FORMULAIRE DU RAPPORT FINAL

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1 APPEL A PROJETS 2017 «Actions de coopération et de relations internationales de la Ville de Mérignac» FORMULAIRE DU RAPPORT FINAL LE PORTEUR DE PROJET NOM/RAISON SOCIALE : Adresse :.. Ville : Code postal : Pays :... Tel. : NOM DU RESPONSABLE DU PROJET :. Tel. : LE PROJET INTITULE DU PROJET : LIEU D INTERVENTION : Villanova I La Gerltrú, Espagne Kaolack, Sénégal Saint-Laurent, Québec, Canada Ville d un pays anglophone d Europe du Nord : Ville : / Pays :. Autres : préciser :.. DOMAINE(S) D INTERVENTION DANS LE CADRE DU PROJET PRESENTE : Culture Développement durable Education Jeunesse Petite enfance Santé Sport RESUME DU PROJET : OBJECTIF GENERAL DU PROJET : BUDGET : Budget total prévisionnel :.. Budget total réalisé : Subvention accordée par la Ville de Mérignac :. CALENDRIER DE MISE EN ŒUVRE DU PROJET : Dates prévisionnelles : Dates de réalisation effective : -de début : -de début :. -de fin :... -de fin : 1

2 CALENDRIER DES DIFFERENTES ETAPES DU PROJET REALISE Indiquer le calendrier des différentes étapes (ou actions) de la mise en place du projet et leur durée respective dans la grille ci-dessous (rajouter des lignes/étapes dans le tableau, si nécessaire) : Etape 1 Date 1 Date 2 Date 3 Date 4 Date 5 Date 6 Etape 2 Etape 3 Etape 4 Etape 5 2

3 BILAN DES ACTIONS MENEES Détailler pour chaque objectif, les actions menées, les éventuels ouvrages réalisés et les études préalables. Si des actions non prévues ont été réalisées, merci de les indiquer dans le tableau ou si au contraire des actions prévues n ont pu être réalisées, merci d en indiquer la raison. Reproduire les lignes en fonction du nombre d actions prévues/réalisées. OBJECTIF -Rappel- TYPE D'ACTION REALISEE DATE ET LIEU DE L ACTION RESULATS Préciser les moyens mis en œuvre, les éventuelles difficultés rencontrées, le rôle de chacun des partenaires et des populations locales ainsi que les résultats atteints : MODE D EVALUATION Préciser les indicateurs d'évaluation retenus. BILAN Préciser les moyens mis en œuvre pour réaliser le bilan de l action OBSERVATIONS complémentaires à l évaluation 3

4 PERSPECTIVES DE DURABILITE DU PROJET DANS LA VILLE D INTERVENTION EXPLIQUER DE QUELLE MANIERE LE PROJET EST PRIS OU VA ETRE PRIS EN CHARGE PAR LA POPULATION LOCALE ET/OU LE PARTENAIRE SUR PLACE (SUR LES PLANS TECHNIQUES ET FINANCIERS) POUR ASSURER SA PERENNITE : DANS LE CADRE D UN PROJET DE TYPE «EVENEMENT», EXPLIQUER LES PERSPECTIVES DE DEVELOPPEMENT : DONNER LES EVENTELLES PERSPECTIVES DE NOUVEAUX PROJETS AVEC VOTRE PARTENAIRE LOCAL : 4

5 BILAN DES ACTIONS DE COMMUNICATION ET DES RETOMBEES POUR LA POPULATION MERIGNACAISE 1/ ACTIONS DE COMMUNICATION Pour chaque action de communication réalisée dans le cadre du projet, détailler le type d action, la/les date(s), la durée, le lieu précis, la description de l action, les moyens mis en œuvre (outils et supports utilisés, diffusion), et le(s) public(s) visé(s), tant sur le plan qualitatif que quantitatif, ainsi que les résultats atteints. Si des actions non prévues ont été réalisées, merci de les indiquer dans le tableau ou si au contraire des actions prévues n ont pu être réalisées, merci d en indiquer la raison. TYPE D ACTION DE COMMUNICATION DESCRIPTION DE L ACTION DATE ET LIEU DE L ACTION PUBLICS TOUCHES Préciser la qualité et la quantité RESULTATS Préciser les moyens mis en œuvre, les éventuelles difficultés rencontrées, ainsi que les résultats atteints : OBSERVATIONS complémentaires 5

6 2/ RETOMBEES AU PROFIT DE LA POPULATION MERIGNACAISE - ACTIONS DE SENSIBILISATION A LA THEMATIQUE DU PROJET Pour chaque action réalisée, détailler le type d action, la description de l action, la/les date(s), la durée, le lieu précis, le(s) public(s) mérignacais touché(s), tant sur le plan qualitatif que quantitatif, les objectifs, la démarche pédagogique utilisée et les moyens mis en œuvre (communication, outils et supports utilisés, diffusion) pour réaliser l action, les éventuelles difficultés rencontrées, les résultats atteints ainsi que l impact et la durabilité de l action sur la ville de Mérignac. Si des actions non prévues ont été réalisées, merci de les indiquer dans le tableau ou si au contraire des actions prévues n ont pu être réalisées, merci d en indiquer la raison. OBJECTIF TYPE D ACTION DE SENSIBILISATION DESCRIPTION DE L ACTION DATE ET LIEU DE L ACTION PUBLICS MERIGNACAIS TOUCHES Préciser la qualité et la quantité MOYENS MIS EN ŒUVRE Préciser également la démarche pédagogique utilisée RESULTATS Préciser les éventuelles difficultés rencontrées, ainsi que les résultats atteints : MODE D EVALUATION ET BILAN et observations complémentaires 6

7 RAPPORT FINANCIER : BUDGET REALISE (EN EUROS) : DEPENSES (en euros) Détail des postes budgétaires (donner des précisions si nécessaire) Montant Prévisionnel Dépenses réalisées Frais de personnel - du porteur de projet en France - du porteur de projet dans le pays d'intervention - autre personnel sur la zone d'intervention Sous-total Frais de déplacement, hébergement, restauration Coûts des investissements en matériels Frais liés aux actions d'information, de sensibilisation et de formation pour assurer la durabilité de l'action Frais de communication pour la valorisation des résultats du projet et des actions générant des retombées pour la Ville de Mérignac (5 % maximum du budget total prévisionnel) Frais d'évaluation à l'issue du projet Frais administratifs (5% maximum du budget total prévisionnel) Valorisation (20 % maximum du budget total prévisionnel à détailler) Autres frais liés au projet (à détailler) TOTAL DEPENSES % 7

8 MODELE DE RELEVE DE DEPENSES DETAILLE INTITULE DES DEPENSES DATE N DE FACTURE Montant monnaie locale le cas échéant : Montant en TTC Frais de personnel Frais de déplacement, hébergement, restauration Coûts des investissements en matériels Frais liés aux actions d'information, de sensibilisation et de formation pour assurer la durabilité de l'action Frais de communication pour la valorisation des résultats du projet et des actions générant des retombées pour la Ville de Mérignac (10 % maximum du budget total prévisionnel) Frais d'évaluation à l'issue du projet Autres frais liés au projet (à détailler) 8

9 RECETTES (en euros) Détail des recettes Montant en TTC Montant reçu en TTC Commentaires FONDS PROPRES OU ASSIMILES Autofinancement (porteur de projet) : Partenaires privés locaux (du pays qui accueille le projet)* : Autres participations privées (préciser) : RESSOURCES VALORISEES SUBVENTIONS PUBLIQUES (collectivités locales, Etats, Europe, autres...) Aide financière des autorités locales (du pays qui accueille le projet), et compétentes dans le domaine d intervention du projet* (5% min.) En France : - Subvention Ville de Mérignac TOTAL RECETTES DATE ET SIGNATURE DU PORTEUR DE PROJET SOUTENU PAR LA VILLE DE MERIGNAC DATE : SIGNATURE DU REPRESENTANT LEGAL : 9

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