Atlas échographique d une bourse aigue chez l enfant : l essentiel pour s en sortir

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1 Atlas échographique d une bourse aigue chez l enfant : l essentiel pour s en sortir R. SAOUAB, R. DAFIRI Service de Radiologie Hôpital d Enfants Maternité Rabat-Maroc

2 INTRODUCTION La bourse aiguë douloureuse est une situation fréquente aux urgences pédiatriques. la torsion testiculaire est la 1 ère urgence à éliminer, même dans un contexte traumatique. L examen clé est l échographie couplée au doppler

3 Objectifs de ce travail : Savoir explorer une bourse aigue en échographie. Connaitre la sémiologie échographique de la torsion du testicule. Connaitre les diagnostics différentiels et leur sémiologie échographique. Connaitre les lésions à rechercher dans un contexte traumatique.

4 RAPPEL ANATOMO- EMBRYOLOGIQUE

5 RAPPEL ANATOMIQUE BOURSE:

6 RAPPEL EMBRYOLOGIQUE 3e mois : Formation du canal péritonéovaginal prolongement du péritoine de la cavité abdominale vers l'anneau inguinal interne. Migration du testicule à partir du rétropéritoine suivant le gubernaculum testis 7e - 8e mois: descente du testicule dans le scrotum. Échographie anténatale montrant une hydrocèle bilatérale 8e - 9e mois: régression du processus vaginal le ligament de Cloquet dans sa partie proximale et la vaginale du testicule dans sa partie distale.

7 RAPPEL EMBRYOLOGIQUE Vestiges embryonnaires : Appendice testiculaire ou hydatide sessile de Morgani canal de Müller Appendice épididymaire ou hydatide pédiculée de Morgani canal de Wolff Paradidyme mésonéphros

8 Écho doppler testiculaire

9 Écho-doppler testiculaire Avantages : anodin, non irradiant, disponible Technique : Patient en décubitus dorsal Chez le nourrisson: genoux fléchis et cuisses en abduction : position «en grenouille» Sondes à haute fréquence (7 à 15MHz) Coupes transversales et sagittales comparant toujours les 2 testicules Étude doppler : il faut diminuer les vitesse de circulation pour détecter les flux lents; le réglage doit être fait au niveau du testicule sain Étude de : Testicule :taille, forme, échogénicité, vascularisation Épidydime Annexes Cordon : du canal inguinal jusqu au testicule; morphologie + doppler,

10 Écho-anatomie normale Forme ovalaire Testicule Taille : À la naissance : 1,5 cm 3mois : 2 cm Puberté : 3 à 5 cm de long x 2 à 3 cm de large Structure granulaire homogène d échogénicité moyenne avec une ligne hyperéchogène longeant l axe supéro-inférieur correspondant au mediastinum testis Il est entouré d un fin liseré hyperéchogène = Albuginée La détection du flux testiculaire dépend du volume du testicule : < 1ml le flux n est détecté que dans 32% des cas détection difficile dans un testicule impubère

11 Écho-anatomie normale Épididyme Structure tubulaire avec 3 segments (tête, corps et queue), longeant la face supero-postérieure du testicule en «casque de Cimier».. Tête épididymaire Tête : en regard du pôle supérieur du testicule; arrondie ou souvent triangulaire, légèrement échogène, mesurant 10 à 15 mm. Corps : fin, hypoéchogène, mesurant 3 à 5 mm Queue : en regard du pôle postéro-inférieur du testicule, mesurant 5 à 10 mm

12 Écho-anatomie normale Hydatides de Morgani Formations appendues dans le sillon épididymotesticulaire ( hydatide séssile) ou au sommet de la tête épididymaire (hydatide pédiculée) Leur échostructure est semblable à celle du testicule. Parfois, elles sont kystiques De taille variable, elles ne sont visibles qu en présence d une hydrocèle

13 Écho-anatomie normale Cordon spermatique Situé en dedans de la tête de l épididyme Structure tubulaire rectiligne, aux parois nettes et hyperéchogènes Il faut toujours repérer l artère testiculaire au niveau du cordon

14 La torsion du cordon spermatique

15 La torsion du cordon spermatique La seule réelle urgence chirurgicale en cas de bourse aiguë. Fréquence mal connue; N. KALFA et al. rapporte un taux de 22,6% de torsion du cordon spermatique sur 1078 enfants présentant une bourse aigue Période pré-pubertaire et pubertaire +++ Traitement : orchidopéxie si testicule viable sinon orchidectomie.

16 La torsion du cordon spermatique 2 types : Torsion extra-vaginale ou néonatale La torsion se produit in utéro Torsion du testicule, de l épididyme et de la vaginale souvent irréversible Bourse inflammatoire avec masse ferme peu douloureuse Pic entre 12 et 18ans Torsion intra-vaginale ou de la puberté Ischémie irréversible après 6h Douleur scrotale brutale, pfs syncopale +/- nausées et vomissements 2 signes cliniques classiques : «Sx de Gouverneur» : rétraction du testicule en haut aussi bien en position debout que couché «Sx de Prehn» : exacerbation de la douleur lors de la surélévation testiculaire épididymite. Mongiat-Arthus P. Torsion du cordon spermatique. Encycl Med Chir Urol 2004 [ A-10].

17 La torsion du cordon spermatique L écho-doppler permet le : Diagnostic : sensibilité de 69 %, spécificité de 100 %, VPP de 100 % et VPN de 97,5 % Suivi : risque d atrophie testiculaire séquellaire Sx directs : La spire de torsion en région inguinale avec un «whirlpool sign» ou signe du tourbillon = enroulement des vaisseaux spermatiques Absence de vascularisation testiculaire : Sx inconstant à la phase précoce ou si torsion incomplète Sx indirects : morphologiques, souvent tardifs Augmentation de la taille du testicule suspect Hétérogénéité du parenchyme testiculaire avec des zones hypoécchogènes ou hémorragiques. Au stade très tardif, des calcifications périphériques peuvent s observer Épaississement et hyperéchogénicité épididymaire Épaississement des séreuses Hydrocèle réactionnelle Le phénomène torsion / détorsion augmentation du flux simulant une orchiépididymite La torsion peut comprimer les veines et épargner l artère inversion du flux dans l artère

18 La torsion du cordon spermatique Spire de torsion du cordon spermatique gauche avec testicule augmenté de taille, non vascularisé au doppler et hydrocèle cloisonnée.

19 La torsion du cordon spermatique Testicule augmenté de taille, d échostructure hétérogène avec zone de nécrose centrale. Il s y associe un épaississement épididymaire, une hydrocèle et une infiltration des parties molles scrotales.

20 La torsion du cordon spermatique Nouveau-né Grosse bourse inflammatoire Sx directs Spire de torsion avec enroulement des vaisseaux spermatiques

21 La torsion du cordon spermatique Même patient Sx indirects a. b. Absence de flux vasculaire intra testiculaire (a) avec hydrocèle de moyenne abondance (b) et épaississement des parties molles scrotales (c) c.

22 La torsion du cordon spermatique Nouveau-né; J12 de vie Torsion bilatérale du cordon spermatique Testicules augmentés de taille, d échostructure hétérogène avec zones de nécrose. À noter une hyperplasie surrénalienne associée

23 La torsion du cordon spermatique Testicules diminués de taille, hyperéchogènes avec infiltration et épaississement des parties molles scrotales Torsion bilatérale néonatale

24 La torsion du cordon spermatique Torsion sur testicule ectopique Testicule gauche de siège inguinal nécrosé avec épaississement épididymaire et présence d hydrocèle.

25 La torsion du cordon spermatique Torsion sur testicule ectopique Testicule gauche de siège inguinal, augmenté de taille et d échostructure hétérogène avec zones de nécrose (a), non vascularisé au doppler (b). À noter une hyper vascularisation périphérique (b) avec des spires de torsion du cordon an niveau de la face postérieure du testicule (c)..

26 La torsion du cordon spermatique L écho-doppler ne doit pas retarder la prise en charge! chirurgicale si le diagnostic est fortement suspecté cliniquement

27 La torsion des appendices testiculaires ou épididymaires la cause la plus fréquente de douleur testiculaire Garçon prépubère +++ Clinique : Douleur brutale et exquise au niveau du pôle supérieur du testicule Signe du «point bleuté» scrotal (21 % des cas) l appendice enflammée et tordue. Stade tardif : extension de l inflammation à l épididyme et au testicule Dc difficile TRT : AINS avec restriction d activité nécrose et involution de l annexe tordue.

28 La torsion des appendices testiculaires ou épididymaires Écho-doppler : Appendice augmenté de volume, souvent hypoéchogène Stade tardif: hyper vascularisation de l épididyme et du testicule + hydrocèle orchi-épididymite

29 Pathologie inflammatoire et infectieuse L incidence des épididymites varie de 28 à 70 %, selon les études. 2 grands tableaux cliniques peuvent être identifiés : Épididymite de l enfant pré pubère Inflammation soit virale (saisonnière) ou postvirale Douleur brutale, intense, soulagée par la surélévation des testicules Œdème scrotal+ fièvre peu élevée (38 39 ) Épididymite de l adolescent Douleur scrotale avec Sx urinaires (pyurie) et fièvre ECBU souvent + avec hyperleucocytose Biologie (NFS, PCR, ECBU) souvent négative ou peu contributive

30 Écho-doppler : Pathologie inflammatoire et infectieuse Tuméfaction du testicule et de l épididyme avec une hypervascularisation au doppler. Pfs des abcès L exploration des voies urinaires (vessie, reins) est systématique Orchiépididymite droite avec hydrocèle réactionnelle

31 Pathologie inflammatoire et infectieuse Orchi-épididymite droite avec tuméfaction même du cordon spermatique et hydrocèle réactionnelle.

32 Pathologie inflammatoire et infectieuse Épididyme augmenté de taille, hypervascularisé au doppler couleur avec zone hypoéchogène centrale correspondant à un abcès en phase de collection. Testicule d aspect normal.

33 Pathologie aiguë du canal péritonéo-vaginal Pathologie variée comprenant : la hernie inguinale, l hydrocèle et le kyste du cordon. Souvent asymétrique: droite (60 %) >> gauche (25 %)>bilatérale (15 %). Tableau de bourse aigue dans 0,8% de cas / «La hernie inguinale ou inguino-scrotale étranglée atypique» Intérêt de l échographie

34 Pathologie aiguë du canal péritonéo-vaginal Douleur scrotale brutale. Hernie intra scrotale d anses intestinales dont la paroi est épaissie et faiblement vascularisée au doppler avec hydocèle réactionnelle. Hernie inguino-scrotale gauche étranglée

35 Pathologie aiguë du canal péritonéo-vaginal Hernie inguino-scrotale droite avec présence d une structure serpigineuse borgne, avec une paroi digestive épaissie Appendicite intra-herniaire

36 La bourse aigue post-traumatique

37 La bourse aigue post-traumatique Clinique : Œdème scrotal Hématome +/- tendu But de l imagerie :éliminer Rupture de l albuginée Torsion du cordon (5à 8% des cas) Volumineuses hématocèles Chirurgie

38 La bourse aigue post-traumatique R Duboisl, H Dodat. Les bourses aigues de l enfant. Arch Pediatr 1998 ; 5 :

39 La bourse aigue post-traumatique Les lésions testiculaires Rupture testiculaire avec atteinte de l albuginée Protrusion de tissu testiculaire dans le sac scrotal L échographie-doppler a une sensibilité de 64 %, spécificité de 75 %, VPP de 60 % pour le diagnostic de rupture de l albuginée.

40 La bourse aigue post-traumatique Les lésions testiculaires Fracture simple sans rupture de l albuginée Testicule droit augmenté de taille, siège de lésions linéaires, hypoéchogènes sans effraction de l albuginée.

41 La bourse aigue post-traumatique Les collections intra scrotales Hématocèles : Épanchement finement échogène avec parfois un niveau liquide-liquide Hydrocèles : Épanchement anéchogène entre les 2 couches de la vaginale Hématomes intra- ou extra testiculaires : Collection hétérogène, hyperéchogène en phase aiguë puis hypoéchogène, non vascularisée au doppler Hématocèle de faible abondance Hydrocèle bilatérale