(FEVG préserv. servée) e) fraction: implications for diagnosis and treatment (Review) EHJ, 2010: 31,

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Marie-Rose Lamarche
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1 RAo serrés «low gradient» (FEVG préserv servée) e) Dumesnil, Pibarot, Carabello; Paradoxical low flow and / or low gradient severe aortic stenosis despite preserved left ventricular ejection fraction: implications for diagnosis and treatment (Review) EHJ, 2010: 31,

2 Définition RAo serré Sao < 1.0 cm 2 et / ou < 0.6 cm 2 /m 2 Gradient moyen > 40 mmhg Vmax > 4 m/s Et? Ou? ACC/AHA, Circulation, 2006 «RAo serré à débit cardiaque conservé Gdt moyen >40 mmhg»

3 RAo serrés s et FEVG préserv servée Classification selon le gradient moyen et le VES N= 512 RAo serrés (< 0.6 cm2/m2 FEVG> 50%) Groupe 1 Normal flow - gdt élevé Groupe 2 Normal flow - low gdt % 30% 38% VES ml/m 2 >35 >35 Gdt mmhg >40 40 Zva mmhg/ml /m 2 < 5 < 5 Groupe 3 Low flow - gdt élevé Groupe 4 Low flow low gdt 8% 24% > > 5 > 5 Dumesnil et al., EHJ, 2010 (Data from Hachicha et al.)

4 N= 512 RAo serrés s (< 0.6 cm2/m2 FEVG> 50%) = Low gradient «paradoxal» VES>35 ml/m2 Gdt>40 mmhg =30% VES>35 ml/m2 Gdt<40 mmhg =38% RVAo 80% 38% critères de sévérité complets (Sao<0.6 cm2/m2 + Gdt>40 mmhg) RVAo 68% RVAo 53% 62% Gdt<40 mmhg RVAo 36% VES<35 ml/m2 Gdt>40 mmhg =8% VES<35 ml/m2 Gdt<40 mmhg =24% = Low flow «paradoxal»

5 RAo serrés s normal flow low gradient (VES> 35 ml/m2 et Gdt< 40 mmhg) Recos ACC/AHA: : Sao< 1 cm 2 Gdt moyen> 40 mmhg Formule de Gorlin Sao= [IC/ (durée éjection ventriculaire* FC)] / 44.3 gdt moyen 1.0 cm2 21 mmhg 40 mmhg 0.75 cm2 Minners et al., EHJ, 2008 Carabello,, NEJM, 2002

6 Réajustement du cut-off: RAo serré= = Sao< 0.8 cm 2 Gdt moyen > 40 mmhg Pourtant: Pronostic ttt médical m < ttt chirurgical? Enriquez-Sarano Sarano,, données non publiées, 2010: Sao< 1 cm2: pronostic ttt médical m péjoratif p indépendamment du gradient moyen.

7 RAo serrés s low flow low gradient (VES< 35 ml/m2 et Gdt< 40 mmhg) Sao< 0.6 cm 2 /m 2 mais Gdt moy.< 30 mmhg FEVG> 50% = RAo «low flow» «paradoxal» = VES< 35 ml/m 2 Pronostic ttt médical m < chirurgical Hachicha et al., Circulation, 2007

8 Épidémiologie: Prévalence RAo serrés FEVG>50%, Gdt< 30 mmhg, VES< 35 ml/m2 Hachicha et al., Circulation, 2007: N= % Cramariuc et al., JACC Img,, 2009 (SEAS Trial substudy): N= % Minners et al.: N= % Barash et al., J Heart Valve Dis. 2008: N= %

9 Épidémiologie (2): Caractéristiques ristiques HTA VTD indexé VES indexé Résistances vasculaires périphp riphériquesriques Impédance ventriculo artérielle rielle Performances contractiles VG: fraction de raccourcissement médio m ventriculaire Cramariuc et al., JACC Img,, 2009 Barash et al., J Heart Valve Dis Hachicha et al., Circulation, 2007

10 Physiopathologie Rigidité artérielle: rielle: Compliance Post charge Double charge VG: vasculaire + valvulaire Défaut d adaptation d VG Remodelage concentrique Cavité ventriculaire Dysfonction systolique frustre (pas d hyperkind hyperkinésie compensatrice) Diminution du VES

11 Évaluation de la post charge VG globale = Pression VG systolique estimée e / VES = PAS + Gdt moy. trans valvulaire / VES = Z va = Coût t (mmhg) de chaque ml/m2 pompé par le VG Valeur prédictive dysfonction VG et pronostic Briand et al., JACC, 2005

12 Conséquences sur l él évaluation du RAo Zva Remodelage concentrique plus marqué Dysfonction myocardique intrinsèque VES= «Low flow» Variations temporelles hémodynamiques Évaluation RAo lorsque TA contrôlée Surface corporelle: : indexation indispensable RAo serrés s non indexé «low gradient»= = modérés si indexés

13 RAo serrés s FEVG normale Facteurs pronostiques N= 512 RAo serrés, s, analyse multi variée: SAo significative (ajustement âge, FEVG, Zva, ttt) Dumesnil et al., EHJ, 2010 N= 47 RAo serrés s Gdt< 30 mmhg RVAo /2 Mortalité * 2 Barash et al. J Heart Valve Dis, 2008 N= 92 RAo serrés s FE> Gdt< 30 mmhg Mortalité à 5 ans: Ø RAo: : 90% vs. RVAo 20% Pai et al., Ann Thorac Surg,, 2008

14 DONC SAo meilleur indice de sévérits rité du RAO (= évolution défavorable sans RVAo) Indépendamment du gradient moyen Sous estimation fréquente du degré de sévérits rité +++ Retard de prise en charge chirurgicale Excès s de mortalité Patient symptomatique + Sao< 0.6 cm2/m2 = RVAo quel que soit le gradient moyen

15 EVALUATION ECHOGRAPHIQUE RAO TA Zva ITV S/Ao VES Simpson biplan =?

16 Sources d erreur: d cas cliniques Mme A, bilan de décompensation d oedémato mato- ascitique - Mesure CCVG - Mesure ITV S/Ao Mr D, décompensation d cardiaque, notion de RAo non serré: - Gradient moyen apical 5C - Gradient moyen PS Droit + Pedoff Mr P, décompensation d cardiaque: - Gradient moyen < 40 mmhg - FEVG altérée e mais DC normal, VES normal

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