11/04/2011. Démences fronto-temporales. O.Henry, mars 2011 Hôpital E.Roux-AP-HP-Limeil-Brevannes

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1 Démences fronto-temporales O.Henry, mars 2011 Hôpital E.Roux-AP-HP-Limeil-Brevannes 1

2 DFT? DFT = ensemble de maladies hétérogènes Atrophie cérébrale fronto-temporale Troubles du comportement Troubles cognitifs Troubles neurologiques mémoire préservée Weder et al; annals of genaral psychiatry 2007 Alzheimer DFT (Pick) 2

3 Historique On opposait Maladie d Alzheimer et maladie de Pick: atteinte lobe frontal Présence d inclusions: corps de PICK Mais existence de DF sans inclusions, associées à SLA, connues depuis 1892 Avec application d anticorps anti-ubiquitine, Découverte de nouvelles inclusions, Mises en évidence dans les démences frontales sans SLA Histologie Ubiquitine est associée aux protéines destinées à être dégradées par le protéasome DFT avec inclusions ubiquitine DFT liée au chromosome 17? C.Duyckaerts, Rev Neurol

4 Maladies de Pick ou «Pick complex» Démences fronto-temporales = DFT, APP et DS: perte neurones, avec ou sans inclusions tau, ubiquitine + taupathie = syndrome extra-pyramidal + fréquent + ubiquitine = atteinte du langage et du motoneurone (SLA) + fréquents? 4

5 Intérêt de connaître la DFT? 20% des démences dégénératives Prévalence 10 à 15/ De 35 à 75 ans, évolution 3 à 6 ans Pas de déficit cholinergique dans la DFT Inhibiteurs de la Cholinesterase inefficaces voire délétères. Risque génétique? Facteurs de risque? Antécédents familiaux: 20 à 40% Antécédents de traumatisme crânien Association à pathologies thyroidiennes? 5

6 Démence fronto-temporale Apparition progressive de modifications de la personnalité & des processus cognitifs En rapport avec Une atteinte prédominant sur les lobes frontaux et/ou temporaux symétrique ou non 3 tableaux cliniques Démence fronto-temporale (1) (3/4) atteinte bilatérale & symétrique Aphasie primaire progressive (2) atteinte gauche Démence sémantique (3) atteinte bilatérale temporale antérieure et externe

7 Symptômes et topographie Dorso-latéral: fonctionnement exécutif, planification, flexibilité Frontal interne: motivation, initiation Fronto-orbitaire: comportement Critères DFT Comportementale I. Critères diagnostiques principaux 1. Début insidieux et progression lente (> 6 mois) 2. Déclin précoce des conduites sociales et interpersonnelles (conventions sociales oubliées, manque de tact comportements aberrants, vols, injures..) 3. Autorégulation & contrôle des conduites personnelles altérées (passivité et inertie, errance, désinhibition,..) 4. Émoussement émotionnel précoce (indifférence à l égard des autres, perte de l empathie,) 5. Perte précoce de la conscience des symptômes (dénégation, ne sont pas concernés) Vercelleto, Rev Neurol 2006; Neary, Neurology 1998; Robert, encéphale

8 Critères DFT Comportementale II. Critères diagnostiques complémentaires A. Troubles du comportement 1. Hygiène personnelle, tenue vestimentaire douteuses 2. Rigidité mentale, difficultés à s adapter 3. Distractibilté et manque de ténacité 4. Hyperoralité et modif comportements alimentaires 5. Conduites stéréotypées et persévératrices (répétition de gestes simples, de comportements, des trajets), 6. Comportement d utilisation (comportement déclenché par un stimulus, lumière, verre vide,..) Vercelleto, Rev Neurol 2006; Neary, Neurology 1998; Robert, encéphale 1999 Critères DFT Comportementale II. Critères diagnostiques complémentaires B. Troubles du langage 1. Altération de l expression orale (discours réduit, non spontané,phrases courtes, stéréotypées, ou logorrhée) 2. Discours stéréotypé 3. Echolalie 4. Persévérations (pêche aux moules, ) 5. Mutisme Vercelleto, Rev Neurol 2006; Neary, Neurology 1998; Robert, encéphale

9 Critères DFT Comportementale II. Critères diagnostiques complémentaires C. Symptômes physiques 1. Réflexes archaïques (grasping, succion,..) 2. Contrôle sphinctérien négligé 3. Akinésie, rigidité et tremblements 4. Pression artérielle basse, Réflexes archaïques (grasping, succion,..) D. Examens complémentaires 1. Neuropsychologie: test frontaux anormaux 2. Imagerie cérébrale structurale et/ou fonctionnelle: anomalies dans régions frontales et/ou temporales ant. Vercelleto, Rev Neurol 2006; Neary, Neurology 1998; Robert, encéphale 1999 Critères DFT Comportementale III. Arguments diagnostiques supplémentaires Apparition avant 65 ans Antécédents familiaux Paralysie bulbaire, faiblesse musculaire, fasciculations IV. Arguments diagnostiques d exclusion Apparition brutale des premiers symptômes Amnésie, désorientation spatiale précoces Lésions multifocales au scanner ou à l IRM Pathologies vasculaires, HTA ancienne Autres lésions cérébrales: HIV, Herpès, SEP, ataxie cérébelleuse Vercelleto, Rev Neurol 2006; Neary, Neurology 1998; Robert, encéphale

10 La BREF (Batterie rapide d'efficience frontale) 1. Similitudes: banane, orange, une rose et un glaïeul,.. 2. Evocation lexicale: mots commençant par s, 1 minute 3. Comportement de préhension: le patient prend ou ne prend pas le mains de l examinateur 4. Séquences motrices: séquence tranche-poing-paume 5. Consignes conflictuelles: «si je tape 1 fois, tapez 2 fois, si je tape 2 fois, tapez une fois» 6. Go-No-Go: «si je tape 1 fois, tapez 1 fois, si je tape 2 fois, ne tapez pas» Autres tests neuro-psy Trail-making test 3 B 4 D 1 dˇbu t 5 C 2 6 fin A E apple Echelle de Lebert et Pasquier Troubles du «self-control» Négligence physique Troubles de l humeur Manifestations d une baisse d intérêt 10

11 Mémoire de travail Empan (endroit et envers) Échelle de Lebert et Pasquier Troubles du contrôle de soi : Hyperphagie, conduites alcooliques Désinhibition verbale ou comportementale Irritabilité, colère, troubles du contrôle des émotions (pleurs ou rires) Instabilité psychomotrice 11

12 Échelle de Lebert et Pasquier Négligence physique par rapport aux habitude antérieures : Hygiène corporelle Vêtements (harmonie, propreté, indifférence aux taches) Cheveux (coupe, propreté) Troubles de l humeur, tristesse apparente Indifférence affective Hyperémotivité, Exaltation Échelle de Lebert et Pasquier Manifestation d une baisse d intérêt Assoupissement diurne Apathie Désintérêt social Persévération idéique 12

13 Figure de Rey 13

14 14

15 Mémoires Mémoire de Travail (court terme) encodage MÉMOIRE À LONG TERME Sémantique Episodique récupération Cortex préfrontal Hippocampe stockage Hippocampe Cortex temporal Néocortex Alzheimer ou DFT? Alzheimer Maladie de la mémoire Pas d altération des conduites sociales Mémoire épisodique non améliorée par indiçage Désorientation spatiale Pas d hyperoralité Imagerie (atrophie hippocampique) Plus âgés DFT Troubles du comportement Altération des conduites sociales Mémoire épisodique améliorée par indiçage Bonne orientation spatiale hyperoralité Atrophie fronto temporale & hippocampique Plus jeunes 15

16 Alzheimer ou DFT? Test de l horloge SPONTANE COPIE MMS Alzheimer DFT 16

17 Alzheimer ou DFT? Examen du LCR: dosages protéines tau totales augmentées et peptides Aβ 42 abaissés dans DFT et MA par rapport aux témoins Le rapport TauT / Aβ 42 différencie DFT des témoins et DFT de la MA Kapaki etal; Alzheimer Dis Assoc Disorder ère consultation Il s agit d une femme ou d un homme jeune Le patient est plutôt négligé, et pas du tout concerné, Le conjoint (ou proche) explique Qu il existe des troubles du comportement, des modifications de la personnalité D installation lente, avec plutôt apathie, Hyperoralité Désinhibition Irritable et indifférent Sans troubles mnésiques, ou désorientation spatiale Sans antécédents vasculaires ou HTA 17

18 1ère consultation MMS, si < 18, examens neuro-psy difficiles NPI: apathie, troubles du comportement moteur aberrants, du comportement alimentaire, désinhibition Horloge: normal au début, s améliore avec «apprentissage» si trouble dysexécutif prédominant Neuro-psy: Trail making test, fluence verbale,bref, mémoire épisodique par Grober et Buschke IRM Scintigraphie de perfusion Traitements non pharmacologiques Approches comportementales, Surtout pour l aidant Améliorent qualité de vie pour les deux Trop peu d études 18

19 Traitements proposés : Médicaments Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (comportement +) Trazodone Mémantine Autres thymo-régulateurs (lamictal ) Traitements à éviter : Antipsychotiques Anticholinestérasiques Aphasie primaire progressive Méconnue, caractérisée par une altération inexorable du langage, alors que la mémoire est préservée Inclusions ubiquitine, et tau parfois Début marqué par difficultés à trouver des mots, discours anormal, fautes d'orthographe (hors sms ) Langage réduit, laborieux Erreurs phonologiques et grammaticales Manques du mot ± Troubles de la lecture et de l écriture Compréhension des mots préservée Sans autre trouble cognitifs Tardivement, possibles tr. du comportement type DFT 19

20 Aphasie primaire progressive I. Critères diagnostiques principaux Début insidieux & évolution progressive Discours spontané non fluent, agrammatisme, paraphasies, anomie II. Critères diagnostiques complémentaires Discours et langage Bégaiement ou apraxie Alexie, agraphie Préservation du sens des mots puis mutisme Aphasie primaire progressive II. Critères diagnostiques complémentaires Comportement Habiletés sociales préservées au début Puis troubles du comportement semblables à ceux de la DFT Signes physiques Atteinte des réflexes controlatéraux, akinésie, rigidité tremblements Examens complémentaires Aphasie non fluente sans amnésie ou désordres spatiaux EEG normal Imagerie: hémisphère G (dominant) 20

21 11/04/2011 Quelles interventions? Quand les activités de la vie quotidienne sont altérés: Apprentissage du langage des signes Synthétiseurs de voix Orthophonie, autres stratégies de communication Expliquer que les autres fonctions sont indemnes 21

22 Démence sémantique Début insidieux avec trouble du langage caractérisé par des troubles sévères de dénomination et de compréhension des mots: Langage fluent, grammaticalement correct Préservation de la répétition, lecture et écriture des mots réguliers + Agnosie associative = perte des concepts verbaux et non verbaux (sémantique) Préservation des habiletés visuo-spatiales & de la mémoire Observation N 1 Mme N est accompagnée de son mari, pas vraiment coiffée, vêtue d un survêtement de couleur douteuse. Elle ne tient pas en place, et veut sans arrêt se lever de sa chaise. Le mari est un peu curieux, «cool» et explique que sa femme, pas encore à la retraite car âgée de 58 ans, a commencé il y a 2-3» ans à faire les poubelles et à redistribuer le courrier dans les boites aux lettres. Elle répète les questions posées, et se tourne sans cesse vers son mari. Refus du MMS une première fois, estimé à 19 une seconde Refus de tout traitement Refus de l IRM 22

23 Observation N 2 Femme de 53 ans, secrétaire, part en convalescence après une intervention chirurgicale. Sa sœur est alors surprise de la voir quelle est devenue boulimique, et qu elle passe ses journées à ne rien faire et à regarder la télévision. Cette apathie a persisté à la reprise de son travail, et a été la source de conflits professionnels. Elle a, sans raison, déchiré des factures qu elle devait traiter. Son mari explique qu il a constaté l installation progressive d une gloutonnerie, d une négligence physique, d un relâchement en public, avec des épisodes d agressivité; un cas semblable aurait existé dans sa famille. Observation n 3 Ce jour la, Jean prit sa hache et alla abattre tous les cyprès qui formaient une haie au fond de son jardin, projet qu il avait depuis longtemps. Cela lui prit tout l après -midi, et de multiples interventions de sa femme pour qu il se repose un peu n eurent aucun effet. Quand il eut fini, il chercha sa femme pour lui demander quelque chose, tout en gardant la hache à la main. Elle prit peur, s enferma dans la maison puis appela ses fils et les pompiers. Le lendemain, tout était fini, et Jean ne gardait aucun souvenir des évènements de la veille. Dg et examens Cts? 23