Psoriasis : 38 ème Forum médical Lyonnais, Samedi 24 Septembre 2011, Lyon. Pr Denis Jullien Hôpital E. Herriot

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1 Psoriasis : 38 ème Forum médical Lyonnais, Samedi 24 Septembre 2011, Lyon Pr Denis Jullien Hôpital E. Herriot

2 Épidémiologie du Psoriasis en France Population Française* Psoriasis (3 %) Psoriasis Diagnostiqués (52.5 %) Sous Diagnostiqué Psoriasis en rémission 23,4 % Psoriasis légers 58,8 % Psoriasis modérés 13.2 % Psoriasis sévères 4,5 % traités 65% MG: Prise en charge traités 76% traités par biothérapies 4000 MG: Prise en charge / Surveillance des traitements * INSEE, APLCP, Décision Ressources 2010

3 Éléments clefs Lymphocytes Th/c1 Th/c 17 Th/c 22 C. Dendritiques PDCs DDCs TIP DCs Cytokines IL1β, IL6 IFNγ TNFα IL23 IL17 IL22 IL20 IL15 Frank O. Nestle, Daniel H. Kaplan, and Jonathan Barker. Psoriasis. N Engl J Med 2009;361:

4 Psoriasis Hyperplasie épidermique (A) Abondants vaisseaux sanguins dilatés dans le derme (B) Infiltration leucocytaire, principalement dans le derme (C) mais aussi dans l épiderme (D) Accumulation de polynucléaires neutrophiles (E) A D C E B

5 Psoriasis Sémiologie Bords nets Squames se détachant en pain à cacheter Rosée sanglante Erythème, Infiltration, Squames, Surface corporelle Score PASI

6 Psoriasis en Plaques 95 % des psoriasis

7 Psoriasis en Plaques Sévère Pso hyperkératose

8 Psoriasis en Gouttes

9 Erythrodermie Psoriasique Sévère

10 Psoriasis Pustuleux : Zumbusch Sévère

11 Psoriasis Pustuleux : Zumbusch

12 Psoriasis Pustuleux : Palmoplantaire Tabac Poussées paradoxales anti-tnf

13 Psoriasis Pustuleux : Acrodermatite continue d Hallopeau

14 Psoriasis Inversé Fissure

15 Psoriasis Inversé Squames absentes

16 Omphalite Psoriasique

17 Psoriasis Inversé : plis interfessier Facteur Prédictif PsA HR: 1,95, IC95% (1,07-3,56) Wilson FC, et al. Incidence and Clinical Predictors of Psoriatic Arthritis in Patients With Psoriasis: A Population-Based StudyArthritis Rheum 2009;61:

18 Cuir Chevelu Zone la plus fréquemment atteinte Facteur Prédictif PsA HR: 3,75, IC95% (2,09-6,71) Wilson FC, et al. Incidence and Clinical Predictors of Psoriatic Arthritis in Patients With Psoriasis: A Population-Based StudyArthritis Rheum 2009;61:

19 Sébopsoriasis

20 Sébopsoriasis Dermite Séborrhéique

21

22 Ongles Facteur Prédictif PsA HR: 2,24, IC95% (1,26-3,98) Matrice unguéale Dépressions ponctuées Leuconychies Taches rouges de la lunule Dystrophie de la tablette Lit de l ongle Hyperkératose Onycholyse Hémorragies en flammèche Taches saumonées Score NAPSI Wilson FC, et al. Incidence and Clinical Predictors of Psoriatic Arthritis in Patients With Psoriasis: A Population-Based StudyArthritis Rheum 2009;61:

23 Muqueuses

24 Muqueuses Pso gland

25 Phénomène de Koebner Koebner

26 Rhumatisme Psoriasique Sévère

27 Sévère Rhumatisme Psoriasique

28 ~ 24% (7-26%) des patients PsO développent un PsA PsO/PsA PsO 10 ans PsA 80 % Temps 5 % PsA PsO 15 % Dépister +++ (interrogatoire) Le risque de développer un PsA chez un patient PsO est constant au cours du temps REPETER le Dépistage +++ (interrogatoire).prey S, et al. JEADV 2010, 24 (Suppl. 2), Gladman, DD et al. Q. J. Med , ; Gottlieb AB, et al. J Dermatol Treat 2006;17:343-52

29 Dépistage du rhumatisme psoriasique Avez-vous déjà souffert de douleurs articulaires : Si oui : Aux genoux, aux poignets, aux mains et/ou aux pieds? Lombaires, dorsales et/ou cervicales Dans les fesses ou de «sciatique»? 1/ Ces articulations étaient-elles gonflées? 2/ La douleur de ces articulations vous réveillait-elle la nuit? 3/ Ces articulations étaient-elles raides ou «rouillées» le matin? 1/ Ces douleurs vous réveillaient-elles la nuit? 2/ Ces douleurs s accompagnaient-elles d une raideur le matin? 3/ Cette raideur durait plus de 30 minutes 1/ Ont-elles été à droite ET à gauche? 2/ Vous réveillaient-elles la nuit? 3/ S accompagnaient elles d une raideur ou d une boiterie le matin? Avez-vous souffert de douleurs du thorax, y compris en touchant? Avis Rhumatologique

30 QdV : Impact du psoriasis comparé à d autres maladie (score SF-36) Composante Physique du score (n=317) Composante Psychique du score (n=317) Insuffisance cardiaque Psoriasis Diabète Infarctus du myocarde Arthrite Hypertension Dépression Cancer Dépression Psoriasis Arthrite Cancer Insuffisance cardiaque Diabètes Hypertension Infarctus du myocarde Un score bas traduit une situation pire rapportée par le patient Rapp SR, et al. J Am Acad Dermatol. 1999;41:

31 Psoriasis et Syndrome métabolique Sommer DM et al. Arch Dermatol Res 2006; 298: Gisondi P et al. Brit J Dermatol 2007; 157:68-73 Cohen AD, et al. Dermatology 2008; 216: Protocole Population OR (95% IC) Rétrospectif Cas témoins Prospectif Cas témoins Rétrospectif transversale Cas témoins Psoriasis: 581 Contrôles: 1044 Der Psoriasis (modéré): 338 Contrôles: 334 Der Psoriasis: Contrôles: Gén 5.92 ( ) 1.65 ( ) 1.3 ( ) Population de patients hospitaliers et base de donnée Analyse multivariée (Modèle ajusté pour : âge, sexe, tabac), sauf Cohen AD Définitions hétérogènes.

32 Psoriasis et Pathologies cardio-vasculaires Cohorte de patients ambulatoires (VA) : psoriasis (n=3236) vs contrôles (n=2500) Odds Ratio* (95% CI) Athérosclérose 2.18 ( ) Maladie cardiaque ischémique 1.78 ( ) Maladie vasculaire cérébrale 1.70 ( ) Maladie vasculaire périphérique 1.98 ( ) Toute maladie vasculaire 1.91 ( ) *Analyse multivariée, Modèle ajusté pour âge, sexe, ATCD HTA, diabète, dyslipidémie et tabagisme. Prodanovich S et al. Arch Dermatol. 2009;145(6):

33 Psoriasis et Mortalité Etude de cohorte rétrospective (GP R Database, UK, ) psoriasis légers, 4000 psoriasis sévères, contrôles psoriasis léger (pas de ttt systémique). HR : 1.0 (95% IC ) psoriasis sévère (traitement systémique). HR : 1.4 (95% IC ) Ajusté aux FdR de mortalité 40% du risque de mortalité Non expliqué par les facteurs prédictifs habituels HR : 1.3 (95% IC ) reçoivent du MTX HR : 1.9 (95% IC ) ne reçoivent pas de MTX psoriasis sévère (traitement systémique). Réduction de l espérance de vie Hommes : 3.5 ans (95% IC ), p <0.001 Femmes : 4.4 ans (95% IC ), p <0.001 Cause :? Gelfand JM et al. Arch Dermatol. 2007;143(12):1493-9

34 Psoriasis et mortalité CV Etude de cohorte rétrospective (GP R Database, UK, ) psoriasis légers (pas de traitement systémique) / contrôles, 3600 psoriasis sévères / contrôles Psoriasis sévère Mehta NN et al. Eur Heart J Dec 27. Hazard Ratio* (95% CI) Globalement 1.57 ( ) Exclusion patients traités par MTX 1489 vs ans 2.69 (1.45, 4.99) 60 ans 1.92 (1.41, 2.62) 2.04 (1.51, 2.74) Risque de 57% au-delà du risque associé au FdR d AVC habituels. Modifié par l âge *Analyse multivariée, Modèle ajusté pour les principaux FdR CV: diabète, HTA, dyslipémie, tabac Le psoriasis sévère est un FdR indépendant de mortalité CV Risque attribuable (Nb de décès d origine CV en excès dus au psoriasis) - Psoriasis sévère: 1 pour 283 patient psoriasique / an

35 Traitement: règles générales 1 Il ne guérit pas le malade 2 Il doit être négocié avec celui-ci 3 Il tiens compte : de la gravité et l étendue des lésions du préjudice fonctionnel / esthétique du retentissement psychologique du niveau de rémission désiré 4 Il est le plus souvent local 5 Il intègre les comorbidités 6 Il n est pas toujours nécessaire

36 Traitements locaux 1 Dermocorticoïdes 2 Dérivés de la vitamine D 3 ± DC calcipotriol Daivonex / Daivobet tacalcitol Apsor calcitriol Silkis 3 Dérivés de la vitamine A tazarotène Zorac 4 Kératolytiques 5 Emollients

37 Strasbourg Juin 2011 Traitement topique de 1 ère intention dans le psoriasis en plaques de l adulte (plis et visage exclus)? Sur la base des données d efficacité, d observance et de coût, Le traitement d attaque recommandé en 1ère intention pour le psoriasis du corps est l association -analogue de la vitamine D et DC- [grade D]. Le traitement d attaque recommandé en 1ère intention pour le psoriasis du cuir chevelu est soit l association - analogue de la vitamine D et DC- soit les dermocorticoïdes seuls [grade A].

38 Strasbourg Juin 2011 Modalités pratiques d utilisation des dérivés de la Vit D ± DC dans le psoriasis de l adulte Utilisée seule, l association analogue de la vitamine D et DC n est recommandée que dans des psoriasis avec une BSA atteinte 10 % ; son utilisation sur des surfaces plus importantes doit rester marginale. Traitement d attaque recommandé : L association analogue de la vitamine D et DC est supérieure aux analogues de la vitamine D seuls avec un taux de succès de 50 %. [grade A]. Elle est utilisée en application 1 fois par jour pendant 4 semaines. [grade A]. La dose recommandée pour une surface corporelle atteinte 10 % est 2 tubes de 60 g par mois. [grade D]. En dehors du visage et des plis, les analogues de la vitamine D en monothérapie ne sont pas indiqués en traitement d attaque. [grade D]. Le traitement d entretien recommandé est : 2 applications par semaine association analogue de la vitamine D et DC [grade A]. L utilisation des dérivés de la vitamine D dans les conditions de bon usage n expose pas à l hypercalcémie pour une application sur une BSA 30 %. [grade A].

39 Strasbourg Juin 2011 Modalités pratiques d utilisation des DC dans le psoriasis de l adulte DC en monothérapie que dans des psoriasis avec une BSA atteinte 10 %, leur utilisation sur des surfaces plus importantes doit rester marginale. Le traitement d attaque recommandé est [grade D] : DC de classe III ou IV utilisés 1 fois par jour pendant 4 semaines avec une dose maximum de 30 g par semaine. Objectif à la fin de la phase d attaque est une amélioration de plus de 75 %. Occlusion recommandée si plaque épaisse ou d atteinte palmo-plantaire. En dehors du visage et des plis pas d indication pour les DC de classe I et II. Pas d indication aux préparations magistrales. Le traitement d entretien recommandé par DC en monothérapie est : 2 fois par semaine sur le site des plaques anciennes [grade D] Nécessité d une réévaluation dermatologique entre 6 et 12 semaines [grade D]

40 Strasbourg Juin 2011 Observance aux traitements locaux dans le psoriasis de l adulte L observance en traitement court est insuffisante, elle se situe autour de 50 %. [grade C]. Pour améliorer l observance, les mesures suivantes sont recommandées [grade D] : 1) informer le patient et l impliquer dans le choix de la thérapeutique (molécule, galénique) 2) tenir compte des objectifs du patient et de son mode de vie, recueillir sa motivation 3) tenir compte du type et de la localisation des lésions 4) limiter l usage à une surface modérée (10 % constituant une limite raisonnable) 5) limiter la multiplicité des produits et la complexité de la prescription 6) mettre en place un suivi régulier 7) différencier le message pour un traitement d attaque et pour un traitement d entretien.

41 Photothérapie 1 UVB à spectre étroit UVB TL01 (311 nm), 2-3x/sem 2 PUVAthérapie Psoralène photosensibilisant (2h avant) 8 méthoxypsoralène Méladinine 5 méthoxypsoralène Psoraderm-5 UVA ( nm), 2-3x/sem 3 Héliothérapie (± créno- / balnéothérapie)

42 Traitements systémiques classiques 1 Acitrétine (Soriatane ) ± PUVA Effet secondaires nombreux: lipidiques, hépatiques, cutanés, osseux, Tératogène contraception [- 1mois, + 2 ans] 2 Méthotrexate (Novatrex /Imeth ) mg en 1 prise / semaine toxicité: hématologique, hépatique, pulmonaire 3 Ciclosporine (Néoral ) 2,5-5 mg/kg/j toxicité: rénale (HTA/ créatinine)

43

44 Surveillance MTX Clinique : Asthénie, fièvre, toux, dyspnée, ulcérations, troubles digestifs Biologique Hématologique NFP hebdomadaire les 3 premiers mois, puis mensuelle Rénale urée, créatinine mensuelle Hépatique albumine, transaminases, bilirubine mensuelle Peptide N terminal du Procollagène III Avant traitement, puis tous les 3 à 6 mois (si FDR ou DTC > 1,5g) Fibroscan ± Fibrotest Annuelle si FDR ou DTC > 1,5g Ponction Biopsie hépatique

45 Traitements biologiques ❶ Inhibiteurs lymphocytaires: Raptiva efalizumab LEMP ❷ Anti-TNFα Enbrel etanercept, SC: x2/s M3, puis x1/sem Remicade infliximab, Perf IV: S0, S2, S6, puis /S8 Humira adalimumab, SC: S0, S1,puis /S4 ❸ Anti-IL-12 / IL-23 (anti LT Th17/TH22 et Th1) Stelara ustekinumab, SC: S0, M1 puis / S12 ABT874 briakinumab Retrait dossier AMM

46 Aujourd hui Patients psoriasiques recevant une biothérapie en France. Panel A+A Stelara Enbrel Humira Remicade Avril 2010 Novembre 2011 Avril Données A+A Courtesy of laboratoire Pfizer

47 Surveillance Biothérapie Toutes : Épisode infectieux : arrêt de la biothérapie, traitement de l infection puis reprise de la biothérapie. Cancer : arrêt de la biothérapie, avis spécialisé Réactions d'hypersensibilité : arrêt de la biothérapie, avis spécialisé Anti-TNF Maladie démyélinisante, Insuffisance cardiaque, vasculites, réactions paradoxales, lupus, arrêt de la biothérapie, avis spécialisé Anti-IL12/23 Asthme, Accident cardio-vasculaire, arrêt de la biothérapie, avis spécialisé

48 Atteinte articulaire Altération de la QDV Comorbidités HTA Diabète Dyslipémie Obésité Syndrome métabolique Maladies CV Mortalité Psoriasis Maladie cutanée GRAVE Maladie Systémique

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