antiagrégants plaquettaires Les tests biologiques servent encore? Dr Rangé Grégoire, CH Chartres

Transcription

1 antiagrégants plaquettaires Les tests biologiques servent encore?? Dr Rangé Grégoire, CH Chartres

2 Variabilité individuelle de réponse au clopidogrel Facteurs génétiques Inobservance SCA Diabète BMI 80?

3 VERIFYnow FRENCH registry Study Design and results Acute MI AGP or bivalirudin Vit K antagonist Bugs : ARU : 29 (2,7%) %PRU : 52 (4,9%) Blood sample on the arterial sheath Tests in the cath lab P2Y12 Aspirin Assay Verifynow Assay Verifynow N = 1001 N = 972 < 15 % Non responder N = 361 (36%) >=15 % Responder N = 640 (64%) ARU > 550 Non responder N = 84 (8,6%) ARU <=550 Responder N = 888 (91,4%) Inclusion period : 6 month, from may to nov 2008 One month Follow up : 99,9% Dr Rangé, ESC 09

4 Hyporéponse au clopidogrel = facteur pronostic majeur ADAPT-DES / n = 8575 / 50 % SCA / Verifynow TCT 2012

5 QUID DES ETUDES randomisées DE MONITORING antiplaquettaire Study Primary Outcome Measure Results GRAVITAS (1) PCI-DES N = month CV death, MI or ST Negative ARCTIC (2) PCI DES N = months death, MI, stroke, Urgent revascularization, ST Negative TRIGGER-PCI PCI DES N = months CV death, non fatal MI Stopped TARGET-PCI N = months death, M, stroke, Urgent revascularization, ST Stopped (1) Price JAMA 2011 (2) Collet NEJM 2012

6 POURTANT MAJORER TT AAP AMELIORE PRONOSTIC Study Treatment End point Result (end point) TRITON (1) Prasugrel vs clopi DC, IDM, AVC Positif - 19 % PLATO (2) Ticagrelor vs clopi DC, IDM, AVC Positif - 16% (1) Wiviott NEJM 2007 (2) Cannon Lancet 2010

7 Patient?

8 Population à très faible risque Study population Primary Outcome Measure GRAVITAS PCI-DES N = % stable CAD 6 month CV death, MI or ST 5 % predicted Results Negative MACE = 2,3% ARCTIC PCI DES N = % stable CAD 12 months death, MI, stroke, Urgent revascularization, ST Negative TRIGGER-PCI PCI DES N = % Stable CAD 6 months CV death, non fatal MI 7 % predicted Stopped MACE= 2,3% TARGET-PCI Non emergent PCI N = 1500 Non emergent PCI 12 months death, M, stroke, Urgent revascularization, ST Stopped

9 Indication Nouveaux AAP = Patient a haut risque Study Population End point Result (end point) TRITON N = Moderate and high risk ACS Death, MI, stroke - 19 % PLATO N = Moderate and high risk ACS Death, MI, stroke - 16%

10 TRAITEMENT?

11 Adaptation thérapeutique insuffisante Faible utilisation des nouveaux AAP Study Thienopyridine therapy Results GRAVITAS Clopidogrel 75 mg vs 150mg Negative ARCTIC Therapy based on test results (only 6 vs 12 % Prasugrel) Negative TRIGGER-PCI 100 % Stable CAD Clopidogrel vs Prasugrel Stopped TARGET-PCI 100 % Stable CAD Clopidogrel vs Prasugrel Stopped

12 TEST?

13 Comparaison de 5 tests d évaluation de réponse au clopidogrel / dosage plasmatique du métabolite actif Tests (n=20) R p LTA-20umol/l ADP 0,68 p < 0,01 Impedance aggregometry (multiplate analyser) 0,27 p = 0,28 Cone et platelet analyser NS p NS VASP 0,75 p=0,0004 Verifynow PRU 0,67 p=0,001 Bouman ESC 09

14 Seuil? Study Test Results GRAVITAS (1) ARCTIC (2) TRIGGER-PCI Verifynow P2Y12 PRU 230 VerifyNow P2Y 12 /aspirin PRU > 235 or % < 15 % ARU > 550 Verifynow PRU > 208 Negative Negative Stopped TARGET-PCI Verifynow & Gene Stopped

15 Raisons de l échec des études de monitoring Patient? Oui - Population de coronariens stables = faible taux d evts - Surestimation des taux d evts - Seuls SCA bénéficient de majoration du tt AAP Traitement? Oui - Adaptation thérapeutique insuffisante - Très faible utilisation des nvx AAP (absence d hypo repondeur sous Ticagrelor ou Prasugrel) Test? Non

16 Quid des hyper répondeurs?

17 Variabilité individuelle de réponse aux AAP Hyperrépondeur Normorépondeur Hyporépondeur 35-80?

18 Normo et hyper répondeurs au clopidogrel

19 HR [95%CI] P Major bleeding - % 0.70 [0.43; 1.14] 0.15 Minor bleeding - % 0.57 [0.28; 1.16] 0.12 Major or minor bleeding - % 0.69 [0.46; 1.05] 0.08

20 Nouveaux AAP majorent risque hémorragique Study Ischemic end point Safety end point (severe bleeding) TRITON - 19 % + 32 % (non CABG severe bleeding TIMI) PLATO - 16% Pas de diff (PLATO) Mais + 26 % minor and major non CABG bleeding

21 Nouveaux AAP majorent risque hémorragique Study Ischemic end point Safety end point (severe bleeding) TRITON - 19 % + 32 % (non CABG severe bleeding TIMI) PLATO - 16% Pas de diff (PLATO) Mais + 26 % minor and major non CABG bleeding PRU moyen = 188 sous Clopidogrel = 90 sous Prasugrel = 34 sous Ticagrelor Hyper répondeur PRU < = Sur risque hémorragique

22 SCA évolu*on du Risque thrombo*que / risque hémorragique Bleeding Stent thrombosis J0 J? J365 Cuisset 2013

23 SCA traité par angioplas*e (BMS ou DES) 75 ans Groupe 1 Bras conven*onnel:prasugrel 5 mg Pas de monitoring Groupe 2 Bras Monitoré :Prasugrel 5 mg 1 ere Evalua:on biologique: Verifynow P2Y 12 : 14 J± 2 J PRU <PRU<208 PRU Prasugrel 10 mg/day Prasugrel 5 mg Clopidogrel 75 mg/day 2 ieme Evalua:on biolgique Verifynow P2Y 12 : 14 j ± 2 J Evalua:on du critère principal: (Bénéfice Clinique net ) sur 12 mois Saignement type 2, 3, 4 de la classifica:on BARC MACE :Décès CV, IDM, revascularisa:on urgente, Thrombose de stent, AVC 23

24 observance

25 inobservance au clopidogrel = facteur pronostic majeur Registre Premier Circulation. 2006;113:

26 Conclusions (1) Hypo réponse au Clopidogrel (Verifynow) est un facteur de risque majeur d événements ischémique après stenting (ADAPT DES). Pas d intérêt démontré du monitoring chez le coronarien stable, mais les études manquent de puissance statistique et thérapeutique. Aucune étude de monitoring pour les SCA utilisant les nouveaux AAP (ANTARTIC en cours) Hyper réponse au Clopidogrel est un facteur de risque d événements hémorragiques après stenting (ADAPT DES).

27 CONCLUSIONS (2) pourquoi ne pas jeter son «verifynow» Dépister hyper répondeur sous Prasugrel ou Ticagrelor Aide au choix du traitement AAP à la sortie de l hôpital dans des situations complexes associant haut risque ischémique et hémorragique Ex : SCA à haut risque et patient âgé ou I rénale ou faible poids ou ATCD hémorragique Dépister hypo répondeurs sous Clopidogrel Situations d angioplastie programmée à risque (Ex : TC non protégé) Dépister l inobservance Identifier hypo répondeur en cas de TIS Aide à la gestion pré-opératoire (arrêt clopi -J3 Verifynow - ok si PRU > 235)

28 Casque de sécurité Verifynow Situation à risque MERCI