UNIVERSITE PARIS 13. FACULTE DE MEDECINE DE BOBIGNY «Léonard de Vinci» ANNEE 2007 N THESE. POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (Diplôme d état) Par

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1 UNIVERSITE PARIS 13 FACULTE DE MEDECINE DE BOBIGNY «Léonard de Vinci» ANNEE 2007 N THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (Diplôme d état) Par Monsieur LAKHNATI Philippe Né le 28 Avril 1979 à PARIS Présentée et soutenue publiquement le 15 Novembre 2007 COURBE D APPRENTISSAGE DU LARYNGOSCOPE AIRTRAQ DANS UN SERVICE PRE HOSPITALIER Président de thèse: Professeur Gilles Dhonneur, Directeur de thèse: Docteur Jean-Luc Sebbah, Rapporteur de thèse: Docteur Guislain Ruelland, Membres du jury: Professeur Dominique Pateron, Professeur Emmanuel Martinod, Docteur Nicolas Picard.

2 SOMMAIRE I INTRODUCTION...1 II GENERALITES..3 II 1 Laryngoscope de Macintosh. 3 II 2 Laryngoscope Airtraq III METHODOLOGIE...12 III 1 Généralités.12 III 2 Population...12 III 3 Matériel utilisé...13 III 4 Procédure...14 III 5 Formation...15 III 6 Traitement des données..15 IV RESULTATS...16 IV 1 Généralités.16 IV 2 Etiologies des arrêts cardiorespiratoires...16 IV 3 Durées de sécurisation des voies aériennes supérieures...17 IV 4 Apprentissage de l Airtraq IV 5 Evolution de la durée moyenne d intubation...19 IV 6 Comparaison de l évolution des durées d intubation IV 7 Comparaison des durées d intubation...23 IV 8 Comparaison de la qualité d exposition glottique :..24

3 V DISCUSSION V 1 Généralités V 2 Limites de notre travail...29 VI CONCLUSION VII BIBLIOGRAPHIE..33 VIII RESUME...36 IX ANNEXES...37 IX 1 Feuille de recueil IX 2 Serment d Hippocrate...38

4 A mes parents, A ma femme Vanessa, A ma petite sœur Sonia, A mes grands parents, A mon regretté grand père qui aurait tellement aimé me voir exercer mon métier, A mes regrettés oncles M barek et Rachid disparus trop tôt, A toute ma famille d ici et d ailleurs pour son amour,

5 A Monsieur le Professeur Agrégé Gilles DHONNEUR Professeur Universitaire-Praticien Hospitalier Chef de service du Département d Anesthésie et de Réanimation De l hôpital Jean Verdier Pour m avoir fait l honneur d accepter la présidence de cette thèse, Pour m avoir confié ce travail, et pour m avoir guidé dans son accomplissement

6 A Monsieur le Docteur Jean-Luc SEBBAH, Praticien Hospitalier, Chef de service du SMUR de Gonesse, Pour son enseignement, sa disponibilité, Et pour m avoir fait partager son amour de la «médecine pour le malade»

7 Au jury de thèse, Que je remercie d accepter ce travail.

8 A toute la famille du SMUR de Gonesse, Médecins, étudiants, infirmiers, pompiers, Pour leur enseignement, leur amitié et leur sens humain de la vie

9 I - INTRODUCTION L intubation trachéale a des indications clairement définies en anesthésie, réanimation et en médecine d urgence. L incompétence fonctionnelle du carrefour aéro-digestif à protéger les voies aériennes, la nécessité de contrôler la ventilation et l oxygénation du patient par un système mécanique et la nécessité d induire une anesthésie profonde sont les principales indications de l intubation trachéale. Depuis près de 50 ans, l intubation trachéale est réalisée avec un outil très peu différent du premier laryngoscope proposé par Macintosh [1]. Cependant, l intubation trachéale à l aide du laryngoscope de Macintosh est un geste difficile qui nécessite un apprentissage long.on estime qu il est nécessaire de pratiquer environ 50 laryngoscopies pour pouvoir avoir un taux de succès de l intubation trachéale supérieur à 90% [2]. L intubation trachéale avec le laryngoscope de Macintosh est un geste complexe car il nécessite de réaliser une laryngoscopie directe, c est-à-dire d exposer la glotte et de visualiser le passage de la sonde d intubation entre les cordes vocales. D un point de vue technique, il faut introduire une lame métallique ou plastique dans pharynx et appliquer une traction sur le manche du laryngoscope pour refouler les structures anatomiques qui s interposent naturellement sur un axe reliant les incisives supérieures et la commissure antérieures des cordes vocales. Il faut 5 années de formation aux médecins anesthésiste-réanimateurs pour réaliser l apprentissage de la technique d intubation avec le laryngoscope de Macintosh. Il n est donc pas étonnant que la performance remarquable des anesthésiste-réanimateurs à réaliser l intubation trachéale et d une manière générale à gérer les voies aériennes soit la compétence qui caractérise le mieux leur spécialité. Malheureusement, les médecins réanimateurs médicaux issus du DESC (diplôme d études spécialisées compléme ntaire) ou les médecins urgentistes n ont pas la possibilité au cours de leur formation de réaliser une courbe d apprentissage complète de l intubation trachéale avec le laryngoscope de Macintosh. Après la formation initiale au geste, il est maintenant admis qu il est nécessaire de pratiquer fréquemment l intubation trachéale pour maintenir la compétence acquise dans ce domaine. Or, nous savons que les médecins urgentistes ou les réanimateurs médicaux réalisent individuellement trop peu de laryngoscopie pour maintenir une compétence qu ils n ont pas fini d acquérir. Cette situation est préoccupante car les médecins urgentistes et les réanimateurs médicaux réalisent probablement la majorité des intubations dans le contexte délicat de 1

10 l urgence, ce qui signifie que l indication du geste n est pas discutable et que la laryngoscopie doit être réalisée dans un délai bref chez un malade que le praticien n a matériellement pas les moyens d évaluer. Dans ces conditions il est clairement démontré que l intubation trachéale est un geste plus difficile même pour un opérateur entraîné. Ce sont donc les médecins les moins bien préparés et les moins entraînés qui ont à réaliser le geste d intubation trachéale dans les conditions les plus difficiles. Plusieurs travaux se sont attachés à définir la difficulté d intubation avec le laryngoscope de Macintosh. L intubation est jugée difficile si elle nécessite plus de dix minutes et / ou plus de deux laryngoscopies [3]. L intubation difficile ainsi définie, n est pas exceptionnelle puisqu elle représente en médecine d urgence de 5 à 15% des intubations réalisées avec le laryngoscope de Macintosh [4] [5] [6]. On estime, en outre, que la mortalité directement imputable à la difficulté de sécuriser les voies aériennes supérieures par l intubation trachéale représenterait la seconde cause de mortalité même pour des praticiens expérimentés comme les anesthésistes réanimateurs. [7] [8]. Les progrès technologiques et la miniaturisation des composés électroniques ont favorisé la conception de nouveaux outils d intubation trachéale sensés faciliter le geste et réduire la durée de sa courbe d apprentissage. Une nouvelle gamme de laryngoscope est en cours d évaluation depuis maintenant 2 ans. Parmi les nouveaux laryngoscopes récemment mis sur le marché [9] [10] [11] [12], nous avons évalué celui qui nous semblait le plus intéressant car il associait deux concepts importants pour faciliter de geste d intubation trachéale : 1- un système optique d illumination et de vidéo embarqués qui permettent d exposer le larynx sans avoir à tracter intensément le massif facial inférieur et 2- un rail permettant de conduire la sonde d intubation en regard de la région illuminée Le but de cette thèse est d évaluer à travers une étude prospective la courbe d apprentissage du laryngoscope Airtraq (VYGON, Ecouen France) dans un Service Mobile d Urgence et de Réanimation (SMUR). 2

11 I - Généralités II - 1 Laryngoscope de Macintosh : Créé en 1943 par Sir Robert Macintosh, le laryngoscope est encore aujourd hui l outil de référence pour la réalisation d une intubation orotrachéale [13] [14]. Il est constitué d un manche sur lequel s articule une lame métallique ou plastique profilée. Le manche du laryngoscope contient une pile électrique. La lame du laryngoscope de Macintosh est courbe et profilée. Elle contient une connectique permettant d alimenter une ampoule électrique placée à son extrémité. Le laryngoscope de Macintosh (figure 1) permet de tracter le massif facial inférieur pour effacer les structures anatomiques de la cavité orale, du pharynx et du larynx qui s interposent pour masquer la vision directe de la glotte selon un axe passant par l extrémité des incisives supérieures et la commissure antérieure des cordes vocales. En refoulant successiveme nt le massif lingual puis l épiglotte par l extrémité de la lame (figure 2), le laryngoscope de Macintosh permet de contrôler la progression de la sonde d intubation vers la glotte et son passage entre les cordes vocales. Figure 1 : Le laryngoscope de Macintosh : 3

12 Figure 2 : Variétés des lames les plus utilisées avec le laryngoscope de Macintosh : Pour réaliser la laryngoscopie directe, on accentue, de la main droite, l'extension de la tête, ce qui entraîne l'ouverture de la bouche du patient. Le laryngoscope, saisi de la main gauche en extension et supination, est introduit dans la bouche au niveau de la commissure labiale droite en évitant soigneusement d'entraîner la lèvre inférieure et de l'écraser entre la lame et les incisives mandibulaires (figure 3). A mesure que la lame est introduite dans la bouche, son profil refoule la langue vers la gauche, offrant une vue directe du pharynx, tandis que le manche du laryngoscope est amené dans le plan sagittal médian. Lorsque la lame atteint la base de la langue, une traction exercée sur le laryngoscope, selon un axe orienté de 45 degrés par rapport à l'horizontale, permet de voir l'extrémité supérieure de l'épiglotte. La pointe de la lame de Macintosh est avancée dans le sillon glosso-épiglottique. La traction du laryngoscope, toujours selon un axe de 45 degrés avec l'horizontale, entraîne alors l'épiglotte vers le haut et expose la glotte. En aucun cas on ne réalise de mouvement de levier pour soulever l'épiglotte avec un laryngoscope. Ce levier prendrait appui sur l'arcade dentaire supérieure qu'il risquerait de léser (fracture ou luxation des incisives ou blessure gingivale). Le laryngoscope est mobilisé par le bras de l'opérateur, tandis que le mouvement de bascule du poignet est évité. A aucun moment, la lame ne doit exercer de pression sur les dents. 4

13 Figure 3 : Technique de maintien et d insertion du laryngoscope de Macintosh : Lorsque l opérateur estime que l exposition glottique est optimale, il saisit la sonde d intubation de la main droite et la fait progresser le long du profil de la lame du laryngoscope jusqu à la cathétérisation trachéale (Figure 4). Figure 4 : Technique d intubation trachéale avec le laryngoscope de Macintosh : 5

14 Différents aspects de l exposition glottique sont classiquement utilisés pour qualifier la laryngoscopie par le Score de Cormack et Lehanne [15] (figure 5). La difficulté d intubation avec le laryngoscope de Macintosh est croissante du grade I au grade IV. Figure 5 : Score de Cormack et Lehanne Plus récemment un nouveau score a été proposé par le Dr Richard LEVITAN pour mieux apprécier la qualité de l exposition glottique lors de l intubation. Il s agit du pourcentage de l orifice glottique observable lors d une laryngoscopie (POGO :percentage of glottic opening scale) [16] (figure 6): Figure 6 : Pourcentage de l orifice glottique observable lors d une laryngoscopie (POGO :percentage of glottic opening scale ) : Base épiglotte (face respiratoire) 1OO% Cordes Vocales O% Aryténoïdes POGO 6

15 La difficulté de l intubation trachéale avec le laryngoscope de Macintosh peut être mesurée après la réalisation du geste par le score d intubation difficile (IDS) [17] (figure 7). L IDS comprend 7 items dont le score de Cormack et Lehanne. Si l IDS est supérieur à 5 l intubation est jugée difficile. Figure 7 : Score d intubation difficile (IDS :intubation difficulty scale ) : Paramètres Score Grade de Cormack grade I=0, grade II=1, grade III =2, grade IV=3 et Lehanne Traction sur le habituelle = 0, forte = 1 laryngoscope Appui sur le non = 0, oui = 1 cartilage thyroïde Cordes vocales abduction = 0 adduction = 1 non vues = 0 Nombre chaque opérateur supplémentaire compte 1 d opérateur > 1 point Nombre de chaque laryngoscopie supplémentaire compte 1 laryngoscopie point Nombre de Chaque technique alternative compte 1 point : techniques repositionnement du patient, changement de matériel, alternatives changement de voie d intubation (nasotrachéale / orotrachéale) et utilisation d une autre technique Total IDS = addition de tous les scores N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N1- N7 7

16 II - 2 Laryngoscope Airtraq Le laryngoscope Airtraq (figure 8) élaboré par le Dr Pedro Achar est un dispositif à usage unique. Schématiquement, il est constitué de deux conduits accolés constituant la lame du laryngoscope, reliés à leur sommet à une partie cubique d environ 3,5 cm de côté. Le cube contient un écran de vision (figure 9), une batterie et une source lumineuse générant une lumière froide. Le premier conduit est destiné à la transmission optique et à la visualisation des structures anatomiques situées en regard de la lentille située à l extrémité distale de la lame. Le second conduit, ouvert latéralement, permet de guider la sonde d intubation vers l orifice glottique et de l extraire quand le ballonnet est gonflé dans la trachée. Il est possible de fixer une caméra qui vient coiffer la partie cubique du laryngoscope Airtraq pour transférer l image endoscopique vers un écran vidéographique. Figure 8 : Le laryngoscope Airtraq : 8

17 Figure 9 : Ecran de vision du laryngoscope Airtraq permettant la vision des structures laryngées et de la sonde d intubation pendant l intubation trachéale: La réalisation d une intubation trachéale avec le laryngoscope Airtraq se déroule en plusieurs étapes: après l avoir extrait de son emballage stérile, on allume la lumière du laryngoscope Airtraq jusqu à l arrêt du scintillement lumineux. On place ensuite dans le conduit extérieur lubrifié une sonde d intubation. L ensemble du dispositif est insérée dans la bouche du patient suivant un axe sagittal en prenant soin de ne pas refouler la langue au font de la cavité buccale (figure 10). On fait progresser le laryngoscope dans le même axe à travers l oropharynx en direction du larynx sous contrôle de la vue (figure 11). Une fois le laryngoscope Airtraq placé au fond de la cavité buccale, l optimisation de la vision glottique s effectue grâce à des mouvements de traction sagittale et/ou de rotation axiale gauche ou droite du dispositif (figure 12). Lorsque l opérateur estime que la vision de la glotte est optimale, il maintient la position du laryngoscope avec sa main gauche et réalise la cathétérisation trachéale en faisant glisser la sonde d intubation avec sa main droite le long du conduit externe du laryngoscope (figure 13). La réalisation d une intubation trachéale avec le laryngoscope Airtraq ne nécessite pas le positionnement obligatoire de l opérateur à la tète du malade qui doit être en décubitus dorsal ; elle peut se dérouler de face sur un malade assis (patient inconscient, incarcéré dans un véhicule accidenté) 9

18 Figure 10 : Technique de maintient et d insertion du laryngoscope Airtraq : Figure 11 : Progression du laryngoscope Airtraq dans l oropharynx : 10

19 Figure 12 : Position idéale pour la vision glottique avec le laryngoscope Airtraq : Figure 13 : Technique d intubation trachéale avec le laryngoscope Airtraq : 11

20 III - METHODOLOGIE III - 1 Généralités Nous avons réalisé une étude prospective monocentrique.elle a concerné l ensemble des 11 médecins du Service Mobile d Urgence et de Réanimation (SMUR) du centre hospitalier de Gonesse dans le Val d Oise. Nous avons au sein du SMUR de Gonesse, une procédure particulière qui consiste à vérifier la réalité de l intubation trachéale chez tous les malades qui ont été pris en charge par un médecin du service pour un arrêt cardiaque mais dont la réanimation cardio-pulmonaire spécialisée a échouée. Cette vérification est réalisée habituellement avec le laryngoscope de Macintosh qui a été utilisé pour l intubation trachéale initiale. Nous avons décidé de réaliser ce contrôle qualité de nos pratiques de réanimation avec le laryngoscope Airtraq (figure 14). Notre travail avait pour but d analyser la courbe d apprentissage du laryngoscope Airtraq. Figure 14 : Photo de l écran du laryngoscope Airtraq. L image atteste de la position correcte de la sonde trachéale qui traverse la glotte. III - 2 Population La population incluse était constituée de patients âgés d au moins dix huit ans en arrêt cardio-respiratoire au moment de leur prise en charge et déclarés décédés par le médecin du SMUR de Gonesse malgré la réalisation d une réanimation adaptée à l état clinique du malade. Pendant toute la durée de l étude, l ensemble des patients correspondant à ces critères d inclusion ont été recensés de façon exhaustive avec, le cas échéant, les raisons de non inclusion étaient explicitées. 12

21 III - 3 Matériel utilisé Pour réaliser notre travail nous avons comparé, pour chaque patient inclus les caractéristiques de l intubation trachéale réalisée avec les laryngoscopes de Macintosh lors de la prise en charge initiale de l arrêt cardiaque, et Airtraq dans le cadre du contrôle qualité en cas d échec de la réanimation. Les médecins du SMUR étaient informés du protocole de l étude. Le niveau d expertise sur l intubation trachéale conventionnelle était comparable pour les 10 médecins urgentistes. Le chef de Service, anesthésiste réanimateur a aussi participé à l étude. Tous les médecins ont bénéficié d une formation théorique à l utilisation de l Airtraq, mais ils n étaient pas autorisés à s entraîner sur mannequin avant la fin de l étude. Cette étude était dimensionnée pour permettre à tous les médecins de réaliser une courbe d apprentissage de l intubation avec l Airtraq. Nous avons défini a priori que l'apprentissage de l intubation trachéale était finalisé dès lors que la durée du geste était plus courte avec le laryngoscope Airtraq qu avec le laryngoscope de Macintosh. À partir des données de la littérature sur l apprentissage de l intubation simulée sur mannequin, nous avons émis l hypothèse qu il faudrait entre 5 et 10 poses d Airtraq par médecin pour finaliser la courbe d apprentissage, soit de 55 au minimum à 110 patients au maximum à inclure. L intubation initiale avec le laryngoscope de Macintosh était pratiquée selon les recommandations de bonne pratique clinique. Un algorithme de prise en charge des voies aériennes difficiles, calqué sur les propositions de la dernière conférence de consensus sur l intubation [14] était appliqué systématiquement en cas de difficulté d intubation. Cet algorithme prévoyait l utilisation d une bougie de Eschmann en deuxième intention et d un LMA-Fastrach (SEBAC, Pantin France) en troisième intention. La séquence d intubation avec le laryngoscope Airtraq impliquait une exposition glottique première pour confirmer le positionnement intra-trachéal de la sonde d intubation. La sonde d intubation était alors retirée de telle sorte qu elle soit placée dans le conduit latéral de l Airtraq puis l opérateur devait la repousser dans la trachée. La durée d intubation était définie par le temps séparant la prise en main du laryngoscope jusqu au moment ou le ballonnet était gonflé dans la trachée. Pour les deux laryngoscopes les caractéristiques de l intubation trachéale chronométrée étaient retranscrites sur une feuille de recueil de données. Ces feuilles étaient 13

22 disposées dans chacune des deux Unités Mobiles Hospitalières (UMH) du SMUR de Gonesse. Elles étaient numérotées de 1 à 299 pour l UMH 1 et de 300 à 599 pour l UMH 2. Chacune de ces feuilles est divisée en plusieurs parties : Une première partie d épidémiologie dans laquelle étaient colligées les caractéristiques démographiques le sexe, le poids, la taille, l heure et la cause supposée du décès. Une deuxième partie décrivait les détails de la laryngoscopie conventionnelle avec le laryngoscope de Macintosh. Chaque item des scores IDS [17] et POGO [16] était renseigné. La troisième partie décrivait les détails de l intubation trachéale avec le laryngoscope Airtraq selon les mêmes items. Une dernière partie était destinée aux observations de l opérateur qui transcrivait son ressenti et ses éventuelles remarques perçues lors de l intubation trachéale. III - 4 Procédure Les patients en arrêt cardio-respiratoire (ACR) dont la réanimation a échoué ont été inclus. Au cours de la réanimation d un ACR, le patient était intubé avec un laryngoscope de Macintosh. La durée du geste, la qualité de l exposition glottique et la difficulté de l intubation trachéale ont été mesurées systématiquement. Dans le cadre d un échec de la réanimation d un ACR, une procédure de service impose de réaliser une ultime laryngoscopie pour vérifier la position intra trachéale de la sonde d intubation avant de rendre le corps à la famille. Nous avons proposé au médecin du SMUR qui a initialement intubé le patients avec le laryngoscope de Macintosh de réaliser l ultime laryngoscopie avec le laryngoscope Airtraq. Cette étape constituait la seconde partie de la procédure. Pour effectuer son contrôle, le médecin effectuait une ultime exposition glottique avec le laryngoscope Airtraq et vérifiait ainsi la position intra trachéale de la sonde. Il procédait ensuite à l extraction de la sonde et plaçait celle-ci le long du conduit latéral de l Airtraq. L opérateur n avait ensuite qu à repousser cette sonde à travers l orifice glottique pour réaliser une intubation trachéale. Le médecin retranscrivait ensuite l ensemble des informations relatives aux 2 laryngoscopies sur une feuille de recueil propre à chaque patient inclus. 14

23 III - 5 Formation L ensemble des médecins participant à l étude a été préalablement formé à l utilisation du laryngoscope Airtraq avant le début de l étude. Cette formation était purement théorique. Elle s effectuait au cours d une réunion de service pendant laquelle étaient présentées les caractéristiques du laryngoscope Airtraq. La réunion se terminait par la diffusion de films vidéo réalisés au bloc opératoire montrant l utilisation clinique du laryngoscope Airtraq en anesthésie réglée et urgente. Au cours de cette même réunion, les 4 volets de la feuille de recueil des données était présentée à l ensemble des me mbres du service ainsi que les différentes étapes du déroulement de la procédure. III - 6 Traitement des données L analyse statistique des données était réalisée avec le logiciel Microsoft Excel (suite OFFICE Professionnelle version 2003,Microsoft Compagny USA). Des statistiques descriptives étaient calculées. La mesure des aires sous la courbe (ASC) appliquée à la durée d intubation trachéale, calculée avec la méthode dite «des trapèzes», permettait d évaluer l apprentissage du laryngoscope Airtraq pour chaque médecin. Les valeurs sont présentées sous forme de moyenne. 15

24 IV - RESULTATS IV - 1 Généralités Lors de cette étude, nous avons été contraint d écarter les 3 inclusions réalisées par un médecin qui s est fracturé le poignet 3 mois après le début de l étude. Cette étude prospective monocentrique a été menée sur une période allant du 30 septembre 2006 au trente et un octobre 2007 (13 mois). Soixante six patients ont été inclus dont 60% d hommes et 40% de femmes. Sur cette même période le SMUR de Gonesse a pris en charge 76 ACR. La cause principale de l ACR était cardiovasculaire. Tous les patients ont été intubés avec les deux laryngoscopes. Le laryngoscope Airtraq a confirmé que tous les patients avaient été correctement intubés avec le laryngoscope de Macintosh. L IDS moyen de la population incluse était de 0,4. Deux patients avaient un IDS supérieur ou égal à 5. Sur l ensemble de l effectif inclus, le POGO obtenu avec le laryngoscope Airtraq était supérieur ou égal à celui du laryngoscope de macintosh chez 63 des 66 patients inclus. IV - 2 Etiologies des arrêts cardiorespiratoires: Le schéma suivant traduit en pourcentage les étiologies des arrêts cardiorespiratoires pris en charge par le SMUR de l hôpital de Gonesse : Etiologies supposées des ACR 5% 10% 22% 3% 7% cardiologie digestif 2%2% 49% fin de vie inconnu neurologie pneumologie toxicologie traumatologie 16

25 IV - 3 Durées de sécurisations des voies aériennes supérieures : Au cours de cette étude, la durée médiane d intubation trachéale pour l ensemble des malades était de 30 secondes (avec un écart type de 16 secondes) avec le laryngoscope de Macintosh et de 44 secondes (avec un écart type de 42 secondes) avec le laryngoscope Airtraq. IV - 4 Apprentissage de l Airtraq : Le tableau A présente les temps moyens nécessaires aux 7 premières intubations pour chaque laryngoscope et pour chaque essai pour l ensemble des médecins : Tableau A : N Essai Macintosh Airtraq (21) 28 (12) 31 (15) 34 (14) 38 (23) 26 (11) 34 (18) 88 (80) 41 (21) 48 (41) 41 (23) 33 (15) 23 (9) 23 (5) Les courbes des durées moyennes d intubation avec le laryngoscope de Macintosh et Airtraq se croisent à partir de la cinquième intubation trachéale. La durée moyenne d intubation avec le laryngoscope Airtraq devient inférieure à celle du laryngoscope de Macintosh (figure 14). 17

26 Figure 14 : Durées en secondes Evolution des durées moyennes d'intubation par laryngoscope Macintosh Airtraq N de patients L AUC de la durée d intubation avec le laryngoscope Airtraq est égale ou inférieure à celle du laryngoscope de Macintosh à partir de la sixième intubation trachéale (figure 15). Figure 15 : Durées en secondes Moyenne des ASC par laryngoscope Macintosh Airtraq N de patients 18

27 IV - 5 Evolution de la durée moyenne d intubation : Le tableau B permet de suivre l évolution de la durée moyenne d intubation pour l ensemble des médecins du SMUR avec le laryngoscope de Macintosh et le laryngoscope Airtraq. Alors que la durée d intubation est relativement stable pour le laryngoscope de Macintosh, elle est divisée par 4 avec le laryngoscope Airtraq. Tableau B : Laryngoscope Premier patient (en secondes) Sixième patient (en secondes) Dernier patient (en secondes) Macintosh ,5 Airtraq ,4 IV - 6 Comparaison de l évolution des durées d intubation : Les figures 16 à 25 présentent les données individuelles de chaque médecin du SMUR ayant participé à l étude. Les durées d intubation avec les deux laryngoscopes sont présentées dans l ordre de réalisation des patients. Figure 16 : Médecin: CB Durée en sec Macintosh Airtraq N Patient

28 Figure 17 : Médecin: DC Durée en sec Macintosh Airtraq N patient Figure 18 : Médecin: FB Durée en sec Macintosh Airtraq N patient Figure 19 : Durée en sec N Patient Médecin: FPA Macintosh Airtraq 20

29 Figure 20 : Durée en sec N patient Médecin: JLS Macintosh Airtraq Figure 21 : Médecin: JS Durée en sec Macintosh Airtraq N patient Figure 22 : Durée en sec N patient Médecin: NN Macintosh Airtraq 21

30 Figure 23 : 50 Médecin: NP Durée en sec Macintosh Airtraq N patient Figure 24 : Durée en sec N patient Médecin: NR Macintosh Airtraq Figure 25 : Durée en sec N patient Médecin: TP Macintosh Macintosh Airtraq 22

31 IV- 7 Comparaison des durées d intubation : Le tableau C présente les valeurs moyennes d aires sous la courbe (ASC) des durées d intubation par laryngoscope et par médecin, les valeurs d écart type sont notées entre parenthèses. Le temps moyen passé à intuber a été plus long avec le laryngoscope Aitraq qu avec le laryngoscope de Macintosh. Tableau C : Médecin ASC Macintosh (en secondes) ASC AIRTRAQ (en secondes) Médecin CB 78 (33) Médecin DC 48 (21) Médecin FB 48 (20) Médecin FPA 57 (31) Médecin JLS 66 (25) Médecin JS 72 (33) Médecin NN 44 (13) Médecin NP 32 (19) Médecin NR 40 (17) Médecin TP 28 (9) 91 (37) 34 (10) 95 (25) 111 (67) 60 (18) 62 (20) 67 (22) 25 (11) 85 (32) 94 (39) moyenne ASC en secondes 51 (17) 72 (17) 23

32 IV - 8 Comparaison de la qualité d exposition glottique : Le tableau D présente les valeurs moyennes (écart-type) des scores POGO pour chaque médecin et chaque laryngoscope. La qualité moyenne de l exposition glottique est supérieure avec le laryngoscope Airtraq par rapport au laryngoscope de Macintosh chez 7 des 10 médecins du SMUR et identique pour les 3 autres. Tableau D : Médecin Macintosh AIRTRAQ Médecin CB 86 (18) Médecin DC 66 (43) Médecin FB 77 (39) Médecin FPA 78 (23) Médecin JLS 64 (33) Médecin JS 92 (13) Médecin NN 97 (8) Médecin NP 83 (41) Médecin NR 99 (4) Médecin TP 61 (32) moyennes scores POGO 80 (14) 100 (0) 100 (0) 77 (28) 87 (20) 96 (9) 96 (10) 97 (8) 100 (0) 99 (4) 100 (0) 95 (8) 24

33 V DISCUSSION V 1 Généralités : Notre travail démontre que la durée d apprentissage clinique du laryngoscope Airtraq est très courte pour les médecins urgentistes aguerris à l intubation trachéale conventionnelle. Bien que les médecins impliqués dans cette étude aient passé plus de temps à intuber avec le laryngoscope Airtraq qu avec le laryngoscope de Macintosh (ASC totale Airtraq : ; maxi 1400 ; mini 750 ; versus ASC totale Macintosh : 8680 ; maxi 1250 ; mini 560) une courbe d apprentissage est mise en évidence. Après une simple information théorique et la description vidéographique de la technique d utilisation, il a suffi de 5 à 6 intubations trachéales avec le laryngoscope Airtraq pour que la durée moyenne d intubation trachéale soit comparable avec les deux laryngoscopes (figures 14 et 15). Par ailleurs, nous avons aussi démontré que la qualité de l exposition glottique était meilleure avec le laryngoscope Airtraq qu avec le laryngoscope de Macintosh (tableau D). Ces résultats sont remarquables. La performance de ce nouvel outil d intubation ouvre des perspectives nouvelles pour l intubation trachéale dans les spécialités, comme la médecine d urgence et la réanimation médicale. En effet, dans ces spécialités, peu de praticiens ont acquis, lors de leur prise de fonction en tant que senior, la qualification initiale requise pour une pratique optimale de l intubation trachéale avec le laryngoscope de Macintosh, dont l apprentissage est finalisé en cours de la pratique professionnelle. Si le laryngoscope Airtraq, ou d une manière plus large, les vidéo-laryngoscopes se généralisaient, alors l apprentissage de l intubation trachéale ne poserait plus de problème dans ces spécialités et la gestion des voies aériennes serait beaucoup plus performante. En effet, comme nous le démontrons dans ce travail (Tableau B), l intubation avec laryngoscope Airtraq est plus courte (en fin d apprentissage) qu avec la technique conventionnelle. Ce résultat préliminaire est fondamental pour les patients pris en charge en médecine d urgence. La célérité avec laquelle le médecin urgentiste ou réanimateur est capable de sécuriser les voies aériennes, par une sonde d intubation dont le ballonnet est gonflé dans la trachée, est un élément sécuritaire majeur pour le patient. Malheureusement, l immense majorité des praticiens travaillants dans les SMUR ne sont pas des anesthésistes réanimateurs chevronnés et expérimentés dans l intubation trachéale avec le laryngoscope de Macintosh. Comme pour le SMUR de l hôpital de Gonesse, les médecins qui pratiquent l intubation sont des médecins urgentistes. Dix médecins parmi les onze praticiens que compte le SMUR ont bénéficiés d un cursus universitaire de médecine générale complété par la Capacité de Médecine d Urgence. 25

34 La médecine d urgence est référencée par le conseil national de l ordre des médecins comme une activité et non une spécialité, pouvant être pratiquée par les médecins généralistes ayant suivi l enseignement de la capacité de médecine d urgence. Une étude commandée par le Conseil National de l ordre des médecins [18] démontre que l activité de médecine d urgence représente un mode d exercice exclusif que pour un faible pourcentage 5 à 15 % des médecins généralistes. C est donc une majorité de médecins généralistes travaillant dans les SMUR qui réalisent les intubations trachéales urgentes réalisées en France. Si les performances du laryngoscope Airtraq étaient confirmées en médecin d urgence, nous pourrions imaginer que tous les étudiants, en cours de validation de la spécialité de médecine générale se voient imposer : 1-de se former à l intubation trachéale avec ce nouveau laryngoscope et 2- de réaliser leur courbe d apprentissage sur mannequin. Nous avons défini "a priori" la taille de l effectif de malade à inclure en se basant sur des données de la littérature. Un travail réalisé chez des novices au bloc opératoire, formés et entraînés sur mannequin, démontre qu au moins 5 intubations trachéales avec le laryngoscope Airtraq sont nécessaires pour que les durées soient comparables au laryngoscope de Macintosh [19]. Comme le geste était nouveau pour eux, nous avons émis l hypothèse que les médecins du SMUR de Gonesse pouvaient être considérés comme des novices pour le laryngoscope Airtraq malgré leur expérience avec le laryngoscope de Macintosh. En partant du fait démontré, que la difficulté d intubation en SMUR était plus importante qu au bloc opératoire, nous avions anticipé un nombre d intubation trachéale supérieure ou égale à 5 pour finaliser la courbe d apprentissage, et notre expérience avec l Airtraq en salle d opération nous permettait de prédire qu un nombre inférieur à 10 intubations trachéales serait probablement suffisant. Nos résultats confirment la validité de nos hypothèses initiales. Nous avons considéré que la courbe d apprentissage était finalisée quand la durée de l intubation trachéale avec le laryngoscope Airtraq était inférieure à celle du laryngoscope de Macintosh. Cette définition n était pas complètement arbitraire mais issue de nos formations intra-hospitalières à l utilisation de l Airtraq. La tendance générale de la durée d intubation trachéale par les médecins du SMUR de Gonesse avec le laryngoscope Airtraq en fonction du nombre d utilisations confirme nos observations. Nos résultats démontrent que nous aurions pu affiner la notion de courbe d apprentissage clinique en définissant par exemple qu elle est finalisée dès lors que les médecins du SMUR sont capables d intuber la trachée avec le laryngoscope Airtraq deux fois de suite dans un temps inférieur à celui du laryngoscope de Macintosh. En effet, 6 médecins de la présente étude ont été dans cette situation. La poursuite de ce travail nous permettra de confirmer ce point important. 26

35 Avant de discuter des limites de notre travail nous allons mettre en relief nos résultats par rapport à la littérature existante. L analyse de la littérature réalisée à partir de la base de donnée PubMed en utilisant "Airtraq " comme mot-clef dans le moteur de recherche démontre qu il existe 22 publications à ce jour (le 06 Novembre 2007). La majorité de ces études concernent, l apprentissage de l utilisation de l Airtraq sur mannequin et/ou simulateur et en pratique clinique de l intubation trachéale au bloc opératoire. Ces études démontrent un apprentissage rapide sur mannequin ou simulateur de l intubation trachéale avec le laryngoscope Airtraq pour des utilisateurs novices ou possédant déjà une expérience de la laryngoscopie conventionnelle [19][20][21]. La courbe d apprentissage est brève comprise entre 5 et 10 utilisations. Ces études mettent en évidence un niveau de performance du laryngoscope Airtraq supérieur ou comparable à celui du laryngoscope de Macintosh quand une intubation difficile est simulée. La performance d autres outils d intubation a aussi été comparée à celle du laryngoscope Airtraq sur simulateur. Le laryngoscope Airtraq arrive devant ces concurrents même quand le comparateur est le LMA-Fastrach [22] pourtant réputé pour sa performance dans l intubation trachéale. En situation clinique, des premières études démontrent que le laryngoscope Airtraq est supérieur au laryngoscope de macintosh notamment dans les situations d intubation difficile comme chez les patients obèses morbides [23] et chez les patients dont le rachis est fixé en rectitude [24]. En résumé, notre bibliographie sur le laryngoscope Airtraq démontre que ce nouvel outil d intubation est simple d apprentissage sur mannequin et simulateur, qu il est tout aussi, voire plus performant que le laryngoscope de Macintosh dans les situations programmées, et qu il simplifie l intubation trachéale au bloc opératoire quand le contrôle des voies aériennes est difficile. Notre étude est la première à évaluer le laryngoscope Airtraq pour l intubation trachéale en SMUR. La durée courte de l apprentissage du laryngoscope Airtraq n est pas liée à un défaut de performance des médecins de l étude avec le laryngoscope de Macintosh. En effet, la durée moyenne d intubation conventionnelle proche de 30 secondes est comparable aux données de la littérature sur l intubation en urgence au bloc opératoire. De plus, la faible variabilité (écartype : 16 sec) de cette durée moyenne d intubation avec le laryngoscope de Macintosh atteste de l homogénéité de la qualité des pratiques de l intubation trachéale conventionnelle dans le SMUR de Gonesse. 27

36 Dans le cadre de cette étude, seuls 2 patients avaient un IDS> 5 attestant d une intubation trachéale difficile avec le laryngoscope de Macintosh ce qui correspond parfaitement à l incidence décrite dans la littérature. Pour ces deux patients, la durée d intubation conventionnelle a été le double de celle des autres patients qui ont été intubés en moyenne en 30 s. Pour ces deux patients difficiles à intuber, la performance du laryngoscope Airtraq était contrastée. Pour un des patients, le médecin réalisant sa 2 e intubation trachéale avec le laryngoscope Airtraq la durée de l intubation a été prolongée avec les deux laryngoscopes. Pour le second patient, le médecin réalisant sa 5 e intubation avec le laryngoscope Airtraq a été bien plus rapide pour intuber avec ce dernier qu avec le laryngoscope de Macintosh. Notre travail démontre par ailleurs, qu à partir de la 4 e utilisation du laryngoscope Airtraq, la durée de l intubation trachéale est systématiquement plus courte que celle du laryngoscope de Macintosh dès lors qu elle nécessite plus de 30s. En d autres termes, quand l intubation avec le laryngoscope de Macintosh est plus difficile et donc que sa durée dépasse la durée moyenne, alors le laryngoscope Airtraq fait mieux. Les raisons de la supériorité du laryngoscope Airtraq sur le laryngoscope de Macintosh sont certainement liées à la qualité de l exposition glottique procurée par les deux laryngoscopes. En effet pour 63 des 66 patients intubés l exposition glottique est comparable ou meilleure avec le laryngoscope Airtraq. Le score moyen du POGO est identique pour les deux laryngoscopes chez 3 médecins, et elle est largement supérieure avec le laryngoscope Airtraq pour les 7 autres (Tableau D). De nombreux travaux réalisés dans les domaines de l anesthésie et de la réanimation ont démontré, pour des gestes techniques, qu une meilleure visualisation favorisait un gain de performance et une plus grande sécurité pour le patient. Comme, les accès vasculaires et l anesthésie locorégionale, l intubation trachéale bénéficie de nouvelles technologies permettant une meilleure visualisation. Nous avons cependant relevé 3 patients pour lesquels le POGO était inférieur avec le laryngoscope Airtraq. Dans chacune de ces situations, les opérateurs ont décrit un important volume de sécrétions ne leur permettant pas d obtenir un POGO élevé. La présence de sécrétions qui altèrent la qualité de l exposition glottique pourrait être une limite du laryngoscope Airtraq. En effet, la sophistication technologique, avec des lentilles, miroirs et prismes embarqués proche de la cible qu est la glotte et sensible à la présence de sécrétion ou de sang peut compromettre le geste d intubation trachéale. 28

37 VII 2 Limites de notre travail : Notre travail comporte certaines limites méthodologiques. Pour des raisons éthiques, nous n avons pas randomisé l ordre d utilisation des laryngoscopes, ce qui représente un biais méthodologique important quand il s agit de comparer la performance des deux laryngoscopes. Notre objectif n était pas de comparer les deux laryngoscope, mais plutôt d évaluer la courbe d apprentissage d un nouveau laryngoscope par rapport à au laryngoscope de référence. La randomisation de l ordre d utilisation est dans ces conditions probablement moins déterminante. Du fait de notre méthodologie, le laryngoscope Airtraq était toujours utilisé en seconde intention après le laryngoscope de Macintosh. La durée courte d apprentissage du laryngoscope Airtraq a possiblement été influencée par le fait que le médecin urgentiste qui introduisait le laryngoscope Airtraq réalisait, en fait, sa seconde laryngoscopie et connaissait donc l anatomie des voies aériennes supérieures du patient. La connaissance préalable d une difficulté d exposition lors de l exposition glottique avec le laryngoscope de Macintosh est susceptible de diminuer la durée et la difficulté de la laryngoscopie suivante à la condition que le geste soit réalisé avec le même laryngoscope. En effet, l encombrement de la cavité oropharyngée par la masse du muscle de la langue représente l obstacle principal à l exposition glottique avec le laryngoscope de Macintosh. La connaissance préalable de cet obstacle peut faciliter la technique du geste suivant et donc le raccourcir. Par contre, contrairement au laryngoscope de Macintosh qui nécessite de faire progresser la lame dans la cavité orale puis dans le pharynx sous contrôle de la vue, l insertion initiale de l Airtraq se fait en aveugle, le contrôle visuel est le plus souvent réalisé quand l extrémité distale de la lame est déjà installée dans le pharynx au contact des structures laryngées. Le contrôle de l anatomie de la cavité orale et de l oropharynx n est pas nécessaire avec le laryngoscope Airtraq, alors qu il est primordial pour l exposition glottique avec le laryngoscope de Macintosh. De ce fait, la connaissance préalable de l anatomie oropharyngée des patients n a probablement pas influencé la performance du laryngoscope Airtraq. D autre part, l encombrement pharyngé, induit par la présence de la sonde d intubation du patient lors de l introduction de la lame du laryngoscope Airtraq a possiblement représenté un facteur de difficulté supplémentaire qui a pu, cette fois, jouer en défaveur du laryngoscope Airtraq. Notre expérience en réanimation de la re-intubation avec le laryngoscope Airtraq lors de la réalisation de trachéotomie plaide en faveur d une difficulté supplémentaire liée à la présence d une sonde d intubation lors de l insertion de la 29

38 lame du laryngoscope Airtraq. Finalement, le fait que les malades aient une sonde d intubation orotrachéale en place lors de l insertion du laryngoscope Airtraq n a probablement pas influencé nos résultats. Une autre limite de notre étude tient au fait que nous l ayons conduite sur une période de 13 mois. Cette durée est très certainement trop longue pour évaluer la courbe d apprentissage d une nouvelle technique. Pour la laryngoscopie directe avec le laryngoscope de Macintosh, il est démontré qu il faut intuber environ 20 patients par an pour maintenir la compétence initiale. Les médecins impliqués dans notre étude ont intubé en moyenne sept fois avec le laryngoscope Airtraq au cours des 13 mois de l étude. Ce fait pourrait avoir influencé négativement leur performance avec le laryngoscope l Airtraq et ralentit leur apprentissage. Nos résultats qui démontrent une courbe d apprentissage très courte ne plaident en faveur de cette hypothèse, et suggèrent même que l apprentissage du laryngoscope Airtraq pourrait être plus intuitif qu on ne le pense, et que la répétition des gestes sur une période de temps courte ne serait pas nécessaire. En d autres termes, quand on sait intuber avec le laryngoscope Airtraq, il n est pas nécessaire répéter les intubations pour garder la compétence acquise. Cette caractéristique pourrait être un argument fort en faveur du laryngoscope Airtraq qui le différencierait fondamentalement du laryngoscope de Macintosh. Les auteurs d un travail réalisé chez des novices ont démontré que contrairement au laryngoscope de Macintosh, le laryngoscope Airtraq ne nécessitait pas d entraînement particulier pour maintenir la performance [19]. Une fois acquise, la compétence avec le laryngoscope Airtraq semble persister dans le temps sans entraînement particulier. L architecture de l étude impliquait que les médecins étaient initialement novices dans l utilisation clinique du laryngoscope Airtraq. Cette particularité explique les discordances observées entre la qualité de l exposition glottique qui était jugée bonne et la durée d intubation initialement longue. En début d étude, l ensemble des médecins a rapporté pouvoir obtenir rapidement une exposition glottique de bonne qualité sans toutefois parvenir à cathétériser rapidement la trachée. Cette observation est caractéristique de l apprentissage de l intubation trachéale avec le laryngoscope Airtraq. En effet, avec l Airtraq la qualité de la laryngoscopie est le plus fréquemment optimale d emblée, et le travail d apprentissage consiste à savoir placer la lame dans le pharynx dans une position qui permet d intuber la trachée dans 100% des cas. La position idéale de la lame permet alors d obtenir une vue caractéristique du larynx avec les cartilages aryténoïdes placés dans une position spécifique. Cette information n avait pas été apportée aux médecins participant à cette étude qui ont eu à la rechercher par eux-mêmes lors de leurs tentatives d accès trachéal infructueuses malgré une 30

39 exposition glottique jugée bonne. Le fait d exprimer une difficulté d intubation trachéale alors que l exposition est jugée bonne représente une caractéristique du laryngoscope Airtraq et peut être plus généralement des nouveaux vidéo-laryngoscopes. En effet, avec le laryngoscope de Macintosh, il existe une relation inverse entre la qualité de l exposition glottique et la durée de l intubation trachéale. Il est cependant à noter que le score permettant de juger de la qualité de l exposition glottique a été conçu pour juger de la difficulté à intuber avec le laryngoscope de Macintosh. La population incluse dans notre étude ne représente qu une partie de la population des patients intubés. Les patients en arrêt cardiorespiratoire représentent un peu moins de la moitié des patients intubés en SMUR. Il serait intéressant maintenant de réaliser une étude comparative des 2 laryngoscopes dans l ensemble des situations cliniques retrouvées en médecine pré hospitalière. Si les performances du laryngoscope Airtraq étaient confirmées, notamment dans les situation de contrôle difficile des voies aériennes supérieures, il faudrait alors déterminer sa place dans un nouvel algorithme décisionnel de l intubation trachéale en médecine d urgence. Le prix actuel prohibitif du laryngoscope Airtraq, par rapport au laryngoscope de Macintosh, le place obligatoirement comme une solution alternative dans les situations d échec de la technique d intubation conventionnelle. 31

40 VI - CONCLUSION Le médecin urgentiste est amené régulièrement dans son exercice clinique à protéger les voies aériennes supérieures de ses patients en réalisant une intubation trachéale. Dans cette étude, nous avons démontré que des médecins expérimentés avec le laryngoscope de Macintosh apprenait rapidement à utiliser de manière efficace le laryngoscope Airtraq. Dès la première utilisation clinique, la visualisation glottique est de meilleure qualité avec le laryngoscope Airtraq qu avec celui de Macintosh. À partir de la sixième utilisation, la durée d intubation trachéale est plus courte avec le laryngoscope Aitraq qu avec celui de Macintosh. D autres études sont nécessaires pour définir la place exacte du laryngoscope Airtraq dans l arsenal des outils mis à la disposition des médecins urgentistes pour sécuriser les voies aériennes supérieures. Il est à gager que le laryngoscope Airtraq intègre les algorithmes d intubation difficile dès lors que son prix aura baissé. 32

41 VII - BIBLIOGRAPHIE : [1] : Macintosh RR. A new laryngoscope. Lancet 1943 ;1: 205 [2] : J.T. Mulcaster, J. Mills and O.R. Hung et al, Laryngoscopic intubation: learning and performance. Anesthesiology 2003;98: [3] : Société française d'anesthésie et de réanimation. Intubation difficile. Conférence d'experts. Ann Fr Anesth Réanim 1996 ; 15 : [4] : Adnet F, Jouriles NJ, Le Toumelin P, et al. A survey of out-of-hospital emergency intubations in the French Prehospital Medical System: a multicenter study. Ann Emerg Med 1998 ; 32 : [5] : Cantineau JP, Tazarourte P, Merkx P, et al. Intubation trachéale en réanimation préhospitalière : intérêt de l'induction anesthésique à séquence rapide. Ann Fr Anesth Réanim 1997 ; 16 : [6] : Orliaguet G, Tartière S, Lejay M, et al. Prospective in-field evaluation of orotracheal intubation by emergency medical services physicians. JEUR 1997 ; 1 : [7] : Warner MA, Warner ME, Weber JG.Clinical significance of pulmonary aspiration during the perioperative period. Anesthesiology 1993; 78: [8] : Lienhart A, Auroy Y, Péquignot F, Jougla E.Premières leçons de l enquête «mortalité» SFAR-INSERM. In : SFAR, Ed. Conférences d actualisation. 45ème Congrès national d anesthésie et de réanimation. Paris : Elsevier : 2003.p [9] : Brain AIJ, Verghese C, Addy EV, et al. The intubating laryngeal mask. I: development of a new device for intubation of the trachea. British Journal of Anaesthesia 1997; 79 : [10] : Evaluation of the CTrach TM an intubating LMA with integrated fibreoptic system. British Journal of Anaesthesia 2006 ; 96(4):

42 [11] : Agro F, Barzoi G:Tracheal intubation using a Macintosh laryngoscope or a GlideScope in 15 patients with cervical spine immobilization. British Journal of Anaesthesia 2003 may ; 90(5) : [12] : Cooper RM : Use of a new videolaryngoscope (GlideScope) in the management of a difficult airway. Can J. anaesth 2003 jun-jul ; 50(6) : [13] : American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98: [14] : Conférence d experts, Société Française d Anesthésie et de Réanimation. Intubation difficile.2006 [15] : Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39: [16] : Levitan, R M; Ochroch, E A; Kush, S; Shofer, F S; Hollander, J E Assessment of airway visualization: validation of the percentage of glottic opening (POGO) scale. Academic Emergency Medicine 1998; 5: [17] : Adnet F, Borron SW, Racine SX, Clemessy JL, Fournier JL, Plaisance P, Lapandry C. The intubation difficulty scale (IDS): proposal and evaluation of a new score characterizing the complexity of endotracheal intubation. Anesthesiology Dec ;87(6): [18] : Les spécialités en crise. Etude 39-2 Conseil national de l ordre des médecins [19] : Maharaj CH, Higgins B, Harte BH, Laffey JG. Evaluation of ease of intubation with the Airtraq_ or Macintosh laryngoscope by anaesthetists in easy and simulated difficult laryngoscopy a manikin study. Anaesthesia 2006; 61:

43 [20] : Maharaj CH, Costello J, Higgins B, et al. Learning and performance of tracheal intubation by novice personnel: a comparison of the Airtraq and Macintosh laryngoscope. Anaesthesia 2006; 61: [21] : Maharaj CH, Ni Chonghaile M, Higgins B, et al. Tracheal intubation by inexperienced medical residents using the Airtraq and Macintosh laryngoscope a manikin study. American Journal of Emergency Medicine 2006; 24: [22] : Maharaj CH, McDonnell JG, Harte B.H and Laffey J.G. A comparison of direct and indirect laryngoscopes and the ILMA in novice users: a manikin study. Anaesthesia 2007 nov ; 62 (11): [23] : Dhonneur G, Ndoko S, Amathieu R, Housseini L.E, Poncelet L, Tual L. Tracheal intubation using the Airtraq in morbid obese patients undergoing emergency cesarean delivery.anesthesiology Mar;106(3): [24] : Maharaj CH, Buckley E, Harte B.H and Laffey J.G.Endotracheal intubation in patients with cervical spine immobilization: a comparison of macintosh and airtraq laryngoscopes. Anesthesiology Jul;107 (1) :53-9

44 VIII - RESUME : INTRODUCTION : Nous avons réalisé une étude prospective au SMUR de Gonesse afin d étudier la courbe d apprentissage du laryngoscope Airtraq en comparaison avec la référence actuelle : le laryngoscope de Macintosh. METHODE : Une procédure en vigueur au SMUR de Gonesse impose, chez les patients en arrêt cardiorespiratoire et avant de rendre le corps à la famille, la réalisation d une ultime laryngoscopie afin de vérifier la position intra trachéale de la sonde d intubation. Pendant la durée de l étude, cette vérification a été réalisée avec le laryngoscope Airtraq en remplacement du laryngoscope de Macintosh sans formation pratique préalable à cette nouvelle technique. RESULTATS : En 13 mois, nous avons inclus 66 patients en arrêt cardiorespiratoire. En terme de temps, notre travail a mis en évidence une acquisition de la technique au bout de 6 essais pour l ensemble des médecins du service. Nous avons également observé une très nette supériorité de l Airtraq par rapport au laryngoscope de Macintosh en terme de qualité d exposition glottique malgré les difficiles conditions d exercice du SMUR. CONCLUSION : La courbe d apprentissage du laryngoscope Airtraq de ces médecins expérimentés exerçant en pré hospitalier nécessite 6 essais. Une étude comparative des 2 laryngoscopes sur l ensemble de la population de patients intubés par le SMUR permettrait définir la place à accorder à ce nouveau laryngoscope en médecine d urgence pré hospitalière. MOTS CLES : Laryngoscope Airtraq ; courbe d apprentissage ; pré hospitalier ; 36

45 IX ANNEXES IX 1 Feuille de recueil AIRTRAQ Fiche de recueil N 1 à 300 (UMH 1) et 301 à 600 (UMH 2) N Patient (main courante) : Sexe : Poids : Taille : ACR Heure de décès : Etiologie probable : Qualité de l intubation pendant réa de acr Sonde d intubation n Traction (Nle/fort) Appui cartilage Larynx (oui / non) Nombre de tentative de laryngo (n) Alternative Techn (n) Nombre d opérateurs (n) Durée IOT (sec) *** Cormack Cordes vocales (abd,add) Pogo Airtraq Couché sellick Collier cerv. assis Cormack Pogo (%) Temps de sécurisation des V.A.S (sec)*** Base épiglotte (face respiratoire) 1OO% 75 % Cordes Vocales 50 % 25 % Aryténoïdes O% POGO POGO ***Durée entre prise du laryngo ou airtraq et gonflage du ballonnet Commentaires : Exemple : Difficultés à l introduction, à l exposition, à la catéthérisation par la sonde de la glotte 37

46 IX 2 SERMENT D HIPPOCRATE Au moment d être admis (e) à exercer la médecine, je promets et je jure d être fidèle aux lois de l honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leur convictions. J interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l humanité. J informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l indigent et à quiconque me le demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis (e) dans l intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu (e) à l intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs. Je respecterai l indépendance nécessaire à l accomplissement de ma mission. Je n entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandé. J apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu à leurs familles dans l adversité. Que les hommes et mes confrères m accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré (e) et méprisé (e) si j y manque. 38