Il doit être rapporté complet au secrétariat de l Institut au plus tard le vendredi 18 Juillet 2014.

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1 23 Juin 2014 Madame, Monsieur, Vous êtes admis(e) dans notre Institut pour suivre la formation conduisant au diplôme d état d aidesoignant pour la rentrée du lundi 1 er Septembre 2014 à 9 heures. Comme indiqué dans votre notification de résultats, il vous appartient maintenant de constituer votre dossier définitif d'inscription que vous trouverez ci-joint. Il doit être rapporté complet au secrétariat de l Institut au plus tard le vendredi 18 Juillet Veuillez joindre à ce dossier deux chèques à établir à l ordre du Groupe Hospitalier Saint Vincent : - Un de 185 en règlement des droits de scolarité - Un de 25 en règlement des frais de gestion Un chèque, dont le montant vous sera communiqué à la rentrée, est à remettre dès le 1 er Septembre 2014 pour l acquisition d ouvrages qui vous seront indispensables et obligatoires pour vos études. De plus, pour le jour de la rentrée, vous devez créez une adresse mail selon le modèle suivant : 1 ère lettre du prénom.nom de famille 2014@gmail.com (Exemple : Marcel Dupont : m.dupont2014@gmail.com) Trois tenues de stage minimum seront à acquérir. Les modalités d achat sont précisées dans ce dossier. En vous souhaitant une agréable trève estivale et au plaisir de vous accueillir à la rentrée, recevez mes salutations les meilleures. Martine BUTTNER Responsable Pédagogique 20 a, rue Sainte Marguerite STRASBOURG Tél. : Fax : ifsi@ghsv.org - SIRET : APE : 8542Z FINESS :

2 Tenue IFSI ST VINCENT Prix de l ensemble 25 TTC Trois tenues obligatoires ****** Magasin MARION 108 Grand Rue STRASOURG Tél Magasin ouvert : Lundi : 14 h 00 à 18 h 30 (fermé le matin) Mardi au Vendredi : 9 h 30 à 12 h 30 / 13 h 30 à 18 h 30 Samedi : 9 h 30 à 12 h 30 / 13 h 30 à 18 h 00 Montre silicone Sabot SCHUZZ-PRO semelle anti-dérapante ******** Les commandes sont à passer directement au magasin IMPERATIVEMENT avant le 31 août 2014

3 PIECES A FOURNIR POUR LA CONSTITUTION DU DOSSIER D'INSCRIPTION EN FORMATION AIDE-SOIGNANTE Dossier à rapporter complet au plus tard le 18 Juillet 2014 accompagné de deux chèques : en règlement des droits de scolarité - 25 en règlement des frais de gestion Ces chèques sont à établir à l ordre du Groupe Hospitalier St Vincent et seront encaissés en Septembre 2014 Ce dossier est composé de deux parties : 1 DOSSIER ADMINISTRATIF Pour constituer la partie administrative du dossier, veuillez nous faire parvenir les pièces suivantes : La fiche de renseignements administratifs (document REF 1) avec photo collée par vous. 1 photo récente d'identité (en plus de celle collée sur la fiche de renseignements administratifs) de taille standard : 3,5 cm X 4,5 cm environ avec nom et prénom au verso. Une attestation d assurance stipulant la souscription d un contrat d assurance en responsabilité civile personnelle couvrant, au minimum, les risques suivants : - accidents corporels causés aux tiers - accidents matériels causés aux tiers - dommages immatériels. 2 DOSSIER MEDICAL Pour constituer la partie médicale du dossier, veuillez nous faire parvenir les pièces suivantes (article 13 de l arrêté du 22 octobre 2005 modifié relatif à la formation conduisant au diplôme d'état d'aide-soignant) : Le document REF 2, intitulé «Prévention des risques liés à la formation et à l exercice soignant», imprimé ci-joint. Un certificat médical délivré par un médecin agréé (document REF 3). Ce document daté et signé doit être établi sur le papier à entête du médecin et doit obligatoirement comporter la mention suivante : «le candidat ne présente pas de contre-indication physique et psychologique à l exercice de la profession d aide-soignant» Un certificat médical de vaccinations conforme à la règlementation en vigueur fixant les conditions d immunisation des professionnels de santé en France, à faire renseigner par votre médecin traitant ou le médecin agréé délivrant le certificat médical cité ci-dessus, imprimé joint au courrier de résultat (document REF4).

4 FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS FORMATION AIDE-SOIGNANTE PROMOTION 2014/2015 Photo à coller ici ETAT CIVIL : Nom de famille : Nom d usage : Prénom : Sexe (F/M) : Date de naissance : Lieu de naissance : Département : Nationalité : Téléphone portable : Courriel : Téléphone fixe : N de Sécurité Sociale: (15 chiffres) Situation familiale : Célibataire Marié(e) Pacs Concubinage Divorcé(e) Séparé(e) Nom et prénom du conjoint : Nombre d enfants : Age des enfants : RESIDENCE PENDANT LES ETUDES : Adresse : Code postal : Ville : AUTRE RESIDENCE : (des parents par exemple) Adresse : Code postal : Ville : Téléphone fixe : PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'URGENCE Lien de l étudiant(e) avec la personne : Nom Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone fixe : Téléphone portable : ETUDES Niveau Scolaire Nom de l'etablissement Date début Date de fin Merci d indiquer le diplôme le plus élevé obtenu Diplômes obtenus Année d obtention REF 1 20 a, rue Sainte Marguerite STRASBOURG Tél. : Fax : ifsi@ghsv.org - SIRET : APE : 8542Z FINESS :

5 Employeur et adresse de l établissement ACTIVITES PROFESSIONNELLES ANTERIEURES Fonction Type (CDD/CDI/ ) Date début Contrat Date fin Motif de fin Jeune en poursuite d études (Vous ne bénéficiez pas d allocation du pôle emploi) Demandeur d emploi non démissionnaire QUELLE EST VOTRE SITUATION AVANT L'ENTREE EN FORMATION Pièce à joindre : - une copie du certificat de scolarité dans un établissement de formation initiale pour l année scolaire immédiatement précédente Pour les jeunes n étant plus inscrits dans un établissement de formation initiale à l année N-1 : - le dernier certificat de scolarité dont il dispose (N-2) - le cas échant, une attestation de formation de préparation au concours - une attestation sur l honneur qu il est en poursuite d études Pièces à joindre : - attestation d inscription à Pôle Emploi (précisant la date d inscription en tant que demandeur d emploi, le numéro d identifiant Pôle Emploi et l adresse de l Antenne Pôle Emploi de rattachement) - copie du dernier contrat de travail (fin CDD) ou du formulaire d homologation de rupture conventionnelle (rupture d un CDI) Nom de l établissement : Salarié (Si vous êtes toujours sous contrat avec votre employeur pendant la formation) Adresse de l établissement : Congé Individuel de Formation ou Congé de Formation Professionnelle Formation continue (plan de formation) Promotion professionnelle hospitalière Autre, précisez : Salarié démissionnaire, en disponibilité, en congé sabbatique ou en congé parental Je soussigné(e) certifie l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus. Date : Signature : Signature des parents pour les mineurs (précisez le lien evec l'élève) REF 1 20 a, rue Sainte Marguerite STRASBOURG Tél. : Fax : ifsi@ghsv.org - SIRET : APE : 8542Z FINESS :

6 Prévention des risques liés à la formation et à l exercice soignant Je soussigné(e) : Madame * Monsieur * Elève aide-soignant(e) à l Institut de Formation en Soins Infirmiers Saint Vincent, - Déclare avoir été averti(e) que la formation aide-soignante comporte des risques, entre autres de contamination et d infection, et en être conscient(e). - M'engage à prendre toutes les mesures nécessaires pour les prévenir, en application des enseignements reçus et des mesures universelles de prévention des accidents. En outre la Direction de l Institut de Formation en Soins Infirmiers, ainsi que le médecin désigné par celle-ci prendra toute décision médicale ou chirurgicale en cas d urgence. Fait à le Signature de l élève Si vous n êtes pas majeur(e), signature des parents en plus * Rayer les mentions inutiles REF 2 20 a, rue Sainte Marguerite STRASBOURG Tél. : Fax : ifsi@ghsv.org - SIRET : APE : 8542Z FINESS :

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29 I.F.S.I. Saint Vincent 20a, rue Sainte Marguerite STRASBOURG FORMATION INFIRMIERE et FORMATION AIDE-SOIGNANTE REF 4 Certificat médical de vaccinations 1. Conformément à : - Article 44 de l arrêté du 21 avril 2007 relatif aux conditions de fonctionnement des instituts de formation paramédicaux pour la formation infirmière - Article 13 de l arrêté du 22 octobre 2005 relatif au diplôme d Etat d aide-soignant pour la formation aidesoignante «L admission définitive dans un institut de formation en soins infirmiers ou dans un institut de formation d'aides-soignants est subordonnée à la production, au plus tard le jour de la première entrée en stage, d un certificat médical de vaccinations conforme à la réglementation en vigueur fixant les conditions d immunisation des professionnels de santé en France.» 2. Extrait de l'article L du code de la santé public : «Tout élève ou étudiant d'un établissement préparant à l'exercice des professions médicales et des autres professions de santé qui est soumis à l'obligation d'effectuer une part de ses études dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, doit être immunisé contre l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite» 3. Article 5 de l'arrêté du 6 mars 2007 fixant les conditions d'immunisation des personnes visées à l'article L du code de la santé public : «La preuve de la vaccination est constitué par la présentation d'une attestation médicale, qui doit comporter la dénomination de la spécialité vaccinale utilisée, le numéro de lot, ainsi que les doses et les dates des injections.» Pour la vaccination contre l'hépatite B, les conditions techniques de l'immunisation sont les suivantes : I. - Les personnes visées à l article L du code de la santé publique sont considérées comme immunisées contre l hépatite B si au moins l une des conditions suivantes est remplie : Présentation d une attestation médicale ou d un carnet de vaccination prouvant que la vaccination contre l hépatite B a été menée à son terme selon le schéma recommandé : - avant l âge de 13 ans, pour les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers, pharmaciens, techniciens en analyses médicales ; - avant l âge de 25 ans, pour les aides-soignants, ambulanciers, auxiliaires de puériculture, manipulateurs d électroradiologie médicale, masseurs-kinésithérapeutess, pédicurespodologues. Présentation d une attestation médicale prouvant que la vaccination contre l hépatite B a été menée à son terme et d un résultat, même ancien, indiquant que des anticorps anti-hbs étaient présents à une concentration supérieure à 100 UI/L. Présentation d une attestation médicale prouvant que la vaccination contre l hépatite B a été menée à son terme et de résultats prouvant que, si des anticorps anti-hbs sont présents à une concentration comprise entre 10 UI/L et 100 UI/L, l antigène HBs est simultanément indétectable par des méthodes de sensibilité actuellement acceptées. II. - Si aucune des conditions ci-dessus n est remplie et si la concentration des anticorps anti-hbs dans le sérum est inférieure à 10 UI/L, les mesures à mettre en oeuvre sont subordonnées au résultat de la recherche de l antigène HBs. Lorsque l antigène HBs n est pas détectable dans le sérum, la vaccination doit être faite, ou reprise, jusqu à détection d anticorps anti-hbs dans le sérum, sans dépasser 6 injections (soit 3 doses additionnelles à la primovaccination). L absence de réponse à la vaccination ne peut être définie que par un dosage du taux d anticorps un à deux mois après la sixième injection. Dans le cas où la personne aurait déjà reçu 6 doses ou plus sans dosage d anticorps (schéma ancien avec primovaccination et plusieurs rappels cinq ans), l indication d une dose de rappel supplémentaire, suivie un à deux mois après d une nouvelle recherche d anticorps, peut être posée par le médecin. En l absence de réponse à la vaccination, les postulants ou les professionnels peuvent être admis ou maintenus en poste, sans limitation d activité, mais ils doivent être soumis à une surveillance annuelle des marqueurs sériques du virus de l hépatite B (antigène HBs et anticorps anti-hbs). Si l antigène HBs est détecté dans le sérum, il n y a pas lieu de procéder à la vaccination. 4. Article R créé par Décret n du 7 mars art. (V) relatif à l'examen médical préalable à la prise de fonction dans la fonction publique hospitalière "L'examen médical comporte notamment : 1 Une épreuve cutanée à la tuberculine, sauf production d'un certificat de moins de trois mois émanant d'un pneumophtisiologue agréé ; 2 Une radiographie pulmonaire, sauf si l'intéressé fournit un cliché pulmonaire datant de moins de trois mois."

30 Certificat médical de vaccinations TOURNEZ LA PAGE S.V.P. Nom et prénom de l étudiant(e) ou de l élève : Date de Naissance : / / Etat des vaccinations OBLIGATOIRES pour l admission en formation infirmière ou aidesoignante : Vaccinations Derniers rappels effectués Date du prochain rappel Tétanos Diphtérie Poliomyélite BCG Vaccin antituberculeux Date d'administration Voie d administration Tubertest (datant de moins de 3 mois) Ne pas revacciner si négatif Radiographie Pulmonaire (datant de moins de 3 mois) Date de réalisation Date de réalisation Taille en mm de l induration Résultat Présence de phlyctènes OUI NON Si vaccination contre l hépatite B menée à son terme Avant l âge de 13 ans (IDE) Avant l âge de 25 ans (AS) Après l âge de 25 ans Dates des injections Date de contrôle Anticorps anti HBs Antigène HBs Résultat du dosage : Ac Anti-HBs Ag HBs Si vaccination contre l hépatite B en cours Date de la 1 ère injection Date de la 2 ème injection Date de la 3 ème injection Date du rappel si besoin Date des injections effectives Date prévue des prochaines injections Etat des vaccinations fortement RECOMMANDEES pour les professionnels de santé : Date Rougeole Rubéole Oreillons 1 er injection Rougeole Rubéole Oreillons 2 ème injection Coqueluche (date de la dernière injection) Observations diverses du médecin Cachet avec nom, adresse et signature du médecin Fait à : le : REF 4