Autres modalités d hypofractionnements - BOOST INTEGRE pour les cancers du sein T1-T2 N0 M0

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1 Autres modalités d hypofractionnements - BOOST INTEGRE pour les cancers du sein T1-T2 N0 M0 Congrès de la SFSPM avec le parrainage de la SFRO 16 au 18 novembre 2016 Jean-Christophe FAIVRE oncologue radiothérapeute Institut de Cancérologie de Lorraine Vandoeuvre-lès-nancy

2 Généralités Boost = amélioration du contrôle local mais pas de la survie globale après chirurgie conservatrice «Etude EORTC » Bartelink J Clin Oncol, 2007 Boost intégré : délivrance simultanée de l irradiation mammaire et du boost Boost intégré : analogie avec d autres types de tumeurs notamment ORL Différentes techniques de boost intégrés : de la RT3D à la RCMI Wu Q, IJROBP, 2003

3 Boost intégré : avantages / inconvénients Avantages - dosimétrique : homogénéité de dose - radiobiologique - tolérance équivalente : bonne tolérance à court - gain de temps pour le patient - gain de temps machine : réduction des délais de prise en charge - économie pour le système de santé - diminution de l étalement : amélioration du contrôle local? Van der Laaam, IJROBP, 2007 MMOM. Aly, Radiat Oncol, 2016 Risques - effets secondaires sur le long terme? - séquelles cosmétiques à long terme?

4 Intérêt radiobiologique Equivalent biologique : modèle linéaire quadratique rapports alpha/bêta se prêtants bien à l hypofractionnement - contrôle tumoral sein = 4 5 proche des tissus à renouvellement lent Whelan T, JNCI, tissus sains (effets précoces) = 10 Hermann T, tissus sains : fibrose (effets tardifs) = 1,7 Bentzen SM, Radiother Oncol, dammages vasculaires = 2,5 Gaya AM, Clin Oncol, 2005

5 Doses biologiques équivalentes variations de 5% à + 3% pas de prise en compte de l accélération / étalement dans la formule du BED

6 Répartitions dose et BED : RT séquentielle vs SIB alpha/bêta 10 (effets précoces, tumeur) et 3 (effets tardifs) MMOM. Aly, Radiat Oncol, 2016

7 HDV et BED HDV : RT séquentielle vs SIB SIB = diminution des doses moyennes biologiques - sein : - 3 % - poumon homolatéral et cœur : - 10 % - poumon controlatéral et sein controlatérale : - 7 % SIB = avantages dosimétriques - meilleures couvertures volumes cibles - diminution doses aux OAR MMOM. Aly, Radiat Oncol, 2016

8 Expérience de l Institut de Cancérologie de Lorraine (1) = RT3D F. Renoult et al, 2014 Etude rétrospective monocentrique 121 cancers du sein traités entre 2002 à 2008 Critères de sélection : patientes hypersélectionnées - aĝe entre 18 et 80ans - cancer invasif de stade T1N0 ou T2N0 mais de moins de 3 cm - unifocale ou multifocale accessible à un traitement conservateur - absence d atteinte ganglionnaire histologique N0 - absence chimiothérapie - absence d irradiation des aires ganglionnaires - +/- hormonothérapie adjuvante après la fin de l irradiation

9 Expérience de l Institut de Cancérologie de Lorraine (2) F. Renoult et al, 2014 Techniques : 2D (69%) puis 3D (31%) - glande mammaire : tangentiels opposés - boost : 1 ou 2 faisceaux tangentiels réduits opposés Doses - Glande mammaire : 50 Gy / 25 fractions / 5/7 jours - Boost : 10 Gy / 10 fractions / 2/7 jours Energie : Cobalt-60 et photons 6 à 10 MV

10 Caractéristiques de base

11 Réalisation de l irradiation et contrôle local Suivi médian : 6 ans (1,4 11,4) Réalisation de l irradiation : - aucun arrêt de traitement - irradiation complète pour toutes les patientes - étalement médian = 36 jours Contrôle local à 5 ans : 100%

12 Survies globale, spécifique et sans récidive controlatérale Survie globale à 5 ans = 98,2 % (95,8 100) Survie sans récidive controlatérale à 5 ans = 98,3 % (96 100) Survie spécifique à 5 ans = 100%

13 Effets secondaires - cosmétiques

14 Boost intégré : RT3D 6 ans 93,3% - 98,9% 8,5% à 3 ans 5 ans 97,6% 99,4% 100% 3,2%

15 Boost intégré : RCMI 5 ans ,3% 97,6% à 3 ans - 97,6% à 3 ans

16 SIB étude allemande ARO Dellas K et al Phase II monobras : 7 centres Chirurgie conservatrice Radiothérapie postopératoire Sein : 40Gy 16 fractions (2,5Gy) Boost : 48Gy 16 fractions (0,5Gy) jours

17 Effets secondaires cutanés précoces et QDV

18 SIB étude australienne Alford SL et al Etude rétrospective monocentrique Chirurgie conservatrice Radiothérapie postopératoire Sein : 45Gy 25 fractions (1,8Gy) Boost : 60Gy 25 fractions (2,4Gy) Suivi médian : 13,3 mois

19 Effets secondaires et efficacité TOLERANCE Résultats cosmétiques : 98% bons ou excellents Effets secondaires : - œdème G1 = 20,7% et G2 = 1,9% - hyperpigmentation G1 = 5,7% - télangectasie G1 = 5,8% - fibrose G1 = 18,9% et G2 = 1,9% - douleur G1 = 20,8% et G2 = 1,9% RECIDIVES Pas de récidive locorégionale 1 cancer du sein controlatéral 2 récidives métastatiques

20 SIB - IMRT: radiothérapie adaptative? Diminution du volume du boost cm 3, 20.1 cm 3, 17.0 cm 3 - soit une diminution de 40,5 % (p < 0,0001) et 4,3 % (p = 1) Couvertures des volumes cibles reste satisfaisantes sans replanification SEIN : diminution de la dose moyenne 35.2 vs Gy, (p = 0.026) SEIN : diminution des points chauds en dehors du boost 39.5 vs cm 3 (p < 0.001) Yang et al, Technol Cancer Res Treat, 2013

21 SIB : essais clinique en cours ClinicalTrials.Gov Essai chinois HF-WBI-SIB et IMRT-SIB = tolérance / cosmétique à 2 ans - 40Gy + 48Gy boost / 15 fractions / 3 semaines + 48Gy - phase II, monobras Essai néerlandais FUSIB = tolérance à 1, 2, 3, 4 et 5 ans - toute irradiation en SIB - étude observationnelle (registre) Essai IMPORT HIGHT - RCMI + SIB - RCMI séquentielle : 40Gy / 15 fractions + 56Gy / 23 fractions - RCMI SIB : ou 53Gy / 15 fractions - Étude de phase III, randomisée, cancer à haut risque de récidive locale Essai allemand = tolérance à 6 mois - hypofractionnement + SIB - étude de phase II, monobras

22 Conclusion Faisabilité de l escalade de dose : de 1,8-2 Gy 2,3-2,4 Gy Bonne tolérance précoce. Manque de données publiées à long terme : quid à distance? Patientes sélectionnées voire hypersélectionnées dans les essais Concurrence avec les autres techniques d irradiation : hypofractionnement, per-opératoire