Actualisation de situation du membre participant

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1 Actualisation de situation du membre participant MGEN FILIA EFFICIENCE SANTÉ Vous N adhérent N de Sécurité sociale (1) Civilité Madame Monsieur Nom d usage Nom de naissance REF.ACU-EFFICIENCE SANTE Prénom (s) Adresse Code postal Localité Tél. fixe Tél. portable* * Si vous souhaitez recevoir des informations sur les offres MGEN Filia par voie électronique, veuillez cocher la case ci-contre * Si vous souhaitez recevoir des propositions de nos partenaires par voie électronique, veuillez cocher la case ci-contre Profession : voir code situation professionnelle... Employeur (2) :... (1) Numéro sous lequel sont versées les prestations Sécurité sociale (2) Si enseignant, préciser si établissement public ou privé Votre demande de changement de formule Vous ne pouvez changer que d un niveau de formule. Changement à effet du 1 er janvier de l année qui suit la demande (date limite de réception au 31 octobre). Votre demande de changement de formule ne peut être acceptée qu après deux années civiles de cotisation à une même formule. Demande pour changement de situation familiale ou chômage indemnisé (la demande doit être effectuée dans les 6 mois suivant l événement). La nouvelle formule prend effet le 1 er jour du 4 e mois qui suit la demande. Une nouvelle situation familiale et/ou de chômage indemnisé depuis le, préciser : mariage/pacs concubinage naissance ou adoption d un enfant divorce/rupture de PACS ou de concubinage veuvage chômage indemnisé (Joindre le justificatif correspondant : copie de l acte d état civil ou du livret de famille, jugement de divorce ou acte de naissance ou copie de registre du Tribunal de Grande Instance de Paris pour les personnes de nationalité étrangère nées à l étranger, justificatif d allocations de perte d emploi...) Je choisis désormais la formule (Cochez obligatoirement la formule choisie) Efficience Santé Essentielle Efficience Santé Découverte Efficience Santé Evolution Efficience Santé Extension Efficience Santé Optimale Le changement de formule s applique automatiquement à vos ayants droit Sécurité sociale. À renvoyer à MGEN Filia 1/6

2 Vos coordonnées bancaires changent Je vous fais part d une nouvelle domiciliation bancaire pour : Le prélèvement de mes cotisations Le versement de mes prestations À remplir uniquement par le membre participant : Pour le versement des prestations, les personnes concernées par le changement de domiciliation bancaire sont : NOM PRÉNOM Date de naissance (Joindre un relevé d identité bancaire précisant le code IBAN (Identifiant international de compte) et le mandat de prélèvement SEPA completé) Modalités de règlement P ar prélèvement(s) bancaire(s) selon l échéancier qui me parviendra au plus tard cinq jours avant la date du premier prélèvement. (Remplir le mandat de prélèvement SEPA, sauf si vous êtes ayant droit Sécurité sociale d un membre participant de MGEN Filia, vos cotisations seront prélevées sur son compte). en une seule fois échelonnés jusqu à la fin de l année civile en cours (en 12 fois maximum) Date de prélèvement : le 5 du mois le 10 du mois Par chèque en une seule fois, du montant total de ma cotisation, qui me sera demandé ultérieurement En cas de changement de formule, je déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement mutualiste 2 de MGEN Filia qui m ont été remis et m engage à m acquitter des nouveaux montants de cotisation. Je certifie l exactitude des renseignements ci-dessus et m engage à informer la mutuelle de toute modification. À Le Signature Cadre réservé à MGEN Filia L Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) est chargée du contrôle de MGEN Filia. Les relations entre la mutuelle et l adhérent sont régies par le droit français et écrites en langue française. L ensemble des informations portées au présent document sont valables jusqu au 31/12/2016. Conformément à la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978, les informations demandées, à l exception de celles signalées par un astérisque, sont obligatoires pour le traitement de votre dossier qui à défaut ne peut être effectué. Elles sont destinées à l usage interne de la mutuelle et de ses sous-traitants ou prestataires techniques. Vous pouvez exercer vos droits d accès, de rectification et d opposition par courrier accompagné d un justificatif d identité auprès de MGEN FILIA - CS Montpellier cedex 01. Extrait de la convention de substitution conclue entre MGEN Filia et la Mutuelle générale de l'éducation nationale, MGEN n , mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité sise, 3 square Max-Hymans à Paris 15 e. «La convention a pour objet de substituer intégralement MGEN, dans la constitution des garanties relevant des branches 1 (maladie) et 2 (accident) pour la délivrance des engagements nés ou à naître de MGEN Filia relativement aux risques apportés ou à apporter à l égard des membres participants et bénéficiaires de MGEN Filia, tels que ces risques sont définis, selon son objet, par ses statuts et règlements.» Si l agrément accordé à MGEN lui est retiré, le bulletin d adhésion sera résililié le quarantième jour à midi à compter de la date de la publication de la décision du retrait d agrément, la portion de cotisation afférente à la période non garantie étant alors restituée au souscripteur. À renvoyer à MGEN Filia 2/6

3 MGEN FILIA EFFICIENCE SANTÉ Mandat de prélèvement SEPA En signant ce mandat, vous autorisez MGEN à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de MGEN. Vous bénéficiez du droit d être remboursé(e) par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Toutes les zones doivent être complétées. Titulaire du compte Nom / prénom ou raison sociale :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Pays :... Coordonnées du compte N d identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) Code International d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) Type de paiement Paiement récurrent À... Le Signature Zone réservée à MGEN Référence Unique de Mandat - RUM :... Intitulé du contrat :... Nom du souscripteur (uniquement s il est différent du titulaire du compte) : Identifiant MGEN Filia :... Créancier : MGEN - 3 Square Max Hymans PARIS CEDEX 15 - FRANCE ICS : FR42ZZZ Tiers créancier : MGEN Filia Réf : MPSM1115 Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d oppositions, d accès et de rectifications tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi N du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. À renvoyer à MGEN Filia 3/6

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5 Actualisation de situation du membre participant MGEN FILIA EFFICIENCE SANTÉ Vous N adhérent N de Sécurité sociale (1) Civilité Madame Monsieur Nom d usage Nom de naissance REF.ACU-EFFICIENCE SANTE Prénom (s) Adresse Code postal Localité Tél. fixe Tél. portable* * Si vous souhaitez recevoir des informations sur les offres MGEN Filia par voie électronique, veuillez cocher la case ci-contre * Si vous souhaitez recevoir des propositions de nos partenaires par voie électronique, veuillez cocher la case ci-contre Profession : voir code situation professionnelle... Employeur (2) :... (1) Numéro sous lequel sont versées les prestations Sécurité sociale (2) Si enseignant, préciser si établissement public ou privé Votre demande de changement de formule Vous ne pouvez changer que d un niveau de formule. Changement à effet du 1 er janvier de l année qui suit la demande (date limite de réception au 31 octobre). Votre demande de changement de formule ne peut être acceptée qu après deux années civiles de cotisation à une même formule. Demande pour changement de situation familiale ou chômage indemnisé (la demande doit être effectuée dans les 6 mois suivant l événement). La nouvelle formule prend effet le 1 er jour du 4 e mois qui suit la demande. Une nouvelle situation familiale et/ou de chômage indemnisé depuis le, préciser : mariage/pacs concubinage naissance ou adoption d un enfant divorce/rupture de PACS ou de concubinage veuvage chômage indemnisé (Joindre le justificatif correspondant : copie de l acte d état civil ou du livret de famille, jugement de divorce ou acte de naissance ou copie de registre du Tribunal de Grande Instance de Paris pour les personnes de nationalité étrangère nées à l étranger, justificatif d allocations de perte d emploi...) Je choisis désormais la formule (Cochez obligatoirement la formule choisie) Efficience Santé Essentielle Efficience Santé Découverte Efficience Santé Evolution Efficience Santé Extension Efficience Santé Optimale Le changement de formule s applique automatiquement à vos ayants droit Sécurité sociale. À conserver par l adhérent 5/6 4/6

6 Vos coordonnées bancaires changent Je vous fais part d une nouvelle domiciliation bancaire pour : Le prélèvement de mes cotisations Le versement de mes prestations À remplir uniquement par le membre participant : Pour le versement des prestations, les personnes concernées par le changement de domiciliation bancaire sont : NOM PRÉNOM Date de naissance (Joindre un relevé d identité bancaire précisant le code IBAN (Identifiant international de compte) et le mandat de prélèvement SEPA completé) Modalités de règlement P ar prélèvement(s) bancaire(s) selon l échéancier qui me parviendra au plus tard cinq jours avant la date du premier prélèvement. (Remplir le mandat de prélèvement SEPA, sauf si vous êtes ayant droit Sécurité sociale d un membre participant de MGEN Filia, vos cotisations seront prélevées sur son compte). en une seule fois échelonnés jusqu à la fin de l année civile en cours (en 12 fois maximum) Date de prélèvement : le 5 du mois le 10 du mois Par chèque en une seule fois, du montant total de ma cotisation, qui me sera demandé ultérieurement En cas de changement de formule, je déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement mutualiste 2 de MGEN Filia qui m ont été remis et m engage à m acquitter des nouveaux montants de cotisation. Je certifie l exactitude des renseignements ci-dessus et m engage à informer la mutuelle de toute modification. À Le Signature Cadre réservé à MGEN Filia L Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) est chargée du contrôle de MGEN Filia. Les relations entre la mutuelle et l adhérent sont régies par le droit français et écrites en langue française. L ensemble des informations portées au présent document sont valables jusqu au 31/12/2016. Conformément à la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978, les informations demandées, à l exception de celles signalées par un astérisque, sont obligatoires pour le traitement de votre dossier qui à défaut ne peut être effectué. Elles sont destinées à l usage interne de la mutuelle et de ses sous-traitants ou prestataires techniques. Vous pouvez exercer vos droits d accès, de rectification et d opposition par courrier accompagné d un justificatif d identité auprès de MGEN FILIA - CS Montpellier cedex 01. Extrait de la convention de substitution conclue entre MGEN Filia et la Mutuelle générale de l'éducation nationale, MGEN n , mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité sise, 3 square Max-Hymans à Paris 15 e. «La convention a pour objet de substituer intégralement MGEN, dans la constitution des garanties relevant des branches 1 (maladie) et 2 (accident) pour la délivrance des engagements nés ou à naître de MGEN Filia relativement aux risques apportés ou à apporter à l égard des membres participants et bénéficiaires de MGEN Filia, tels que ces risques sont définis, selon son objet, par ses statuts et règlements.» Si l agrément accordé à MGEN lui est retiré, le bulletin d adhésion sera résililié le quarantième jour à midi à compter de la date de la publication de la décision du retrait d agrément, la portion de cotisation afférente à la période non garantie étant alors restituée au souscripteur. À conserver par l adhérent 6/6 5/6

7 Situation professionnelle : Ce tableau vous permet de remplir la rubrique profession vous concernant 01 Agriculteurs exploitants 02 Artisans, commerçants, chefs d entreprise (de 10 salariés et plus) 03 Professions libérales 04 Cadres de la fonction publique 05 Cadres administratifs et techniques d entreprise (dont ingénieurs) 06 Profession de l information, des arts et des spectacles 07 Professeurs, professions scientifiques Professions intermédiaires 08 Professeurs des écoles, instituteurs et assimilés 09 Professions intermédiaires de la santé et du travail social 10 Professions intermédiaires de la fonction publique 11 Professions intermédiaires des entreprises : administratives, commerciales et techniques (techniciens, contremaîtres, agents de maîtrise) Employés 12 Employés de la fonction publique 13 Employés d entreprise et de commerce 14 Personnels des services directs aux particuliers Ouvriers 15 Ouvriers (non agricoles) 16 Ouvriers agricoles Sans activité 17 Retraités 18 Etudiants 19 Femmes, hommes au foyer 20 En recherche d emploi ou chômeurs Anciennes professions pour chômeurs et retraités 20-1 Anciens agriculteurs exploitants 20-2 Anciens artisans, commerçants, chefs d entreprises 20-3 Anciens cadres, professions intellectuelles supérieures 20-4 Anciennes professions intermédiaires 20-5 Anciens employés 20-6 Anciens ouvriers (y compris agricoles) Pièces à joindre à votre demande selon votre situation Copie de l acte d état civil Livret de famille Jugement de divorce Acte de naissance Copie du registre du Tribunal de Grande Instance de Paris Justificatif d allocations de perte d emploi Relevé d identité bancaire précisant le code IBAN Mandat de prélèvement SEPA complété À conserver par l adhérent 7/6 6/6

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