66600 Salses Le Château PERPIGNAN Centre de Loisirs : /

Transcription

1 Boulevard Jean Jaurès 3 Avenue de Belfort Salses Le Château PERPIGNAN Centre de Loisirs : / NOM et Prénom de l enfant Classe Age : Sexe PIECES A FOURNIR Dossier d inscription complété Fiche sanitaire complétée Photocopie du carnet de vaccination Livret de famille Avis d imposition Justificatif de domicile de de 3 mois Certificat de radiation (en cas de changement d école) Si séparation (jugement de divorce) Pour inscription restauration scolaire : le service étant payable d avance Prévoir chèque ou espèces à l inscription si prélèvement : mandat SEPA complété joindre un RIB

2 RESPONSABLE LEGAL DE L ENFANT Nom et prénom père, mère, tuteur ou responsable légal 1 Adresse Code postal Ville Profession Employeur N de tél N Sécurité Sociale Nom et prénom père, mère, tuteur ou responsable légal 1 Adresse Code postal Ville Profession Employeur N de tél Situation de famille : Autre Personne(s) à contacter en cas de nécessité Médecin traitant Adresse Code postal : Ville N de tél 1 Veuillez rayer les mentions inutiles Scolarisation Institution (IME, ITEP, IEM) Dispositif : aucun AVS ULIS Domicile Votre enfant bénéficie-t-il d un dispositif : CAMSP CMP CMPP SESSAD Hôpital de jour Adresse Mail pour la commande des repas (Service

3 INSCRIPTION SCOLAIRE Les inscriptions scolaires se font pour la 1 ère année de maternelle et le passage au CP Mon enfant est déjà scolarisé : Oui Non Ecole maternelle Ecole élémentaire : classe : Vie périscolaire 1. Nom : Prénom (s) : 2. Date de naissance : Sexe : F M 3. Lieu de naissance : Code Postal Signature : suivie de la mention «lu et approuvé» Le Maire, INSCRIPTION RESTAURATION SCOLAIRE L inscription cantine est renouvelable tous les ans 2 possibilités d inscriptions : cocher la case correspondante Tickets (jours) 3,60 le repas Forfait (mois) : 47,00 Si tickets cochez les jours choisis : LUNDI MARDI JEUDI VENDREDI Les inscriptions se font 10 jours avant et jusqu au lundi de la semaine suivante avant 10 h. Le règlement se fait entre le 1er et le 10 du mois en cours. 3 possibilités de règlement : espèces, chèques et prélèvement automatique ; si vous optez pour le prélèvement, veuillez- vous munir d un RIB et remplir le mandat de prélèvement SEPA. En cas de retrait de l enfant du service restauration scolaire, veuillez prévenir le service scolaire en mairie.

4 MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Référence unique du mandat Pour paiement restauration scolaire uniquement CONTRAT : En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la Régie du Service Scolaire à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte conformément aux instructions de la Régie du Service Scolaire. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passé avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. IDENTIFIANT CREANCIER SEPA FR72ZZZ DESIGNATION TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER Nom, Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Pays : DESIGNATION DU CREANCIER REGIE CANTINE SCOLAIRE BOULEVARD JEAN JAURES SALSES LE CHÂTEAU DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER IDENTIFICATION INTERNATIONALE (IBAN) LA BANQUE (BIC) IDENTIFICATION INTERNATIONALE DE Type de paiement : paiement récurrent/répétitif Signé à : Signature : Le : JOINDRE UN RELEVE D IDENTITE BANCAIRE (au format IBAN BIC) Rappel : en signant ce mandat, j autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements ordonnés par la Régie du Service Scolaire. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à ma banque. Je règlerai le différend avec la Régie du Service Scolaire.

5 FICHE SANITAIRE DE LIAISON L ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE 1 VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant).pas de photocopies VACCINS OBLIGATOIRES oui DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 2 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant sa présence au centre de loisirs ou le séjour? Oui Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (Boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. A titre indicatif L ENFANT A-T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ SCARLATINE OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON ALLERGIES : ASTHME oui MEDICAMENTEUSES oui ALIMENTAIRES oui AUTRES PRECISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR P.A.I (projet d accueil individualisé) en cours oui (joindre le protocole et toutes informations utiles)

6 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 3 INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES (à renseigner obligatoirement.) VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES : oui DES LUNETTES : oui au besoin prévoir un étui au nom de l enfant DES PROTHÈSES AUDITIVES : oui au besoin prévoir un étui au nom de l enfant DES PROTHÈSES ou APPAREIL DENTAIRE : oui au besoin prévoir un étui au nom de l enfant AUTRES RECOMMANDATIONS / PRÉCISEZ (ex : qualité de peau, crème solaire) 4- AUTORISATIONS J autorise mon enfant à participer aux activités physiques et sportives : oui J autorise mon enfant à participer aux baignades surveillées : oui Autorisation de transport en véhicule de service et car de location : oui 5 -RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE... TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU : NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (falcutatif) Je soussigné(e),...responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise l équipe d animation à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant, Ceci suivant les prescriptions d un médecin et/ou un service d urgence seuls habilités à définir l hôpital de secteur Date : Signature :