demande de logement adapté : Difficultés repérées au logement autonome classique : Version 1.0a 7

8 ... Historique des conditions de logement : Projet d accompagnement : Mesures que le référent social devra mettre en place pour faciliter l entrée dans le logement (soins à domiciles, aide ménagère, aide à l aménagement ) Version 1.0a 8

9 Relations familiales Observations diverses :.. A Le../../.. Signature du demandeur Signature du représentant légal ou du référent social Version 1.0a 9

10 Dossier de candidature en appartements Relais Partie vie quotidienne Evaluation de l autonomie capacité à occuper son logement Indiquez le degré d autonomie dans les actes de la vie courante du ménage : A = fait seul(e), totalement, habituellement, correctement B = fait partiellement ou occasionnellement C = ne fait pas NE = non évalué Gestion Il sait gérer ses affaires, son budget, se servir de l argent Administratif Il fait seul ses démarches administratives Ressources Il a des ressources stables et suffisantes Cuisine Il sait préparer ses repas et faire ses courses Ménage Il effectue les tâches ménagères courantes, assure l entretien de son logement Transports Il sait prendre et/ou commander un moyen de transport Achats Il sait faire des acquisitions directement ou par correspondance Suivi du traitement Il se conforme à l ordonnance du médecin dans la prise de médicaments. Respecte les posologies Activités du temps libre Il a des activités (sportives, culturelle, sociales, de loisirs ou passe-temps) Motricité, mobilité Il se déplace seul Sécurité Il possède les notions minimales concernant la sécurité dans le logement Droits et devoirs Il connaît et accepte ses droits et devoirs en tant que locataires (régler le loyer, assurance, entretien ) Capacité à vivre en collectivité Le ménage accepte respecte les règles collectives et les règles de vie (entretien, bruits, relations, voisinage ) Possédez-vous des meubles : Possédez-vous de la vaisselle : Oui Non Oui Non Possédez-vous du linge de maison : Oui Non Version 1.0a 10

11 Décrivez en quelques lignes, si vous le souhaitez, vos attentes et motivations principales pour intégrer une Maison Relais. Si des éléments vous semblent importants à préciser n hésitez pas à les exprimer. Cette partie peut être exprimée sur papier libre et si besoin avec l aide de référant.... A. Le../../.. Signature du demandeur Signature du représentant légal ou du référant social PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A VOTRE DEMANDE Dossier de renseignements complété Note sociale avec la signature de l intéressée Si invalidité ou handicap : copie de la carte d invalidité ou décision MDPH Si vous êtes sous protection judiciaire, copie de la décision Justificatif des ressources (attestation retraites ou autres ressources) Copie de la carte mutuelle et de sécurité sociale Copie de la carte d identité et/ou livret de famille ou carte de résident Relevé d identité bancaire ou postale Copie avis d imposition Copie prestation CAF Version 1.0a 11