Niveau en ski Pointure Taille MERCI DE BIEN COMPLÉTER TOUS LES RENSEIGNEMENTS DEMANDÉS NOM... PRENOM...

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1 FICHE SANITAIRE ENFANT Garçon Fille DE LIAISON Séjour «HIVER» NOM PRENOM Date de naissance PHOTO obligatoire LIEU Age DATES Niveau en ski Pointure Taille MERCI DE BIEN COMPLÉTER TOUS LES RENSEIGNEMENTS DEMANDÉS 1 - RESPONSABLE DE L ENFANT NOM... PRENOM... ADRESSE (pendant la période du séjour)... TEL DOMICILE... TEL PORTABLE... TEL BUREAU... N DE LA SECURITE SOCIALE NOM ET ADRESSE DU CENTRE PAYEUR... INTITULE ET ADRESSE DE LA MUTUELLE... N POLICE «RESPONSABILITE CIVILE :... NOM ET ADRESSE DE L ASSURANCE :... 2 AUTORISATION PARENTALE NOM et NUMERO DE TELEPHONE de la personne à prévenir en CAS D ACCIDENT Je soussigné(e)... responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale, anesthésie générale, transfusion sanguine...) rendues nécessaires par l état de santé de l enfant. J autorise gracieusement la SEVE à utiliser l image et la voix de mon enfant (les photographies, vidéos, bandes sonores) à des fins strictes d illustration et de promotion de ses activités non commerciales, via tous les supports de communication que la commune utilise ou utilisera dans le futur. A... LE.. (PORTER LA MENTION «LU ET APPROUVÉ» AVANT LA SIGNATURE) SIGNATURE Association La SEVE Des colonies qui nous rassemblent! 10 rue Chanzy ARRAS Tél Fax Journal Officiel du 25 juin 1930 n 7048 Agrément Education populaire n 62EPO5-015

2 1 ) COMPLÉTER AVEC PRÉCISION LA TOTALITÉ DU DOSSIER OBLIGATOIRE : le n sécurité Sociale et le certificat médical complété par le médecin traitant 2 ) JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER UNE PHOTOCOPIE DE VOTRE ATTESTATION D ASSURE SOCIAL POUR LES BENEFICIAIRES DE LA CMU : PHOTOCOPIE DE L ATTESTATION EN COURS DE VALIDITE POUR LES BENEFICIAIRES D UNE MUTUELLE : PHOTOCOPIE DE L ATTESTATION EN COURS DE VALIDITE 3 ) RENVOYER LE DOSSIER COMPLET CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L ENFANT. ELLE EVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 3 - VACCINATIONS (Se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant) VACCINS OBLIGATOIRES oui non DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole Poliomyélite Coqueluche OU DT Polio Autres (préciser) OU Tétracoq BCG SI L ENFANT N A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE- INDICATION. ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION. 4 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si OUI joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L ENFANT A-T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU SCARLATINE OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON ALLERGIES : ASTHME oui non MEDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédication le signaler)

3 INDIQUEZ CI-APRÈS LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL : LENTILLES, LUNETTES, PROTHESES AUDITIVES, PROTHESES DENTAIRES, ETC... PRECISEZ SUIT-IL UN TRAITEMENT? oui non NE PAS OUBLIER DE JOINDRE L ORDONNANCE AUX MÉDICAMENTS MOUILLE-T-IL SON LIT? oui non VOTRE FILLE EST-ELLE RÉGLÉE? oui non SI OUI, DATE DES DERNIERES REGLES : MANGE-T-IL DU PORC? oui non CONVICTIONS RELIGIEUSES OU AUTRES : 6 - CERTIFICAT MÉDICAL (à faire compléter absolument par votre médecin traitant) CERTIFAT MEDICAL OBLIGATOIRE MEDECIN TRAITANT (NOM, PRENOM, ADRESSE, N DE TELEPHONE) JE SOUSSIGNE(E).. DECLARE QUE L ENFANT EST APTE A PARTICIPER AU CENTRE DE VACANCES PRECITE NE PRESENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION MEDICALE POUR LA PRATIQUE DU SKI EST AU JOUR DE SES VACCINS OBLIGATOIRES OBSERVATIONS PARTICULIERES (COMPORTEMENT, ALLERGIES, ETC...) CACHET DU MEDECIN TRAITANT DATE ET SIGNATURE DU MEDECIN TRAITANT

4 OBSERVATIONS FAITES DURANT LE SÉJOUR A L ATTENTION DES FAMILLES PAR LE MÉDECIN (indiquer nom, adresse et n de téléphone) PAR LE RESPONSABLE DU SEJOUR (INDIQUER NOM ET ADRESSE) COMPORTEMENT DIFFICILE A NOTER AVANT LE DEPART EN RAISON DE COMPORTEMENT DIFFICILE, D INDISCIPLINE OU DES RAISONS D INADAPTATION A LA VIE EN COLLECTIVITE, JE SUIS INFORME QUE LE RESPONSABLE DU CENTRE POURRA PRENDRE UNE SANCTION DISCIPLINAIRE (RENVOI EVENTUEL) VIS-A-VIS DE MON ENFANT. DANS CE CAS AUCUN REMBOURSEMENT NE POURRA AVOIR LIEU AINSI JE M ENGAGE EGALEMENT EN CAS DE SORTIE (CAMPING ) A PRENDRE EN CHARGE LES FRAIS DUS A UN RETOUR INDIVIDUEL (SOIT PAR TRAIN, SOIT PAR TAXI), DE MON ENFANT, AINSI QUE LES FRAIS D ACCOMPAGNEMENT D UN ANIMATEUR. DEGRADATION DETERIORATION(S) VOLONTAIRE(S) JE SUIS INFORME QUE TOUTE(S) DEGRADATION(S) VOLONTAIRE(S) CAUSEE(S) PAR MON FILS/MA FILLE SERA (ONT) FACTUREE(S). CADRE GENERAL DES CENTRES DE VACANCES JE RECONNAIS AVOIR PRIS CONNAISSANCE DU REGLEMENT INTERIEUR DE CENTRE D ACCUEIL, DES CONDITIONS D ORGANISATION ET DE DEROULEMENT DES ACTIVITES, DU PROJET EDUCATIF ET DU PROJET PEDAGOGIQUE, DES CONDITIONS D ASSURANCE EN RC. JE RECONNAIS AVOIR ETE INFORME QUE LA SEVE SE RESERVE LA POSSIBILITE DE DEMANDER TOUTES JUSTIFICATIONS NECESSAIRES. JE RECONNAIS EGALEMENT AVOIR PRIS CONNAISSANCE DES INCIDENCES FINANCIERES. A T T E N T I O N La fiche sanitaire doit être complétée correctement, accompagnée de tous les documents demandés en page 2. Association La SEVE 10 rue Chanzy ARRAS sans ces documents officiels, nous ne pourrons emmener le jeune sur le séjour

5 Protocole d Accueil Individualisé en accueil de Loisirs et séjour de Vacances (à remplir en cas d allergie alimentaire) IL EST IMPORTANT D ADAPTER LE PROJET D ACCUEIL INDIVIDUALISE A CHAQUE PATHOLOGIE ET A CHAQUE CAS INDIVIDUEL ET DE N INCLURE QUE CE QUI EST INDISPENSABLE A L ENFANT CONCERNE. AVEC L ACCORD DE LA FAMILLE, TOUTES INFORMATIONS POUVANT ETRE UTILES A LA PRISE EN CHARGE DE L ENFANT SERONT JOINTES A CE DOCUMENT. LES INFORMATIONS QUI RELEVENT DU SECRET MEDICAL SERONT PLACEES SOUS PLI CACHETE ET ADRESSEES AVEC L ACCORD DES PARENTS AU DIRECTEUR DU SEJOUR EN COLONIE DE VACANCES DESIGNE PAR LA SEVE QUI ACCUEILLE L ENFANT OU L ADOLESCENT. PARTIE❶ - A RENSEIGNER PAR LES PARENTS L ENFANT CONCERNE Nom et Prénom : Date de naissance : BESOINS SPECIFIQUES DU MINEUR Faut-il une préparation individualisé des repas oui non Si oui préciser : Trousse de secours d urgence fournie par les parents oui non Si oui préciser : Autres besoins oui non Si oui préciser : PARTIE❷ - A RENSEIGNER PAR LE MEDECIN TRAITANT ALLERGIE Allergie repérée oui non Si oui préciser : Nécessité d un régime alimentaire oui non Si oui préciser : Autre(s) préconisation(s) oui non Si oui préciser : Traitement médical oui non Si oui préciser : Prise en charge en cas d urgence, merci de préciser : Les signes d appel les mesures à prendre dans l attente des secours le message à faire passer au service d urgence PARTIE ❸ - A RENSEIGNER PAR L ORGANISATEUR Ces informations sont couvertes par l obligation de confidentialité de l ensemble des intervenants Cachet et signature du médecin traitant Organisateur : Association La SEVE Adresse : 10 rue Chanzy ARRAS Téléphone : N d accueil : Date de l accueil : Signataires du protocole Fait à le../../. Les parents ou représentant Le directeur du séjour

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