Déclaration de sinistre

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1 Déclaration de sinistre Assurance pour voyages et vacances Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Les réponses aux questions doivent être complètes et le formulaire doit être renvoyé immédiatement dûment signé à l adresse indiquée à la fin du document. La Serviceline de la CSS répond volontiers à vos questions. Merci beaucoup. Police n 1 Sinistre Frais de guérison en cas de maladie et d accident Assurance en cas de décès ou d invalidité par accident Bagagesünft Frais d annulatione 2 Renseignements généraux 2.1 Personne assurée de naissance Profession Membre CSS Oui Non 2.2 Contact Téléphone privé Mobile Téléphone professionnel A quelle heure est-il possible de vous joindre? Où? Privé Mobile Professionnel Personne de contact en cas de questions 2.3 Employeur de l employeur 3 Déroulement du sinistre 3.1 Sinistre Heure Lieu 1 /6

2 3.2 Personne lésée de naissance 3.3 Description précise de l événement (utilisez, si nécessaire, une feuille supplémentaire) 3.4 A-t-on fait intervenir ou informé la centrale d appel d urgence de la CSS Assurance? Oui Non 3.5 A-t-on fait intervenir ou informé un autre organisme de sauvetage? Oui Non Si oui, quel organisme de sauvetage? de l organisme de sauvetage 4 Frais de guérison 4.1 S agit-il d une maladie d un accident, veuillez également remplir intégralement la déclaration d accident 4.2 Quels traitements ont été dispensés à l étranger par le médecin ou l hôpital? 4.3 Durée du traitement Traitement ambulatoire Traitement stationnaire du au du au 4.4 Frais du traitement CHF Devise étrangère, laquelle Traitement ambulatoire Traitement stationnaire CHF Devise étrangère CHF Devise étrangère 2 /6 Frais médicaux Médicaments Total Frais d hôpital Médicaments Total

3 4.5 Premier médecin traitant /hôpital à l étranger ou en Suisse Hôpital 4.6 Poursuite du traitement par le médecin /l hôpital à l étranger ou en Suiss Hôpital 4.7 Par quelle assurance êtes-vous couvert(e) obligatoirement contre la maladie et /ou l accident? de la compagnie d assurance N de police (veuillez joindre une copie de la police) 4.8 Avez-vous été traité(e) préalablement en Suisse pour cette affection? Oui Non Si oui, quand et par qui? du au 4.9 Etes-vous encore assuré(e) ailleurs (maladie /accident /frais de transport /livret ETI, etc.)? Oui Non Si oui, auprès de quelle compagnie d assurance? de la compagnie d assurance N de police (veuillez joindre une copie de la police) Couverture d assurance Avez-vous déjà déclaré l événement à cette assurance? Oui Non 3 /6

4 4.10 Avez-vous conclu une assurance pour voyages et vacances séparée? A la CSS? Oui Non Auprès d une autre compagnie d assurance? Oui Non Si oui, auprès de quelle autre compagnie d assurance? de la compagnie d assurance N de police (veuillez joindre une copie de la police) 4.11 Durée et motif du séjour à l étranger du au 4.12 Remarques 5 Bagages /Frais d annulation 5.1 Type de sinistre Bagages Endommagement Vol Heure Lieu 5.2 Un rapport de police a-t-il été établi? Non Oui, par quel poste de police? er témoin Téléphone 4 /6

5 5.4 2 e témoin Téléphone 5.5 Où les objets se trouvaient-ils au moment du sinistre? Si les objets se trouvaient dans une voiture fermée, étaient-ils dans le coffre? Oui Non 5.6 Objets joindre quittances originales et rapport de police! Objet (marque, type) /lieu d achat Prix payé Prix actuel Selon liste séparée 6 Indications complémentaires (à remplir dans chaque cas) 6.1 Quelles autres assurances le preneur d assurance ou la personne lésée a-t-il(elle) conclues? Assurance véhicule (casco) Protection juridique Bagages Frais d annulation Inventaire du ménage Maladie /accident Compagnie d assurance Police n 6.2 L assurance de l inventaire du ménage inclut-elle l assurance complémentaire «vol simple à l extérieur»? Oui Non Si oui, pour quel montant? CHF 5 /6

6 7 Paiement à 7.1 et adresse du destinataire 7.2 Compte du destinataire Compte postal Compte bancaire N de compte postal IBAN de la banque Remarques La personne soussignée déclare avoir répondu à toutes les questions de manière complète et conforme à la vérité. Par la signature de ce formulaire, la CSS Assurance est autorisée, en tout temps, à communiquer à des médecins ou autres fournisseurs de prestations, aux assureurs sociaux et privés et aux autorités ou à leurs médecins de sociétés ou médecins-conseils des renseignements, dans le respect des dispositions légales sur la protection des données, ou bien à recueillir auprès de ceux-ci les renseignements nécessaires à l évaluation de la couverture d assurance. Les instances impliquées sont, dans ces cas-là, déliées de leur obligation de garder le secret et de leur secret professionnel vis-à-vis de la CSS Assurance. La personne soussignée a le droit de demander des renseignements au sujet du traitement des données qui la concernent. L autorisation de traiter les données peut être révoquée en tout temps. Entité juridique pour l assurance de base (LAMal): CSS Assurance-maladie SA, entité juridique pour les assurances complémentaires (LCA): CSS Assurance SA Lieu Signature de la personne assurée ou de son représentant légal Form. 20f pdf CSS Assurance Prestations assurances spéciales, case postale 2568, 6002 Lucerne

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