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1 SOMMAIRE INTRODUCTION...1 OBJECTIFS DU TRAVAIL...3 GENERALITES...5 MATERIELS ET METHODES 19 RESULTATS..21 DISCUSSION..43 I. Epidémiologie...44 II. Diagnostic positif Clinique 1 1 Lésions élémentaires 1 2 Formes cliniques Selon l aspect clinique Selon la topographie des lésions Selon l âge Formes graves Psoriasis érythrodermique Psoriasis arthropathique Psoriasis pustuleux 2 Paraclinique 2 1 Histologie cutanée 2 2 Autres examens III. Diagnostic différentiel...66 i

2 IV. Traitement Buts 2 Moyens 2 1 Topiques 2 2 Systémiques 2 3 Physiques 2 4 Autres 3 Indications V. Evolution/Complications...88 VI. Pronostic.90 1 Scores de sévérité 2 Morbidité et mortalité VII. Coût social et économique...95 CONCLUSION.96 RESUMES 99 ANNEXES..105 BIBLIOGRAPHIE..107 ii

3 INTRODUCTION 1

4 Le psoriasis est une dermatose responsable de lésions érythématosquameuses d évolution chronique et d expression polymorphe, dont la prévalence est estimée à 1 3 % de la population générale. C est une maladie qui peut se déclarer à tous les âges, mais les formes pédiatriques constituent près du 1/3 des cas et nécessitent une approche plus spécifique. Parmi elles, certaines sont plus prédominantes que d autres en fonction des tranches d âge [1]. Le diagnostic est habituellement aisé et la prise en charge de cette affection à mécanisme auto-immun fait appel à plusieurs moyens thérapeutiques qu il convient de choisir selon l âge et la forme clinique, notamment pour les formes graves qui conditionnent le pronostic vital. Le volet psychologique de la maladie n est pas à négliger, surtout chez l enfant pour lequel il risque d y avoir un retentissement sur l épanouissement, les rapports sociaux et la qualité de vie future. L accessibilité des soins et la nécessité d un suivi régulier au long cours restent les principales entraves auxquelles sont confrontées les enfants et leurs parents dans notre contexte. Toutefois, des mesures thérapeutiques adéquates permettent d envisager un pronostic très souvent favorable. Par sa fréquence, son polymorphisme clinique, sa chronicité, son caractère potentiellement grave et son retentissement sur la qualité de vie et la vie sociale, le psoriasis de l enfant est une entité trop souvent négligée, qui justifie une étude spécifique susceptible de dégager des données propres à notre population. Ses résultats permettront de mieux situer l enfant psoriasique Marocain par rapport aux données de la littérature mondiale et à terme améliorer sa prise en charge. 2

5 OBJECTIFS DU TRAVAIL 3

6 Dans notre pays, peu d études ont été consacrées au psoriasis de l enfant. A travers l étude des enfants psoriasiques hospitalisés ou suivis en consultation au service de dermatologie du C.H.U. Hassan II de septembre 2002 à avril 2009, nous souhaitons apporter plus d éclairage en ce qui concerne : le profil épidémiologique du psoriasis chez l enfant. les particularités cliniques, évolutives et pronostiques. les nouveautés dans la physiopathologie et leur impact sur la prise en charge. 4

7 GENERALITES 5

8 Le psoriasis est une maladie chronique évoluant par poussées, d expression polymorphe. Il comporte dans sa forme type des plaques érythémato-squameuses siégeant préférentiellement aux coudes, genoux et lombes [2,3]. Elles traduisent une dysrégulation dans la prolifération des cellules kératinocytaires [1]. A côté de cette présentation typique, d autres formes particulières existent, parmi lesquelles certaines sont exclusives à l enfant comme le psoriasis en gouttes et le psoriasis des langes. Par ailleurs, les signes cutanés ne sont pas les seuls à définir la maladie dont la traduction clinique peut concerner aussi bien la peau, que les muqueuses et les phanères. Ces manifestations dermatologiques se situent souvent au premier plan, mais la possibilité d une atteinte articulaire, parfois exclusive, fait du psoriasis une véritable maladie systémique aussi bien chez l adulte que chez l enfant. Le psoriasis est fréquent, sa prévalence globale est de 1 3 % parmi les adultes et les enfants, ces derniers représentant près de 30% des psoriasiques [4]. Cette proportion double dans les formes familiales [1]. En effet, l existence de formes familiales et sa distribution inégale parmi les races, suggèrent l existence d un terrain génétique, confirmé par l identification de locus de prédisposition et de systèmes HLA à risque. Néanmoins, des facteurs environnementaux, physiques, chimiques et microbiologiques, interviennent à un degré important à différentes étapes du processus immunologique, pour déclencher la maladie ou en déterminer la gravité. Par son caractère affichant, la maladie retentit indéniablement sur l humeur des enfants, de même que l influence du psychisme sur la fréquence et l intensité des poussées n est plus à démontrer. De ce fait, on comprend que c est une maladie complexe dont la prise en charge, pour être adéquate, se doit d être multifactorielle voire multidisciplinaire. De leur côté, les patients doivent être observants du traitement et du suivi. Les parents sont dans le cas des enfants, un troisième acteur dont l implication est déterminante. 6

9 L étude des antécédents, l analyse des lésions et leur topographie, l association à des signes extra-dermatologiques, permet au clinicien assez souvent de poser le diagnostic. Autrement, l histologie surtout ou encore l imagerie, permettent de retenir le diagnostic ou de l écarter. Réputée bénigne, la maladie compte pourtant des formes sévères par leur étendue ou leur résistance aux traitements classiques ainsi que des formes graves mettant en jeu le pronostic vital, heureusement exceptionnelles chez l enfant. L ensemble peut représenter jusqu à 10% des cas [5]. Le pronostic global est de plus en plus favorable, depuis l avènement de nouvelles thérapeutiques à médiation immunologique, qui à côté des traitements classiques, améliorent l état de santé d un nombre croissant de patients. Cependant, comme pour une partie des traitements topiques, médicamenteux et physiques disponibles, il existe toujours un doute sur leur innocuité chez l enfant, les études consacrées aux cas pédiatriques étant rares, portant sur un échantillon limité avec un recul insuffisant. Ces progrès tardent donc à bénéficier à l enfant psoriasique, d autant plus s il s agit de populations de bas revenus, bénéficiant rarement d une couverture médicale, comme c est le cas pour une grande partie de la population Marocaine. I. Historique Le mot «psoriasis» a déjà été utilisé par Galien pour décrire ce qui est sans doute une dermite séborrhéique [6]. Ce n est qu en 1805 que Robert Willan ( ), médecin anglais fondateur de la dermatologie moderne, a attribué le terme de psoriasis à la maladie qu il a décrite [6]. En effet, son application et son perfectionnement de la méthode sémiologique d'analyse des lésions élémentaires élaborée par Plenk ( ) a permis d'individualiser le psoriasis parmi les autres maladies de peau évoquées par de nombreux autres textes mais de façon trop imprécise pour les distinguer les unes des autres. Willan a fait figurer le psoriasis dans le fascicule des lésions squameuses, à côté de la lèpre, du pityriasis 7

10 et de l'ichtyose, mais certaines [6]. Cependant, dans le chapitre de la lèpre, le terme «lepra vulgaris» correspondait en fait à une des formes de psoriasis comme le préciseront plus tard des auteurs comme Gilbert ( ) qui en ont redéfini les caractéristiques [6]. Le rhumatisme psoriasique fut décrit avec précision pour la première fois par Besnier en 1886 [6]. D autres auteurs en ont identifié des formes particulières comme Von Zumbusch (1910) qui laissera son nom à l une d entre elles [6]. Au cours de la seconde moitié du XIX ème siècle, Auspitz décrivit le signe de la rosée sanglante ainsi que l'acanthose et la parakératose et Munro décrivit les microabcès à polynucléaires au sommet des papilles dermiques [6]. 8

11 II. Physiopathologie 1- Notions fondamentales 1-1 Anatomie et fonction de la peau La peau est un tissu en continuité avec les muqueuses tapissant les cavités, les phanères (ongles et poils) et les glandes lui sont annexés. Elle est en continuité avec les muqueuses, qui tapissent les cavités. Les phanères (ongles et poils) et les glandes sébacées et sudoripares lui sont annexés (fig.1). La peau joue, entre autres, le rôle d'enveloppe protectrice contre divers agents physiques, chimiques et microbiologiques, de métabolisme et de thermorégulation. 1-2 Rappel histologique La peau est constituée de trois couches qui sont en allant de la surface à la profondeur : épiderme, derme et hypoderme. L épiderme compte quatre types cellulaires parmi lesquels les kératinocytes sont les plus prédominants. Cellules de Merkel, mélanocytes et cellules de Langerhans sont les autres types cellulaires (fig.1). Ces dernières sont les cellules présentatrices d antigènes captés au niveau de la peau. Les kératinocytes, qui sont par ailleurs les principaux éléments cellulaires des phanères, proviennent de la partie la plus profonde de l épiderme appelée couche basale et changent de morphologie à mesure de leur migration laissant distinguer successivement les couches spineuse, granuleuse et cornée. Ce processus de migration et donc de renouvellement de la couche cornée se déroule en 1 mois environ en conditions physiologiques. Par cornéocytes, on désigne les kératinocytes arrivés au stade ultime de leur différentiation, à savoir la perte du noyau et des organites et l acquisition d une enveloppe cornée. Les cornéocytes finissent par subir une apoptose et donner lieu à la desquamation, opération au cours de laquelle les cornéocytes perdent leur moyen de cohésion. 9

12 La couche cornée est celle qui incarne le plus les rôles de barrière de protection de l épiderme et donc de la peau plus en général. Fig. 1 : schématisation des différentes structures et constituants de la peau 10

13 1-3 Fonctionnement du système immunitaire de la peau Le système immunitaire fait appel à des cellules présentatrices d antigènes, chargées d en capter et les traiter pour les présenter aux lymphocytes T dits naïfs, c est-à-dire vierges de tout contact avec l antigène en question. Dans la peau, ce sont les cellules de Langerhans de l épiderme qui se chargent de cette fonction. Une fois présentés aux lymphocytes T, si ces antigènes sont reconnus comme étant étrangers au soi, il se produit au cours du tout premier contact ce qu on appelle «sensibilisation». Ce n est qu au prochain contact que va se déclencher une cascade de réactions qui va aboutir à l activation lymphocytaire : transformation des lymphocytes B en plasmocytes sécrétant des anticorps spécifiques et des lymphocytes T en lymphocytes cytotoxiques et mémoires. Une telle réponse ne peut être efficace sans le concours de médiateurs, appelées cytokines, de type proinflammatoire et dont le rôle est de l amplifier [7]. 2- Anomalies histologiques relatives au psoriasis Dans le psoriasis, les principales anomalies histologiques cutanées se situent à l étage de l épiderme et du derme [2,5,8] (fig.2). - Au niveau de l épiderme : hyperkératose : épaississement de la couche cornée. parakératose : conservation par les kératinocytes de leur noyau. acanthose : épaississement de la couche spineuse. - Au niveau du derme et de la jonction dermo-épidermique : papillomatose : accentuation des ondulations de la jonction dermoépidermique avec allongement des papilles dermiques et des crêtes épidermiques. infiltration du derme papillaire par les macrophages et lymphocytes T. micro-abcès de Munro-Sabouraud : micro-abcès à polynucléaires neutrophiles, siégeant aux sommets des papilles dermiques. 11

14 Fig. 2: aspect histologique de l épiderme et du derme d une peau psoriasique en microscopie optique (hyperkératose parakératosique, allongement des bourgeons interpapillaires, infiltrats d éléments lymphohistiocytaires) [Iconographie du service d anatomopathologie du CHU Hassan II Fès] 3- Facteurs de risque Des facteurs génétiques, immunologiques et environnementaux ont été rattachés aux anomalies histologiques définissant le psoriasis, mais aucun d entre eux ne semble capable à lui seul de les induire. Les anomalies constatées dans le psoriasis sont probablement le fruit d une interaction complexe [1]. 3-1 Génétiques L existence d un terrain génétique prédisposant au psoriasis est évidente à en juger par les antécédents familiaux de psoriasis plus fréquents chez les individus ayant exprimé la maladie à un âge précoce [1,9-11] et un taux de concordance pour la maladie de 70 % chez les jumeaux monozygotes au matériel génétique identique, contre 20 % chez les dizygotes [12,13]. L existence de certains groupes HLA particulièrement à risque de psoriasis pour leurs porteurs a été prouvée de longue date [11,14]. Citons plus spécifiquement le HLA CW6, si fréquemment retrouvé chez l enfant psoriasique [11,15,16] qu il a été considéré par certains comme étant le 12

15 principal facteur de susceptibilité à la maladie [17]. En vérité, à l instar d autres maladies auto-immunes, il existe probablement de multiples gènes de prédisposition [15], sans qu aucun d entre eux ne soit synonyme de la maladie pour son porteur [1,18]. L étude de l ADN de familles connues psoriasiques, précisément au niveau des microsatellites, a permis de reconnaître 9 locus de prédisposition au psoriasis aux chromosomes 1, 3, 4, 6, 16, 17 et 19 [1,18-22]. Henseler et Christophers ont finalement proposé de faire la distinction entre deux grands types de psoriasis [11] : Type I : psoriasis familial, de début précoce (avant la 2 ème décennie) souvent associé à l haplotype HLA Cw6. Il répond par définition au psoriasis de l enfant. Type II : psoriasis sporadique, de début tardif (3 ème 4 ème décennies), faiblement associé à l haplotype HLA Cw Immunologiques a. Rôle des cellules de Langerhans et des lymphocytes T La nature auto-immune du processus physiopathologique du psoriasis ne fait plus doute [5,23], quoique les autoantigènes en question restent non identifiés à ce jour [5]. On suggère que ces antigènes sont de nature : endogène : autoantigènes appartenant aux cellules épidermiques ou aux cellules de Langerhans, comme les heat shock protein ou les défensines [24]. exogène : super-antigènes bactériens de la flore cutanée [25]. 13

16 Des expérimentations sur l animal ont apporté la preuve de l implication des lymphocytes dans l induction de la prolifération kératinocytaire, transformant une peau apparemment normale en peau psoriasique [2,5]. Le rôle des lymphocytes T a été conforté par l action remarquable d immunosuppresseurs comme la ciclosporine ou le tacrolimus et plus récemment par l efficacité de divers anticorps monoclonaux spécifiquement dirigés contre les lymphocytes T (anti-cd3 et anti-cd4) ou de protéines de fusion bloquant leur activité [2,5]. Les lymphocytes T pathogènes se trouvent dans la peau mais aussi dans le sang circulant [5]. Le phénotype de ces lymphocytes n est pas parfaitement déterminé, mais on sait que dans l épiderme prédominent habituellement les lymphocytes T CD8 +, tandis que ce sont les lymphocytes T CD4 + qui prédominent dans le derme [2,5]. La sécrétion excessive des cytokines pro-inflammatoires comme IL12, IL2, TNF et IFN au cours du psoriasis est une autre preuve de l interaction lymphocytes cellules de Langerhans dans le processus [26]. Certains médiateurs, notamment l IL2, retrouvé à des taux élevés en cas de lésions psoriasiques prurigineuses contrairement aux cas non prurigineux, expliquent en partie le prurit, qui peut par ailleurs être le résultat de la stimulation directe des nocicepteurs situés près de la jonction dermo-épidermique [27,28]. Le grattage risquerait de l entretenir vu qu il contribue à l hypertrophie de ces terminaisons nerveuses cutanées [29]. Ces nouvelles notions ont pu mettre en question la théorie qui défendait que le psoriasis n induit classiquement pas de prurit et que ce dernier est alors essentiellement psychogène. b. Principales étapes du processus (fig. 3) - Phase de sensibilisation : asymptomatique, au cours de laquelle il y a activation des lymphocytes T naïfs (CD4+ et CD8+) du ganglion lymphatique correspondant par les cellules de Langerhans, aboutissant à la génération de lymphocytes T spécifiques effecteurs et mémoires. 14

17 - Phase de développement des lésions : d abord il y a interaction entre les lymphocytes T spécifiques et les cellules présentatrices de l antigène de la peau, entrainant la production par ces dernières de cytokines, précisément TNF, IL12 et IL23. Leur effet est d activer les lymphocytes T spécifiques pour qu ils produisent à leur tour TNF, IL12, mais aussi d autres cytokines comme IFN et IL2. Les kératinocytes sont eux aussi activés et produisent à leur tour des cytokines comme TNFα, IL1 et IL8 et des chimiokines. C est la «tempête cytokinique» Elle est à l origine du recrutement des leucocytes à partir du sang pour gagner le derme puis l épiderme, d où amplification de la réponse inflammatoire en partie responsable d une prolifération kératinocytaire accrue [5]. Le facteur déclenchant ces troubles n est pas encore formellement identifié. APC : cellules présentatrices de l antigène ; CD45RA+ : cellules T naïves ; CD45RO+ : cellules T mémoires ; CLA : lymphocytes cutanés associes à l antigène ; MHC : complexe majeure d histocompatibilité. Fig. 3 : processus de formation des lésions de psoriasis cutané (d après [19]) 15

18 3-3 Environnementaux Nombreux facteurs peuvent exacerber voire déclencher des poussées de psoriasis chez l enfant et l adolescent, en tête desquels les infections des voies aériennes supérieures [8,30]. Ces facteurs peuvent être d ordre infectieux, médicamenteux, traumatique ou psychique. a. Infectieux Ces agents infectieux peuvent être [31]: bactériens comme le Streptocoque pyogènes et le Staphylocoque aureus ; viraux comme le HIV ou le papillomavirus ; fongiques comme Malassezia furfur ou Candida albicans. Une forme particulière de psoriasis, le psoriasis en gouttes, succède plus volontiers à une infection streptococcique par un streptocoque β-hémolytique du groupe A comme S.pyogenes. Il peut s agir d une angine le plus souvent, sinon d une anite plus rarement [32]. Le fait que le psoriasis en gouttes est proportionnellement plus fréquent chez l enfant que chez l adulte concorde avec la théorie des superantigènes bactériens, l enfant étant le plus exposé à ce type d infections. La réponse auto-immune viendrait du fait d une réactivité croisée [32-34]. b. Médicamenteux Certains médicaments peuvent induire ou aggraver le psoriasis de l enfant ou de l adulte, classiques comme les sels de lithium, les pénicillines, les bêtabloquants, les inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine, les antipaludéens de synthèse, les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou les corticoïdes systémiques ou topiques, ou plus modernes comme les anti-tnf [35-37]. 16

19 c. Traumatiques Quelle que soit leur nature, les traumatismes cutanés aussi minimes soient-ils peuvent devenir le siège de lésions psoriasiques : c est le phénomène de Koebner [38]. Ce phénomène commun à d autres dermatoses souligne l importance des facteurs locaux dans l induction de la plaque psoriasique [38]. d. Climatiques Les remissions sont plus fréquentes en été en raison de l effet bénéfique des rayons ultra-violets (UV) [1,39], plus particulièrement les UVB qui diminuent l'inflammation, la surproduction des cellules de la peau et par conséquent la desquamation. En effet, une exposition des zones atteintes aux rayonnements solaires peut suffire à les traiter, sous réserve qu elle soit quotidienne et de courte durée. Les individus à phénotype clair doivent éviter les expositions prolongées susceptibles d entraîner des brulures et d aggraver le cours évolutif du psoriasis [29]. e. Psychologiques L attribution à des chocs émotifs ou des traumatismes affectifs le déclenchement de poussées de psoriasis est une notion difficile à prouver. La piste la plus plausible reste celle d un support biologique fonctionnant de manière réciproque [40]. Ainsi, des neuropeptides tels la substance P voient leurs concentrations plasmatiques augmenter au cours de la dépression et des périodes de stress, entraînant à la fois une prolifération kératinocytaire accrue, une inflammation cutanée et une activation lymphocytaire [41,42]. Il en est de même pour les concentrations plasmatiques des TNFα, IFN, IL1 et IL2 qui sont augmentées et provoquent une action dépressive par effet direct ou indirect via l inhibition de la synthèse de la sérotonine ou l augmentation de la production de la «cortisol releasing hormon» [40,43]. 17

20 La recherche de tels évènements est plus délicate chez l enfant. Leur place reste encore à situer, tant le psychisme de l enfant et adolescent reste différent de celui d un adulte. 18

21 MATERIELS ET METHODES 19

22 I. Recrutement des données Notre étude est rétrospective portant sur une période de 6 ans et 8 mois, de septembre 2002 à avril 2009, intéressant les enfants et adolescents âgés de moins de 15 ans, hospitalisés ou suivis en consultation au service de dermatologie du CHU Hassan II de Fès pour psoriasis. Les cas étaient retenus avant tout sur des critères cliniques, avec confirmation histologique en cas de doute. II. Fiche d exploitation (voir Annexes) 20

23 RESULTATS 21

24 I. Identité 1- Age et sexe 80 enfants psoriasiques ont été recrutés dont autant de garçons que de filles : le sex-ratio était de 1 (fig. 4). L âge des patients au moment de la consultation variait de 6 mois à 15 ans, avec une moyenne globale de 8,6 ans. Les garçons étaient de même âge que les filles en moyenne (8,6 ans pour les deux sexes). Près de la moitié des enfants (48,8%) avaient entre 7 et 10 ans (fig. 5) Fig. 4 : diagramme montrant la proportion de chacun des deux sexes parmi les 14 enfants psoriasiques total garcons filles Fig. 5 : diagrammes montrant la distribution des enfants psoriasiques selon l âge et 2- Scolarité le sexe 22

25 Sur les 67 enfants en âge de scolarisation, la situation scolaire a été précisée sur le dossier de 25 d entre eux : seul 43 enfants sont scolarisés. 3- Origine géographique 59 enfants (74 %) sont originaires de Fès (fig.6). Taza Tissa 6% Sefrou Taounate4% 7% Sidi Hrazem Errachidia Fès 74% Fig. 6 : répartition des patients selon l origine géographique 4- Antécédents personnels Chez 64 patients (80 %), l état vaccinal est précisé sur le dossier : tous sont bien vaccinés selon le programme national d immunisation. 10% des enfants ont des angines à répétition, dont 3 adressés en ORL pour amygdalectomie. Il y a parmi les cas recrutés 4 avec notion d atopie dont un cas de dermatite atopique, deux patients étaient épileptiques et un enfant présentant un vitiligo (fig. 7). Antécédents personnels Nombre de cas Vaccination certifiée 64 Angines à répétition 8 Atopie 4 Vitiligo 1 Epilepsie 2 Fig. 7 : tableau synthétisant différents antécédents personnels de nos patients 5- Antécédents familiaux 23

26 13 de nos patients avaient une consanguinité (16%), de premier degré chez 6 d entre eux. 10 avaient des antécédents de psoriasis dans la famille : 4 chez un des parents, 3 dans la fratrie et 3 chez un des grands-parents. 2 des enfants avaient un des parents avec un vitiligo (fig. 8). Antécédents familiaux Nbre de cas Consanguinité 13 Psoriasis familial 10 Vitiligo 1 Fig. 8 : tableau synthétisant les antécédents familiaux notables de nos patients II. Etude clinique 1- Age de début L âge de début peut aller de la naissance à celui de 15 ans, il est de 6,8 ans en moyenne. On peut envisager la distribution en fonction de l âge de début selon 4 catégories (fig. 9) : - Première enfance (< 2 ans) : 6 cas (7,5 %) - Deuxième enfance (2 5 ans) : 28 cas (35 %) - Age scolaire (6 11 ans) : 34 cas (42,5 %) - Préadolescence (12 15 ans) : 12 cas (15 %) Le délai moyen précédant la première consultation était de 14 mois, avec des extrêmes allant de quelques jours à 10 ans. ¼ des patients a consulté auparavant un médecin généraliste. 24

27 Total Garçons Filles < 2 ans 2-5 ans 6-11 ans ans Fig. 9 : diagrammes montrant la répartition des cas selon les principales catégories d âge de début. La tranche d âge dominante est celle de l âge scolaire (6 11 ans) 2- Symptômes de début (fig. 10) Les squames avec l érythème sont les principaux symptômes avec 92,5 % et 87% respectivement. 39 % des patients avaient un prurit localisé aux lésions. Fig. 10 : schéma montrant la proportion des symptômes de début et leurs différentes associations 25

28 3- Siège de début Plus de la moitié des enfants a développé une atteinte du cuir chevelu initialement (26,2%) ou d emblée multiples (25 %). L ensemble des résultats est schématisé par la Fig. 11. Fig. 11 : diagramme montrant la fréquence à laquelle chaque site est retrouvé comme siège initial du psoriasis 4- Facteurs déclenchants Un facteur déclenchant a été identifié chez 9 patients, soit 11,2 %. Le facteur infectieux a concerné 4 de nos patients : 3 ont rapporté la notion d angine, mais sans aucune certitude quant à son origine streptococcique, le cas restant avait une anite streptococcique. L implication d un facteur psychique a été retrouvée chez 4 de nos patients dont un seul avait un événement identifiable avec précision (naissance d un frère). Seul un de nos patients a présenté une forme vulgaire de psoriasis conséquente à un traumatisme (fig.12). Infectieux Psychique Traumatique Médicamenteux Nombre de cas Fig. 12 : tableau montrant la part des différents facteurs déclenchant le psoriasis parmi les enfants étudiés 26

29 5- Médecine traditionnelle et automédication 2 patients avaient déjà appliqué des extraits de plante, non précisées. 2 autres ont eu recours à des crèmes multiples, toujours sans plus de précision. 6- Examen clinique 6-1 Lésions et surface 95 % des cas avaient des lésions érythémato-squameuses, en plaques pour 46 d entre eux (57,5%), en gouttes pour 16 (20 %), en plaques et en gouttes à la fois pour 7 (8,7 %). La Kératodermie palmo-plantaire a concerné 9 patients (11,2 %) : elle est de type fissuraire pour l ensemble des patients. Finalement, la surface totale atteinte restait inférieure à 40 % pour l ensemble des patients à l exception des deux cas d érythrodermie. 6-2 Grattage de Brocq Le grattage méthodique a été consigné chez 39 % de nos patients, chez qui il était positif. 6-3 Siège des lésions 50 patients (62,5 %) ont une atteinte du cuir chevelu. Différentes partie du corps peuvent être atteintes et sont par ordre décroissant : coudes (26 %), visage (25 %), ongles (20 %), genoux (19 %), mains et pieds (13,5 % les deux), plis (10 %) et région lombo-sacrée (3,7 %). 6-4 Type de psoriasis - En fonction du type, c est le psoriasis vulgaire qui est le plus fréquent avec 46 patients (57,5%), suivi du psoriasis en gouttes avec 16 patients (20%). Le psoriasis folliculaire ne concerne qu un seul patient (fig a et b). 27

30 Fig. 13 : plaques érythémato-squameuses [Iconographie du service de dermatologie du CHU Hassan II Fès] Fig. 14 : psoriasis vulgaire [Iconographie du service de dermatologie du CHU Hassan II Fès] 28

31 Fig. 15 : psoriasis du visage [Iconographie du service de dermatologie du CHU Hassan II Fès] Fig. 15 : psoriasis en gouttes [Iconographie du service de dermatologie du CHU Hassan II Fès] 29

32 a [Iconographie du service de dermatologie du CHU Hassan II Fès] b [Iconographie du service de dermatologie du CHU Hassan II Fès] Fig. 17 (a et b) : psoriasis folliculaire 30

33 - 8 enfants (10%) ont présenté un psoriasis inversé (Fig. 18 a, b, c et d). a [Iconographie du service de dermatologie du CHU Hassan II Fès] b [Iconographie du service de dermatologie du CHU Hassan II Fès] 31

34 c [Iconographie du service de dermatologie du CHU Hassan II Fès] d [Iconographie du service de dermatologie du CHU Hassan II Fès] Fig. 18 : psoriasis inversé (a : pli du cou, b : plis inguinaux et organes génitaux externes, c : plis interfessiers, d : pli rétro-auriculaire) 32

35 - D autre part, l atteinte du cuir chevelu était prédominante, retrouvée chez 50 patients (62,5%) dont 5 chez qui elle était exclusive : il s agissait de plaques chez 31 malades (38,7 %), d une carapace chez 13 malades (16 %) et d un état pelliculaire chez 6 malades (7,5 %) (fig. 19 a et b) a [Iconographie du service de dermatologie du CHU Hassan II Fès] b [Iconographie du service de dermatologie du CHU Hassan II Fès] Fig.19 a, b : carapace du cuir chevelu (a : à la lisière du cuir chevelu, b : fissuraire) 33

36 - Ensuite vient le psoriasis unguéal avec 16 patients (20 %) : aspect en dé-à-coudre chez 10 enfants (12,5 %), paronychie chez 5 enfants (6,2%), onycholyse chez 3 enfants entre autres (Fig. 20 a et b). a [Iconographie du service de dermatologie du CHU Hassan II Fès] b [Iconographie du service de dermatologie du CHU Hassan II Fès] Fig.20 : psoriasis de l ongle (a : ongles en dé à coudre, b : stries transversales) 34

37 - Le psoriasis palmo-plantaire était présent chez 13,7 % (11 cas) dont 3 chez qui il était exclusif : il était de type kératodermie palmo-plantaire chez 9 patients et pulpite sèche des doigts chez 2 patients (fig. 21 a, b, c et d). a [Iconographie du service de dermatologie du CHU Hassan II Fès] b [Iconographie du service de dermatologie du CHU Hassan II Fès] 35

38 c [Iconographie du service de dermatologie du CHU Hassan II Fès] d [Iconographie du service de dermatologie du CHU Hassan II Fès] Fig. 21 : Kératodermie palmo-plantaire a et b : kératodermie palmaire c et d : lésions hyperkératosiques et fissuraires du talon 36

39 - Le psoriasis des muqueuses était présent également chez 13,7 % (11 cas) : langue géographique (4 cas), langue scrotale (4 cas), (fig. 22) et langue plicaturée (2 cas) ou encore atteinte génitale chez 2 cas. Fig. 22 : langue scrotale [Iconographie du service de dermatologie du CHU Hassan II Fès] 37

40 - 2 nourrissons ont présenté un psoriasis des langes : un nourrisson de sexe masculin âgé de 17 mois et un nourrisson de sexe féminin de 10 mois. Ils présentent des intertrigos inguinaux et interfessiers étendus (fig. 23 a, b,c et d). a [Iconographie du service de dermatologie du CHU Hassan II Fès] b c d [Iconographie du service de dermatologie du CHU Hassan II Fès] Fig. 23: psoriasis des langes chez des nourrissons de sexe masculin (a, b) et féminin (c, d) 38

41 - Seules 2 fillettes ont développé une forme grave de psoriasis : une fillette de 5 ans, ayant une notion de consanguinité de 2 ème degré, sans antécédent familial de psoriasis, qui était connue psoriasique depuis l âge de 4 ans. Elle présentait une forme en goutte avec état pelliculaire du cuir chevelu, récidivant dès l arrêt du traitement par dermocorticoïdes, ayant nécessité le recours à des cures de méthotrexate. Elle a été réadmise pour érythrodermie. une adolescente de 12 ans, originaire et habitant la région d Er-Rachidia, de niveau socio-économique modeste, sans antécédent familial de psoriasis. Elle décrivait depuis l âge de 6 ans des plaques érythématosquameuses du cuir chevelu et érythémato-pustuleuses au reste du corps, d évolution récidivante. Elle a été adressée par le pédiatre du CHP d Er- Rachidia dans un tableau d érythrodermie sèche avec une pustulose associée. Par ailleurs, elle présentait une carapace du cuir chevelu et un psoriasis unguéal en dé-à-coudre (fig. 24 a, b et c). Aucun enfant n a présenté de rhumatisme psoriasique. a b c Fig. 24 (a, b et c) : érythrodermie psoriasique (c : cuir chevelu) [Iconographie du service de dermatologie du CHU Hassan II Fès] 39

42 - Les figures 25 et 26 récapitulent les différentes proportions de formes cliniques de psoriasis chez nos patients. Plusieurs formes peuvent se voir chez un même patient. Nombre % Plaques (Vulgaire) 46 57,5 Gouttes Plaques + Gouttes 7 8,7 KPP Associée 6 7,5 Exclusive 3 3,7 Cuir chevelu Associé 45 56,2 Exclusif 5 6,2 Visage Unguéal Muqueux 11 13,7 Inversé 8 10 Psoriasis des langes 2 2,5 Psoriasis folliculaire 1 1,2 Erythrodermique 1 1,2 Pustuleux 1 1,2 Rhumatisme psoriasique 0 0 Fig. 25 : tableau récapitulatif du nombre et de la proportion des différentes formes cliniques et types d atteinte Fig. 26 : schéma montrant la proportion des différents types de psoriasis et leur association 6-5 Reste de l examen clinique 40

43 Parmi les 3 enfants ayant rapporté une notion d angine, l examen de la gorge a confirmé sa présence chez 2 d entre eux. Les 4 enfants, chez qui on a constaté un facteur psychique déclenchant ont été envoyés pour une consultation psychiatrique. Celle-ci n a pas objectivé d anomalies particulières. III. Paraclinique 6 des patients ont nécessité le recours à une biopsie cutanée pour confirmer le diagnostic. Le résultat était concluant pour 4 malades, chez lesquels l étude histologique a montré une hyperparakératose avec acanthose au niveau de l épiderme et une papillomatose avec un infiltrat fait d éléments mononuclées dans le derme. Pour les 2 autres patients, le résultat restait douteux. Par ailleurs, un bilan pré-thérapeutique par hémogramme, VS, ECBU, fonction rénale, protéinurie de 24h et bilan hépatique de cytolyse a été demandé avant l introduction du méthotrexate pour l une des patientes souffrant d érythrodermie psoriasique : les résultats étaient normaux. IV. Traitement La quasi-totalité des patients (79 sur 80) était traitée par voie locale, principalement par les dermocorticoïdes (90%) et/ou émollients (88%). Les dermocorticoïdes forts en pommade ont été prescrits pour les zones de peau épaisse comme les paumes, les plantes, les coudes, les genoux ou encore les ongles. Les crèmes de classes faible à modérée sont employées dans les régions de peau fine, notamment plis, visage et organes génitaux externes. Au cuir chevelu, on a privilégié les lotions de classe forte. L application est quotidienne, habituellement le soir, éventuellement avec un émollient en complément et la dégression commence généralement après 2 semaines de traitement et contrôle clinique. 41

44 La moitié des patients a été traitée par des préparations salicylées, véhiculées dans de la vaseline (7) ou en combinaison à des dermocorticoïdes (33). Un autre kératolytique, l urée, a été employé chez 12 autres patients. 13 enfants ont été traités par le calcipotriol, dont 2 par une forme l associant à un dermocorticoïde. Enfin, le méthotrexate est le seul traitement par voie générale à visée dermatologique à avoir été utilisé chez une seule fillette, au décours d une hospitalisation. L amoxicilline per os a été préconisée chez 7 (8,7 %) de nos malades chaque fois qu une origine streptococcique était supposée. V. Evolution Sur les 80 malades, l évolution ne peut être précisée chez 35 d entre eux (43,7 %) : 29 (36 %) étant perdus de vue et 6 (7,5 %) venant de consulter et présentant donc une évolution encore imprévisible. Chez les 45 patients restants, le recul était de 4 mois en moyenne, avec un maximum de 26 mois. La réponse était favorable chez 39 patients (48,7 %) dont 7 avaient une rémission complète, 14 des rechutes et 18 une réponse partielle. Ces résultats ayant été rattachés dans leur majorité à une mauvaise observance thérapeutique. L échec a été constaté chez 6 malades (7,5%) atteints de psoriasis vulgaire, traités par émollient seul ou associé à un kératolytique ou un dermocorticoïde. Au final, on a opté pour un changement de traitement chez 18 malades (22,5 %), en raison d une réponse partielle, rechute ou échec (fig. 27) Echec imprevisible 7,5% Rémission totale 8,7% Réponse partielle 22,5% 7,5% Perdus de vue Perdus de vue 36,2% Rechutes 17,5% Rechutes Réponse partielle Rémission Echec Imprévisible Fig. 27 : diagramme schématisant l évolution de la maladie après traitement 42

45 DISCUSSION 43

46 I. Epidémiologie 1- Prévalence 1-1 Dans le monde a. En globalité Le psoriasis est une maladie qui a certes été décrite parmi toutes les populations du monde, mais avec des prévalences variant selon la zone géographique et la race concernées [18,19,44,45] Ainsi, sa distribution varie sensiblement d un pays à l autre, avec des extrêmes de 0,2 % au Japon [18] à 4,8% en Norvège [45]. Cette variabilité a toujours conforté l hypothèse de facteurs environnementaux mais aussi de facteurs génétiques sous-jacents [46]. En effet, le psoriasis touche 11,8% de la population des Arctiques Kasach ye en Russie, alors qu il serait inexistant chez les Inuit d Alaska, les Indiens d Amérique du sud, les Samoan et les Aborigènes en Australie [47-49]. L influence de l ethnie devient particulièrement évidente en observant les écarts significatifs enregistrés aux Etats- Unis chez les Noirs (1,3 %) et les Blancs (2,5 %) [45]. A l échelle mondiale, la plupart des séries de ces 20 dernières années estiment les psoriasiques à 1 3 % de la population générale [20,50]. C est en toute logique que des associations continentales ont vu le jour et œuvré à consacrer le 29 Octobre de chaque année comme journée mondiale du psoriasis [51]. Il est classique de dire que ce sont les populations blanches d Europe et d Amérique du Nord qui sont les plus touchées au Monde [52], néanmoins des biais peuvent exister, en fonction de la méthode de recrutement des données : examen médical [53], dossiers médicaux/sécurité sociale [54], questionnaires ou sondages téléphoniques [45]. b. Chez l enfant Seul le Royaume-Uni tient un registre national sur la base duquel la prévalence du psoriasis a pu être déterminée à l échelle nationale en fonction de l âge : 0,55 % 44

47 des 0 9 ans et 1,37 % des ans [55]. En rapportant ces chiffres à ceux de la prévalence globale, on aura tendance à penser que le psoriasis est moins fréquent chez l enfant. Or, il faut garder à l esprit que différents paramètres doivent être pris en considération pour exercer une comparaison, notamment l âge limite retenu et l état de la pyramide des âges. Marcoux et al ainsi que Fond et al ont estimé la proportion du psoriasis à 4 et 5 % des affections dermatologiques de l enfant [8,56]. 1-2 Au Maroc Il n existe aucune étude à large échelle permettant de fournir une estimation fiable de la prévalence du psoriasis et encore moins le psoriasis de l enfant. En Tunisie, il n y a non plus qu une estimation de 3% selon le site-web d une association tunisienne destinées aux psoriasiques [57], ce qui doit être probablement proche de notre réalité nationale, au vu des caractéristiques géographiques, ethniques et culturelles comparables. Chez l enfant, quoique assez courant, le psoriasis n est pas la plus fréquente des affections dermatologiques. Il a constitué 1,8 % des consultations de dermatologie pédiatrique au service de dermatologie du CHU Hassan II. Cette faible proportion explique le rôle du dermatologue, mieux placé pour le suivi de ces patients. 2- Age de début Les enfants et adolescents jusqu à 15 ans d âge sont la cible de notre étude. Cette tranche d âge représente en 2008 environ 30,5% de la population Marocaine [58]. Dans notre étude, l âge moyen est de 8,6 ans, avec un début se produisant assez souvent à l âge scolaire (42,5%). Nos résultats sont dans ce sens plus comparables à ceux observés en Inde et au Danemark [9,59], plutôt que ceux observés dans d autres pays tels l Australie et le Koweït qui enregistrent des pics d âge de début plus précoces [60,61] (fig. 28). Les nourrissons ont été minoritaires 45

48 parmi les psoriasiques suivis au service : 3 patients (3,5 %), à l instar du travail de Farber et Jacobs en 1977 aux USA (2%) [62]. Le fait que ces nourrissons soient fréquemment vus en consultation aux centres de santé ou chez les pédiatres publics ou libéraux, notamment à l occasion des rendez-vous de vaccination, pourrait expliquer leur nombre restreint en consultation au service. Le psoriasis congénital, pour lequel nous n avons identifié aucun cas, demeure anecdotique [63] : seuls 9 cas confirmés ont été rapportés à ce jour [64]. Notre série Kumar et al [59] Nyfors et al [9] Al-Fouzan et al [60] Morris et al [61] Age moyen de début (ans) Tranche d âge de début prédominante (ans) 6,8 9,1 8,1 5 < Fig 28 : tableau comparatif de l âge moyen et des tranches d âge prédominantes entre différentes séries pédiatriques 3- Le sexe Il est habituellement admis qu il n existe pas d inégalité entre les sexes dans le psoriasis, quelle que soit la tranche d âge prise en considération [59,61,65,66], à l exception de certaines séries qui retrouvent une prédominance masculine [54] ou féminine [9,10,67,68]. Dans notre étude, il y a eu autant de garçons que de filles, concordant donc avec la grande majorité des séries (fig. 29). Notre Kumar et Fan et al Morris et Seyhan et Boudaya série al [59] [65] al [61] al [68] et al [54] Sexe-ratio 1 1,09 0,88 1,14 0,6 2 Fig. 29 : comparaison du SR de notre série avec celui d autres séries. 46

49 4- Antécédents personnels L association à d autres maladies, sans établir de liens formels, a été rapportée : c est le cas de la maladie de Kawasaki avec qui le psoriasis pourrait partager le même facteur déclenchant (superantigène streptococcique) [1] ou du vitiligo [69]. A l inverse, les enfants psoriasiques présenteraient 50 fois moins de risque de développer une dermatite atopique [1], selon de récentes études les profils immunologiques et génétiques seraient probablement très différents [70], contrairement à ce qui était admis depuis de longue date. Dans notre étude, les cas d associations sont restés exceptionnels : 1 cas de vitiligo et 1 cas de dermatite atopique. 5- Antécédents familiaux L importance du facteur génétique se traduit aussi par la relative importance des formes familiales : les antécédents de psoriasis dans la famille concernent 34 à 64 % des psoriasiques [4,9,65]. Ce taux peut être de 70 % chez les enfants [61,71] suggérant une prédisposition plus grande dans certaines familles. En cas de psoriasis d un des parents, tous les auteurs s accordent sur l augmentation du risque chez l enfant, mais divergent quant à la valeur de ce risque : 14 % selon Shafer dans une récente étude allemande [21] et Andressen et Henseler dans une analyse de 2035 histoires familiales de psoriasis chez des allemands atteints de psoriasis [72], et 28 % selon Swanbeck dans une étude génétique d une population de psoriasique [73]. Ce risque varie entre 41 % [21] et 65 % [73] en cas de psoriasis des deux parents et de 75% si psoriasis du jumeau monozygote [21]. 9 de nos patients (11 %) avaient un parent ou un frère psoriasique et chez 13 d entre eux il y avait une consanguinité (16 %) de premier degré chez 6 d entre eux. 6- Facteurs de risque Dans notre série, 11,2% des patients avaient des facteurs de risque environnementaux favorisant le psoriasis : - infectieux : l anite streptococcique a concerné un seul de nos enfants, contre trois autres ayant rapporté la notion d angine, mais sans aucune certitude 47

50 quant à son origine streptococcique, d autant plus que les angines virales sont réputées plus fréquentes. - traumatiques : seul un de nos patients a présenté une forme vulgaire de psoriasis conséquente à un traumatisme. - psychologiques : 4 de nos patients auraient un facteur déclenchant d ordre psychologique dont un a été identifié avec précision (naissance d un frère). Au Maroc, le service de Dermatologie du CHU Ibn Rochd de Casablanca a récemment mené une étude sur les caractères psychosociaux des patients psoriasiques, en dehors de toute spécificité pédiatrique. Sur les 53 patients interrogés, 68% affirment l'existence d'événements déclenchant les poussées, 57% avaient des troubles dépressifs 63% des troubles anxieux [74] d où l intérêt d une étude prospective chez l enfant pour éclaircir l implication du facteur psychique dans le déclenchement ou l aggravation du psoriasis. - médicamenteux : aucune notion de prise médicamenteuse n a a été rattachée au déclenchement du psoriasis parmi nos malades. La relation entre prise médicamenteuse et déclenchement des poussées reste probabiliste [75]. Dans une des séries pédiatriques, le facteur médicamenteux a été évoqué de façon probable chez 9,8 % des patients [68]. La figure 30 reprend les proportions de chaque type de facteurs déclenchants dans différentes séries pédiatriques. Notre série Raychaudhuri et al [76] Nanda et al [69] Kumar et al [59] Infectieux (%) 5 27,9 3 2,4 Psychiques (%) 5 50,4 1 0,7 Traumatiques (%) ,3 Médicamenteux(%) ,2 Fig. 30 : tableau comparatif des proportions des facteurs déclenchants entre différentes séries 48

51 II. Diagnostic positif Le diagnostic positif du psoriasis est essentiellement clinique, l examen histologique n est utile que dans certaines formes atypiques ou compliquées [3]. A côté des aspects classiques décrits chez l adulte, l enfant peut présenter d autres formes plus particulières. Au-delà de la lésion élémentaire commune à ces formes cliniques, un même patient peut présenter plusieurs atteintes différentes. 1- Clinique 1-1 Lésions élémentaires La lésion élémentaire est si caractéristique qu elle permet bien souvent de poser le diagnostic du psoriasis : plaque érythémato-squameuse, bien limitée, arrondie, ovalaire ou polycyclique. Les squames superficielles blanchâtres sont très épaisses, parfois jusqu à réaliser une véritable carapace, recouvrant un érythème bien limité, lisse et sec [2,39]. Ces lésions sont le plus souvent multiples et symétriques, prurigineuses dans 20 à 50 % des cas selon différentes séries [2,39], ce qui cadre avec nos résultats (39 %). Une des manœuvres diagnostiques est le «grattage méthodique de Brocq» à la curette, spécifique des plaques psoriasiques [75] : - signe de la «tâche de bougie» : blanchiment très net de la lésion dès que l on enlève les couches superficielles friables ; - signe de la «rosée sanglante» : apparition de ponctuations de fines gouttelettes hémorragiques lorsque l on enlève la pellicule inférieure plus adhérente au plan profond mais tout de même décollable. Elles traduisent la mise à nu des papilles dermiques. Ce grattage méthodique réalisé, n a été consigné que sur 39 % des dossiers. 49

52 1-2 Formes cliniques a. Selon l aspect clinique - Psoriasis vulgaire (en plaques) : forme la plus fréquente chez l enfant comme ce fut le cas pour 57,5 % de nos patients, la proportion de cette forme peut atteindre 90% [69]. Ce sont des plaques érythémato-squameuses, bien limitées, souvent symétriques, touchant préférentiellement les zones bastions que sont coudes, genoux, région lombo-sacrée et cuir chevelu [1] Par rapport à celles de l adulte, les plaques de l enfant possèdent des squames plus fines, leur faisant perdre l aspect nacré caractéristique [1,8]. Chez l enfant, le tableau clinique n est pas toujours aussi évident au tout début de l évolution, vu que les lésions sont frustes et souvent réduites à une seule localisation, prêtant à confusion avec d autres maladies [3,8]. - Psoriasis en gouttes : plutôt spécifique de l enfant, notamment après 2 ans d âge, cette forme surviendrait de façon privilégiée au décours d une infection streptococcique : angine le plus souvent, anite plus rarement [8]. Ce sont de nombreuses papules diffuses, prédominant au tronc et à la racine des membres et épargnant habituellement le visage, les coudes et les genoux [3]. La régression spontanée et définitive peut être espérée dans la moitié des cas, autrement l évolution se fait vers un psoriasis plus typique et chronique. Dans la littérature, la proportion du psoriasis en goutte varie de 6,4 à 32,8 % chez l enfant [59,61,68,69]. Dans notre série, elle est de 20 %. - Psoriasis nummulaire : lésions de la taille et de la forme d une pièce de monnaie grossièrement, avec un centre souvent plus clair que la périphérie, qui est plus active. Le psoriasis nummulaire succède fréquemment à un psoriasis en gouttes, d où sa plus grande fréquence chez l enfant [75, 77]. - Psoriasis spinulosique (ou folliculaire) : aspect de kératose folliculaire en placards des coudes et des genoux. Il est spécifique de l enfant [8]. 50

53 On n a relevé qu un seul cas de psoriasis spinulosique, ce qui rejoint les données de la littérature. b. Selon la topographie des lésions - Localisations habituelles : ce sont surtout les zones exposées aux frottements : coudes et bord cubital de l avant-bras, genoux, région lombo-sacrée et cuir chevelu [1], comme constaté chez nos patients. - Psoriasis du visage : l atteinte du visage est fréquente chez l enfant, avec des placards des joues bien limités et symétriques pouvant mimer le tableau de la dermatite atopique [1]. L atteinte des paupières n est pas rare, alors qu elle reste exceptionnelle chez l adulte [61]. Cette atteinte a été observée chez le quart de nos patients (25 %), en concordance avec les données de la littérature [68,69]. - Psoriasis du cuir chevelu : les plaques sont circonscrites, de taille variable, arrondies, bien limitées, couvertes de larges squames et surtout non alopéciantes. Elles prédominent en occipital et en frontal, à la lisière du cuir chevelu où les lésions sont souvent inflammatoires et réalisent une couronne séborrhéique. L atteinte peut se limiter à un état pelliculaire persistant comme elle peut donner lieu à une véritable carapace recouvrant la totalité du cuir chevelu [2,39]. 62,5 % de nos patients ont une atteinte du cuir chevelu. 5 patients présentent exclusivement une atteinte du cuir chevelu. Ce sont des résultats similaires à ceux retrouvés partout dans le Monde, soulignant la fréquence de l atteinte du cuir chevelu qui doit être systématiquement examiné. 51

54 - Psoriasis inversé : Il désigne le psoriasis des plis : grands plis : axillaires, inguinaux, interfessiers ou sous-mammaires. Les lésions y prennent l aspect d une vaste nappe vernissée, bien limitée peu ou non squameuses. L examen attentif de la lésion permet souvent de trouver une fine desquamation périphérique, laissant évoquer le diagnostic. petits plis : ombilic, conduit auditif externe ou sillons sus et retroauriculaires. moins fréquent, c est un intertrigo hyperkératosique et fissuraire [2]. En cas d atteinte isolée des plis, notamment en l absence d atteinte ombilicale, rétro-auriculaire ou du conduit auditif externe assez évocatrices, le diagnostic est plutôt difficile vu que d autres causes plus fréquentes peuvent en être à l origine comme les mycoses [2,3,8]. Nous avons noté une proportion inhabituellement élevée de psoriasis inversé (10 %) en comparaison aux taux avoisinants 1 % rapportés dans la littérature [59,61,65]. Seule une autre étude rapporte un taux de 17 % [69]. Ces patients méritent d être repris en prospectif afin de cerner au mieux leur caractéristiques cliniques et tenter d expliquer cet écart significatifs entre nos données et celles de la littérature. - Psoriasis palmo-plantaire : cette forme, qui a concerné 13,7 % de nos malades, est d expression clinique variable : elle peut aller de la pulpite sèche et fissuraire de quelques doigts ou orteils à la kératodermie prédominant sur les points d appuis et débordant sur les faces latérales, avec des contours nets et érythémateux. Cette dernière reste la plus fréquente, comme ce fut le cas pour 9 (8,2 %) des 11 patients en question [2]. Cette forme était exclusive chez 3 malades. - Psoriasis unguéal : plusieurs types d atteintes ont été décrits, dont certains retrouvés chez 16 de nos malades, soit 20 % [39, 75] : 52

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