Attestation d assurance responsabilité civile si celle-ci n est pas prise avec la licence Sport Adapté.

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1 Objet : Constitution du dossier d inscription Madame, Monsieur, Veuillez trouver en pièce jointe le dossier à remplir pour l inscription aux stages du CDSA 69. Les places étant limitées, les dossiers d inscriptions seront pris en compte par ordre d arrivée des dossiers complets avec les 25 % d arrhes. Le solde des règlements est à envoyer au bureau du CDSA au plus tard 1 mois avant le début du séjour. Le dossier comprend : Fiche d identité Fiche d inscription au(x) stage(s) Fiche d autorisation parentale Fiche médicale remplie par le médecin généraliste Grille de connaissance Fiche transport (uniquement pour les stages d été à Andrezieux Bouthéon) Photocopie de la licence et du certificat médical de non contre-indication sportive (pour le licencié sport adapté hors du CDSA 69) Ou si les documents de demande de licence remplis avec certificat médical complété par le médecin traitant (pour les personnes n ayant pas de licence sport adapté pour la saison en cours). Attestation d assurance responsabilité civile si celle-ci n est pas prise avec la licence Sport Adapté. Pensez à joindre également : sur une même page les copies de : la carte d identité (recto verso), carte vitale et carte mutuelle. Les personnes inscrites sur plusieurs stages s doivent communiquer une seule fois ces différentes pièces. NOUVEAU : Les personnes venant à nos stages sportifs depuis plus de 2 ans, et s il n y a pas eu de modifications de leur état de santé, ne doivent pas remplir la grille de connaissance. 1

2 Fiche d identité Photo Nom : Prénom : Date de naissance : N Sécurité Sociale : Adresse : Code postal Ville Actuellement le participant est : Soit Scolarisé : En milieu ordinaire En intégration individuelle En CLIS Nom et adresse : Classe : Scolarisé : Suivi par un système CAMPS CCMP SESSAD Nom et adresse : Soit Pris en charge dans un établissement médico Pris en charge dans un établissement médico-social (nom et adresse) Licence sport Adapté N Association : Soit Travailleur : En ESAT (nom et adresse) En milieu ordinaire Soit Sans prise en charge Soit En centre d accueil de jour En centre d accueil de jour ou foyer (nom et adresse) Responsable légal du participant (Si organisme de tutelle nom, mail et téléphone du tuteur avec tampon) Nom et prénom : Adresse annuelle : Mail de la mère : Mail du père : Téléphone : Domicile :.. Travail : Portable(s) (joignable(s) lors des stages) : mère :. Père ;.... Autre(s) (préciser qui).. Profession(s) et employeur(s) des parents :. Nom et Tél. du médecin traitant Pour les séjours d été : La personne inscrite souhaite-t-elle elle être dans la même chambre qu un(e) ami(e)? Oui Non Si oui, avec qui :.. 2

3 (A retourner à l adresse du bureau) Madame / Monsieur : Inscrivent : Nom : Prénom (1) Les Gones au Vert Du 26/07 au 01/08-10/17 ans Montant : 695 Diverty Neige Du 06/02 au 09/02 Montant : 330 La Troupe de Passage Vercors Ascension Atout Sports : La Caval Rit Du 18/04 au 25/04 Montant : 735 Du 14/05 au 17/05 Montant : 480 Du 02/08 au 09/08 Montant : 695 Du 09/08 au 16/08 Montant : 695 Du 16/08 au 23/08 Montant : 695 Du 02/08 au 09/08 Montant : 890 Du 16/08 au 23/08 Montant : 890 Ballons et crampons Du 09/08 au 16/08 Montant : 695 Oxygénation Du 02/08 au 09/08 Montant : 735 Relax Et Vous Du 02/08 au 09/08 Du 09/08 au 16/08 Du 16/08 au 23/08 Montant : 875 Montant : 875 Montant : 875 Pour les semaines d août, il est possible de choisir 1, 2 ou 3 semaines à la suite (Différents séjours peuvent être choisis) : Exemple pour 3 semaines de vacances : Oxygénation + Ballons et Crampons + Atouts Sports Réveillon Nouvel an Du 30/12/2014 au 02/01/2015 Montant : 320 Montant total séjour(s) 2015 Montant dû avec la réservation : 25 % d'arrhes (Total des stages) 40 d'adhésion annuelle Transport Particulier (2) Aller retour Transport collectif en minibus Aller retour (1 trajet : 25, aller+retour : 50 ) (Préciser uniquement pour le séjour d été) Licence assurance facultative voir fiche licence Total règlement à la réservation : = = = = = Règlement à l ordre du CDSA 69 : Chèque N banque Virement bancaire Autre (préciser) : Date Signature : Le solde du règlement doit être envoyé 1 mois avant le départ du ou des stage(s) choisi(s). (1) Cocher la (les) case(s) correspondant au(x) séjour(s) choisi(s) (2) Cocher les cases correspondant au transport choisi 3

4 AUTORISATION PARENTALE NOM Prénom du sportif : _ L autorisation est donnée par : LES PARENTS - LE TUTEUR - LE CHEF D ETABLISSEMENT AIDE SOCIALE (Rayer les mentions inutiles) Je soussigné (e) : _ Autorise : _ à participer à toutes les activités proposées. Certifie que _ a subi toutes les vaccinations nécessaires. Autorise le responsable du séjour, en accord avec un médecin, à faire donner tous les soins médicaux et chirurgicaux (y compris anesthésie générale) qui s avéreraient nécessaires et m engage à rembourser l intégralité des frais médicaux consécutifs. Dégage de toute responsabilité, le directeur du stage et le gestionnaire, en ce qui concerne l argent ou les objets de valeurs (bijoux, baladeur, appareil photo ) que aurait en sa possession durant le stage. Autorise les responsables du stage à utiliser toutes images, films ou documents où figurerait _(presse, télévision, documents, CD souvenir ). Date et signature précédée de la mention «lu et approuvé» : Si inscrit par l établissement : cachet de celui-ci 4

5 Cette fiche doit être impérativement complétée par le médecin traitant NOM Prénom : Date de naissance : / / Origine du handicap (si connue) : Niveau approximatif : Autres maladies ou malformations : (Rayer les mentions inutiles) Déficit sensoriel OUI- Type : Cardio-vasculaire OUI- Type : Respiratoire OUI- Type : Neurologique OUI- Type : Déficit locomoteur OUI- Type : Gynécologique OUI- Type : Psychiatrique OUI- Type : Antécédents chirurgicaux OUI- Type : Trouble du caractère ou du comportement OUI- Type : Altitude déconseillée OUI- A partir de : Traitement médical lors du séjour OUI (si oui joindre l ordonnance) Allergie et précisez Asthme : Alimentaire : Médicamenteuse : Autres : FICHE MEDICALE Remarques : Date : / / Cachet et Signature du médecin : 5

6 GRILLE DE CONNAISSANCE Afin d accueillir au mieux les personnes merci de donner le plus d information susceptibles d être utiles. Vous pouvez joindre tout document en votre possession pouvant nous servir. Nom / Prénom :... Santé Difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) Précisez les dates et les précautions à prendre : Recommandations utiles Votre enfant porte-t-il des : Lunettes OUI Lentilles OUI Prothèses auditives OUI Prothèses dentaires OUI Cocher les vaccins effectués et préciser la date du dernier rappel Vaccins obligatoires DT Polio Tétracoq BCG Diphtérie Tétanos Poliomyélite Dates derniers rappels Cocher les maladies déjà contractées Rubéole Varicelle Angine Coqueluche Otite Angine Rougeole Oreillons Scarlatine Rhumatisme articulaire aigu Vaccins recommandés Hépatite B ROR Coqueluche Autres Dates 6

7 Vie quotidienne Le participant fume-t-il? OUI Quantité quotidienne :. Le participant peut-t-il être incontinent? Si oui, le jour? La nuit? Si oui, porte-il des couches? Le participant demande-t-il d aller aux WC? Faut-il l accompagner? A peur de l obscurité? OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI Communication: Le participant a l usage de la parole : ordinaire difficile très difficile ne parle pas Dans le quotidien, existe t il des astuces pour mieux le comprendre (pictogrammes, tableau de communication, signes )? Hygiène : Reconnaît son linge Change ses vêtements Lace ses chaussures Fait sa toilette Se brosse les dents Prend sa douche Se change pendant les règles S habille Se rase Se coiffe Se coupe les ongles Oui Non Besoin d aide Transports et des déplacements : Le participant a-t-il besoin d une surveillance particulière lors de ses déplacements? OUI Risque fréquent de «fugue» OUI Conscience du danger OUI Autre :... 7

8 Alimentation : Autorisé à boire du café? Faut-il surveiller constamment la quantité alimentaire? Le participant suit-il un régime? OUI OUI OUI Si oui, préciser : Pas de pâtisserie sans sauce sans sucre pain complet Vie en collectivité Relations : Apprécie la vie de groupe et la relation avec les autres Se sent plus à l aise dans les relations en petits groupes Manifeste peu de relation aux autres (en grand ou petit groupe) Présente des difficultés (sur le plan du comportement) avec les autres au sein d un groupe OUI - Si oui décrire :.... Comportement : A un objet fétiche? A des rituels? A tendance à fuguer? OUI OUI OUI Lequel :. La personne est-elle sujette : délires hallucinations phobies Activités sportives Pratique du sport toute l année OUI Si oui, quels sports?... En club : Aime les sports individuels : Aime les sports collectifs ORDINAIRE OUI OUI ADAPTE Sport à progression choisi de préférence pour les séjours été multisports ANDREZIEUX. Quel sport souhaite-il il pratiquer?... Le participant présente-t-il des contre-indications ou des difficultés (angoisses) pour certaines activités? OUI Si oui, à préciser : 8

9 Conseils utiles à connaître sur le participant : Vous pouvez préciser les attentes du vacancier et de la famille ayant motivé son inscription

10 TRANSPORT ETE Uniquement pour les séjours à Andrézieux Et à remplir obligatoirement et à renvoyer avec le dossier administratif Transport collectif Départ 14 heures le dimanche - Au bureau du CDSA 69 (Lycée Marcel Sembat - 20 boulevardd Marcel Sembat Vénissieux) Retour 11h15 le dimanche - même endroit Voir itinéraire en dernière page Le changement en cours de stages s du mode de transport particulier en collectif ne pourra se faire que sous réserve de places suffisantes dans nos minibus et en ayant prévenu au minimum 24 h à l avance, le responsable du Stage. TRANSPORT ETE - ANDREZIEUX BOUTHEON Nom Prénom du sportif : Transport individuel : Arrivée entre 14 heures et 16 heures Départ entre 10 heures et 11h30. ALLER : Date : Heure : RETOUR : Date :. Heure : Transport collectif : ALLER : RETOUR : Lieu :.. Date : Lieu :.. Date :. Date : Nom du Signataire :.. Signature : 10

11 LICENCE individuelle 2014/2015 Comité Départemental du Sport Adapté du Rhône (69/CD) Madame Mademoiselle Monsieur Nom :.. Prénom : Adresse : C. P. :. Ville : Téléphone :. Mail (des parents ou tuteurs): Né(e) le :.. Nationalité :. Licence N Licence adulte compétitive Licence jeune compétitive Licence jeune non compétitive Licence adulte non compétitive Date du certificat médical : _ _ _ _ _ _ _ _ Sans contre-indication Avec contre-indication Garantie corporelle facultative mais recommandée (voir notice ci jointe) J ai pris connaissance de la notice d information et souscris l Option B J ai pris connaissance de la notice d information et Option B Assurance réservée aux Administrateurs, Dirigeants, Sportifs de haut niveau Option B Cadre réservé au service Dem. FFSA le : Reçue le : : Réduction carte M Ra (Cocher si utilisé) - 30 N carte M Ra : Règlement : Licence (déduction carte M ra comprise) Assurance A l ordre du CDSA 69 par : Chèque N Banque Total Virement bancaire en date du Espèce Somme remise : Date Signature du sportif ou de son représentant légal Ou du responsable de l établissement D

12 FEDERATION FRANCAISE DU SPORT ADAPTE - SAISON SPORTIVE 2014/2015 CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL DE CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (En SPORT ADAPTE) Durée de validité : 1 an (Obligatoire pour la délivrance d une licence sportive) N.B. : Ce document ne doit pas être envoyé à la FFSA, mais conservé par le club, la participation aux compétitions sportives est subordonnée à la présentation de la licence sportive portant attestation de la délivrance d un certificat médical mentionnant l absence de contre-indication à la pratique sportive en compétition. (articles L L du Code du Sport) N de licence :. N Affiliation du Club (à compléter après délivrance) Je soussigné(e), Docteur... Certifie, après avoir examiné Mme, Mlle, Mr... Né(e) le... Qu'aucun signe d'affection cliniquement décelable, ce jour, ne contre indique la pratique : A. des activités physiques et sportives adaptées (secteur non compétitif)* Avec participation possible à des manifestations d activités motrices, de sport loisir et de sport pour tous* B. des compétitions sportives adaptées* [*rayer la mention inutile] Dans les disciplines suivantes : (rayer uniquement les disciplines contre-indiquées) SPORTS INDIVIDUELS SPORTS D'EQUIPE SPORTS D'OPPOSITION ACTIVITES ET ACTIVITES DUELLES PORTS DE NATURE Athlétisme et Cross Basket-Ball Badminton Canoë-Kayak Aviron - Cyclisme / VTT Football Boxe Anglaise Boxe Equitation Française Frisbee - Golf - Gymnastique Handball Escrime Escalade Activités Physiques d'expression Hockey/Gazon Judo Karaté - Taekwondo Randonnée Pédestre Natation Pétanque Rugby Lutte Raquettes Neige Sports boules - Sports de quilles Volley-Ball Pelote Basque Spéléologie - Ski Patinage sur glace Roller Tennis ski Nautique skating Tir à l'arc Tennis de Table Surf Voile Autres : Restrictions ou remarques éventuelles : Fait à.. le..signature et cachet du médecin D

13 ACCOMPAGNEMENT DES SPORTIFS Lors de toutes les compétitions et rencontres organisées par la F.F.S.A., les responsables des associations sportives doivent se munir : 1 De la licence sportive portant attestation de la délivrance d un certificat médical mentionnant l absence de contre-indication à la pratique sportive en compétition. (instruction n JS du 7 avril 2000 & Code du sport) Les sportifs dont le certificat médical mentionne certaines contre-indications à la pratique sportive doivent présenter avec la licence sportive, ce certificat médical lors de toutes les compétitions et rencontres organisées par la F.F.S.A., que ce soit au niveau départemental, régional ou national. 2 De la fiche de renseignements médicaux, sous pli cacheté (secret médical). (Cette fiche est nécessaire au médecin en cas d'intervention médicale urgente). En cas d'accident, la responsabilité des dirigeants d'association peut être engagée, s'ils n'ont pas fourni ces deux documents. (Loi du 23 mars 1999 J.O. du 24 mars 1999) De plus, il est vivement conseillé aux responsables de se munir également d'une carte navette d'assurance maladie et éventuellement de la carte d'affiliation à une mutuelle complémentaire. Références : Loi n du 5 avril 2006 relative à la lutte contre le dopage et à la protection de la santé des sportifs. Code du Sport : Chapitre II Lutte contre le dopage Articles L / 31 D

14 SAISON SPORTIVE 2014/2015 AUTORISATION PARENTALE OU TUTORALE (Pour les mineurs et adultes placés sous tutelle) N.B. Ces documents restent au siège de l'association Je soussigné, Mme, Melle, Mr... Père mère tuteur/tutrice Autorise : Nom : Prénom : Né(e) le :... à... Numéro licence : 1- à prendre une licence sportive auprès de la Fédération Française du Sport Adapté, par l'intermédiaire de l'association sportive : No affiliation association :..../ Raison sociale : à participer aux activités physiques et sportives, y compris les rencontres et compétitions, organisées dans le cadre de la dite Fédération ainsi qu aux déplacements. 3 - les responsables de l'association sportive ou, si nécessaire, la Fédération Française du Sport Adapté, à prendre toute décision d'ordre médical et chirurgical, en cas d'accident sérieux nécessitant une intervention urgente. 4 -Autorise l exploitation du droit à l image du licencié oui non (Rayer la mention inutile) Fait à... le... Signature D

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