Impact du phénotype tomodensitométrique sur la progression de la fibrose pulmonaire idiopathique

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1 Impact du phénotype tomodensitométrique sur la progression de la fibrose pulmonaire idiopathique Naggara N, Aflalo-Hazan V, Nunes H, Bettahar Z,Valeyre D, Brauner M, Aidara O, Brillet PY Hôpital Avicenne, Bobigny

2 Rappel sur la FPI Incidence : 33/ Age > 60 ans H/F : 2/1 Tabagisme, empoussiérage, RGO? Mauvais pronostic, médiane de survie : 3 ans Traitements classiques peu efficaces Facteurs pronostics : extension du rayon de miel en TDM, DLCO-CV

3 Phénotypes tomodensitométriques Phénotypes Contexte Présentation en TDM-HR Typique Age > 60 ans Tabagisme Critères ATS-ERS : Réticulations à prédominance basale et périphérique Verre dépoli (VD) < aux réticulations Atypique Sans particularité Ne remplissant pas les critères TDM de l ATS/ERS Asymétrique Fibrose - emphysème RGO Surpoids Homme Tabagisme Surpoids Agé Asymétrie lésionnelle Elles peuvent être typiques ou atypiques Emphysème des sommets Fibrose des bases Elles peuvent être typiques ou atypiques

4 Aspect typique en TDM-HR Critère majeur diagnostic de FPI (consensus ATS ERS) Réticulations à prédominance basale et périphérique Verre dépoli (VD) < aux réticulations

5 Fibrose pulmonaire atypique Ne remplit pas les critères ATS ERS Réticulations à prédominance centrale et supérieure Verre dépoli > aux réticulations

6 Fibrose pulmonaire asymétrique

7 Fibrose-emphysème

8 Évolution clinique des FPI Trois profils évolutifs : 1.Progression lente de la maladie : forme classique 2.Exacerbation aiguë ou «acutisation» : dégradation clinique < 1 mois sans cause retrouvée 3.Exacerbation sub-aiguë ou «accélération» : dégradation clinique > 1 mois et < 6 mois sans cause retrouvée

9 Exacerbation aiguë VD multifocal Un mois avant Exacerbation aiguë

10 Exacerbation aiguë VD diffus Six mois avant Exacerbation aiguë

11 Objectifs de l étude Identifier un phénotype péjoratif des FPI 1. Description des différents phénotypes TDM et de leur évolution 2. Identification d un profil de progression TDM rapide

12 Matériel et méthodes Étude rétrospective portant sur 89 patients 321 TDM-HR étudiées, entre avril 1989 et avril 2009 Double lecture pour 25 patients (72 TDM-HR) Critères d inclusion: diagnostic de FPI selon les critères ATS/ERS > 2 TDM-HR lors du suivi suivi TDM > à 12 mois en cas d atypie : preuve histologique par biopsie

13 Matériel et méthodes Eléments relevés Segmentation des poumons en 6 territoires Lésions élémentaires : verre dépoli (VD) réticulations intra lobulaires (RIL) rayon de miel (RM) emphysème Lésion prédominante: lésion la plus étendue Score lésionnel : % global des lésions élémentaires Ratio d asymétrie : ratio droite / gauche de la fibrose EFR, Pa02

14 Exemple de segmentation et de contourage lésionnel Apex Carène Supérieur droit (SD) % Supérieur gauche (SG) % Moyen droit (MD) % Moyen gauche (MG) % Veines pulmonaires Base droite inférieures (BD) % Bases Base gauche (BG) % Score de VD Score de fibrose (RIL + RM) Score d emphysème Ratio d asymétrie

15 Résultats : cliniques à l inclusion H:F = 2:1 Age moyen 62 ans +/- 14 Tabagisme 55% Dyspnée : 97% Durée rétrospective moyenne des symptômes: 1,2 ans +/- 2,5 CPT modérément diminué

16 Lésions élémentaires à l inclusion

17 Lésion prédominante à l inclusion

18 Score lésionnel par territoire à l inclusion Apex Carène Score de fibrose : RIL + RM (%) Score de VD (%) Score d emphysème ,5 (%) V.P.I. Bases

19 Phénotypes à l inclusion 63% 28% 25% 27% Typique Asymétrique Fibrose Emphysème Atypique Score de fibrose initial sans différence significative entre les différents phénotypes Ratio d asymétrie sans différence significative entre les formes typiques, atypiques et fibrose-emphysème Formes atypiques : score de VD augmenté (p=0,0003), et moins d emphysème (p=0,003)

20 Résultats : suivi clinique Durée totale moyenne de suivi : 58 mois +/- 40 Age moyen au moment de la dernière TDM : 64,9 ans +/-14 Causes d exclusion d étude : - perte de vue (n=34, 38%) - néoplasie (n=11, 12%) - transplantation pulmonaire (n=6, 7%) - décès (n=13, 12%) : 7 exacerbations aiguës, 4 subaiguës, et dans 2 cas secondaires à un processus infectieux

21 Évolution de la fibrose Progression de proche en proche : - sous pleurale (n=56 soit 63%) - axiale (n=49, soit 55%) - axiale et sous pleurale (n=43 soit 48%) t=0, FPI : RIL périphériques et VD t=5 ans, rayon de miel à fines mailles

22 Évolution de la fibrose Progression 50 annuelle : 3,4 % +/- 4,3 (min-max : 0-23,5) Variation topographique des lésions de fibrose % N SD SG MD MG BD BG La fibrose progresse de la base vers les sommets La progression du score moyen global de la fibrose est peu important, d environ 3,5% par an

23 Évolution des phénotypes 1. Asymétrique: Ratio d asymétrie stable dans 80% des cas progression annuelle de la fibrose plus élevée (p=0,001 pour les asymétriques initiales et secondaires au cours du suivi) 2. Fibrose-emphysème: progression annuelle de la fibrose similaire aux autres formes atypiques et typique-symétriques 3. Atypique: Les atypiques restent atypiques (VD plus élevé pour les patients au phénotype atypique initial, p=0,033) progression annuelle de la fibrose similaire aux autres formes typique-symétriques et fibrose-emphysème

24 Notion de progression rapide et lente L évolution de la fibrose est similaire quelque soit le phénotype à l exception des fibroses asymétriques évoluant plus rapidement Le but est d identifier une population ayant une progression «rapide» de la fibrose et de corréler les progressions rapides avec l évolution clinique

25 Définition des progressions rapide / lente T0 Progression rapide (PR) de la fibrose Augmentation totale du pourcentage de fibrose > 10% Progression lente (PL) de la fibrose Stabilité ou augmentation totale du pourcentage de fibrose < 10% T = + 1an Augmentation focale du pourcentage de fibrose > 30% Stabilité ou augmentation focale du pourcentage de fibrose < 30% Augmentation > 2D.S. Augmentation < 2D.S. n=27 n=62

26 Caractéristiques cliniques des PR et des PL PR PL p n= 27 (%) n= 62 (%) Exacerbations Patients 17 (59) 7(11) <0,005* Exacerbation 11/14 3/14 aiguë Exacerbation subaiguë 12/17 5/17 Progression lente clinique 6 (22) 20(32) 0,34 Stabilité clinique 1 (4) 21(34) 0,0026** Données incomplètes 3 (11) 14(22) 0,21** Hypertension pulmonaire 11 (42) 8(13) 0,0034* Décès 9 (35) 4 (6) 0,001* Néoplasie 2 (7) 9 (14) 0,35** Transplantation 3 (11) 3 (5) 0,28** Perdu de vue 6 (22) 25 (40) 0,1 Les progressions rapides présentaient plus d exacerbations avec décès secondaires et d hypertension pulmonaire

27 Évolution EFR des PR et des PL Dernière TDM-HR Groupe PR Groupe PL p n=27 n=62 Délai (mois) 43,7+/-16 39,5+/-31 0,46 PaO2 (mmhg) 70+/-8,2 (58-83) 75,1+/-10 (58-94) 0,049 * CPT (% théorique) 54+/-16 (27-76) 68+/-16 0,015 * CV (% théorique) 58+/-24 (27-117) 74+/-18 (39-106) 0,056 DLCO(% théorique) 34+/-13(17-60) 42+/-20 (14-98) 0,14 DLCO / VA 67+/-14 (37-88) 61+/-17(17-82) 0,31 Les progressions rapides présentaient une dégradation significative de la Pa02 et de la CPT

28 Évolution en TDM des PR Score de fibrose : +7,6%/an Evènement unique dans la majorité des cas de l étude survenant en moyenne à 31 mois Type de progression: - progression globale de la fibrose (78%) - progression focale (22%) - progression du VD associée dans 60% des cas Associée dans 50% des cas à une exacerbation

29 Limites de l étude Caractère rétrospectif : nombre de patients perdus de vue important (38%) données manquantes biais de la fréquence d échantillonnage des données Faible vitesse de progression de la fibrose : 3%/ an, proche de la variabilité inter et intra-observateur

30 Conclusion 1. La progression de la fibrose est lente, de proche en proche, elle ne dépend pas du phénotype à l exception des fibroses asymétriques d évolution plus rapide 2. Une progression rapide de la fibrose quelque soit le phénotype est un évènement péjoratif souvent associé à une exacerbation clinique. Il doit être identifié.