Thérapeutique; maladie Alzheimer et maladies apparentées 10/2016

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Stéphane Richard Soucy
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1 Thérapeutique; maladie Alzheimer et maladies apparentées 10/2016

2 Les traitement médicamenteux Guérison Maintien de fonction Functional ability Traitement Ralentissement de la progression de la maladie Bénéfice Symptomatique Tps Progression naturelle

3 les traitements Traitement spécifique Traitement symptomatique des signes associés Traitement non médicamenteux Prise en charge médicosociale

4 LES TRAITEMENTS SPECIFIQUES Ils sont donnés en fonction du diagnostic du risque d effets secondaires en évaluant la balance bénéfice/ risque en privilégiant la monothérapie en commençant par de faible dose forme galénique à adapter en réévaluant souvent en éduquant l aidant principal

5 LES TRAITEMENTS Les traitements de la maladie : action au niveau des neuro transmetteurs intérêt dans la prévention de la survenue des troubles psycho comportementaux Inhibiteur des cholinestérase : memantine : ebixa aricept (donepezil ), exelon ( rivastigmine ), générique reminyl ( galantamine), générique

6 Effets sur les troubles comportementaux

7 Ebixa (mémantine) : Résultats d une étude en pratique courante (INSERM) Mémantine en pratique courante Etude observationnelle française * Co-prescription de psychotropes Méthodologie statistique : L analyse de la prescription de psychotropes est basée à partir du même échantillon CNAM-TS Pour cette analyse, n ont été pris en compte que 4600 patients 683 ayant été exclus du fait d un suivi post-mise sous mémantine trop court (inférieur à 3 mois) Design I.T.S. (Interrupted Time Series ou Méthode des Séries Temporelles Interrompues) Les analyses ITS permettent d estimer les tendances pré et post-intervention d un paramètre donné et l évolution de ce paramètre après instauration du traitement *Durant cette période, l indication de la mémantine était limitée aux formes modérément sévères à sévères de la maladie d Alzheimer. 7 Vidal JS, Lacombe JM, Dartigues JF, Pasquier F, Robert P, Tzourio C, Alperovitch A. Memantine therapy for Alzheimer s disease in real-world practice. Alzheimer Dis Assoc Disord 2008;22:125-30

Ebixa (mémantine) : Résultats d une étude en pratique courante (INSERM) Mémantine en pratique courante Etude observationnelle française 2003-2005* Co-prescription de psychotropes : résultats observés

8 Ebixa (mémantine) : Résultats d une étude en pratique courante (INSERM) Mémantine en pratique courante Etude observationnelle française * Co-prescription de psychotropes : résultats observés (antidépresseurs, neuroleptiques, hypnotiques, anxiolytiques) : Tendance à l AUGMENTATION RÉGULIÈRE de la proportion de patients traités par psychotropes AVANT la mise sous mémantine Tendance à la STABILISATION SIGNIFICATIVE de la consommation des psychotropes APRÈS la mise sous mémantine (sans toutefois redescendre au niveau de co-prescription atteint juste avant la mise sous mémantine) Il existe un pic de consommation de psychotropes le mois de mise sous mémantine. Raisons possibles : Détérioration clinique brutale des patients justifiant la prescription simultanée de mémantine et de psychotropes Artefact dû à l achat simultané de mémantine et de psychotropes La différence des tendances est également significative après exclusion du mois d initiation de la mémantine (p<0,0001). Proportion de patients prenant des psychotropes (antidépresseurs, neuroleptiques, hypnotiques, anxiolytiques) avant et après la mise sous mémantine (n = 4 600) β= 0,030 avant (IC95% : 0,025 à 0,036) et β=-0,003 après (IC95% : -0,016 à 0,011) *Durant cette période, l indication de la mémantine était limitée aux formes modérément sévères à sévères de la maladie d Alzheimer. 8 Vidal JS, Lacombe JM, Dartigues JF, Pasquier F, Robert P, Tzourio C, Alperovitch A. Memantine therapy for Alzheimer s disease in real-world practice. Alzheimer Dis Assoc Disord 2008;22: Haute Autorité de Santé. Avis de la Commission de Transparence du 26 novembre 2008 : Examen des spécialités EBIXA 10 mg comprimés pelliculés et EBIXA 10 mg/g solution buvable.

mémantine était limitée aux formes modérément sévères à sévères de la maladie d Alzheimer.

9 Ebixa (mémantine) : Résultats d une étude en pratique courante (INSERM) Mémantine en pratique courante Etude observationnelle française * Analyse des tendances par classe de psychotropes ANTIDEPRESSEUR S ANXIOLYTIQUES *Durant cette période, l indication de la mémantine était limitée aux formes modérément sévères à sévères de la maladie d Alzheimer. 9 Vidal JS, Lacombe JM, Dartigues JF, Pasquier F, Robert P, Tzourio C, Alperovitch A. Memantine therapy for Alzheimer s disease in real-world practice. Alzheimer Dis Assoc Disord 2008;22:125-30

période, l indication de la mémantine était limitée aux formes modérément sévères à sévères de la maladie d Alzheimer.

10 Ebixa (mémantine) : Résultats d une étude en pratique courante (INSERM) Mémantine en pratique courante Etude observationnelle française * Analyse des tendances par classe de psychotropes NEUROLEPTIQUES HYPNOTIQUES La différence des tendances avant et après mise sous mémantine la plus marquée est observée sur la consommation des neuroleptiques** 10 *Durant cette période, l indication de la mémantine était limitée aux formes modérément sévères à sévères de la maladie d Alzheimer. ** Se référer à la comparaison des coefficients ß de chaque classe (p 18 et 19). Vidal JS, Lacombe JM, Dartigues JF, Pasquier F, Robert P, Tzourio C, Alperovitch A. Memantine therapy for Alzheimer s disease in real-world practice. Alzheimer Dis Assoc Disord 2008;22:125-30

11 Les traitements symptomatiques des signes associes Les neuroleptiques Les antidépresseurs, Les anxiolytiques Les somnifères «Attention aux médicaments potentiellement inappropriés chez la personne âgée»

12 Médicaments potentiellement inappropriés chez la personne âgée représentent 4 a 40 %des prescriptions selon le type de malade, le lieu de vie, le pays Ils sont répertoriés en France Critères de Beers (USA) adaptes Liste française de LAROCHE 2007

13 Critères de prescription d un neuroleptique HAS 2008 Pas de neuroleptiques classiques plutôt un antipsychotique dernière génération En cas de symptômes psychotiques sévères (contenu effrayant des hallucinations, comportement agite détresse avec mise en danger ) Chez un patient bénéficiant déjà d un I CHE Apres évaluation d un médicament alternatif En tenant compte des comorbidites Apres analyse individuelle du bénéfice risque Apres info patient ou aidant Dose minimale efficace, courte durée Réévaluation max dans les 15 j

15 Critères de prescription d un anti dépresseur HAS 2008 Anti dépresseur non anti cholinergique, inhibiteur de la recapture de la sérotonine Apres exclusion de l apathie sans sd dépressif associe Prescrits en cas d agitation de desinhibition d anxiété d irritabilité Préféré aux benzo en cas d anxiété chronique

16 Les anxiolytiques Les benzo diazépines utilisation de molécules demi vie courte demi dose réévaluation pas d association seresta, temesta,xanax, veratran Les Hypnotiques Zolpidem Zopiclone Pas d Atarax

17 les traitements Traitement spécifique Traitement symptomatique des signes associés Traitement non médicamenteux Prise en charge médicosociale

18 Les interventions non médicamenteuses Peu ont apporté la preuve de leur efficacité (Etna3+++) Elles doivent être pratiquées par un personnel formé et s inscrire dans le cadre d un projet de soins ou d établissement: Création d équipes spécialisées Alzheimer (ESA) (mesure 6 du plan ) dans le cadre de SSIAD Prise en charge psychologique et/ou psychiatrique (dès l annonce du diagnostic) du malade et de la famille Prise en charge orthophonique Stimulation et revalidation cognitives Intervention sur le comportement: musicothérapie, art-thérapie, aromathérapie, horti-thérapie, massage, luminothérapie, snoezelen

19 Prise en charge non médicamenteuse Mesures d aide et de soutien aux «aidants» Il est essentiel d apporter un soutien aux aidants dès le stade précoce de la maladie Élément fondamental de la prise en charge des patients : éducation et aide à apporter à la famille Élément déterminant de l institutionnalisation des patients : résistance de l aidant > sévérité de la maladie Prise en charge sociale Importance de procéder à la désignation d'une personne de confianceet de recueillir les directivesanticipées du patient tant que la compréhension du patient est encore épargnée Maintien à domicile encore possible à ce stade (+ accueil de jour, hébergement temporaire) Réserver l'hospitalisation à la gestion de situations médicales le nécessitant

20 Conclusions Les progrès sont importants Cliniques Méthodes de diagnostic Physio pathogénie Les traitements actuels traitent le déficit en neurotransmetteur Nécessité d études cliniques action sur la proteine amyloide prévention vasculaire

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