CHOISIS MA FORMULE. 90 % DE limité à (3) 90 % DE limité à (3)

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4 ??? JE CHOISIS MA FORMULE LA SÉCURITÉ SOCIALE MA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ ME REMBOURSE (1) HOSPITALISATION ME REMBOURSE (1) FORM 3 FORM 4 FORM 5 Honoraires et examens 80 % à 100 % BR 200 % BR - RSS 250 % BR - RSS 300 % BR - RSS Frais de séjour (Secteur conventionné) 80 % à 100 % BR DE - RSS DE - RSS DE - RSS Frais de séjour (Secteur non conventionné) 80 % à 100 % BR 90 % DE limité à (3) 90 % DE limité à (3) 90 % DE limité à (3) Forfait journalier hospitalier - par jour (4) - DE DE DE Chambre particulière en cas d hospitalisation - par jour Lit d accompagnant - par jour (5) Prise en charge de la participation forfaitaire de 18 - Oui Oui Oui Frais de transport 65 % BR 35 % BR 35 % BR 35 % BR CONSULTATIONS, MÉDICAMENTS ET SOINS Consultations et visites de généralistes et de spécialistes 70 % BR 80 % BR 130 % BR 180 % BR Actes techniques médicaux 70 % BR 80 % BR 130 % BR 180 % BR Actes de radiologie, analyses et auxiliaires médicaux (6) 60 % BR 40 % BR 40 % BR 40 % BR Frais pharmaceutiques - vignettes bleues 35 % BR 65 % BR 65 % BR 65 % BR Frais pharmaceutiques - vignettes blanches 65 % BR 35 % BR 35 % BR 35 % BR OPTIQUE Verres unifocaux - par verre, par an et par bénéficiaire 65 % BR Supplément forte correction (sphère > 6 ou cylindre > 0) par verre, par an et par bénéficiaire Verres progressifs - par verre, par an et par bénéficiaire 65 % BR Supplément forte correction (sphère > 4 ou cylindre > 0) par verre, par an et par bénéficiaire Monture de lunettes adulte - par an et par bénéficiaire 65 % BR Monture de lunettes enfant de moins de 18 ans 65 % BR Lentilles remboursables par la Sécurité sociale - par an et par bénéficiaire 65 % BR Lentilles non remboursables par la Sécurité sociale - par an et par bénéficiaire DENTAIRE Soins dentaires 70 % BR 30 % BR 30 % BR 30 % BR Inlays et onlays - forfait par dent 70 % BR 30 % BR % BR % BR Inlay-cores - forfait par dent 70 % BR 30 % BR % BR % BR + 50 Prothèses dentaires (sur la base d un SPR50) 70 % BR Prothèses dentaires non remboursables par la Sécurité sociale par an et par bénéficiaire Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale (sur la base d un TO 90) (7) 100 % BR Parodontie non remboursable par la Sécurité sociale - par an et par bénéficiaire PROTHÈSES AUDITIVES ET AUTRES PROTHÈSES Prothèses auditives - par oreille (limitation par bénéficiaire à un appareil par an et par oreille équipée) 65 % BR Autres prothèses : appareillage, orthopédie 65 % BR 135 % BR 185 % BR 235 % BR CONFORT ET PRÉVENTION Implants dentaires non remboursables par la Sécurité sociale par an et par bénéficiaire Chirurgie réfractive - par œil (maximum 2 interventions par an et par bénéficiaire) Cures thermales (cure complète, en France) - forfait 70 % BR Frais de transport (8) 65 % BR 35 % BR 35 % BR 35 % BR Soins à l étranger remboursés par la Sécurité sociale RSS 30 % RSS 100 % RSS 100 % RSS Vaccin DT Polio 65 % BR 35 % BR 35 % BR 35 % BR Détartrage annuel complet (effectué en 2 séances maximum) 70 % BR 30 % BR 30 % BR 30 % BR Dépistage des troubles de l audition (audiométrie) 70 % BR 30 % BR 30 % BR 30 % BR 4

5 5 Mme S. doit subir une intervention chirurgicale et est hospitalisée 12 jours en établissement conventionné Détail des frais engagés Dépenses RSS (1) FORM 3 FORM 4 FORM 5 Frais de séjour 3 000, ,00 600,00 600,00 600,00 Forfait journalier à 18 /jour 216,00-216,00 216,00 216,00 Chambre particulière à 60 /jour 720,00-600,00 720,00 720,00 Honoraires chirurgien 900,00 240,00 360,00 510,00 660,00 Actes de radiologie 40,00 27,00 (2) 12,00 12,00 12,00 Total 4 876, , , , ,00 Reste à charge 421,00 151,00 1,00 M. C. se rend chez son dentiste pour se faire poser un nouveau bridge Détail des frais engagés Dépenses RSS (1) FORM 3 FORM 4 FORM 5 Soins dentaires et détartrage 28,00 19,60 8,40 8,40 8,40 2 piliers (SPR 50) remboursés SS 1000,00 150,50 300,00 400,00 500,00 Implant non remboursé par la SS 400,00-150,00 200,00 250,00 Total 1428,00 170,10 458,40 608,40 758,40 Reste à charge 799,50 649,50 499,50 M. T. a rendez-vous chez son médecin généraliste ; son audition baisse et son médecin lui préconise de consulter un ORL Détail des frais engagés Dépenses RSS (1) FORM 3 FORM 4 FORM 5 Consultation généraliste 35,00 14,40 (2) 17,60 19,60 19,60 Consultation ORL 55,00 14,40 (2) 17,20 28,60 39,60 Achat appareil auditif 650,00 129,35 200,00 300,00 400,00 Total 740,00 158,15 235,20 348,20 459,20 Reste à charge 346,19 233,19 122,19 IMPORTANT Dès votre adhésion, vous bénéficiez d une protection immédiate*. Vos remboursements se cumulent avec ceux versés par ailleurs (Sécurité sociale, autres complémentaires santé...), sans que la somme totale de ces remboursements puisse être supérieure à la dépense réellement engagée. * Pour les Form 3 et 4 Ensemble des prestations applicables au 1 er janvier Les montants des prestations dépendent des modalités d application du parcours de soins et ne peuvent excéder le montant des dépenses engagées, déclarées à la Sécurité sociale. Le montant des prestations est accordé dans la limite des niveaux de garantie précisés ci-contre. Ne sont pas déduites des montants affichés : les participations forfaitaires (ex : 1 sur les consultations) et les franchises laissées à votre charge (article L II du Code de la sécurité sociale), ni l éventuelle majoration de participation financière (définie aux articles L et L du Code de la sécurité sociale) maintenue à la charge de l assuré. Les pénalités financières appliquées hors parcours de soins ou en cas de refus d accès au dossier médical personnel, la contribution forfaitaire, instituées respectivement aux articles 3, 7, 8 et 20 de la loi n du 13 août 2004 et les franchises médicales (article L III du Code de la sécurité sociale) ne donnent pas lieu à remboursement de la part de l organisme assureur de ce contrat. (1) Remboursement du régime général de la Sécurité sociale hors cas particulier (régime spécifique, non suivi du parcours de soin, 100 % Sécurité sociale...). Remboursement des régimes Alsace-Moselle et Minier sur demande. (2) Compte tenu des franchises laissées à la charge de l assuré par la Sécurité sociale. (3) Plafond par an et par bénéficiaire, montants 2010 (fonction du PMSS). (4) Dans la limite de 60 jours par an et par bénéficiaire en psychiatrie. (5) Frais d accompagnement en cas d hospitalisation d un assuré de moins de 12 ans ou de plus de 70 ans. (6) Dont densitométrie osseuse prise en charge par la Sécurité sociale. (7) Les forfaits s entendent pour les codifications du Régime Obligatoire (RO) de référence indiquées entre parenthèses. Les forfaits sont versés avec proratisation en cas de codifications différentes retenues par le RO. (8) Autres que ceux relatifs à la cure thermale et à l hospitalisation. LEXIQUE COMPLET DES ABRÉVIATIONS EN PAGE 6 DES CONDITIONS GÉNÉRALES

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