Mission «Télésanté & Télémédecine : Etat de l art, projets, tests et déploiement en Aquitaine» (confiée par AEC au CATEL)

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1 Mission «Télésanté & Télémédecine : Etat de l art, projets, tests et déploiement en Aquitaine» (confiée par AEC au CATEL) Rapport de fin de phase 1 : Contribution à un Etat de l art de la télésanté Référence : AEC/CATEL/19_11_09/RPh1v2 Document version 3 du 19/11/2009 La mission comprend deux phases : Phase 1 : Réalisation d un Etat de l art de la télésanté (7 niveaux) ; Phase 2 : Recensement des projets de télésanté en Aquitaine (6 niveaux). DATE VERSION AUTEUR FONCTION ORGANISME COURRIEL COMMENTAIRES 16/10/09 V1 Jean- DIRECTEUR DE CATEL Rédaction Baptiste LAVAULT PROJETS 16/10/09 V1 Pierre DIRECTEUR CATEL Vérification TRAINEAU GENERAL 19/10/09 V1 Eric DIRECTEUR DU AEC Vérification et CULNAERT SERVICE proposition de ACCOMPAGNEMENT modifications 19/10/09 V1 Jean- Baptiste LAVAULT 19/11/09 V2 Jean- Baptiste LAVAULT 24/11/09 V2 Pierre TRAINEAU 24/11/09 V2 Eric CULNAERT 30/11/09 V3 Jean- Baptiste LAVAULT DIRECTEUR PROJETS DIRECTEUR PROJETS DE DE DIRECTEUR GENERAL DIRECTEUR DU SERVICE ACCOMPAGNEMENT DIRECTEUR PROJETS DE CATEL Ajout d éléments de conclusion / analyse et d exemples CATEL Rédaction du rapport final CATEL Validation AEC Relecture et validation finale CATEL Intégration des dernières modifications dans la version finale 1

2 SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 I. INTRODUCTION... 4 II. LA MISSION «TELESANTE ET TELEMEDECINE : ETAT DE L ART, PROJETS, TESTS ET DEPLOIEMENT EN AQUITAINE»... 6 II.1. Présentation de la mission «Télésante & Télémédecine»... 6 II.1.1. Objectifs...6 II.1.2. Contenu de la mission...6 II.1.3. Solutions organisationnelle et technique...8 II.1.4. Réalisations...9 II.1.5. Restitution de la prestation II.2. Le CATEL et ses partenaires...10 II.3. Aquitaine Europe Communication (AEC) III. PHASE 1 : REALISATION D UN ETAT DE L ART DE LA TELESANTE...12 III.1. Niveau 1 : Présentation des définitions existantes en la matière...12 III.1.1. Bref historique III.1.2. Les définitions existantes III.1.3. Les champs de la télésanté III.1.4. La télésanté dans le secteur TIC & Santé...23 III.2. Niveau 2 : Typologie des acteurs pluridisciplinaires de la télésanté III.3. Niveau 3 : Complémentarité et lien entre acteurs...27 III.4. Niveau 4 : Facteurs de succès des bonnes pratiques de la télésanté III.4.1. La télésanté : enjeux, atouts et évolutions possibles...28 III.4.2. La télésanté : des multiples facteurs de réussite III.4.3. Plus spécifiquement au domicile du patient...33 III.5. Niveau 5 : Dernières avancées de la télésanté III.5.1. Sur le plan sociétal...36 III.5.2. Sur le plan médical...38 III.5.3. Sur le plan juridique et réglementaire...38 III.5.4. Sur le plan déontologique III.5.5. Sur le plan politique...42 III.5.6. Sur le plan économique et financier...44 III.5.7. Sur le plan industriel...48 III.5.8. Sur le plan technique et technologique III.5.9. Sur le plan de l interopérabilité III Sur le plan de l évaluation (multicritères)...62 III.6. Niveau 6 : Recensement des derniers rapports produits sur le sujet III.7. Niveau 7 : Recommandations pour un meilleur développement de la télésanté porduites par les organisations légitimes III.7.1. La Commission des Communautés Européennes...68 III.7.2. La DHOS, Ministère de la Santé...69 III.7.3. L Agence des Systèmes d Informations Partagés (ASIP)...71 III.7.4. La Mission parlementaire Pierre LASBORDES...71 III.7.5. Le Conseil National de l Ordre des Médecins (CNOM) III.7.6. Le CATEL : Les 6 axes clés pour une meilleure organisation de la télésanté en France III.7.7. Le Collectif Interassociatif sur la Santé (CISS) III.7.8. France Numérique III.7.9. La Fédération Nationale des Etablissements d Hospitalisation à Domicile (FNEHAD) III La Fédération des Industries Electriques, Electroniques et de Communication (FIEEC) IV. CONCLUSION V. BIBLIOGRAPHIE ET WEBOGRAPHIE VI. ANNEXES VI.1. Annexe 1 : Précision de quelques critères dans l évaluation médico-économique de la télémédecine (Source : LETTI Comité d Expansion TELECOM ParisTech) VI.2. Annexe 2 : Trois Etudes de cas (Source : CARTOSAN CATEL, 82 2

3 VI.3. Annexe 3 : Fiches projets de retours d expériences en France (Source : CARTOSAN - CATEL) 86 VI.3.1. Altermed Usages : des services innovants de télésanté sur le Pays de Vannes et les îles du MORBIHAN...86 VI.3.2. La télésanté en territoires isolés : le projet LETTI (HAUTES-ALPES)...88 VI.3.3. Télétransmission de paramètres morpho-physiologiques pour les missions du SDIS 24 (DORDOGNE)...89 VI.3.4. La mise en œuvre du pôle télémédecine sur la commune d Ydes (CANTAL)...90 VI.3.5. Une plateforme expérimentale de services et d aide à la personne en ALSACE

4 I. INTRODUCTION La télésanté, en tant qu application émergente des Technologies de l Information et de la Communication (TIC) appliquées à la santé, possède un champ d application vaste. Ses enjeux sont multidisciplinaires : de santé publique, de développement économique, d aménagement du territoire et de développement durable. La télésanté induit de nombreux changements : Le lieu de la prise en charge (hors hôpital) ; Le territoire : d un secteur sanitaire à l autre, d une région à une autre, d un pays à un autre ; La fréquence des échanges entre professionnels et patients (vers une possible permanence de cette relation) ; Les compétences médicales sollicitées et les coopérations obligées, la prise en charge économique : qui paie? Qui perçoit? Pour quels services? Et bien sûr les impacts juridiques et organisationnels. La télésanté offre de nombreux atouts : améliorer la qualité de la prise en charge médicale des patients, assurer une meilleure continuité des soins, dépenser mieux, développer l activité économique, éviter des déplacements inutiles,. Pour les bénéficiaires du système de soin, les services de télésanté apportent un confort accru, une possibilité de prise en charge à leur domicile et une meilleure qualité de prestations associée à une coordination renforcée des intervenants sanitaires et sociaux. Pour les professionnels de santé, elle est synonyme de coopérations facilitées, d accès optimisé à l information de référence, de meilleure coordination dans le suivi du parcours du patient, de moindres déplacements ou de formation médicale continue personnalisée. L existence de la télésanté est déjà réelle et son développement inéluctable. Les industries spécialisées sont prêtes à accélérer les développements nécessaires à un véritable déploiement. Cependant, plusieurs constats font l unanimité des acteurs de la télésanté : d une part un manque de vision globale actualisée et qualifiée des acteurs, projets et offres, et d autre part un manque de concertation et de mutualisation entre les multiples intervenants du domaine, enfin de nombreuses expérimentations, aux impacts socio-économiques positifs, mais encore peu de pérennisation. Les multiples besoins des acteurs (facteurs de réussite) ne sont pas toujours réunis comme cela est détaillé en partie III.4.2. Ces constats et ces besoins sont connus (ou pour le moins pressentis) par le Pôle Aquitain pour la Société de l Information (PASI), premier pôle de Compétence sur les Technologies de l'information et de la Communication créé en France, grâce à ses groupes de travail thématiques dont le rôle est de : Permettre de définir des besoins communs ; Les formaliser de manière à éclairer la prise de décision de chacun et de permettre des actions concertées ; Tout en garantissant une mutualisation des ressources engagées et une possibilité étendue d utilisations communes. 4

5 Aquitaine Europe Communication (AEC), en tant qu animateur opérationnel du PASI, précise dans le cahier des charges de la mission que l un des groupes de travail, portant sur «e-domicile : seniors & dépendance» a été créé en vue de déterminer les axes stratégiques d un éventuel positionnement régional sur le sujet du soutien à domicile facilité par le numérique. Au fil des travaux, et suite à la production par l Université de Rennes 1 d un «Etat de l art de la domotique orienté soutien à domicile», il est apparu que les problématiques de la prise en charge du vieillissement et du soutien à domicile étaient étroitement liées à l offre de soins sur le territoire, avec par continuité des attentes fortes quant aux bénéfices potentiels de la télémédecine et, plus largement, des dispositifs et services liés à la e-santé ces bénéfices venant en démultiplicateurs du potentiel des logiques de maisons de santé en milieu rural, et des réseaux ville-hôpital en milieu urbain ou périurbain.» Les enjeux importants pour les territoires et les besoins multiples des bénéficiaires rappelés cidessus ainsi que la réflexion conduite par ce groupe de travail conduisent le PASI à : «diligenter un état de l art destiné à informer les membres du PASI, en amont de toute projection stratégique, quant aux techniques et aux technologies relevant du champ large de la télésanté, quant aux services qu elles permettent de déployer, quant à leur acceptabilité individuelle et collective, quant au cadre juridique de leur déploiement et de leur prise en charge financière, etc. Un tel état de l art, établi de façon synthétique à l échelon national et mondial, sera utilement complété par une phase de recensement des expérimentations et des déploiements en Aquitaine, que ceux-ci soient clos ou se poursuivent, ainsi que des projets en cours d élaboration ou de mûrissement.» Cet état de l art s appuie sur l ensemble des informations connues à ce jour et plus facilement accessibles par l intermédiaire du réseau CATEL. Il produira une version synthétique et une version documentée complétée des références en annexes. Les paragraphes les plus importants à retenir, permettant une lecture rapide, et repris dans la version synthétique figurent surlignés en gris. 5

6 II. LA MISSION «TELESANTE ET TELEMEDECINE : ETAT DE L ART, PROJETS, TESTS ET DEPLOIEMENT EN AQUITAINE» II.1. PRESENTATION DE LA MISSION «TELESANTE & TELEMEDECINE» II.1.1. Objectifs L objectif stratégique de la mission est de répondre aux finalités du PASI dans ce domaine spécifique de la télésanté & télémédecine, à savoir : Mise en cohérence et lisibilité des actions de l Aquitaine numérique sur la base d une veille permanente ; Maximisation des relations entre l Europe, la France et l Aquitaine ; Elaboration de propositions de schémas, plans et cadre d actions stratégiques ; Mise en œuvre d actions concertées. Les objectifs opérationnels de cette mission sont de produire, principalement à destination des membres du PASI : Une réalisation d un état de l art de la télésanté ; Un recensement des acteurs et des projets de télésanté en Aquitaine ; Présenter les résultats de la phase 1 de cette mission au regard des objectifs initiaux est l objet de ce document. II.1.2. Contenu de la mission II Contenu de la phase 1 : réalisation d un état de l art de la télésanté Cette première phase comprendra 7 niveaux : Niveau 1 - Présentation des définitions existantes en la matière (TIC et santé, télésanté, télémédecine, télésocial, ) et des périmètres d usage, des enjeux multiples du domaine ; Niveau 2 - Typologies des acteurs pluridisciplinaires(*) de la télésanté en Europe, en France et en Aquitaine ; Niveau 3 - Complémentarité et lien entre les acteurs (selon leur compétence et selon leur territoire d intervention), de leur secteur d intervention et de leurs stratégies, continuité des usages ; Niveau 4 - Facteurs de succès des bonnes pratiques de la télésanté en général, et plus spécifiquement au domicile du patient ; Niveau 5 - Dernières avancées de la télésanté (sur le plan médical, social, technique et technologique, juridique et réglementaire, déontologique, économique, ) ; Niveau 6 - Recensement des derniers rapports produits sur le sujet ; Niveau 7 - Recommandations pour un meilleur développement de la télésanté produites par les organisations les plus légitimes. 6

7 II Contenu de la phase 2 : recensement des acteurs et projets de télésanté en Aquitaine Cette seconde phase développera 6 niveaux : Niveau 1 - Identification des acteurs pluridisciplinaires de la télésanté en Aquitaine ; Niveau 2 - Animation du recueil des projets et des offres selon leur stade d avancement ; Niveau 3 - Mise en ligne de la cartographie des acteurs et de leurs projets par exemple via l outil Google map ; Niveau 4 - Spécificités de l Aquitaine par rapport à d autres régions françaises et européennes lorsqu elles sont caractérisables ; Niveau 5 - Analyse AFOM -Atouts, Faiblesses, Opportunités, Menaces- de l Aquitaine pour le développement de la télésanté) ; Niveau 6 Propositions de pérennisation de la démarche engagée par le PASI. Ce recensement dans sa version intégrale sera accompagné d une synthèse «communicante» et orientée «action». Les 3 premiers niveaux pourront s appuyer sur une caractérisation des acteurs et des projets telle qu elle est présentée ici à titre d exemple: Pour les acteurs : Région concernée, Coordonnées (nom, prénom, fonction, adresse, téléphone, mail, site Internet), Statut (juridique), Statut, Territoire d intervention, Catégorie, Domaines d activité, Description de l activité, Projets/interventions portés, Pour les projets/applications : Région concernée, Dénomination, Description, Acteur porteur, Nature, Territoire d intervention, Champs des TIC & santé concernés, Dates de début et de fin, Stade d avancement, Activités/spécialités médicales concernées, Financeur, Montant du financement, Coût d investissement, Coût de fonctionnement, Evaluation des résultats (au niveau médical, technique, économique, sociologique, organisationnelle), Mesure des impacts (santé publique, développement économique, aménagement du territoire, développement durable), Etapes suivantes envisagées, Le niveau 2 nécessitera l organisation idéale d une réunion des acteurs aquitains pluridisciplinaires de la télésanté. Il se basera sur un ensemble de réunions collectives, mais aussi d entretiens individuels ciblés auprès des acteurs TIC et Santé (qu ils soient porteur de projet, partenaires, financeurs, bénéficiaires), et notamment les chargés de mission des Préfectures de région, Conseils régionaux, Agences Régionales d Hospitalisation (ARH) futures Agences Régionales de Santé (ARS), URCAM, DRASS / DDASS, Conseils généraux ; Le niveau 3 pourra apporter une visualisation graphique telle que présentée ci-dessous, via un outil d aide à la décision type GoogleMap (pour en faciliter ainsi la lisibilité, l accessibilité et l analyse) : Fig. 1. Restitution dynamique des résultats proposée par le CATEL permettant de visualiser les acteurs et les projets selon leurs typologies ou caractéristiques. 7

8 Les niveaux 4 et 5 apporteront une analyse plus approfondie au travers de bonnes pratiques sélectionnées et structurées par exemple selon les 5 cibles d interventions suivantes : INFRASTRUCTURES, EQUIPEMENTS MATERIELS ET LOGICIELS SERVICES (DE TELESANTE) SENSIBILISATION / FORMATION / CONDUITE DU CHANGEMENT VEILLE / CARTOGRAPHIE / OBSERVATOIRE COOORDINATION / STRUCTURATION D'ACTIONS COLLECTIVES Le niveau 6 de cette seconde phase apportera des propositions de pérennisation de la démarche engagée tenant compte de l obsolescence rapide de la connaissance recueillie et analysée ici ainsi que de l évolution des besoins d aide à la décision des acteurs territoriaux membres du PASI. La pérennisation proposée ici pourra s appuyer sur des démarches initialisées par d autres maitres d ouvrage nationaux ou régionaux (avec une maitrise d œuvre porté par le CATEL et d autres partenaires) dans un but évident de cohérence, de qualité des résultats obtenus et d économie d échelle. II.1.3. Solutions organisationnelle et technique II Solution organisationnelle : 3 comités ajoutés du réseau pluridisciplinaire CATEL et autres organismes d acteurs télésanté Une mission nécessaire et productive réalisée par une «intelligence» collective et pluridisciplinaire Deux raisons principales ont conduit le CATEL à candidater à cette réalisation d une mission «Télésanté & Télémédecine» en Aquitaine : D une part, le CATEL partage le constat du Maître d ouvrage de cette nécessité d éclairer les décideurs régionaux pour faciliter et améliorer la prise de décision en la matière ; D autre part, le CATEL est convaincu que seule une «intelligence» collective et pluridisciplinaire, telle que celle qui est proposée ici et que le CATEL a l habitude de conduire depuis plus de 11 ans, avec un nombre d acteurs significatifs ayant des compétences dans le domaine de la télésanté, est susceptible de répondre aux besoins d élaboration de recommandations opérationnelles et réalisables. L organisation proposée par le cahier des charges et complétée par le CATEL portera sur : Un groupe de travail et de pilotage ; Une équipe projet ; Le réseau CATEL et autres organismes d acteurs de la télésanté. 8

9 II Solutions techniques : l apport de bases d informations existantes, d études, d annuaires et de la visioconférence Cette mission sera conduite en s appuyant sur toutes les sources d informations déjà existantes. Pour mémoire, citons : L observatoire des réseaux de télésanté proposée par le Ministère de la santé (DHOS) ; Les activités d observatoire conduites par les régions en France ; Le portail de la télésanté du CATEL : ; La cartographie des acteurs de Télésanté CARTOSAN en cours de réalisation pour le compte de l ETAT (Ministère de la Défense, DGA). A partir des acteurs pluridisciplinaires répertoriés sur la région Aquitaine concernés par la mission, un annuaire électronique sera constitué pour faciliter les échanges. Pour les réunions des groupes de travail : l utilisation de la visioconférence pourra être envisagée de façon alternée avec des rencontres physiques depuis les bureaux du CATEL. Cette utilisation permettra de réduire le temps nécessaire à nos réunions tout en introduisant de façons concrètes de nouvelles habitudes. II.1.4. Réalisations II Intervenants La présente proposition fait intervenir : Le CATEL, maître d œuvre principal et coordinateur représenté par : o Pierre TRAINEAU, Directeur général ; o Jean-Baptiste LAVAULT, Directeur de projets télésanté ; Un assistant à maître d œuvre, médecin expert international en télésanté et Président de la commission internationale du CATEL : André PETITET. II Planning (Calendrier prévisionnel de la phase 1 tenu) COMMANDE DE LA MISSION PAR LA MAITRISE D OUVRAGE mi- août 2009 PHASE 1 REALISATION D UN ETAT DE L ART DE LA TELESANTE (7 NIVEAUX) De mi-août à mi-octobre 2009 PHASE 2 RECENSEMENT DES PROJETS DE TELESANTE EN AQUITAINE (6 NIVEAUX) TRANSVERSALE PILOTAGE, ANIMATION ET GESTION HUMAINE, TECHNIQUE, ADMINISTRATIVE ET FINANCIERE DE LA MISSION Tab. 1. Calendrier prévisionnel du projet AEC Aquitaine De mi-octobre à midécembre 2009 De mi-août à midécembre 2009 La répartition entre les phases 1 et 2 permet de bien décomposer la prestation à réaliser en 2 temps (avant et après le 15 octobre). Mais le CATEL a proposé dans sa réponse, pour être plus efficace et répondre encore mieux au besoin du PASI, une méthode itérative. De façon à permettre que la phase 1 puisse être poursuivie jusqu'à la fin de la mission (mi-décembre) tandis que la phase 2 sera initialisée dès le début de la mission au travers de la connaissance que nous avons déjà des projets en Aquitaine. Cette méthode permettra à l'aec et le CATEL d'une part de soumettre à la discussion et à leur validation aux membres du PASI (fin octobre) un avancement intermédiaire des 2 phases (plus abouti sur la phase 1 bien sûr) et d'autre part de produire des analyses mieux argumentées en focalisant certains volets de l'état de l'art global sur certaines spécificités aquitaines découvertes en phase 2. 9

10 II.1.5. Restitution de la prestation Les livrables proposés par le CATEL sont les suivants : Le document final et ses annexes seront communiqués à AEC sur support informatique dans un format bureautique éditable (suites Microsoft Office ou Open Office), par mail ou par tout autre moyen idoine, au plus tard deux mois après la notification de la commande ; L état de l art dans sa version intégrale sera accompagné d une synthèse «communicante» et orientée action au format «présentation» (Microsoft Powerpoint ou OOo Impress) à transmettre à AEC à la même date. Le maître d ouvrage dispose de tous les droits de publication, de reproduction et/ou de modification (avec information du CATEL) des livrables. La publication et la forme, l ensemble des contenus publiés et ou produits sont diffusés sous format PDF (non modifiable), sous licence Creative Commons incluant le respect des conditions suivantes : Paternité - Pas d Utilisation Commerciale - Partage des Conditions Initiales à l Identique. II.2. LE CATEL ET SES PARTENAIRES Le CATEL est le maître d œuvre de la mission «Télésanté & Télémédecine». C est un réseau national de compétences en Télésanté, qui regroupe près de acteurs et de 500 membres actifs. Il a été créé en 1997 dans le cadre du développement exponentiel des TIC associées à la santé et se compose d acteurs pluridisciplinaires (professionnels de santé, entreprises, scientifiques, institutionnels et collectivités territoriales, associations/usagers). Son objectif : contribuer au développement et à la promotion de la Télésanté dans sa définition la plus large («Activités, services et systèmes liés à la santé, pratiqués à distance au moyen des TIC, pour les besoins planétaires de promotion de la santé, des soins et du contrôle des épidémies, de la gestion et de la recherche appliquées à la santé : télé-éducation, télémédecine, télématique (activités, services et systèmes) pour la recherche médicale, la gestion et la formation, télématique pour la gestion des services de santé» - OMS, 1997). Fig.2. Schéma décrivant le réseau des acteurs de la télésanté du CATEL depuis sa création en 1997 En outre, le CATEL possède de nombreux relais régionaux et est en relation avec les différentes institutions nationales (Ministères, associations, fédérations), mais aussi internationaux (francophones notamment). Il est ainsi depuis Octobre 2006 membre national de l International Society for Telemedecine and ehealth (ISfTeH) et y représente la France. 10

11 A dessein, le CATEL répond à cet objectif selon 3 axes : 1. Organisation de lieux d échanges d expériences : la Journée TELESANTE annuelle depuis 2000 ; les Groupes de Réflexion et de Formation depuis 2003 ; Participation à des manifestations de télésanté en tant qu organisateur/partenaire/contributeur ; 2. Veille technologique et transfert de connaissances : un site Internet : (plus de articles), une Lettre de Veille Télésanté mensuelle, un Flash Infos (depuis 2004), des Dossiers Thématiques, les Cahiers de la Télésanté (depuis 2007), ; 3. Accompagnement collectif de projets innovants (depuis 2003) : actions collectives auprès de porteurs de projets (expertise, conseil, assistance à maîtrise d ouvrage) ; aide au développement et à la mise en œuvre de services de télésanté. Il est important de souligner combien les objectifs du Maitre d ouvrage sont ici en adéquation très forte avec les missions du CATEL, depuis plus de 11 ans, rappelées ci-dessous : 1. Promouvoir la télésanté en France, en relation avec les évolutions du secteur ; 2. Fédérer les acteurs français de la télésanté, développer des liens interrégionaux entre eux, les représenter en France et à l étranger ; 3. Mener des actions de sensibilisation et de formation à la télésanté ; 4. Favoriser l émergence d applications opérationnelles de télésanté ; 5. Valoriser les acquis. II.3. AQUITAINE EUROPE COMMUNICATION (AEC) Lancé le 21 janvier 2004, le Pôle Aquitain pour la Société de l'information (PASI) est le premier Pôle de Compétence sur les Technologies de l'information et de la Communication créé en France, suite aux décisions du CIADT du 13 décembre Il a pour objectifs de mettre en cohérence et d améliorer la lisibilité des actions de l Aquitaine numérique, de maximiser les relations entre l Europe, la France et l Aquitaine, de formuler des propositions de schémas et plans stratégiques et de mettre en œuvre des actions concertées. Il est composé de trente-quatre membres - les Préfectures de région et des cinq départements, la Trésorerie générale, l'agence régionale de l hospitalisation, le Rectorat, les cinq Universités, la Caisse des dépôts et consignations, le Conseil régional, les cinq Conseils généraux, les six Communautés d agglomérations et la Communauté urbaine de Bordeaux, la Chambre de commerce et d industrie de Bordeaux, etc. (www.pasi.fr) l'impulsion et la coordination en sont assurées à parité par l Etat et le Conseil régional d Aquitaine. AEC en assure l animation et le suivi des travaux. Dans le cadre de la mise en œuvre des Programmes Opérationnels, le PASI devient, dès 2007, le principal outil de gouvernance régionale des TIC en Aquitaine. Des groupes de travail thématiques sur les différents domaines de l axe 2 dédié aux TIC du Programme Opérationnel FEDER dans le cadre du PASI permettent de définir des besoins communs, de les formaliser de manière à éclairer la prise de décision de chacun et de permettre des actions concertées tout en garantissant une mutualisation des ressources engagées et une possibilité étendue d utilisations communes. Parmi les domaines d intervention soutenables, celui de la domotique et plus largement du numérique à des fins de maintien à domicile est identifié. Un groupe de travail «e-domicile : seniors & dépendance» a été créé en vue de déterminer les axes stratégiques d un éventuel positionnement régional sur ce sujet. AEC, en tant qu animateur opérationnel de la définition des besoins communs des membres du PASI en termes d aide à la décision, diligente donc la présente mission à la demande conjointe de l Etat et de la Région qui en assument la gouvernance. 11

12 III. PHASE 1 : REALISATION D UN ETAT DE L ART DE LA TELESANTE III.1. NIVEAU 1 : PRESENTATION DES DEFINITIONS EXISTANTES EN LA MATIERE La télésanté, en tant qu application émergente des Technologies de l Information et de la Communication (TIC) appliquées à la santé, a un champ d application vaste. Il est donc nécessaire de rappeler en préalable les définitions existantes. III.1.1. Bref historique Au cours des dernières années, on a assisté à une croissance rapide de l utilisation des TIC dans le secteur santé. Ces technologies, introduites en soutien aux restructurations majeures du système de santé en France et ailleurs dans le monde, constituent à plusieurs égards un changement dans la fourniture de soins et de services à la population. Cette forme d utilisation des TIC n est cependant pas un phénomène nouveau. Les premières expériences remontent en effet à : 1876 : Invention du téléphone (premier outil exploité en télémédecine) ; 1905 : Einthoven transmet un ECG via ligne téléphonique (1,5 Kms) ; 1948 : Transmission d images radios via ligne téléphonique (38 Kms) ; 1959 : Consultations en psychiatrie via réseau vidéo spécialisé (180 Kms) ; 2001 : «Opération Lindbergh», téléchirurgie entre Strasbourg et New York via fibres optiques (7500 Kms). Augmentation du nombre et de la Augmentation des distances complexité des informations Fig. 3. Bref historique de l augmentation des distances et des informations échangées en télésanté (Source : Ce sont notamment les possibilités ouvertes par deux avancées techniques plus récentes, initialement distinctes mais désormais confluentes, qui ont déclenché une véritable naissance de ce type de pratique médical à distance : 1. La visioconférence, autorisant la tenue de réunions à distance (ou visioréunions) en commentant ensemble des documents ; 2. La micro-informatique et l Internet, qui permettent de transmettre rapidement, facilement et à des coûts raisonnables, des grandes quantités d informations multimédias. III.1.2. Les définitions existantes Cette partie présente les définitions suivants : TIC et santé, télésanté, télémédecine, télésocial et des périmètres d usage, des enjeux multiples du domaine. III «Introduction to Telemedicine», Thomas BIRD, Royal Society of Medicine (années 70, 1999) Le terme Télémédecine (Telemedicine) a été introduit par Thomas BIRD dans les années 70 et désignait «A delivery of healthcare and exchange of healthcare information across a distance» (Wooton R, Craig J, Introduction to Telemedicine, London, Royal Society of Medicine, 1999). 12

13 III Terminologies et concepts en télésanté : panorama international et européen On assiste, avec le développement des ces pratiques et suivant les pays, à l apparition de définitions plus précises mais aussi de nouveaux concepts, dont voici un panorama international et européen : Télésanté = Cybersanté = traduction de l anglais TeleHealth : «technologie qui permet aux patients, aux infirmières et aux médecins de se parler comme s ils étaient dans une même pièce» (Ministère Fédéral de la Santé au Canada) ; «Par ehealth (cybersanté) ou services de santé en ligne, on entend l utilisation des technologies de l information et de la communication (TIC) pour l organisation, le soutien et la mise en réseau de tous les processus et personnes impliqués dans le système de santé» (Confédération Suisse, Office Fédéral de la Santé Publique) ; Télésanté ou e-santé ou cyber-santé : «utilisation des technologies de l information et de la communication pour le transfert et l échange à distance de données en matière de santé, que ce soit à des fins d information, d éducation, de formation, de diagnostic, de traitement, de recherche ou de gestion», un risque de confusion avec la télémédecine (Ministère français de la Santé, DHOS) ; Adoption officielle du terme ehealth par la majorité des organisations internationales W.H.O, E.U., I.T.U., : «ehealth refers to the use of modern information and communication technologies to meet the need of citizens, patients, healthcare professionnels, healthcare providers, as well as policy makers» (EU Ministerial Delcaration, Brussels, ehealth 2003). III La définition de l Organisation Mondiale de la Santé (1997) Pour l Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la TéléMédecine est une composante de la médecine. Elle s inscrit dans l univers des professionnels de santé, et «permet d apporter des services de santé, là où la distance et l isolement sont un facteur critique, par des professionnels (médecins notamment) utilisant les TIC à des fins d aide au diagnostic, de traitement et de prévention, de recherche et de formation continue». La notion de TéléSanté (traduction française de l e-health des anglo-saxons) a été définie par le groupe spécialisé sur la télématique de santé de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) dès Davantage axée sur le grand public, et donc le patient, la télésanté ou télématique de santé recouvre, selon l OMS, «les activités, services et systèmes liés à la santé, pratiqués à distance au moyen des TIC, pour les besoins planétaires de promotion de la santé, des soins et du contrôle des épidémies, de l épidémiologie, de la gestion et de la recherche appliquées à la santé». Elle comprend les domaines suivants : Télé-éducation ; Télémédecine ; Télématique (activités, services et systèmes) pour la recherche médicale, la gestion des services de santé et la formation. 13

14 III «Communication de la Commission au Parlement Européen, au Conseil, au Comité économique et social européen et au Comité des régions concernant la télémédecine au service des patients, des systèmes de soins de santé et de la société» - Commission des Communautés Européennes ( ) «La télémédecine est la fourniture à distance de services de soins de santé par l'intermédiaire des technologies d'information et de communication dans des situations où le professionnel de la santé et le patient (ou deux professionnels de la santé) ne se trouvent pas physiquement au même endroit. Elle nécessite la transmission en toute sécurité de données et d'informations médicales par le texte, le son, l'image ou d'autres moyens rendus nécessaires pour assurer la prévention et le diagnostic ainsi que le traitement et le suivi des patients. La télémédecine englobe une grande variété de services. Les applications les plus fréquemment mentionnées dans les évaluations par les pairs sont la téléradiologie, la télépathologie, la télédermatologie, les téléconsultations, la télésurveillance, la téléchirurgie et la téléophtalmologie. Parmi les autres services éventuels, on peut citer les centres d'appels et les centres d'information en ligne des patients, les consultations à distance ou visites en ligne et les vidéoconférences entre professionnels de la santé. Aux fins de la présente communication, les portails d'information sur la santé, les systèmes de dossiers informatisés de santé7, la transmission électronique de prescriptions ou l'orientation du patient vers un spécialiste (prescription en ligne, orientation vers un spécialiste par voie électronique) ne sont pas considérés comme des services de télémédecine.» III Rapport «La place de la télémédecine dans l organisation des soins» - Pierre SIMON et Dominique ACKER (Novembre 2008) «La télémédecine est définie par l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 1997 comme «la partie de la médecine qui utilise la transmission par télécommunication d informations médicales (images, comptes-rendus, enregistrements, etc.), en vue d obtenir à distance un diagnostic, un avis spécialisé, une surveillance continue d un malade, une décision thérapeutique» Les technologies du numérique appliquées à la santé couvrent le champ de l e-santé ou télésanté et offrent des possibilités nouvelles d accès aux soins, des champs nouveaux dans l organisation des soins, les pratiques professionnelles et la formation des professionnels de santé. Les applications de la télésanté sont larges, allant de la télémédecine «médicale» définie comme «une activité professionnelle qui met en œuvre des moyens de télécommunication numérique permettant à des médecins et d autres membres du corps médical de réaliser à distance des actes médicaux pour des malades»1 à la télémédecine «informative» définie comme «un service de communication audiovisuelle interactif qui organise la diffusion du savoir médical et des protocoles de prise en charge des malades et des soins dans le but de soutenir et d améliorer l activité médicale».2 La nécessaire distinction entre télésanté et télémédecine est soulignée en décembre 1998 par le Directeur général de l OMS qui demande que soit réservée l appellation «télémédecine» aux seules actions cliniques et curatives de la médecine utilisant les systèmes de télécommunication». Ce rapport concerne l organisation des soins par la télémédecine, acte médical à distance tel qu il est défini dans la loi du 14 août 2004 (L article 32 de la loi du 13 août 2004 précise : «la télémédecine permet entre autres, d effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie, mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés à la réalisation de l acte médical»).» 14

15 III «Les préconisations du Conseil National de l Ordre des Médecins» - Dr. Michel LEGMANN et Jacques LUCAS (Janvier 2009) «La télémédecine, qui n est que l application des technologies de l information et de la communication (TIC) à l exercice de la médecine, apparait donc aujourd hui comme l un des moyens de faire face à de nouveaux besoins.» «La télémédecine est une des formes de coopération dans l exercice médical, mettant en rapport à distance, grâce aux technologies de l information et de la communication, un patient (et / ou les données médicales nécessaires) et un ou plusieurs médecins et professionnels de santé, à des fins médicales de diagnostic, de décision, de prise en charge et de traitement dans le respect des règles de la déontologie médicale. La télémédecine doit être distinguée de la notion de télésanté qui a émergé cette dernière décennie. Elle en constitue un sous-ensemble spécifique dont la principale particularité tient à ce qu elle concerne des activités exercées par des professions réglementées.» («I. Quelle définition donner à la télémédecine?») III «Les conditions du développement de la télésanté Collectif Interassociatif Sur la Santé» (le 12 octobre 2009) Le Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) a récemment publié le 12 octobre 2009 des préconisations sur «Les conditions du développement de la télésanté» (Position émise par le Collectif interassociatif sur la santé à l occasion de l audition demandée par Monsieur Pierre Lasbordes, Député de l Essonne, dans le cadre de la mission qui lui a été confiée auprès de Madame Roselyne Bachelot-Narquin, Ministre de la Santé et des Sports, par Monsieur François Fillon en sa qualité de Premier Ministre, visant à favoriser le développement de la télésanté en France). Dans ce document, le CISS reprend les définitions de la télémédecine et de la télésanté suivantes : «La télésanté dépasse assez largement le domaine de la télémédecine dans la mesure où elle englobe des pratiques à visée sanitaire sans que soient nécessairement en œuvre une compétence ou une finalité directement médicales. Elle apparaît ainsi très vaste et très diverse. Plusieurs modes d utilisation doivent être distingués selon la nature des informations échangées, selon les domaines concernés et selon les personnes impliquées. Sans vouloir limiter le domaine, il faut compter : les échanges d avis entre professionnels, de type visioconférences, parfois dans une approche pluridisciplinaire ; l assistance à distance à visée diagnostique et thérapeutique ; la surveillance ambulatoire ; la pratique à distance d un acte chirurgical ; la circulation de données de santé dans un réseau informatisé dédié à la santé ; la délivrance d informations ou d enseignements ; la participation à la gestion des systèmes de santé ; l accès des citoyens aux informations concernant leur santé ; l accès à des téléservices médicaux La télésanté est donc un vaste domaine aux réalités multiformes au sein desquelles les modalités de la télémédecine telles qu elles ont été rappelées plus haut ne sont qu une illustration.» «La télémédecine, si ce n est la télésanté, est, comme l indique l Organisation mondiale de la santé, une composante de la médecine. «Elle s inscrit dans l univers des professionnels de santé, et permet d apporter des services de santé, là où la distance et l isolement sont un facteur critique, par des professionnels (médecins notamment) utilisant les TIC à des fins diagnostics, de traitement et de prévention, de recherche et de formation continue»». (36. La vente des prestations de télésanté doit être interdite) 15

16 III Rapport de la Mission parlementaire Pierre LABSBORDES «La télésanté : un nouvel atout au service de notre bien-être» du 15/10/2009 Face au défi de la télésanté, le Premier Ministre, Monsieur François Fillon, a confié au député de l Essonne Pierre LASBORDES, une mission auprès de Madame Roselyne Bachelot-Narquin, Ministre de la santé et des sports, dont l objet est de proposer au Gouvernement un plan concret de déploiement de la télésanté dans les domaines médical et médico-social. Forte des définitions reprises ci-dessous, la mission a choisi de couvrir, dans son rapport, l'ensemble des besoins relevant des domaines tant médical que médico-social pouvant être satisfaits par le développement de la télésanté. «Si la notion de télémédecine a fait l'objet d'une définition claire au sein de plusieurs rapports, définition prochainement complétée par un décret d application de la loi Hôpital Patient Santé et Territoires, la signification de la télésanté reste quant à elle encore imprécise. Son champ d'application est plus vaste que celui de la télémédecine par sa vocation à couvrir, outre le domaine médical au sens strict, le domaine très large et divers du médico-social. Les définitions suivantes seront retenues tout au long du rapport (cf. champs concernés en partie III.1.3.3) : La télésanté : La télésanté est l utilisation des outils de production, de transmission, de gestion et de partage d informations numérisées au bénéfice des pratiques tant médicales que médico-sociales. La télémédecine : La télémédecine relève du champ exclusivement médical de la télésanté. L article 78 de la loi HPST définit la télémédecine, [champ qui] sera prochainement précisé au sein d un décret de la loi HPST.» III En conclusion : la définition de l Europe et celle de la France dans la loi HPST du 21 juillet 2009 La liste n est pas exhaustive : il y aurait plus de 52 définitions officielles différentes dans le monde! On constate ainsi : Des terminologies multiples, de nombreuses définitions, des milliers de publications, un problème de traduction, Une absence de consensus, un manque de vision globale. Sur le plan de l étymologie, «Télé» est un préfixe d origine grec signifiant «à distance» : La définition la plus simple de la télémédecine serait peut-être : «medicine at a distance» (Beolchi L, editor. Telemedicine Glossary, 5th Edition. Brussels, Belgium : European Commission, lnformation Society Directorate-General; 2003) ; 16

17 Un élément de réponse structurant : «The term ehealth covers a range of technological areas. In fast-moving world of ICT, different names have been used for applications which are now» (What is ehealth, Europe s Information Society). Fig.4. E-Health, TeleHealth, Health informatics, Telemedicine, Health Telematics selon l Europe En France, la Loi n du 21 juillet portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires publiée au JO du 22 juillet 2009 précise dans son Chapitre VI : Télémédecine Article L : «La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients. La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavement géographique.» 17

18 III.1.3. Les champs de la télésanté III Par le CATEL et ses partenaires La télésanté, comme précédemment définie, apparaît très vaste et diverse ; huit familles d utilisation peuvent toutefois être distinguées en fonction des informations échangées, des domaines concernés et des personnes en présence, selon que l application concernée vise principalement à : 1. Téléexpertise / téléformation / télécompagnonnage : échanges d avis entre professionnels de santé, seconde opinion, visioréunions mono ou pluridisciplinaires ; assister/délivrer des informations, voire un enseignement ou une formation professionnels à distance ; 2. Téléconsultation : consultation médicale d un patient à distance, qui nécessite son consentement, avec ou non un professionnel de santé à ses côtés ; 3. Télésurveillance / Télémonitoring : surveiller à domicile, ou en ambulatoire, des patients porteurs d une pathologie chronique sévère ou en postcritique après hospitalisation, par un contrôle sur une ou plusieurs fonctions vitales ; 4. Téléassistance médicale / téléintervention (téléchirurgie) : assister à distance, principalement par des conseils diagnostics et/ou thérapeutiques et/ou de prise en charge, un patient éloigné et/ou isolé (cf. dans le domaine de l urgence) ; pratiquer totalement et exclusivement à distance un acte médico-chirurgical ; 5. Partage de données médicales : organiser la circulation et le transfert des données correspondantes à des fins médicales ; 6. Partage des données administratives et économiques : organiser la circulation et le transfert des données correspondantes à des fins administratives et économiques (aide à la décision, facturation, ) ; 7. Télé-épidémiologie / Télévigilance sanitaire : recueillir et intégrer des données afin de permettre une modélisation, la prévention et la vigilance sanitaire ; 8. TIC et Services à la personne. Fig.5. Vision synoptique des multiples champs de la télésanté utilisée par le CATEL et ses acteurs 18

19 III Par la DHOS (Pierre SIMON, Dominique ACKER) «Nous délimitons ainsi le champ de la télémédecine à ces 4 actes (téléconsultation, téléexpertise, télésurveillance, téléassistance). Les autres appellations sont incluses dans ces actes : le «télédiagnostic» n est que la conclusion naturelle d une téléconsultation ou d une télé expertise et non un acte en lui-même, le «télésuivi» utilisé en cardiologie n est qu une forme de télésurveillance. Ce cadre simplifié de l exercice de la télémédecine en tant qu acte médical à distance permet de clarifier les responsabilités juridiques engagées dans chacun de ces actes :» Fig.6. Résumé des obligations qui unissent les différents acteurs intervenant au cours des trois principaux actes médicaux de télémédecine (cadre marron pour la télésurveillance, cadre rouge pour la téléconsultation, cadre vert pour la télé-expertise (Source : «La place de la télémédecine dans l organisation des soins», Novembre 2008, Pierre SIMON, Dominique ACKER). III Par la Mission parlementaire Pierre LASBORDES «Pour ce qui concerne le domaine médico-social, à titre d exemple, les applications vues du patient peuvent être : La téléinformation : capacité à accéder à un portail grand public sur lequel les usagers/patients et les acteurs du monde médico-social pourront accéder à des informations de prévention et de recommandations sanitaires, à des alertes (situations de crise, épidémie), à des conseils et bonnes pratiques, à des annuaires, des guides d accompagnement leur permettant d identifier le point d entrée qui correspond à leur problématique ; La télévigilance : alerte, suivi et accueil téléphonique des personnes utilisant notamment des capteurs dynamiques de positionnement, de comportement, de fonctionnement d organes vitaux ou d appareils supplétifs et des outils de géolocalisation (par exemple pour les pathologies type Alzheimer) ; 19

20 Le «télémonitoring» : enregistrement de divers paramètres physiologiques sur un patient et transmission aux professionnels concernés (médecins, sages-femmes, infirmières ) souvent dans le cas de pathologies chroniques : enregistrement de la tension artérielle, surveillance des insuffisants respiratoires chroniques, surveillance des grossesses à risque ; La télécollaboration : outils d animation de communautés et de réseaux de santé, plates-formes collaboratives dédiées ; Le télémajordome : outils et offres de services permettant à distance de commander ou mettre en oeuvre des services d accompagnement (restauration, aides à domicile ) notamment pour les maladies chroniques, les hospitalisations à domicile, les personnes handicapées ; La téléanimation : accès à une gamme d outils interactifs (loisirs, messageries multimédia simplifiées, web conférences ) incitant les usagers/patients à conserver un lien social et un minimum d activité physique et cérébrale (explosion très significative des «jeux électroniques» pour seniors ou expérimentations d activités physiques assistées réalisées par des kinésithérapeutes dans le domaine de la réadaptation) ; La téléformation : services de télécommunications synchrones ou asynchrones ; téléphonie, visioconférence, messagerie, forums, serveurs d images. Ces services de formation à distance, s adressant à des étudiants ou à des professionnels de santé, permettent l accès à un savoir-faire ou à des connaissances, quelle que soit leur localisation (base de données médicales sur le web, modules de e-learning, interventions chirurgicales visualisées à distance par des internes ) ; La téléprescription : elle permet la dématérialisation des prescriptions médicales et offre d éviter les déplacements inutiles. Au sein de la télémédecine, nous pouvons distinguer quatre types de pratique : La téléconsultation : acte médical réalisé en présence du patient (avec son autorisation éclairée préalable) qui dialogue à distance avec le médecin sollicitant et/ou le (ou les) médecin(s) sollicité(s) par l utilisation de systèmes de télécommunications synchrones ou asynchrones : téléphonie, visioconférence, messageries, sites Web spécialisées ; La téléexpertise : aide à la décision médicale apportée à un médecin par un autre médecin situé à distance, à partir d éléments d informations médicales de caractère multimédia. Elle est souvent limitée aux échanges entre spécialistes pour obtenir un deuxième avis. Il convient d élargir cette définition à tout acte diagnostic et/ou thérapeutique qui se réalise en dehors de la présence du patient. L acte médical de télé expertise se décrit comme un échange entre deux ou plusieurs médecins qui arrêtent ensemble un diagnostic et/ou une thérapeutique sur la base des données cliniques, radiologiques ou biologiques qui figurent dans le dossier médical d un patient ; La téléassistance médicale peut être un acte médical lorsqu un médecin assiste à distance un autre médecin réalisant un acte médical ou chirurgical. Le médecin peut également assister un autre professionnel de santé qui réalise un acte de soins ou d imagerie voire dans le cadre de l urgence, assister à distance un secouriste ou toute personne portant assistance à personne en danger en attendant l arrivée d un médecin ; La télésurveillance médicale est un acte médical qui découle de la transmission et de l interprétation par un médecin d un indicateur clinique, radiologique ou biologique, recueilli par le patient lui-même ou par un professionnel de santé. L interprétation peut conduire à la décision d une intervention auprès du patient. Il est interprété aujourd hui par un médecin, ce dernier pouvant à l avenir déléguer à un autre professionnel de santé une conduite à suivre.» (Source : Mission parlementaire Pierre LASBORDES, Député de l Essonne «La télésanté : un nouvel atout au service de notre bien-être» 15 octobre 2009) 20

21 III Quelques exemples concrets On peut ainsi citer comme illustrations des champs de la télémédecine susmentionnés (et pressentis pour être reconnus par décrets dans la loi HPST), les exemples et études de cas suivantes (issuess de CARTOSAN et dont le résumé de certaines figure également en Annexe 2) : Le cas Calydial (Centre Associatif Lyonnais de Dialyse) Ardans (société indépendante proposant qui propose une méthode d ingénierie des connaissances) Orange (Groupe France Télécom spécialisé sur la téléphonie et la transmission de données par réseaux mobiles) de Prise en charge des patients atteints d'insuffisance rénale terminale (IRT) et de l'évaluation des pratiques professionnelles (EPP), grâce à la télésurveillance (télémonitoring) médicale de malades en dialyse péritonéale à domicile, se déroule selon le processus suivant : 1. A son domicile le patient enregistre, tous les jours, sur des feuilles de marque particulières, tramées, les informations concernant son état de santé, et le déroulement de sa dialyse, ; 2. Puis, avec le stylo qui comporte une micro-caméra, il coche les informations utiles pour la surveillance de sa séance de dialyse péritonéale ; 3. Ces informations sont digitalisées et transmises par Bluetooth à son téléphone mobile et, ainsi, par le réseau GSM, elles parviennent en temps réel à un serveur à distance. Celui-ci recueille et centralise toutes les informations issues de tous les malades à domicile, et les communique au centre d appel de CALYDIAL, en temps réel. Ce centre d appel est une astreinte téléphonique professionnelle 24/24H et 7/7J ; 4. Grâce à un logiciel adapté, ces informations rentrent dans un protocole de surveillance médicalisé. Un IDE surveille ainsi, 24/24 H et 7/7J, jusqu à 25 malades à la fois! 5. Le protocole de surveillance est basé sur un système d alertes graduées ; il permet de décider de suite de la conduite à tenir : a. Soit tout va bien ; b. Soit il existe une décision à prendre, et soit celle-ci peut être prise par l IDE, soit une compétence médicale doit intervenir. La télésurveillance à domicile peut aider à suivre des patients atteints de maladies chroniques. Le cas CG 06 (Conseil Général des Alpes-Maritimes ayant investi de manière importante sur les plans matériel et humain) CHU de Nice (partenaire «santé») THALES Alenia Space (industriel fournisseur de la plateforme de services et d applications multimédia par réseau de communication par satellite) Camka Systems (PME concepteur de valises médicalisées communicantes dites «e-valises» permettant de réaliser des examens courants au chevet du patient ou en urgence) de Mise en place d'un réseau de communication satellitaire pour assurer dans les zones rurales isolées du département des Alpes-Maritimes (06), des liaisons avec le CHU de Nice en télémédecine : 1. Téléformation : a. Formation médicale continue et Evaluation des pratiques professionnelles (trente dates en 2009 et 2010) ; b. Formation continue des équipes à la maladie d Alzheimer (130 personnes en 2009). Formation diplômante au métier d auxiliaire de puériculture organisée en Télé-expertise entre le CHU de Nice et les hôpitaux locaux, les maisons de santé, les valises de télémédecine, dans les domaines suivants : o En cardiologie : 12 à 15 transmissions d ECG/mois ; o En pneumologie : formation des MG à la réalisation des EFR (en cours) ; o En dermatologie : transmission de photographies haute-définition ; o En radiologie : transmission d images médicales (convention en cours avec le CHU). 3. Téléconsultation, via un site de réservation spécifique sécurisé, ouvert depuis début septembre 2009 (http://medicinapais.urbaonline.com/) : o En gérontologie ; o Centre mémoire de ressources et de recherche de Nice (CMRR). 21

22 Outre les situations de téléassistance médicale en chirurgie, en imagerie, au médecin généraliste, aux situations d urgences, d autres entreprises nationales et multinationales l utilisent. «Ainsi, EDF a assuré l'assistance médicale de 50 personnes totalement isolées par la neige (pendant 2 mois et demi) lors de la vidange décennale du site hydroélectrique de Cap de Long (Hautes-Pyrénées) en De même, le Service de Santé des Armées dispose depuis 1997, d'un centre de téléconsultation offrant la possibilité de transmettre des images médicales à partir des bâtiments de la Marine nationale. Quel que soit le point du globe où il se trouve, un marin militaire peut solliciter l'hôpital d'instruction des Armées de Sainte Anne à Toulon.450. Cela se généralise aujourd'hui à bord des plates-formes pétrolières. Les plates formes off shore pétrolières sont un exemple intéressant de l'application de la téléassistance médicale en site isolé. A leur début, les plates formes pétrolières offshores possédaient une équipe médicale comportant un généraliste et un infirmier mais, pour des raisons d'économie, le poste médical fut supprimé au profit de l'évacuation sanitaire. Des études britanniques portant sur quatre plates formes sur une durée de huit années et concernant 2162 évacuations sanitaires ont montré que seuls 4% des évacuations nécessitaient une hospitalisation immédiate. C'est pourquoi, les anglais ont développé à Aberdeen, en Écosse, un centre de consultation médicale permettant de pratiquer la téléconsultation avant de décider une évacuation sanitaire. Ce système fut adapté dans le cadre du British Antartic Survey pour améliorer la médicalisation des stations antarctiques britanniques». «Le plan Hôpital 2012 a pour objectif prioritaire de développer les Systèmes d Information dans les établissements de santé, en y intégrant les investissements en télémédecine. L Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP), le CH d Arras 1 et le CHRU d Amiens 2 ont à cet égard un système d information hospitalier remarquablement développé et adapté à la réalisation d actes de télémédecine entre la ville et l hôpital. [ ] Le terme télésanté englobe toutes les applications, sites, portails, que l on trouve sur Internet et qui sont, tout ou partie, liés à la santé (champ «échanges de données médicales»). Ces sites, bien connus des patients et des professionnels de santé4, proposent des prestations nombreuses: conseils, recommandations avant voyage, articles, forums, bulletins d information voire, pour certains d entre eux, des dossiers médicaux en ligne. Un récent rapport de la Commission Nationale de l Informatique et des Libertés (CNIL) apporte un éclairage sur ces sites et souligne en particulier les difficultés juridiques de l encadrement de leurs développements sur l Internet 3. La Haute Autorité de Santé (HAS) a établi en mai 2007 un rapport sur l évaluation des sites e-santé 4. Ces sites devront désormais prouver la fiabilité de leur contenu en souscrivant à la certification de l ONG suisse «Health on Net 5». (Source : «La place de la télémédecine dans l organisation des soins», Novembre 2008, Pierre SIMON, Dominique ACKER). 1 Dès 2002, le CH d Arras a numérisé en plusieurs étapes toute une série d informations médicales : lettre de sorties, comptes-rendus, résultats biologiques, documents scannés aux urgences, images du PACS (Picture Archiving and Communication System) Aujourd hui, le dossier patient est entièrement numérisé et alimenté en temps réel grâce à des postes informatiques fixes et mobiles mis à la disposition des soignants. Un portail Internet «ville hôpital» a été créé auquel les médecins libéraux accèdent au moyen de leur carte CPS et d un code d identification délivré par le CH d Arras. Plusieurs services y sont proposés. Le service «NetAccess» leur permet de consulter le dossier médical de leurs patients par Internet. Et s ils adhèrent au service «SMS» et «mails apicrypt», les médecins de ville reçoivent également - soit sur leur téléphone portable, soit dans leur boîte mails - des messages à l entrée, à la sortie ou en cas de décès de leurs patients. Enfin, le service «Push Courrier» leur permet de recevoir les lettres de sortie par mails cryptés dès validation. Plus de 260 médecins sont aujourd hui abonnés à ce dispositif 2 Le CHRU d Amiens a développé une stratégie managériale de numérisation de tous les niveaux de production de soins, ce qui lui a permis la mise en place en 18 mois dans 75 services hospitaliers du dossier médical et du dossier soins infirmiers numérisés, incluant la prescription médicale par portable mobile (produit Dexcare, Medasys, développé à l HEGP). Ce résultat remarquable est à mettre au crédit d une implication forte du DG et du président de la CME. Cette dynamique se poursuit avec le projet d un SI mutualisé et externalisé entre plusieurs établissements picards (projet PHARE). 3 Rapport de M/ Alain Vidalies, président de la Commission Santé à la CNIL. Ce rapport concerne un audit de 59 sites de santé et 6 vérifications sur place Evaluation de la qualité des sites e-santé et de la qualité de l information de santé diffusées sur Internet, HAS, mai Décision de la Haute Autorité de Santé du 27 novembre

23 III.1.4. La télésanté dans le secteur TIC & Santé Institutionnels, collectivités territoriales, commissions et élus Associations, agences et communautés d intérêts et collectifs d usagers, fédérations de professionnels et syndicats Industriels et prestataires (équipementiers et systémiers, microélectronique et composants, éditeurs de logiciels et services informatiques, multimédia, opérateurs de télécommunications et informatique, cabinets de conseils, consultants, prestataires de téléservices, commerce et médias électroniques, ) Scientifiques (recherche et formation en sciences et technologies de l information (traitement du signal, imagerie, ), capteurs, gestion / modélisation des connaissances, ergonomie, informatique (sécurité, réseaux, systèmes d information, WEB, bases de données, multimédia, IHM, ), robotique, ), statistiques, TIC Télésanté Informatique Electronique Santé TIC & Santé Biotechnologies Action sociale Fig.7. La télésanté dans le secteur TIC & Santé (Source : CATEL) Professionnels de santé (prestataires de soins médicaux (généralistes, spécialistes) et paramédicaux, réseaux de soins, clients étatiques et privés (hôpitaux, cliniques, EHPAD, services d urgence, assurances et mutuelles, gestionnaires, ) Institutionnels, collectivités territoriales, élus et instances ordinales Associations de patients et d usagers (malades, familles de malades, aide et soutien dans le domaine de la santé) Industriels et laboratoires (pharmacie et médicaments, produits biologiques, qualité, instrumentation, informatique et statistique, biotechnologie, biomédical, ) Scientifiques (recherche et formation en méthodes et investigation cliniques, biologie et biomédecine, épidémiologie et risques sanitaires, physiologie, psychologie, cognition et facteurs humains, management et évaluation (usages,- économique, ), ) «Au plan international, des grands groupes industriels se mobilisent depuis 4 ou 5 ans, très activement depuis 2 ans. Les industriels français n y sont présents que depuis peu, principalement dans le cadre de l initiative Continua (voir ci-après). Les axes de cette mobilisation sont au nombre de trois, qui se réfèrent aux composantes de la télémédecine présentées plus haut : Un axe couplant implants miniaturisés et communicants avec des systèmes de communication à distance ; Un axe focalisé vers l exploitation continue de données biologiques, d absorption de substances médicamenteuses (instillées ou non par un «conteneur» spécialisé), ou comportementales du patient («actimétrie»), vers des professionnels de proximité (infirmières, officines, médecin traitant), ou distants (CHU, épidémiologistes, laboratoires pharmaceutiques) ; Un axe orienté vers les grands projets nationaux d organisation et gestion des données médicales de masse. 23

24 Quelques exemples : Les implants communicants - l initiative Applied Digital : Les trois filiales du groupe nord-américain Applied Digital (5 M$ CA) ont lancé il y a 3 ans un projet nommé «Vericheap» d implant miniaturisé communicant au travers du corps humain vers des capteurs portables, eux-mêmes connectés par liaisons mobiles à des dispositifs d exploitation de données ; Le suivi à distance du patient - l initiative Vitérion Healthcare : Les sociétés Bayer, Toshiba, et la New York State University ont travaillé à la mise au point d un boîtier universel de connexion de dispositifs médicaux installés chez l usager/patient. Un élément qui pousse à de tels développements et à la mobilisation de l industrie pharmaceutique est la perspective de pouvoir dispenser à domicile des médicaments dangereux (en oncologie notamment). L émergence d une norme mondiale d interconnexion de santé associée à un tel produit aurait une portée économique considérable, au moment où l offre de dispositifs portables chez l usager/patient explose ; Les systèmes informatiques de gestion des données médicales : Derrière les différentes initiatives autour du dossier médical informatisé, des acteurs comme Oracle, Microsoft, plus récemment Intel, manifestent leur intérêt pour le développement d offres de stockage sécurisé de données, financée par la valeur des dites données pour les assureurs et les industriels de la pharmacie. La présence de tels dossiers conditionne le développement de prestations de télésanté cohérentes et articulées entre le secteur social et le secteur médico-social ; L offre intégrée - l alliance Continua : Les acteurs majeurs des trois axes précédents ont constitué une alliance, nommée Continua, dont les visées sont mondiales et portent sur le développement de standards et de technologies dans le monde des systèmes individuels de télésanté. Il comprend plus de 180 membres. On y trouve notamment : Cisco, GE, IBM, Motorola, Intel, mais aussi Philips et Bayer. Le marché visé est très large, de plus en plus orienté grand public avec le temps (normalisation des équipements «clients»), et concerne plusieurs segments : les malades chroniques, les personnes âgées (soins à domicile) comme les services de confort à domicile («Health & Wellness»).» (Source : Mission parlementaire Pierre LASBORDES, Député de l Essonne «La télésanté : un nouvel atout au service de notre bien-être» 15 octobre 2009) III.2. NIVEAU 2 : TYPOLOGIE DES ACTEURS PLURIDISCIPLINAIRES DE LA TELESANTE Dans la partie 2, est présentée la typologie des acteurs pluridisciplinaires de la télésanté en Europe, en France et en Aquitaine. On peut ainsi distinguer en cinq catégories selon leur typologie (Source : CATEL) : Institutionnels, collectivités territoriales et instances ordinales = ceux qui gouvernent ; Associations de patients et d usagers, fédérations de professionnels et syndicats = ceux qui sont les bénéficiaires finaux ; Professionnels de la santé et du social, établissements et réseaux de santé publics et privés = ceux qui sont les bénéficiaires intermédiaires ; Etablissements de recherche et établissements de formation = ceux qui recherchent et forment ; Industriels (produits) = ceux qui développent ; Prestataires (services) = ceux qui fournissent. 24

25 A titre d illustration, on peut citer dans chacun des rubriques : Institutionnels, collectivités territoriales et instance ordinales : ayant compétence dans le(s) domaine(s), du type Ministères (de la Santé, de l Industrie, de la Recherche, de la Défense), DIACT (Délégation Interministérielle à l Aménagement et la Compétitivité du Territoire), ASIP Santé (Agence des Systèmes d Informations Partagées de Santé),GIP CPS (Carte de Professionnel de Santé), HAS (Haute Autorité de Santé), CNAM (Caisse National d Assurance Maladie), GMSIH (Groupement pour la Modernisation du Système d Information Hospitalier), Caisse des Dépôts et Consignations, Conseils de l ordre des médecins et des pharmaciens, Associations de patients et d usagers, fédérations de professionnels et syndicats : Union Régionale des Médecins Libéraux (URML), Collectif Interassociatif pour la Santé (CISS) UFC Que Choisir, Association Vaincre La Mucoviscidose, Association AquiDMP, ; Professionnels de santé et du social, établissements et réseaux de santé publics et privés : groupements interhospitaliers (Assistance Publique des Hôpitaux de Paris AP-HP, ), et/ou intercommunaux (Centre Hospitalier Intercommunal des Alpes du Sud à Gap - CHICAS), établissements de santé publics et privés, réseaux de santé (périnatalité, cancérologie, ), ; Industriels et prestataires : ), opérateurs de télécommunications (cf. Orange, SFR, ), équipementiers et systémiers (cf. Camka Systems, TAM Télésanté, ), éditeurs de logiciels (cf. CEIDRE SARL, ARCAN, cabinets de conseils (cf. Stream Consulting, CORTEAM Conseil, ), prestataires de téléservices en santé (cf. Présence verte, ADMR, Diatélic, ), ; Scientifiques, écoles et facultés/universités : recherche et formation médicale et paramédicale, en sciences et technologies de l information et la communication, en économie, sociologie et psychologie, en gestion des connaissances, du type ISIS (Ingénieur en Systèmes d Information de Santé) à Castres, filière TIS (Technologies de l Information pour la Santé) Polytech Grenoble Filière TIS (Technologies de l Information pour la Santé), MIAGE de Bordeaux, Laboratoire TIMC-IMAG à Grenoble, ; Fig.8. Typologie des acteurs pluridisciplinaires de la télésanté Les acteurs peuvent également être différenciés par leur domaine d activité : Santé ; Action sociale/services à la personne ; TIC (informatique, électronique) / Biotechnologies ; Aménagement du territoire / Développement économique / Développement durable. 25

26 Ou selon leur territoire d intervention : Local - Départemental / Interdépartemental - Régional / Interrégional National Européen - International. Un premier travail de recueil des données de télésanté sur le plan national, a permis d arriver au résultat suivant : Près de Acteurs, soit environ Organismes recensés ; Environ 400 Applications recueillies ; Quelques 150 Offres technologiques présentées ; Près de 50 Bases de connaissances identifiées (dont 7 internationales). Ainsi, sur le plan qualitatif : La quantité des informations recueillies est importante mais non exhaustive ; La fiabilité des informations est bonne (étant données les sources, cf. II.3.2. Sources des données recueillies), mais une qualification / actualisation des données sera continuellement nécessaire ; Les champs sont renseignés de façon inégale et seront complétés progressivement dans le temps. (Source : ETO CARTOSAN Cartographie nationale des acteurs de la télésanté, DGA - Ministère de la Défense (Maître d ouvrage), CATEL et ses partenaires (Maîtres d œuvre), Septembre 2009) Par exemple, le projet de Laboratoire d évaluation de la télésanté en territoires isolés (LETTI) - Département des Hautes Alpes Région PACA a regroupé un partenariat public-privé pour le développement de l utilisation des solutions d e-santé : Elaboré par le Comité d expansion Drac-Buech (Association de développement économique labellisée CBE) ; Avec l expertise de CATEL, TELECOM Paris Tech, de l INSA et l Université de Lyon II - laboratoire SIS (Association et établissements de recherche et de formation dans les TIC et la Santé) ; Entreprises partenaires : France Telecom, ASTUS Sa, Technosens, Telespazio (dans les TIC appliqués à la Santé et les Services à la personne) ; Partenaires financiers : Ministère de l écologie et du développement durable (DIACT Massif Alpin), Caisse des dépôts et consignations, Conseil général des Hautes Alpes (institutionnels et collectivités territoriales sous l angle Développement durable, Développement économique/services à la personne et Aménagement du territoire) ; Partenaires professionnels de la santé et du médico-social : 3 SSIAD, 2 Hôpitaux (Aiguilles en Queyras et Embrun), 2 EHPAD, 1 réseau bi-départemental d ergothérapeutes, 1 centre médical ; Polyclinique des Alpes du Sud (Gap) & Centre de Rééducation Fonctionnelle L Eau Vive (Turriers) ; 1 médecin urgentiste & 1 infirmière en Dévoluy ; Partenaires Territoriaux : Pays Gapencais, Pays Sisteronnais-Buech, Pays du Grand Briançonnais (institutionnels et collectivités avec un rôle en terme d Aménagement du territoire notamment). => Plus de 80 interlocuteurs pluridisciplinaires aux domaines d activité multiples rencontrés depuis 2007, 1 chef de projet et un coût raisonnable (89 k ). (Source : Projet LETTI Comité d Expansion Drac-Buëch-Durance (Maître d œuvre et porteur) CATEL, TELECOM ParisTech, Université de Lyon II (Assistants maîtres d œuvre), Caisse des Dépôts et Consignations, DIACT Massif Alpin, Conseil Général des Hautes-Alpes (financeurs) Rapport intermédiaire n 2 du 7 mai 2009) 26

27 III.3. NIVEAU 3 : COMPLEMENTARITE ET LIEN ENTRE ACTEURS La partie 3 expose les liens entre acteurs (selon leur compétence et selon leur territoire d intervention), de leur secteur d intervention et de leurs stratégies, continuité des usages. Ces complémentarités et liens peuvent être modélisés de la façon suivante : Actionnaires de : propriétaires d une fraction d une entreprise ayant un statut de société commerciale ; Sous-traitants de : entreprises dites «assujettie» sollicitée par une entreprise dite «mutuelle» pour réaliser une partie de sa production ou des composants nécessaires à cette dernière ; Client de : entreprise qui a commandé un produit à une autre entreprise ; Membre / Adhérent de : personne, groupe, pays, ou tout entité faisant partie d une organisation (parfois par le biais d une adhésion) ; Administrateur/Elu de : membre désigné par vote d électeurs, à occuper une fonction politique, économique ou sociale ; Employé de : mode d organisation du travail qui repose sur la fourniture d une prestation par une personne, contre rémunération et sous lien de subordination juridique avec un employeur. Un maillage entre l offre et de la demande : il est également important d établir un point de rencontre et de décrire les relations entre : Les besoins convergents de l ensemble des acteurs du domaine (professionnels de santé, industriels, scientifiques, institutionnels et collectivités territoriales, associations de patients et d usagers), dont notamment ceux des prestataires de soins, des hôpitaux et services d urgence, des assurances et mutuelles ; Les applications (projets) : o D organisation, de normalisation (normes, standards, interopérabilité, pratiques en vigueur) et d éthique, bénéficiant d un retour d expériences ; o En cours d évaluation du service médical rendu et des modèles économiques, juridiques et organisationnels ; o Expérimentaux de prototypage, d intégration, d adéquation entre l offre et la o demande ; De recherche fondamentale et appliquée (entreprises R&D, laboratoires de recherche et d innovation technologique, écoles, universités, projets et stages d étudiants, ) ; Les offres technologique, industrielle et commerciale des équipementiers et systémiers ; Les bases de connaissances existantes. Aussi, les acteurs sont également reliés entre eux par l intermédiaire : Applications (projets) / Bases de connaissances : Tiers ayant répondu à l appel d offre ; Bénéficiaires ; Demandeur ; Financeur ; Maître d œuvre ; Maître d ouvrage ; Fournisseur ; Offres : Organisme produisant l offre. (Source : ETO CARTOSAN Cartographie nationale des acteurs de la télésanté, DGA - Ministère de la Défense (Maître d ouvrage), CATEL et ses partenaires (Maîtres d œuvre), Septembre 2009) 27

28 III.4. NIVEAU 4 : FACTEURS DE SUCCES DES BONNES PRATIQUES DE LA TELESANTE La partie 4 précise les facteurs de succès des bonnes pratiques de la télésanté en général, et plus spécifiquement au domicile du patient. III.4.1. La télésanté : enjeux, atouts et évolutions possibles III Des enjeux multiples La télésanté s inscrit dans une logique multidisciplinaire, comme un enjeu majeur à la fois de santé publique, de développement économique, d aménagement du territoire mais aussi de développement durable. «A titre d exemple, la téléexpertise en diagnostic pré natal s est développée dans le cadre du programme national Le réseau Maternet a initié cette télé expertise dans le service de Gynécologie du CHU de Nîmes, à la demande des médecins des maternités du Gard et de la Lozère Ces médecins souhaitaient, d une part réduire les déplacements (impact en terme de développement durable) des parturientes pour lesquelles une expertise échographique s'avérait nécessaire, alors que le relief et le réseau routier sont difficiles (territoires enclavés des monts des Cévennes), d autre part participer aux décisions prises suite au diagnostic, ces décisions n'étant prises que dans les CHU. Deux types d impact sont retenus par les initiateurs de ce réseau : un impact médical par l amélioration du dépistage des malformations fœtales et la progression de la compétence en échographie des gynécologues participant au réseau, un impact territorial par le maintien de compétences et de maternités au sein d hôpitaux et de cliniques de villes moyennes ou petites, en particulier dans les zones enclavées. La reproductibilité de Maternet est aujourd hui possible dans tous les départements disposant d un réseau numérique.109 Enfin l impact médico-économique est évident, cette technologie permettant de diminuer le nombre de transferts inutiles, d'augmenter le nombre de transferts utiles avec un gain pour la mère et le fœtus, tout en maîtrisant les coûts.» (Source : «La place de la télémédecine dans l organisation des soins», Novembre 2008, Pierre SIMON, Dominique ACKER). (Source : Mission parlementaire Pierre LASBORDES, Député de l Essonne «La télésanté : un nouvel atout au service de notre bien-être» 15 octobre 2009) 28

29 III Des atouts pour les professionnels de santé, les patients et le système de santé En outre, la télésanté constitue un atout pour : Les patients : meilleur accès et continuité des soins rendue possible, support de prise en charge multidisciplinaire, ; Les professionnels de santé : échanges d avis et coopération facilités, formation médicale continue personnalisée, réduction de l isolement, ; Le système de santé : organisation plus efficace, optimisation des ressources professionnelles,. (Source : Mission parlementaire Pierre LASBORDES, Député de l Essonne «La télésanté : un nouvel atout au service de notre bien-être» 15 octobre 2009) «La télémédecine demande un investissement initial très élevé pour un intérêt économique faible. Or, les dépenses de santé représentent souvent aujourd hui une part importante du PIB qu il est difficile de réduire. Si 5 % du PIB consacré au budget de la santé publique permettent en moyenne une espérance de vie en bonne santé de 42 ans, il faudrait atteindre les 30 % du PIB pour obtenir une espérance de vie moyenne de 81 ans. Or, d un pays à un autre, les critères essentiels de la politique sociale et le niveau des ressources disponibles sont variables. L état sanitaire et l épidémiologie sont également très différents d un pays à un autre. Les urgences constatées présentent des origines locales ou d ordre professionnel. Dans le domaine de la médecine comme dans d autres, l effort de normalisation témoigne du degré de volonté politique du pays. La normalisation internationale des procédures de santé n est-elle pas une utopie? Or, l urgence actuelle, en Europe surtout, est orientée vers la réduction des dépenses de gestion de la santé (estimées à 30 % du total) et pour cette raison, l informatisation du système de santé est indispensable et réalisable en utilisant les ressources de la Toile. Dans les pays développés, c est le jeu de la responsabilité médicale devant les tribunaux qui, à l origine, a conduit les sociétés d assurance à inciter les professionnels de santé à se garantir par l observation de normes spécifiques et à s orienter vers la télémédecine.» (Source : 29

30 30

31 III La télésanté aujourd hui : une évolution inéluctable? L existence de la télésanté est déjà réelle (elle est gravée dans la loi du 13 août 2004 relative à l assurance maladie et dans la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires dite «loi Bachelot» du 21 juillet Elle le sera davantage fin 2009 concernant les actes de télémédecine sur les aspects juridiques (reconnaissance), économiques (tarification), et techniques/technologiques (contraintes aux opérateurs) par décrets d applications (cf. III.5.1). Toutes les conditions semblent ainsi réunies pour en permettre une évolution inéluctable dans les années à venir. Toutefois, cette nouvelle forme de pratique médicale entraîne de nombreux changements, (le lieu de prise en charge, la fréquence des échanges entre professionnels de santé et patients, la prise en charge économique, les impacts juridiques et organisationnels, ) : on constate alors que de nombreuses expérimentations ont lieu, avec des impacts médico-économiques positifs, mais avec très peu de pérennisation en contrepartie (investissement ponctuel, pathologie spécifique, etc ). III.4.2. La télésanté : des multiples facteurs de réussite Les multiples besoins des acteurs (facteurs de réussite) ne sont pas toujours réunis, à savoir : Des infrastructures haut-débit adéquats, équipements matériels et logiciels ; Des services de télésanté adaptés aux besoins, faciles à utiliser, avec des usages évalués ; Des activités de sensibilisation/formation pour une culture du changement, de projet ; Davantage de coordination/mutualisation d actions collectives ; La définition de modèles organisationnels, économiques ; La prise en compte des aspects réglementaires, normatifs (standards), éthiques, juridiques et déontologiques. (Source : «Emprunt 2010 Imaginons la France de demain - La contribution des filières stratégiques pour la croissance et l emploi»ambition nationale» - FIEEC 14/10/

32 «Dans certaines régions insuffisamment dotées en haut débit, le développement de la télémédecine peut être freiné par la lenteur des informations transmises. C est particulièrement le cas pour la transmission d images en télé radiologie qui nécessite de grosses capacités de transmission et de stockage. A titre d exemple, en région Rhône-Alpes, le réseau qui a été mis en place par le Centre de ressources en imagerie du sillon alpin (CRISA) de Grenoble repose sur un débit moyen de 2 Mégabits/seconde. D autres régions qui connaissent des difficultés d aménagement du territoire ont délibérément investi dans des «autoroutes de l information» (10 Mégabits/seconde) dont l objectif n est pas uniquement dédié à la médecine. Les responsables de Franche-Comté considèrent que le développement des échanges nécessitera en théorie des débits très élevés, et que l infrastructure ne pourra pas jamais suivre la production d images (plus d un million par mois actuellement en Bretagne). Mais ce n est pas un obstacle aujourd hui dans la mesure où les services maitrisent de mieux en mieux la sélection d images à transmettre et utilisent des algorithmes de compression validés avec la Société française de radiologie. [ ] Un facteur de disparité intra-communautaire est celui des infrastructures, différentes d un pays à l autre, au moins deux chantiers de «benchmarking» à mener : Inforoute Santé du Canada : même si le Canada inspire fortement les experts et le Ministère de la santé français depuis quelques années, la télésanté ne semble pas avoir occupé une place significative dans les coopérations entre nos deux pays. Il serait donc pertinent de réaliser un travail de fond sur l histoire de l initiative Inforoute, ses résultats, les raisons de ses succès et de ses échecs ; Association Ethel (European Health Telematics Association), forum d échange sur les réalisations de télésanté dans 23 pays réunissant des acteurs de toute nature : institutionnels, professionnels de santé, représentants de patients, industriels, laboratoires de recherche. L association produit des retours d expérience accompagnés de résultats chiffrés, et est très active auprès de la Commission européenne. [ ] Les raisons qui ont conduit le Japon à développer le secteur de la télésanté sont liées au vieillissement de sa population et au taux de personnes âgées de plus de 80 ans, le plus élevé des pays industrialisés. En 2003, le Japon disposait de 76 centres régionaux de télésanté. Trois types d application sont développés : La délivrance de soins à domicile (tele Homecare) qui s appuie sur un réseau de visioconférence permettant le dialogue avec l usager/patient et un réseau de services numériques ; La télésurveillance pour le recueil d indicateurs de santé (tension artérielle, rythme cardiaque, fréquence respiratoire...) ; L information des patients et des citoyens (Regional Health and welfare managementtype system). Un effort de recherche très important : La recherche en télésanté a été mise en oeuvre dès les années 1970 et le Japon fait partie des précurseurs dans ce domaine. Cependant, les projets ne parvenant pas à devenir opérationnels, une évaluation effectuée en 1996 a montré que les freins étaient dus à l absence de financement pérenne et à une politique publique floue quant à la responsabilité des médecins. Ces constats ont conduit, en 1998, à une reconnaissance officielle des projets de télésanté et à une allocation de budget. Néanmoins, le cloisonnement entre la connaissance clinique détenue par le système public des soins de santé et la connaissance technique détenue par le secteur privé restait un obstacle. Une meilleure collaboration entre ces deux secteurs a alors permis aux projets d avancer. En prouvant leur efficacité et leur viabilité, les technologies de la santé ont reçu un accueil favorable de la part des décisionnaires et des agents fédéraux, ce qui a favorisé la croissance de leurs applications.» 32

33 [ ] On note malgré les freins de nature sociologique, [organisationnels] et économique concernant les professionnels hospitaliers et libéraux [absence de rémunération des actes, difficulté d accès aux spécialistes, manque de sensibilisation/formation/conduite du changement, ], une évolution récente et une volonté des radiologues de s organiser : C est le cas de la Compagnie générale de télé radiologie (CGTR) qui souhaite mettre en place une structure nationale fédérant des groupements régionaux et associant intervenants publics (sur leur temps d activité d intérêt général) et privés ; C est la stratégie observée par plusieurs groupements de radiologues qui rachètent des cabinets isolés dans la perspective de les faire fonctionner en télé radiologie. (Source : Mission parlementaire Pierre LASBORDES, Député de l Essonne «La télésanté : un nouvel atout au service de notre bien-être» 15 octobre 2009) III.4.3. Plus spécifiquement au domicile du patient Dans un souci de continuité avec l étude «Contribution à un état de l art de la domotique orienté action publique» menée par AEC Aquitaine (groupe de travail «e-domicile : séniors et dépendances» du Pôle Aquitain pour la Société de l Information (PASI)), en lien avec l Université de Rennes 1, cette rubrique a pour objet de préciser les facteurs de succès des bonnes pratiques en télésanté au domicile du patient. L objectif du plan France Numérique 2012 lancé en octobre 2008 par Eric BESSON alors Secrétaire d Etat chargé de la Prospective, de l Evaluation des politiques publiques et du Développement de l économie numérique est «aussi de développer des applications utilisant les données de santé pour faciliter le travail des professionnels et répondre aux besoins des patients. C est le cas notamment des applications de télésanté développées pour les services de maintien des patients à domicile. Ces projets ne peuvent se développer qu à trois conditions : Ils doivent répondre à des besoins concrets ; Ils doivent mériter la confiance des utilisateurs ; Ils doivent être menés sur la base d une convergence des attentes des patients et des personnels soignants et les offres industrielles, en vue de fournir des prestations de qualité à un coût acceptable par toutes les parties. 33

34 Mettre la personne et son entourage au centre du dispositif de santé, organiser les interventions nécessaires de façon harmonieuse et conforme à leurs attentes est au cœur de l ambition du Plan quinquennal éco-responsable de télésanté préconisé par la Mission parlementaire Pierre LASBORDES : «Pour maintenir la qualité des soins et la qualité de vie, la télésanté constitue une réponse adaptée afin de permettre aux patients et aux personnes âgées, fragiles et/ou dépendantes, de continuer à vivre en toute sécurité, dans leur cadre de vie habituel et familier, ou de le rejoindre au plus tôt après un séjour à l hôpital ou en institution. Les systèmes d'information communicants et le dossier médical numérique individuel minimum permettront de coordonner les interventions des différents prestataires de soin et de services à domicile 6 en lien avec les structures hospitalières compétentes pour : Eviter les hospitalisations inutiles (fausses urgences, situations adaptés à des soins ambulatoires) ; Favoriser une accélération des sorties d hospitalisation : il s agit de réduire de manière significative le temps d'hospitalisation, sans perte de sécurité et d accompagner le patient dans son retour au domicile. L organisation de la téléhad avec les moyens de la télésanté est l une des mesures phares préconisée par le Plan quinquennal écoresponsable de télésanté. Le soutien aux aidants naturels de proximité (famille, voisinage) est un élément important. Ils assurent le lien entre les patients et les aidants professionnels.» Plus spécifiquement, le rapport LASBORDES expose dans sa partie Les besoins ressentis pour la prise en charge et le suivi des personnes : «Les besoins ressentis peuvent être classifiés en quelques grandes lignes : Palier les effets liés au cloisonnement et à la complexité de l organisation des soins notamment pour le continuum des prises en charge thérapeutiques lourdes et pour les soins à domicile (en lien avec la médecine ambulatoire) ; Garantir l accès aux soins en toutes circonstances notamment en situation d éloignement géographique, aggravé par la raréfaction de médecins généralistes et spécialistes dans certaines régions ; Faciliter la gestion des situations d urgence par une circulation plus fluide de l information ; Maintenir au bon niveau les compétences des professionnels de santé et du secteur médico-social, en particulier pour ceux exerçant en zones éloignées des grands centres et plateau technique. 6 Les services de soins de suite de l hôpital, les professionnels de santé hospitaliers ou libéraux qui prendront en charge le patient, les structures d aide spécialisées à domicile, les professionnels de proximité (services d'aide à domicile (SAAD), services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), professionnels à domicile, pharmaciens d officine) et les structures de proximité (comité locaux d'information et de communication (CLIC), coordination hospitalière... 34

35 L enquête qualitative citée dans un rapport CGIET de , menée auprès d un échantillon diversifié de patients, de personnes âgées, fragiles ou en situation de handicap, équipées ou non de technologies, fait apparaître les besoins suivants (sans ordre de priorité) : Le maintien et la création de lien social ; La communication avec les professionnels de santé ; La simplification des démarches administratives ; Une aide à la prise en charge plus autonome de la maladie par le patient ; L accessibilité physique (pour les déficiences motrices) ; L accès aux sites d information et à la communication (déficiences sensorielles) ; La sécurité (pour les personnes vivant seules chez elles) ; Les loisirs et la participation sociale ; L assistance et la maintenance des outils technologiques utilisés pour accéder aux services. Une étude conduite auprès des utilisateurs actuels de services de télévigilance 8 (services d alarme ou de surveillance non médicalisée à domicile) donne un éclairage sur les besoins prioritaires. Une majorité d appels n ont pas de cause réelle. Ceci est généralement interprété comme une demande de lien social, très forte chez les personnes fragiles et isolées. Vient ensuite la demande d aide à l utilisation ou à la réparation des outils. Les autres appels concernent des chutes, des demandes d aide, des demandes médicales et des besoins de mise en relation (communication). Les besoins en services de santé et services médico-sociaux à domicile : Les services de santé sont appréhendés comme des services à la personne, qui mobilisent le niveau national (au travers de l agence nationale des services à la personne - ANSAP), mais aussi les niveaux régionaux et locaux. Plusieurs études ont été conduites pour mieux connaître les besoins au plan régional et national 9. Ces études montrent qu une part significative des services à la personne relève de la santé et du secteur social, à côté des autres domaines : petits travaux domestiques et de jardinage, services associés à la présence d enfants, coordination des services à domicile, assistance informatique. On remarquera que les deux dernières catégories, bien que non spécifiques au secteur médico-social, concernent aussi la télésanté. La télésanté s inscrit dans une évolution des pratiques médicales visant à mieux informer et à davantage responsabiliser la personne : ceci ne peut se faire sans une prise en compte de son entourage et du rôle qu il joue dans la gestion de son état de santé, de sa fragilité, de son incapacité. Les besoins des aidants par rapport à la télésanté s inscrivent dans cette logique : être soutenus dans leur rôle pour mieux pouvoir l assurer. (Source : Mission parlementaire Pierre LASBORDES, Député de l Essonne «La télésanté : un nouvel atout au service de notre bien-être» 15 octobre 2009) 7 Rapport «Santé, autonomie, service : évaluation de l offre et de la demande» de Juin Réalisée par le syndicat Afrata qui regroupe une majorité d offreurs de télévigilance 9 Cf. notamment le rapport Debonneuil de septembre 35

36 III.5. NIVEAU 5 : DERNIERES AVANCEES DE LA TELESANTE Dans cette partie 5, sont présentées les dernières avancées de la télésanté sur le plan médical, social, technique et technologique, juridique et réglementaire, déontologique, économique, III.5.1. Sur le plan sociétal (Source : «Emprunt 2010 Imaginons la France de demain - La contribution des filières stratégiques pour la croissance et l emploi ambition nationale» - FIEEC 14/10/2009. «Un sondage inédit sur l opinion du grand public et des médecins sur l utilisation des TIC, publié parle Conseil National de l Ordre des médecins le 3 juin 2009 : les fortes attentes exprimés par les personnes interrogées appellent à donner un véritable coup d accélérateur au développement de l usage des TIC dans le cadre de l exercice médical : 91% des patients estiment en effet qu il s agit d une bonne chose pour leur suivi médical, et 34% jugent même qu il s agit d une très bonne chose ; En parallèle, 68% des médecins jugent que la mise en place d un dossier médical personnel informatisé et accessible par internet sera utile dans leur pratique quotidienne, tandis que 62% jugent utile le déploiement d une messagerie professionnelle sécurisée et dédiée aux médecins. 36

37 Les Français sont très favorables à l accès à leurs données informatisées par leurs médecins, dans la transparence des démarches effectuées. L amélioration de la coopération entre professionnels de santé, 1er avantage du développement des TIC selon les médecins.» (Source : (Source : Mission parlementaire Pierre LASBORDES, Député de l Essonne «La télésanté : un nouvel atout au service de notre bien-être» 15 octobre 2009) 37

38 III.5.2. Sur le plan médical Quatre actes de télésanté sont pressentis pour être reconnus par décrets d application de la loi du 21 juillet 2009 précédemment citée en partie III (ces décrets sont pressentis pour paraître fin 2009/début 2010) : Téléassistance ; Télésurveillance ; Téléexpertise (cf. Réunions de Concertation Pluridisciplinaires ou RCP) ; Téléconsultation. Ils seront décomposés en plusieurs chapitres, précisant ainsi : Les Champs de la télésanté reconnus ; Les Contraintes aux opérateurs ; La Tarification. III.5.3. Sur le plan juridique et réglementaire L article 32 de la loi sur l Assurance Maladie définissait les conditions d exercice de la télémédecine dans le strict respect du code de Déontologie : «La télémédecine permet, entre autres, d effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés à la réalisation de l acte médical». La Loi n du 21 juillet portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires publiée au JO du 22 juillet 2009 précise dans son Chapitre VI : Télémédecine Article L annule et précise la précédente : «La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients. La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavement géographique.» La France reste l un des rares pays au monde où la télémédecine est gravée dans la loi. Cependant, les droits (et devoirs) en matière de télémédecine ne sont pas encore bien définis, et il n existe à ce jour aucune jurisprudence. Ainsi, de nombreuses questions peuvent être soulevées : Éthique : confidentialité de l information ; respect de la vie privée ; Déontologique : risques et responsabilité médicale ; absence d examen clinique ; Juridique : autorisation d exercer ; présence d une multitude d intervenants ; concurrence ; responsabilité médicale ; 38

39 On peut toutefois considérer que trois grandes problématiques juridiques doivent être respectées. Elles sont détaillées ci-dessous : La loi Informatique et Libertés (obligation d information et de consentement éclairé du patient et démarche CNIL notamment) ; Le (respect du) secret médical ; L architecture contractuelle (parties contractantes, rôles et responsabilités, propriété intellectuelle). III La loi Informatique et Libertés Il est nécessaire de répondre à un certain nombre de questions lors de l introduction de solutions logicielles en santé : Qui est responsable du traitement? Qui fait la démarche auprès de la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL)? Quelles sont les mentions d informations et de consentement obligatoires? Quelles sont les données personnelles des professionnels de santé collectées et traitées? Quel est le cadre de l expérimentation, du projet (est-ce une étude clinique)? III Le secret médical L utilisation de moyens technologiques ne doit pas porter atteinte à la relation de confiance entre le patient et ses intervenants. Le respect de la confidentialité s impose donc. Les professionnels autour du patient étant tous tenus au secret médical, il est primordial de s assurer de la sécurité des données transmises à travers Internet, ou stockées au chevet du patient (sur assistant personnel, sur logiciel ). Il faut également s assurer que les intervenants ne puissent pas accéder à n importe quelle partie du dossier du malade. III L architecture contractuelle Quels sont les contrats souscrits, et avec quelles parties? Personnel soignant, patients, prestataires, fournisseurs de logiciels Propriété intellectuelle : base de données? stockage, accès, authentification ; Responsabilités en cas de problème. III L exemple d un domaine renseigné : la téléradiologie Le guide pour le bon usage professionnel et déontologique de la téléradiologie élaboré en 2006 par le Conseil Professionnel de la Radiologie (G4) et par le Conseil National de l Ordre des médecins, souligne que «la télé radiologie ne peut s exercer en dehors d un cadre formalisé et signé entre les partenaires concernés (convention ou contrat selon le statut juridique) dans lequel doivent être précisées les modalités d organisation, les conditions techniques, financières et juridiques de ces échanges médicaux par télétransmission d images radiologiques. Le recours à l usage de la télé radiologie doit être accepté par les professionnels impliqués quel que soit leur statut libéral ou public. L ensemble des procédures écrites pour la télé radiologie sont établies par les médecins radiologues du site et/ou les médecins télé radiologues ou sous leur responsabilité Les autres professionnels médicaux impliqués dans l utilisation de la télé radiologie doivent être associés à la rédaction du document contractuel. Tous les médecins radiologues et s il y a lieu les autres professionnels concernés doivent bénéficier d un contrat d exercice de la télé radiologie adressé aux Conseils départementaux de l ordre du lieu d exercice et du lieu d inscription de ces médecins, selon le contrat type du CNOM.» 39

40 III En conclusion «En conclusion de ce chapitre consacré au cadre juridique et déontologique nécessaire au développement de la télémédecine, il importe de souligner les points suivants : La nécessité de se tenir à une définition simple des actes médicaux de télémédecine, le but d une telle simplification étant de mieux situer la place du patient et des médecins dans cette nouvelle pratique de la médecine, et de préciser avec toute la clarté requise les responsabilités déontologiques et juridiques engagées ; L obligation de respecter les règles déontologiques professionnelles dans la pratique des actes de télémédecine, ainsi que celles liées aux droits des patients, notamment l information et le consentement ; La reconnaissance d une nécessaire pratique médicale pluridisciplinaire pour optimiser la prise en charge des patients, régie par des protocoles régulièrement évalués tant pour le médecin requérant que pour les médecins requis, afin que la responsabilité de chaque professionnel de santé participant à la démarche diagnostique et/ou thérapeutique soit clairement identifiée dans le dossier médical du patient ; La nécessité de pouvoir accéder à partie ou totalité du dossier médical professionnel et à terme au dossier médical personnel et partagé pour chaque médecin impliqué dans une téléconsultation, une télé expertise ou une télésurveillance en utilisant une messagerie sécurisée, la mise en place de systèmes d informations numérisés devenant de ce fait un préalable à la pratique de la télémédecine ; La recommandation de décrire les actes de télémédecine dans des protocoles intégrés aux conventions et contrats soumis aux instances professionnelles chargées de l évaluation permanente des pratiques ; L obligation de sécurité-résultat tant pour le médecin que pour les tiers technologiques dans l utilisation d un matériel fiable et d ergonomie simple afin que les actes de télémédecine ne créent pas de dommages au patient.» (Source : «La place de la télémédecine dans l organisation des soins», Novembre 2008, Pierre SIMON, Dominique ACKER). (Source : Mission parlementaire Pierre LASBORDES, Député de l Essonne «La télésanté : un nouvel atout au service de notre bien-être» 15 octobre 2009) 40

41 III.5.4. Sur le plan déontologique L application de douze articles du code de déontologie a dans un premier temps conduit le Conseil National de l Ordre des Médecins (CNOM) à définir en juillet 2005, six critères indispensables à son exercice, qui doivent être mentionnés dans un contrat d exercice de la télémédecine : 1. Nécessité de la télémédecine dictée par l état de santé du patient ; 2. Impératifs de qualité (des moyens techniques, des communications, des téléexperts) ; 3. Consentement éclairé du patient ; 4. Respect du secret professionnel ; 5. Définition des responsabilités (contrat de télémédecine entre le(s) téléconsulté(s) ou téléexpert(s) et le médecin au contact du patient) ; 6. Valorisation des actes de télémédecine selon une nomenclature restant à définir. (Source : Télémédecine - Rapport adopté lors de la session du Conseil National de l Ordre des Médecins de juillet 2005 Xavier DEAU et Jacques LUCAS, Vice-président chargé des SIS, Conseil National de l Ordre des Médecins (CNOM) «Les préconisations du CNOM concernant la télémédecine» Janvier 2009) La position de doctrine du CNOM est que «tout acte de télémédecine est un acte médical à part entière et qu il ne peut être réalisé que sous le contrôle et la responsabilité d un médecin» (Rapport du Dr Jacques Lucas devant le CNOM, décembre 2007). Cet acte doit respecter la déontologie médicale qui demeure la même que dans une pratique traditionnelle sans télémédecine. En janvier 2009 dans ses préconisations concernant la télémédecine, le CNOM émet douze principes que tout médecin se doit de respecter lorsqu il pratique un acte médical par télémédecine. «Au regard de la déontologie : 1. La réalisation d un acte de télémédecine doit être fondé sur une nécessité justifiée par l absence dans la proximité géographique du patient d une offre de soins similaire de même qualité ; 2. Le patient doit être informé de la nécessité, l intérêt, les conséquences et la portée de l acte ainsi que sur les moyens mis en œuvre pour sa réalisation, et doit donner librement son consentement ; 3. Le secret professionnel doit être respecté par toutes les personnes qui assistent le médecin, au cours de cette activité, dans l obtention des données personnelles de santé, comme dans la circulation et les échanges de ces données, que celles-ci soient cliniques, biologiques, fonctionnelles, anatomiques ou thérapeutiques ; 4. Les coopérations entre médecins, ou entre médecins et autres professionnels de santé impliqués dans un protocole de télémédecine, doivent respecter les champs de leurs compétences réciproques afin que chacun reste responsable de ses actes et de ses décisions ; 5. L acte thérapeutique qui découlerait immédiatement d un acte diagnostique effectué par télémédecine doit être couvert par la responsabilité médicale du médecin qui le prescrit sans exclure celle du médecin ou du professionnel de santé qui le réalise ; 6. La réalisation d un acte professionnel par télémédecine doit être reconnue et valorisée pour tous les médecins et autres professionnels qui y participent et ne doit pas s apparenter à une pratique de dichotomie 10 ou de compérage 11 ; 10 Article 22 (article R du code de la santé publique). Tout partage d'honoraires entre médecins est interdit sous quelque forme que ce soit, hormis les cas prévus à l'article 94. L'acceptation, la sollicitation ou l'offre d'un partage d'honoraires, même non suivies d'effet, sont interdites. 11 Article 23 (article R du code de la santé publique). Tout compérage (relation d affinité entre deux ou plusieurs) médecins, entre médecins et pharmaciens, auxiliaires médicaux ou toutes autres personnes physiques ou morales est interdit. 41

42 7. Tous les professionnels impliqués doivent être en situation d exercice légal de leurs professions, en France ou sur le territoire de l Union européenne. A cet égard, ils doivent être inscrit en ce qui concerne la France aux tableaux de leurs Ordres respectifs, et couverts par une assurance en responsabilité précisant le lieu de compétence juridictionnelle ; 8. Le médecin, lors d une activité faisant appel à la télémédecine, doit formuler ses demandes et ses réponses avec toute la clarté indispensable et veiller à leur compréhension par son interlocuteur : médecin, professionnel de santé ou professionnel technique qualifié dans l usage des instrumentations utilisées ; 9. Le médecin doit connaitre l usage, le maniement et les limites des technologies qui sont mises en œuvre, et doit faire appel, en tant que de besoin, à des tiers compétents dans l utilisation des technologies les mieux adaptées à la situation ; 10. Le médecin doit pouvoir s assurer de la compétence de ces tierces personnes ainsi que du respect du secret professionnel auquel elles sont aussi personnellement soumises ; 11. Les documents générés dans la pratique de la télémédecine doivent être tracés et faire l objet d un archivage sécurisé en étant considérés comme partie intégrante des dossiers professionnels des médecins impliqués ou des dossiers d établissements de santé ; 12. Les médecins ayant contribué à un acte de télémédecine doivent consigner dans les conclusions de cet acte que la continuité de la prise en charge et des soins qu ils ont indiqués seront assurés par des tiers compétents, s ils ne peuvent y pourvoir eux-mêmes.» (Source : Jacques LUCAS, Vice-président chargé des SIS, Conseil National de l Ordre des Médecins (CNOM) «Les préconisations du CNOM concernant la télémédecine» Janvier 2009) III.5.5. Sur le plan politique «Le développement de la télémédecine passe en priorité par l affichage d une volonté politique claire dont la meilleure visibilité réside dans son intégration dans les schéma régionaux tels que prévus dans le projet de loi Hôpital, patients, santé, territoires, et dans le champ de compétence des futures Agences régionales de santé [ ] : En faisant du volet télémédecine des SROSS un volet obligatoire ; En intégrant dans le champ de l organisation des soins, non seulement le tissu hospitalier, mais aussi la médecine libérale et les besoins médicaux du secteur médicosocial ; En réaffirmant d une part la qualification de la télémédecine en tant qu acte médical, d autre part la cohérence de ses conditions d exercice avec les directives européennes sur la protection des données personnelles ; En mettant en place les outils incitatifs au développement souhaité. L affirmation de cette volonté de développement doit s accompagner en parallèle de la définition du cadre dans lequel ce développement doit être maîtrisé : Définition des actes de télémédecine ; Définition des territoires de santé concernés et identification des pilotes à partir duquel les réseaux de télémédecine vont s organiser ; Définition de schémas prioritaires par filières de soins ; Définition des conditions d éligibilité pour remplir cette nouvelle mission (agrément ou accréditation). 42

43 L adoption, enfin, d un plan de déploiement doit compléter cet affichage : il a vocation à prendre en compte prioritairement, grâce à la téléconsultation et à la télé-expertise, l amélioration de l accès à des soins de qualité, qu il s agisse de la réponse à l urgence ou du recours à des avis spécialisés dans un schéma de gradation et de coordination des filières de soins (neurologie, cardiologie, néphrologie, diabétologie ) au sein des communautés hospitalières de territoire. L effort immédiat doit être porté sur les organisations déjà structurées ou prêtes à l être, ainsi que dans les régions où l état de la démographie médicale pose des problèmes d égalité dans l accès aux soins. Cet effort doit également privilégier les prises en charge ayant une certaine «masse critique» permettant d espérer à terme une décélération des dépenses de santé et surtout une meilleure efficience des compétences disponibles. Les moyens financiers qui pourraient être dégagés dès 2009 reposent à la fois sur les tranches à venir du programme Hôpital 2012 et sur une dotation supplémentaire de 1 million d euros au titre des MIGAC. Parallèlement, ce plan de déploiement doit préparer l avenir en matière de prise en charge des maladies chroniques en développant la télésurveillance dans un cadre partenarial incluant, au coté du corps médical, l intervention des autres professionnels paramédicaux et des patients. Cet autre volet du plan nécessitera des évaluations complémentaires concernant : Les capacités et modalités d intervention des professionnels exerçant dans les organisations de proximité (hôpitaux locaux, HAD, SIAD, maisons de santé, etc ) ainsi que la définition des bonnes pratiques, notamment par rapport au médecin traitant ; Les contributions des financeurs (assurance maladie, prestations APA ) ; Les dispositifs de télésanté à l égard du marché (capteurs, consoles, systèmes de surveillance, etc. ). [ ] Au niveau régional, la mission propose de poursuivre la déclinaison stratégique et opérationnelle initiée depuis par plusieurs ARH dans une dizaine de régions françaises 12, à savoir la création : D un comité stratégique réunissant décideurs, financeurs et acteurs 13 ; D un GCS (groupement de coopération sanitaire) opérationnel qui regroupe l ensemble des établissements, réseaux, centres de santé et professionnels libéraux (regroupés ou non).» (Source : «La place de la télémédecine dans l organisation des soins», Novembre 2008, Pierre SIMON, Dominique ACKER). 12 Une quinzaine de régions françaises dispose aujourd hui d une plateforme régionale de télésanté :: Bretagne, Pays de Loire, Lorraine, Picardie, Franche-Comté, Rhône-Alpes, Aquitaine, Midi-Pyrénées, PACA, Basse-Normandie, Haute-Normandie, Champagne-Ardenne, Auvergne, Limousin. 13 L expérience de la région Basse-Normandie qui distingue deux instances différentes réunissant d une part les décideurs et financeurs réunis au sein d un comité de pilotage stratégique régional, d autre part les acteurs de santé réunis au sein d une association de télésanté est à évaluer. 43

44 III.5.6. Sur le plan économique et financier (Source : «Emprunt 2010 Imaginons la France de demain - La contribution des filières stratégiques pour la croissance et l emploi»ambition nationale» - FIEEC 14/10/

45 «Si le marché de l e-santé, partout dans le monde, représente indiscutablement un facteur potentiel de croissance des économies nationales, les pratiques de la télémédecine, notamment celles de la télé expertise radiologique et de la télésurveillance à domicile, ne peuvent être assimilées à un e-commerce. Les avantages apportés par la télémédecine au système de santé ne se limitent donc pas aux seuls aspects économiques, notamment à la possibilité de ralentir la progression des dépenses de santé (Très peu d études dans la littérature ont étudié l aspect économique de la télémédecine. Si des espoirs fondés sont mis dans une décélération de certaines dépenses actuelles (hospitalisations, transports sanitaires, etc. ), il n existe que très peu de données objectives aujourd hui permettant de dire que la télémédecine est une prise en charge médicale plus moins coûteuse que la prise en charge actuelle, d où l extrême nécessité de poursuivre les évaluations médico-économiques (cf. les très récentes études réalisées au Québec par Guy Paré, titulaire de la Chaire de recherche du Canada en TI dans le secteur de la santé à HEC Montréal, dont un résumé a été présenté au 9ème symposium franco-québécois sur la Télésanté le 25 septembre 2008 à Québec). Les auteurs canadiens rapportent ce manque de données économiques au fait que la plupart des études ont été réalisées par des cliniciens. Il apparaît donc essentiel [ ] de recommander que toute nouvelle expérimentation en France intègre désormais une méthodologie confirmée sur la viabilité économique de cette nouvelle pratique de la médecine.» (Source : «La place de la télémédecine dans l organisation des soins», Novembre 2008, Pierre SIMON, Dominique ACKER). En ce qui concerne la typologie des enjeux économiques, on distingue trois types de gains économiques : Le gain de temps, ou gain de productivité, par l efficacité dans le traitement et la manipulation de l information ; La diminution des dépenses ; Les conséquences économiques liées à la meilleure qualité du soin apporté au patient, par l évitement des incidents et erreurs. D autre part, la télémédecine doit s intégrer à l offre industrielle en matière de télésanté qui représente un enjeu économique indiscutable pour les prochaines années. «Alors que les perspectives de croissance se réduisent sur un marché des télécoms arrivé à maturité, France Télécom se diversifie vers un nouveau secteur porteur : la santé. Le groupe a présenté aujourd'hui à la presse sa nouvelle division, baptisée Orange Healthcare, qui regroupera les technologies destinées au secteur médical. «En termes de volumes, la gestion des maladies chroniques et le maintien à domicile des personnes aidées vont devenir un intérêt majeur», prédit Thierry Zylberberg, le directeur d'orange Healthcare. Déjà présent dans l'apport de solutions techniques aux professions de santé, l'opérateur entend regrouper l'ensemble de ses activités concernant le secteur au sein de sa nouvelle entité. Des expérimentations sont déjà en cours pour le suivi à distance de malades du diabète. Le groupe entend intervenir sur l'amélioration du suivi du patient ou la transmission d'informations médicales, du lit du patient à l'ordinateur du praticien. Avec sa branche santé, France Télécom cherche surtout à renforcer sa présence sur un créneau au «potentiel de croissance significatif», reconnaît le groupe dans un communiqué. En France, 10 milliards d'euros vont être débloqués par l'etat pour aider les seuls hôpitaux à passer à l'ère numérique. 45

46 «La e-santé est un marché très porteur dont la croissance annuelle est estimée entre 15 et 20 % pour les cinq ans à venir», rappelle encore le groupe. Pour sa branche santé, France Télécom vise un chiffre d'affaires de 500 millions d'euros en Et ambitionne de devenir l'un des leaders du secteur de l'e-santé d'ici trois ans. (Source : Le deuxième opérateur de télécommunications mobiles en France, SFR, a pour sa part lancé récemment plusieurs services d accompagnement médical sur mobile (dont DocteurClic : offre téléphone mobile seniors, ) qui vient compléter les expérimentations en cours en matière de télésanté (cf. T+diabète en partenariat avec l'association française des diabétiques et le Centre Hospitalier de Corbeil-Essonnes, ). III Une prudence de l Assurance Maladie vis-à-vis de la télémédecine «Pour l instant l Assurance maladie n a pas intégré cette modalité d exercice de la médecine dans sa tarification et reste prudente sur ses conditions de rémunération. Plusieurs explications sont mises en avant pour justifier cette position : L absence de modèle médico-économique qui lui assure une visibilité sur l impact global de ces nouveaux modes de prise en charge dans l évolution des dépenses de santé ; La difficulté à appréhender le poids économique des actes en faisant la part de ce qui relève de l équipement technique de ce qui relève de la rémunération de l acte médical proprement dit, et des collaborateurs paramédicaux éventuellement ; L impossibilité de contrôler dans le cadre de la CCAM les conditions de facturation de ces actes et donc la crainte d un dérapage certain s agissant d une rémunération à l acte.» (Source : «La place de la télémédecine dans l organisation des soins», Novembre 2008, Pierre SIMON, Dominique ACKER). III Une ébauche de simulation financière (Source : Mission parlementaire Pierre LASBORDES) «Les frais d investissement destinés aux professionnels sur : 100 % des établissements : (3 200 * ) + (2 500 * ) = 0,790 milliard 100 % des maisons de santé : 200 * =0.020 milliard (à terme budget porté à 0,200 milliard avec le déploiement jusqu à maisons de santé) 25 % des cabinets en ville : * = 0,240 milliard 50 % des soins ambulatoires pour infirmières : * = 0,250 milliard. Le montant global des investissements destinés aux professionnels pourrait s établir à environ à 1,48 milliard (en intégrant la mise en place de maisons de santé) soit un effort annuel sur 5 ans de 0,3 à 0,4 milliard par an. Les frais de fonctionnement des professionnels : L hypothèse est que le fonctionnement de la télésanté va se financer par redéploiement des activités et réallocations des ressources notamment des plates-formes médicales et médicosociales. Le financement ne peut être qu un financement d amorçage permettant d accompagner les transformations des organisations, des pratiques et le coût des actions d accompagnement du changement. Hypothèse : mobiliser 40% de l investissement global pour cet amorçage soit 0,52 milliard sur 5 ans soit probablement un coût annuel d environ 0,1 à 0,15 milliard /an. 46

47 Les frais de fonctionnement par an pour les patients et aidants (ces coûts pourront être financés concurremment par le budget de l Etat, l Assurance maladie, les sociétés d assurances et mutuelles, les collectivités territoriales et pour partie par le patient lui-même en fonction de sa pathologie (ALD) et de sa situation) : 16 % des patients : * 480 /an = 1,152 milliard /an; 4 % des patients : * 1200 /an = 0,720 milliard /an. En milliards d'euros /an mini /an maxi Sur la période Investissement pour les professionnels 0,2 0,4 1,48 Fonctionnement pour les professionnels 0,1 0,15 0,52 Fonctionnement pour les patients et aidants 0,8 1,872 4,68 Estimation globale 1,1 2,422 6,5 Rapproché du coût des dépenses de santé de 215 milliard /an, le coût de la télésanté pourrait représenter entre 0,5% et 1% du montant des dépenses de santé, coût qui devrait être compensé sur des économies réalisées en termes d économies sur des déplacements inutiles (budget des transports sanitaires 3,4 milliard /an), dysfonctionnements et coûts de non-qualité évités, encadrement de la consommation médicamenteuse par une meilleure observance thérapeutique Ces évaluations sont à comparer avec des évaluations du Conseil d analyse stratégique (CAS) qui évaluait l effort complémentaire d investissement dans le cadre du Grand emprunt à 1,5 milliards (hors fonctionnement mais incluant des budgets d amorçage) et de la FIIEC évaluant à 6,06 milliards le budget global de déploiement de la télésanté (incluant des budgets d accompagnement et de recherche/développement). Du côté des «recettes» ou des bénéfices attendus se traduisant en termes financiers, il faudrait chiffrer ce que pourrait progressivement apporter la télésanté notamment en matière de : De gains de productivité médicale (économie de temps médical) +++ ; D économies de déplacements +++ ; De remises en production des patients plus rapide (le "Patient Outcome" américain) ; D économies sur les effets : o Iatrogènes ; o Erreurs médicales ; o Pathologies nosocomiales ; Des économies carbones. Des économies énergétiques. Des économies "complications" (supposées) : o Pathologies chroniques ; o Séquelles AVC, IDM.» (Source : Mission parlementaire Pierre LASBORDES, Député de l Essonne «La télésanté : un nouvel atout au service de notre bien-être» 15 octobre 2009) 47

48 III.5.7. Sur le plan industriel (Source : «La Lettre de la Direction générale de la compétivité, de l industrie et des services n 50 Les TIC dans le domaine de la santé et de l autonomie, un secteur d avenir» - Astrid SOUTHON, chargée de mission TIC et santé à la Dgcis Octobre

49 (Source : «Emprunt 2010 Imaginons la France de demain - La contribution des filières stratégiques pour la croissance et l emploi»ambition nationale» - FIEEC 14/10/

50 Il est intéressant de regarder l initiative lancée depuis plusieurs mois par la Région Rhône-Alpes et l ARDI dans un projet de «long-terme» de Cluster Rhône-Alpes TechSanté (regroupant entreprises, universités, centres de recherche, associations, ) avec pour «objectifs d accompagner les entreprises dans l implémentation d une stratégie innovante, face aux évolutions du marché et d améliorer leur environnement pour les rendre pour compétitives : Origine du cluster : La région Rhône-Alpes possède deux atouts majeurs qui lui ont permis de développer un savoir-faire unique dans le domaine des Technologies de la Santé : o Par son histoire la région Rhône-Alpes est le berceau historique des sciences du vivant grâce au dynamisme de grands précurseurs qui, dès les premières découvertes pasteuriennes, établirent des passerelles entre médecine vétérinaire et médecine humaine, entre milieu hospitalier et milieu industriel. La région fut donc naturellement le lieu d'émergence de nombreuses avancées technologiques et devint une référence mondiale de l'innovation médicale ; o Au niveau de ses infrastructures, la région Rhône-Alpes compte près de 400 établissements de soins publics et privés, dont trois Centres Hospitaliers Universitaires (CHU), pour 6 millions d habitants. L excellence et le rayonnement de ces établissements dépassent largement le cadre des frontières nationales. Les entreprises du cluster Le cluster Rha-TechSanté rassemble plus de 300 entreprises privées présentes sur l'ensemble de la chaine de valeur du secteur (cf. Fig. 9). Aux cotés de grands groupes multinationaux les PME sont bien représentées; celles-ci font preuve d'un grand dynamisme. Au total la région Rhône-Alpes jouit d'une diversité dans les savoir-faires et d'un niveau d'innovation technologique qui lui permettent de figurer parmi les protagonistes de référence en matière de technologies médicales. Fig. 9. Illustration de la chaine de valeur du secteur (Source : Cluster Rhône-Alpes TechSanté). 50

51 Répartition géographique des acteurs du cluster : On décèle nettement une répartition des acteurs du cluster selon 2 grands arcs : o L arc Lyon-Saint Etienne, schématiquement riche en acteurs des dispositifs médicaux, du DIV ou de la prothèse et en partenaires financiers ; o L arc «savoyard» (allant de Grenoble à Annecy) regroupant les acteurs de l électronique, des nouvelles technologies de l information, de la recherche et des services liés à l innovation technologique. Vous trouverez ci-dessous l illustration de la répartition géographique des acteurs du cluster sur la région Rhône-Alpes selon leur activité (cf. Fig. 10).» Fig. 10. Répartition géographique des acteurs du cluster (Source : Cluster Rhône-Alpes TechSanté) (Source : I-Care, Health Technology Rhône-Alpes Cluster, 51

52 III En terme d emplois (Source : «Emprunt 2010 Imaginons la France de demain - La contribution des filières stratégiques pour la croissance et l emploi»ambition nationale» - FIEEC 14/10/2009. III En terme d infrastructures haut-débit / très haut-débit (Source : Secrétariat d Etat chargé de la Prospective, de l Evaluation des politiques publiques et du Développement de l économie numérique «Plan de développement numérique France numérique 2012» Eric BESSON - Octobre 2008) 52

53 (Source : «Emprunt 2010 Imaginons la France de demain - La contribution des filières stratégiques pour la croissance et l emploi»ambition nationale» - FIEEC 14/10/

54 III.5.8. Sur le plan technique et technologique «Les facteurs techniques ne sont pas aujourd hui des freins déterminants au développement de la télémédecine, hormis pour les régions disposant d un débit numérique insuffisant pour le transport de gros volumes dont a besoin, par exemple, la télé radiologie, besoins qui peuvent être cependant tempérés par les techniques de compression d images. La mise en place de coopérations avec les régions (contrats Etat/régions) pour atteindre un bon niveau d équipement en réseau haut débit est donc à poursuivre, mais elle ne constitue pas un préalable. Il semble à la mission que le bon niveau d intervention pour accélérer le déploiement reste la généralisation des plateformes régionales. Pour l axe de déploiement concernant les urgences et les secteurs isolés, la priorité serait plutôt à l'amélioration des niveaux technologiques des interconnexions en matière de régulation médicale pré-hospitalière et à l amélioration des systèmes d information en milieu pénitentiaire qui accusent un retard certain. Compte tenu du fait que l usage des applications de la télémédecine restera fondu au sein de l ensemble des modes de prise en charge, son développement sera favorisé par les technologies d information et de communication dans le système de soins, notamment pour la mise en œuvre de dossiers médicaux partagés. Enfin, les recommandations du rapport Besson (action 149) doivent être intégrées dès maintenant dans les appels d offres techniques concernant la norme IPv6 (Internet Protocole version 6) dont le déploiement doit être favorisé. En effet, l introduction de cette norme, qui viendra compenser la pénurie prévisible à court terme d adresses internet, devrait particulièrement favoriser la mise en réseau des capteurs installés à domicile que la télésurveillance implique.» (Source : «La place de la télémédecine dans l organisation des soins», Novembre 2008, Pierre SIMON, Dominique ACKER). On distingue à l heure actuelle plusieurs types de technologies disponibles et utilisées en télémédecine et détaillés ci-dessous : 1. Les capteurs ; 2. Les transpondeurs RFID ; 3. Le téléphone portable ; 4. Les assistants personnels ; 5. La visioconférence ; 6. Les solutions logicielles ; 7. Le crayon communiquant ; 8. La téléalarme et les centres d appels ; 9. La biométrie ; 10. La transmission de données et signaux biomédicaux ; 11. Le stockage de données ; 12. L interprétation de données et le partage d informations ; 13. L aide à distance (cf. téléchirurgie) ;

55 III Les capteurs Il existe, à l heure actuelle, deux types de capteurs permettant de mesurer des paramètres physiques et physiologiques : 1. Les capteurs non invasifs, qui effectuent des mesures à partir de la surface cutanée ou à distance proche (cf. Fig. 11 «Gilet Intelligent Santé») ; 2. Les capteurs invasifs, ou Systèmes Micro-ÉlectroMécaniques (MEMS), qui sont des systèmes microscopiques comprenant un ou plusieurs éléments mécaniques, utilisant l électricité comme source d énergie, en vue de réaliser une fonction de capteur ayant une capacité unique de recueil et de traitement de l information (cf. Fig. 11bis «Exemple de capteurs MEMS»). Fig. 11. Exemples de gilet équipé de capteurs (Source : CHU de Grenoble, MEDES/CNES) Fig. 11bis. Exemple de capteur MEMS (Source : En télésurveillance, il en existe de nature différente, on distingue des capteurs : De données biologiques (tension artérielle, oxygénation du sang, rythme cardiaque, ) ; De son (micros) ; D images (caméras de surveillance) ; Techniques, pour surveiller le bon fonctionnement du matériel chez le patient ; D actimétrie, pour enregistrer l activité de la personne dans son domicile. III Les transpondeurs RFID 14 L étiquette Radio Frequency Identification (RFID) est une technologie déjà largement utilisée pour reconnaître ou identifier à plus ou moins grande distance (du contact à plusieurs mètres) et dans un minimum de temps, les données captées par les MEMS sur une personne porteuse d une étiquette capable d émettre des données en utilisant les ondes radio, et ce via une antenne qui permet de recevoir et de répondre à des raquettes radio d un émetteur/récepteur. Les applications en télésanté sont nombreuses, comme l implantation des puces RFID sous-cutanées pour la télésurveillance des patients diabétiques, l identification de victimes d accidents en urgence (identité, groupe sanguin, antécédents médicaux, ), la détection de fugues pour les patients atteints de la maladie d Alzheimer, la visite virtuelle de médecins à domicile pour les patients sous chimiothérapie avec la présence de capteurs communicants installés chez le patient et reliés à Internet pour un envoi d informations directement depuis des dispositifs de mesure (type pèse personne, tensiomètre, oxymètre, ). On peut également imaginer la transmission d informations recueillies par un médecin, en déplacement ou en urgence, à l aide du duo MEMS/RFID. Ces données pourraient être reçues et transmises via les réseaux de télécommunications qui couvrent le territoire (GSM, UMTS, Wi-Fi, WiMax, satellite ), par les équipements mobiles existants (téléphone portable, PDA, PC, ) (cf. Fig. 12). 14 RFID : Radio Frequency Identification, terme anglophone traduit par «radio identification» en français 55

56 Fig. 12. La transmission (mesure, traitement, émission, réception, stockage et interprétation) de l information via une puce RFID (Source : III Le téléphone portable Les téléphones portables sont utilisés à plusieurs niveaux dans les projets de télésanté utilisant les nouvelles technologies. Bien entendu, ils sont déjà utiles pour maintenir le lien entre le personnel soignant, le patient et l hôpital. Cependant, certains projets leur donnent une place primordiale. Des systèmes permettent de transmettre au médecin directement par SMS des paramètres physiques mesurés par le patient ou par un capteur (cf. Fig. 13). D autres rendent possible l identification des intervenants via un lecteur de puce RFID comme vu précédemment (cf. Fig. 14). L apparition et la démocratisation de la 3G permettent également de transmettre des vidéos via les téléphones portables. Fig. 13. Le téléphone portable : la transmission d informations (Source : CATEL) 56

57 Fig. 14. Le téléphone portable : la géolocalisation (Source : CATEL) III Les assistants personnels (PDA, Palm Pilot) Outre les fonctions habituellement utilisées sur les Pocket PC ou les Palm Pilot (messagerie, agenda), les assistants personnels peuvent être utilisés par le personnel soignant pour prendre des notes lors de la visite. Mieux encore, certaines applications de gestion de dossier patient sont disponibles sur PDA et permettent ainsi aux intervenants de remplir directement le dossier du patient lorsqu il se trouve au chevet de ce dernier (cf. Fig. 15). Enfin, certains assistants personnels dotés d un système de GPS rendent accessible les fonctions de géolocalisation. Fig. 15. Assistants personnels : la transmission d informations (Source : CATEL) 57

58 III La visioconférence La visioconférence consiste à réaliser une conférence à distance entre plusieurs sites associant l image et le son, à l aide d un système comportant une caméra et un ou plusieurs microphones. Cette technique permet également de présenter des documents type rapports, diaporamas en utilisant des moyens de vidéoprojection associés (cf. Fig. 16). Elle nécessite la mise en place d une connexion Internet (IP ou Numéris) de bonne qualité pour ne pas rencontrer de problème de cet ordre (image ou son). Fig. 16. Visioconférence : la téléconsultation (Source : CATEL) III Les solutions logicielles On peut distinguer plusieurs types de logiciels utilisés dans les établissements de santé : Les logiciels pour le recueil des données biomédicales ; Les logiciels de gestion de dossier patient ; Les logiciels de gestion d interventions ; Les logiciels de facturation. 58

59 III Le crayon communiquant Le crayon communiquant (encore appelé crayon numérique) permet à l utilisateur de gagner un temps précieux. Utilisé avec un papier spécifique dont la trame est couverte de milliers de petits points tous différents les uns des autres, le crayon est capable, tout en écrivant réellement sur le papier, de mémoriser les informations écrites par l utilisateur en repérant la position des points sur la trame grâce à une petite caméra. Il suffit ensuite de brancher le stylo sur un ordinateur équipé d un logiciel spécifique pour pouvoir récupérer les informations mémorisées. Il est aussi possible de transférer ces données vers un téléphone portable ou une liaison internet dédiée par exemple en utilisant la technologie Bluetooth (cf. Fig.17) Fig.17. Crayon communicant : mode de fonctionnement (Source : CATEL) III La téléalarme et les centres d appels La téléalarme se présente généralement sous forme d un petit boîtier, médaillon ou montre, que la personne hospitalisée (ou la personne âgée) à son domicile porte en permanence sur elle. Le centre d appels auquel est transmis l appel doit assurer un service 24h sur 24 et 7 jours sur 7. III La biométrie La biométrie regroupe l ensemble des technologies permettant d identifier un individu grâce à certaines de ses caractéristiques physiques (empreinte digitale, reconnaissance optique, ). Le plus souvent, elle est utilisée pour authentifier un utilisateur, c est-à-dire vérifier son identité en complément de l utilisation d un nom d utilisateur et d un mot de passe, lorsqu il souhaite utiliser un système informatique. Cependant, une expérience en télésanté (projet VisaDom) a introduit la biométrie pour identifier l utilisateur : il n a alors plus besoin d utiliser de login/mot de passe pour accéder au système. 59

60 III La transmission de données et de signaux biologiques Toute transmission de données se fait par le biais d un réseau. Le but d un réseau est de transmettre des informations d un support de communication à un autre. Pour cela, il faut tout d abord déterminer le type de codage de la donnée à envoyer, c est-à-dire sa représentation informatique. Cette dernière diffère suivant le type de données (son, texte, image, vidéo, ). Ces données peuvent toutefois être divisées en deux catégories : numérique et analogique. Dans le cas d un bracelet communicant intégrant des capteurs de divers paramètres biologiques permettant le suivi des patients à domicile, la transmission se fait en trois étapes. Dans premier temps, une station de base, portée à la ceinture ou intégrée dans une montre, reçoit les données envoyées par le module radio du bracelet dans une bande de fréquence déterminée. Dans un second temps, cette station de base transmet à son tour les données vers un ordinateur connecté à Internet par exemple, en utilisant une connexion sans fil standard (Wi-Fi, Bluetooth). Les données cryptées sont enfin envoyées sous IP vers un centre de soins, via Internet ou un réseau privé, jusqu à un serveur qui stockera toutes ces données. Le médecin peut alors les consulter et les examiner. III Le stockage des données L objectif des trois types de dossiers patient qui peuvent être distingués (qu il soit «de production», «de coopération» régionaux et nationaux ou encore «personnel») est bien de permettre l accès à une information de référence pour l ensemble des professionnels de santé. Il s agit d une nécessité (meilleure connaissance de l anamnèse du patient et des interventions effectués précédemment par d autres confrères). La récolte et le stockage de l historique des données médicales d un patient dans une base de données centralisée qui est mise à disposition et partagée entre plusieurs services d un même hôpital, confrères d un même réseau, implique plusieurs contraintes comme la gestion des droits d accès, l unicité du dossier patient dans le temps et dans l espace, mais aussi les aspects médico-légaux liés à son exploitation (accord du patient, sécurité et confidentialité des données, déclaration à la CNIL, certification de l hébergeur, ). III L interprétation des données et le partage d informations Une fois stockées sur le serveur, les informations recueillies auprès du patient sont accessibles par toutes les personnes autorisées à consulter le dossier. Le partage et la réutilisation sous forme informatisée de données et de connaissances médicales jouent un rôle déterminant dans les secteurs de l aide à la décision médicale, de la recherche biomédicale et de l aide à l enseignement des disciplines médicales. Ceci implique une représentation convenable des données afin de permettre, par exemple, à un médecin ou à des professionnels de santé autorisés appelés à intervenir en urgence auprès d un patient inconnu de prendre connaissance de son dossier pour une prise en charge documentée et de sécurité optimale,à un médecin de partager cette information avec un collègue afin d obtenir un second avis sur le sujet, dans le cadre de l aide à la décision (téléexpertise). On peut également imaginer un partage des connaissances dans un contexte de recherche (biomédicale par exemple) ou encore d aide à l enseignement et d enseignement à distance (on parle alors de téléenseignement). III L aide à distance Surmédiatisée, l opération de téléchirurgie de la vésicule biliaire réalisée accès succès sur une patiente se trouvant à Strasbourg, par une équipe médicale située à New York est une application innovante et encore expérimentale d aide à distance. Dénommée «Lindbergh» en référence au pionnier américain de l aviation, premier pilote à réussir la traversée en solitaire et sans escale de l océan Atlantique, cette opération fut réalisée en première mondiale par le professeur MARESCAUX le 7 septembre 2001 (cf. Fig. 18). 60

61 On peut également citer une expérimentation pilote de télédialyse en Bretagne, ente les centres hospitaliers de Saint-Brieuc et de Lannion, qui ont mis au point un dispositif de surveillance et d aide à distance d une séance de dialyse par une équipe médicale néphrologique. Le dispositif utilise la téléassistance et la visiophonie pour communiquer, d une part avec l infirmière sur place, et d autre part avec patient, et permet ainsi d intervenir à tout moment de la séance de dialyse à leur demande Enfin, on peut également citer le dispositif SOS-MAM de l Institut de Formation et de REcherche en MEDecine de MONTagne (IFREMMONT), créé par des médecins spécialistes de la montagne et des pathologies d altitude, qui va permettre à tous les acteurs de la montagne engagés en expéditions lointaine ou simplement aux vacanciers, aux pisteurs et secouristes, mais uniquement lorsqu ils seront confrontés dans les massifs alpins à des situations de pathologie d altitude, de dialoguer 24 heures sur 24 avec des régulateurs, des médecins urgentistes confirmés, bilingues et experts en médecine de montagne, afin de leur fournir une expertise à distance souvent indispensable, voire vitale. Fig. 18. L opération de téléchirurgie «Lindbergh» (Source : III.5.9. Sur le plan de l interopérabilité (Source : Mission parlementaire Pierre LASBORDES, Député de l Essonne «La télésanté : un nouvel atout au service de notre bien-être» 15 octobre 2009) 61

62 III Sur le plan de l évaluation (multicritères) III Pourquoi évaluer la télésanté? Les définitions de la télésanté sont presque aussi nombreuses que les applications qui lui sont dévouées (traitements, diagnostics, formation, éducation, etc ). On la considère soit comme une pratique nouvelle ou une innovation médicale, on la rattache aux réseaux de santé et même parfois au dossier médical partagé. La figure ci-dessous tente de décrire par un schéma simplifié l ensemble des représentations qu elle inspire. Pour autant, la diffusion de ces technologies en routine dans les pratiques de soins et leur pérennisation ne se fait pas au rythme spectaculaire de la progression des publications. Ceci s explique par plusieurs facteurs (cloisonnement entre les différentes médecines ; résistances au changement des offreurs de soins face à une technologie qui modifie leurs relations ; bénéfice incertain et environnement technique, institutionnel, juridique et déontologique non stabilisé ; investissement initial onéreux ; ). C est en premier lieu afin de justifier ou d infirmer cette «sanction du marché» de l innovation en santé (évaluation négative en soi), et en second lieu afin de prendre en considération simultanément pour une même analyse les trois domaines identifiés par les méthodes d évaluation de la santé (pratique, organisation, technologie) qu il apparaît nécessaire d intégrer plusieurs critères dans les projets de télésanté pour les évaluer et les caractériser. Applications Spécialités médicales Point de vue Pratique Organisation Télémédecine Technologie Politique (santé publique, aménagement du territoire) Diagnostic et consultation éloignée Traitement suivi de patients Surveillance des patients Education médicale continue Information médicale (transmission de données) La télésanté s adresse à toutes par essence, avec un intérêt particulier pour : - Infectiologie-épidémiologie - Néphrologie-dialyse - Spécialités chirurgicales - Oto-rhino-laryngologie - Radiologie-imagerie - Neuropsychiatrie-psychologie - Pédiatrie - périnatalité - Anatomopathologie - Urgences - Cardiologie - Dermatologie - Obstétrique - Endocrinologie - Soins palliatifs, - Médecins - Patients -Gestionnaires - Décideurs industriels - Professions paramédicales - Techniciens Société Tab. 2. Représentation des aspects hétérogènes de la télémédecine (Source : Le Goff-Pronost, 2003) III Etat de l art de l évaluation de la télésanté Selon Contandriopoulos (1991), les buts officiels d une évaluation sont : Aider à la planification et à l élaboration d une intervention (but stratégique) ; Fournir de l information pour améliorer une intervention en cours de route (but formatif) ; Déterminer les effets d une intervention pour décider s il faut la maintenir, la transformer de façon importante ou l arrêter (but sommatif) ; Contribuer à l avancement des connaissances, à l élaboration théorique (but fondamental). Il est aujourd hui utile de répondre à l ensemble de ces buts en ce qui concerne l évaluation de la télésanté. En effet, l Etat n est plus en mesure de financer tous les projets de télésanté qui apparaissent sous l initiative de médecins isolés et spécialisés dans un domaine. 62

63 Il est urgent actuellement d orienter le développement de la télésanté (but stratégique) et de choisir les projets les plus à même d aboutir et devenir pérennes (but sommatif). En ce qui concerne les projets de télésanté mis en place, il manque toute l information concernant les aspects financiers, juridiques, organisationnels (but formatif). III Champ d évaluation : la prise en compte des critères multiples Face à cet état de l art, il nous semble aujourd hui nécessaire de prendre en compte la complexité de l environnement, d intégrer tous les acteurs (médecins, paramédicaux, patients, hôpitaux, tutelle) et d introduire à la fois des variables quantitatives et qualitatives dans la procédure d évaluation. Outre le critère des coûts de transport, il est nécessaire d y rajouter des critères tels que la qualité des soins, la qualité de vie, le bien-être, le temps, l efficacité,. Nous avons identifié 5 classes de critères qu il serait nécessaire d évaluer : 1. Les aspects médicaux et le service médical rendu par la télésanté, notamment la qualité des soins, la qualité de vie, qualité de pratique et des considérations de santé publique (incidence sur la morbidité, mortalité ) ; 2. L aspect technique par des considérations de sécurité et de qualité de transmission de l information ; 3. L aspect économique, par la mesure des coûts et des coûts évités (comme les déplacements, la durée d hospitalisation ) et l accès aux soins ; 4. L aspect sociologique par les notions de satisfaction, appropriation, confiance, utilisation ; 5. L aspect organisationnel et la prise en compte de l évolution de la pratique médical, de la formation, de la collaboration entre acteurs L ensemble de ces critères nécessitent d être intégrés dans une analyse multicritère d aide à la décision, qui utilise les techniques mathématiques d analyse des données multidimensionnelles pour agréger des informations provenant de sources différentes et permet au décideur final de prendre une décision. Le tableau des performances (contenant les valeurs des critères) pour la télésanté, quel que soit le type d acteur concerné, pourrait avoir cette forme (cf. tableau ci-dessous) : Critères Médical Technique Economique Sociologique Organisationnel Alternatives (a) Pas de télésanté (a1) A1 B1 C1 D1 E1 Télésanté entre 2 hôpitaux (a2) A2 B2 C2 D2 E2 Extension à plusieurs hôpitaux (a3) A3 B3 C3 D3 E3 Extension à plusieurs spécialités A4 B4 C4 D4 E4 (dermatologie, psychiatrie, ) (a4) Tab.3 Table des performances pour la Télésanté (Source : Le Goff-Pronost, 2005) Si on base la performance des alternatives pour un critère donné sur quelques indicateurs, la première difficulté est la mesure de ceux-ci, exceptée la colonne des coûts qui est déjà connue (cf. l évaluation économique). Quelques réflexions sur quelques critères dont la mesure n est pas standardisée (accessibilité, qualité de vie, acceptabilité, organisation) sont présentées et détaillées en Annexe 1. Quel que soit le critère retenu, le travail à mener aujourd hui est la valorisation des indicateurs. La mesure de ces indicateurs devient non plus seulement l affaire des économistes mais également celle des sociologues, en particulier pour les études de satisfaction et pour les impacts organisationnels, celle des médecins pour les critères médicaux, notamment le service médical rendu et de santé publique, celle des gestionnaires pour les aspects organisationnels, celle des ingénieurs pour la dimension technique. 63

64 III L évaluation des expériences de télémédecine «L évaluation médico-économique de la télémédecine est nécessaire pour justifier certains choix d allocations de ressources dans un contexte de progression des dépenses de santé. Elle repose, soit sur les méthodes traditionnelles d évaluation en économie de la santé (coûts/avantages), soit sur des approches nouvelles «multicritères» qui ont l avantage de faire apparaître d autres bénéfices (Myriam Le Goff, Nabil Nassiri. Deux approches nouvelles dans l évaluation de la télémédecine : l évaluation contingente et l analyse multicritère. Môle Armoricain de Recherche sur la Société de l Information et les Usages d Internet ENST-Bretagne Cahier de Recherche, sept 2005, n 7) que les méthodes traditionnelles «uni-critère» ne prennent pas en compte. La majorité des études sur la télémédecine ont utilisé la méthode de minimisation des coûts. Cette méthodologie est insuffisante car elle considère que les deux options étudiées (l une avec télémédecine, l autre sans) sont strictement identiques du point de vue des résultats et le problème se réduit alors à la seule comparaison des coûts. Il faut en fait utiliser une méthode qui évalue la totalité des bénéfices apportés par un projet de télémédecine. L analyse ne doit pas porter sur le coût de la télémédecine, mais sur la prise en charge assistée par télémédecine par comparaison avec une prise en charge conventionnelle sans télémédecine (Télémédecine-Evaluation Aide méthodologique à l évaluation de la télémédecine CREDES Mars 2000). Trois études, l une australienne de 2006 (Bensink M et al, A systematic review of successes and failures in home telehealth: preliminary results. J Telemed Telecare 2006;12:S3;8-16) une autre anglaise de 2002 (Whitten PS et al, Systematic review of cost effectiveness studies of telemedicine interventions. BMJ 2002 ; 324 : ) et une troisième canadienne publiée en 2008 (Guy Paré et Khali Moqadem La télésurveillance à domicile au service des maladies chroniques et du réseau de la santé, juin 2008 présenté au 9èmesymposium franco-québécoise sur la télésanté qui s est tenu à Québec du 24 au 26 septembre 2008 Rapport : «Revue systématique des effets de la télésurveillance à domicile dans un contexte de diabète, de maladies pulmonaires chroniques et de maladies cardio-vasculaires.» remis au Ministre de la santé du Québec le 26 septembre 2008) ont recensé, dans divers bases de données internationales (Allied and complementary medicine (1985- Mars 2006), Rehabilitation and physical medicine (1995-décembre 2005), EMBASE Drugs and pharmacology (1990-décembre 2005), Medline ( ).) les applications qui se sont intéressées à la qualité et à l évaluation médico-économique de la télémédecine. [L ] étude canadienne, la plus récente, confirme les deux études antérieures. L amélioration de la qualité des soins et la satisfaction des patients pour ce nouveau mode de prise en charge sont aujourd hui bien démontrées. Par contre, l absence de données médico-économiques fiables est une constante dans la quasi totalité des études internationales réalisées au cours de la dernière décennie. Les auteurs canadiens rapportent ce manque de données économiques au fait que la plupart des études ont été réalisées par des cliniciens. Il apparaît donc essentiel à la mission de recommander que toute nouvelle expérimentation en France intègre désormais une méthodologie confirmée sur la viabilité économique de cette nouvelle pratique de la médecine. Les difficultés méthodologiques spécifiques à l évaluation de la télémédecine sont connues. Elles sont dues au fait que l évaluation de la performance de cet outil est fortement dépendante du contexte organisationnel. L effet de la télémédecine peut même parfois être difficile à isoler de l évolution de l organisation elle-même. Les résultats d une étude peuvent être différents d une autre étude parce que les performances de l organisation et des pratiques médicales sont différentes. Pour cette raison, les économistes pensent d une part que la valeur ajoutée propre de la télémédecine ne peut se juger que par rapport à une organisation déjà performante, d autre part que l évaluation de l apport de la télémédecine n a de sens que par rapport à un protocole de soins validé dans sa dimension clinique.» (Source : «La place de la télémédecine dans l organisation des soins», Novembre 2008, Pierre SIMON, Dominique ACKER). 64

65 III L absence d évaluations médico-économiques suffisantes En mars 2000, le Directeur de la DHOS, préfaçant un document consacré à l évaluation de la télémédecine, écrivait : «Les expérimentations ont été nécessaires ; elles ont permis aux pionniers de défricher le terrain, de mesurer les difficultés, de vivre des échecs mais aussi d apprécier les avantages voire des succès. Mais à ce jour, il n y a pas, à grande échelle, d évaluation concernant les différents aspects de la télémédecine. Cette évaluation est désormais indispensable : Pour les décideurs politiques tant au niveau national que régional afin de mieux ajuster leur stratégie de développement des T.I.C. dans le domaine santé-social ; Pour les utilisateurs, ceux qui l ont mise en œuvre, ceux qui l ont financée, afin de recentrer éventuellement leurs actions ; Pour les industriels et les opérateurs de télécommunications qui auront ainsi une vision globale de l expression des besoins dans le champ santé-social ; Pour tous ceux qui s engagent aujourd hui dans ce nouveau processus de soins coordonnés qu est la télésanté car il est important dès le début d un projet de mettre en place de bons indicateurs. III Encourager l évaluation médico-économique Comme cela a été exposé précédemment, les évaluations médico-économiques dont on dispose sont encore insuffisantes pour rendre compte du caractère systémique des impacts de l utilisation de la télémédecine. Le développement des études d évaluation médico-économiques devra être coordonné avec l HAS, les organismes d assurance maladies et le Ministère de la santé (DHOS/DSS). Elles pourraient éventuellement bénéficier d un appui de la commission européenne. III L exemple du projet LETTI Hautes-Alpes «Notre objectif global consiste à réussir la mise en œuvre pérenne et reproductible de services de TéléSanté sur des territoires isolés de montagne avec un impact sur les deux départements, la région et l interrégion concernés. Spécifiquement, il s agit de : Faire du territoire des Hautes-Alpes un laboratoire d étude grandeur nature de solutions de télésanté, choisies grâce à des cahiers des charges partiellement produits en 2007 au cours des projets financés par le programme régional Territoires Numériques sur les Pays Gapençais et Sisteronnais-Buëch ; Poursuivre l'accompagnement des structures médicales, médico-sociales et d'urgence vers leur appropriation des outils relevant des TIC. Ceci se fera sous forme d une coordination générale des projets concrets sans se substituer aux prestataires fournisseurs de solutions qui se doivent d accompagner leurs clients ; 65

66 Évaluer les impacts des solutions de Télésanté sur : o les aspects technologiques (fiabilité, ergonomie, robustesse, ) ; o sur l'organisation des acteurs (gains de temps et amélioration de la coordination...) et les pratiques médicales (évaluations quantitatives (c'est-à-dire impacts pour la Sécurité Sociale) et qualitatives (amélioration de la prise en charge, point de vue des patients, )) ; o impacts sur l'environnement (réduction de déplacements, éventuellement monétisés) ; o impacts sur les objectifs des politiques d'aménagement du territoire ; Continuer la sensibilisation et la formation des acteurs institutionnels et des praticiens à la Télésanté (notamment via démonstrations et capitalisations vidéo d expériences - à produire au cours du projet) ; Favoriser la mise en réseau des acteurs de la Télésanté sur les régions Rhône-Alpes et PACA Ce projet a pour vocation de faire une transition pertinente entre l'institutionnalisation en cours de notre démarche Télésanté, et l'investissement à réaliser pour une télémédecine qui soit appliquée «en routine». Il serait ainsi consacré à la formation aux outils et à leurs impacts organisationnels, afin que les investissements à venir ne subissent pas le même sort que nombre d'équipements issus des précédents appels à projet Télésanté l abandon - faute d'approche managériale appropriée. Résultats attendus mesurables : 1. Réussir la mise en oeuvre opérationnelle et durable d au moins quatre services de TéléSanté : 1 solution de visioconférence post opératoire (lien entre établissement de court séjour et établissement de soins de suite) ; 1 solution télésanté pour le maintien à domicile ; 1 solution de télémédecine en station de sports d hiver ; 1 solution de télémédecine en refuge ; 2. Produire un rapport d évaluation multi-critères des solutions mises en place, en mesurer les impacts et les retours sur investissement ; 3. Réaliser un maillage et une fédération des acteurs et des solutions sur le territoire alpin. (Source : Projet LETTI Comité d Expansion Drac-Buëch-Durance (Maître d œuvre et porteur) CATEL, TELECOM ParisTech, Université de Lyon II (Assistants maîtres d œuvre), Caisse des Dépôts et Consignations, DIACT Massif Alpin, Conseil Général des Hautes-Alpes (financeurs) Rapport intermédiaire n 2 du 7 mai 2009) III.6. NIVEAU 6 : RECENSEMENT DES DERNIERS RAPPORTS PRODUITS SUR LE SUJET La partie 6 recense les derniers rapports produits sur le sujet (que l on retrouve également en bibliographie). On distingue ainsi : AEC / Université de Rennes 1 «Contribution à un état de l art de la domotique orienté action publique» - Maxime TACHON / Patrice BARBEL 26 Janvier 2009 : ASIP «Feuille de route pour les industriels» - Jean-Yves ROBIN, Directeur 25 Juin 2009 lors des rencontres de l ASIP : Caisse des Dépôts et Consignations «Rapport d études : Technologies de l autonomie et soutien à domicile, Comparaison internationales» - Juin 2009 : 66

67 CATEL «Les cahiers de la Télésanté 2007 et 2008» - Septembre 2007 et 2008 CGIET (CGTI) «Télémédecine et accès au marché» - Robert PICARD, Claudette HUMBERT-MULAS Février 2008 : telemedecine.pdf CGIET (CGTI) «Enjeux des TIC pour l aide à l autonomie des patients et des citoyens en situation de handicap» - Robert PICARD, Bruno SALGUES Mai 2008 : CATEL «Le Concept de la valise de télémédecine... une tentative de revue des matériels et solutions...» / «Guide des Moyens mobiles de télémédecine» - Docteur André PETITET Novembre 2007 / Septembre 2009 Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) «Les conditions du développement de la télésanté» 12 Octobre 2009 Commission des communautés européennes «COMMUNICATION concernant la télémédecine au service des patients, des systèmes de soins de santé et de la société» - Novembre 2008 Commission européenne «La e-santé : une solution pour les systèmes de santé Européens?» - Gérard COMYN Mai, Juin 2009 : Mission parlementaire Pierre LASBORDES «La télésanté : un nouvel atout au service de notre bien-être Un plan quinquennal éco-responsable pour le déploiement de la télésanté en France» - Pierre LASBORDES 15 octobre 2009 : Conseil National de l Ordre des Médecins (CNOM) «Les préconisations de Conseil National de l Ordre des Médecins concernant la télémédecine» - Michel LEGMANN / Jacques LUCAS, CNOM Janvier 2009 Direction de l Hospitalisation et de l Organisation de Soins (DHOS), Ministère de la Santé «Rapport : La place de la télémédecine dans l organisation des soins» - Pierre SIMON / Dominique ACKER, CGES Novembre 2008 Fédération des Industries Electriques, Electroniques et de Communication (FIEEC) «Emprunt 2010 Imaginons la France de demain La contribution des filières stratégiques pour la croissance et l emploi» - 14 octobre 2009 Fédération Nationale des Etablissements d Hospitalisation à Domicile (FNEHAD) «Livre Blanc des Systèmes d Information en Hospitalisation à Domicile» - Juin 2009 : Marius FIESCHI «La gouvernance de l interopérabilité sémantique est au coeur du développement des systèmes d information en santé, Rapport à la ministre de la santé et des sports» - 9 juin 2009 : Secrétariat d Etat chargé de la Prospective, de l Evaluation des politiques publiques et du Développement de l économie numérique «Plan de développement numérique France numérique 2012» Eric BESSON - Octobre 2008 : SNITEM / LESISS - «Une filière des équipements et TIC de santé au service de l intérêt national» - Septembre 2007 «Livre Blanc de le Télécardiologie» - Pr. Salem KACET et Denise SILBER Mai

68 Au moins trois documents stratégiques concernant la région Aquitaine sont également importants à prendre en compte et devront être analysés en détail, sous l angle télésanté/tic & Santé : SROS (Schéma Régional d Organisation Sanitaire) ; CPER (Contrat de Plan Etat-Région) ; POR (Programme Opérationnel Régional) FEDER Schémas gérontologiques départementaux,. III.7. NIVEAU 7 : RECOMMANDATIONS POUR UN MEILLEUR DEVELOPPEMENT DE LA TELESANTE PORDUITES PAR LES ORGANISATIONS LEGITIMES III.7.1. La Commission des Communautés Européennes La communication de la Commission des Communautés Européennes vise à aider les États membres à assurer le déploiement de grande envergure des services de télémédecine, d'une manière qui soit bénéfique, en se fondant sur les trois catégories d'actions stratégiques suivantes : 1. Susciter la confiance à l'égard des services de télémédecine et les faire accepter ; 2. Apporter une certaine clarté juridique ; 3. Résoudre les problèmes techniques et faciliter le développement du marché. TROIS NIVEAUX D'ACTION POUR LES ANNEES A VENIR Actions à l'échelon des États membres 1. Les États membres sont instamment priés d'évaluer leurs besoins et leurs priorités dans le domaine de la télémédecine d'ici à la fin de Ces priorités devraient faire partie des stratégies nationales de santé qui seront présentées et examinées lors de la conférence ministérielle sur la santé en ligne de 2010 ; 2. D'ici à la fin 2011, les États membres devraient avoir examiné et adapté leurs réglementations nationales de manière à ce qu'elles permettent un accès plus large aux services de télémédecine. Elles devront aussi couvrir des aspects tels que l'accréditation, la responsabilité, le remboursement, la confidentialité et la protection des données. Actions des États membres qui bénéficieront d'un soutien à l'échelon de l'ue 3. En 2009, la Commission mettra en place une plateforme européenne d'assistance aux États membres en ce qui concerne le partage d'informations sur les structures législatives nationales actuelles ayant trait à la télémédecine et les propositions de nouvelles réglementations nationales ; 4. En 2009, la Commission publiera, en coopération avec les États membres, une analyse du cadre juridique communautaire applicable aux services de télémédecine ; 5. D'ici à la fin 2010, la Commission invite les représentants du secteur et les organismes de normalisation internationaux à élaborer une proposition relative à l'interopérabilité des systèmes de télésurveillance qui portera aussi bien sur les normes existantes que sur les nouvelles ; 6. D'ici à la fin 2011, la Commission, en coopération avec les États membres, publiera un document de stratégie politique consacré à la manière de garantir l'interopérabilité, la qualité et la sécurité des systèmes de télésurveillance fondés sur des normes existantes ou en cours d'élaboration à l'échelon européen. 68

69 Actions à mettre en œuvre par la Commission 7. En 2010, la Commission soutiendra, dans le cadre de son Programme pour la compétitivité et l innovation, un projet pilote de télésurveillance de grande envergure. Un réseau d'acheteurs et d'organismes payeurs des services de soins de santé y sera associé. 8. La Commission contribuera à l'élaboration, d'ici à 2011, de lignes directrices relatives à une évaluation cohérente de l'incidence des services de télémédecine, et notamment de leur efficacité et de leur rapport coût-efficacité. Cette activité sera fondée sur les travaux d'experts du secteur, sur des études soutenues par la Commission, sur des projets pilotes à grande échelle et sur des projets de recherche pertinents ; 9. La Commission continuera à apporter une contribution aux activités de collaboration mises en place au niveau européen entre les professionnels de la santé et les patients dans les domaines essentiels où le potentiel de recours accru à la télémédecine est le plus élevé, afin de formuler des recommandations spécifiques sur la manière de renforcer la confiance dans la télémédecine et de la faire accepter, tout en tenant compte des questions liées à l'éthique et à la vie privée ; 10. La Commission apportera son soutien au recensement des bonnes pratiques sur le déploiement des services de télémédecine dans les différents États membres. (Source : Commission des communautés européennes «Communication sur la télémédecine au service des patients, des systèmes de soins de santé et de la société» - Novembre 2008) III.7.2. La DHOS, Ministère de la Santé Le déploiement de la télémédecine en France est aujourd hui une nécessité de santé publique et fait des préconisations aux Pouvoirs publics pour y parvenir : 1. Un engagement politique vis-à-vis de la télémédecine clairement annoncé aux professionnels de santé et à la population ; 2. Rénover le cadre juridique : a. Définissant l exercice collectif de la médecine ; b. Clarifiant les responsabilités des acteurs médicaux, paramédicaux et des tiers technologiques dans les différents actes de télémédecine ; c. Restant en cohérence avec la réglementation européenne actuelle et future. 3. Mieux définir les pratiques existantes : a. En cancérologie et en périnatalité, notamment en termes de traçabilité des décisions médicales prises ; b. En télé imagerie, le guide de bonne pratique de la télé radiologie établi par les professionnels (G4) et le CNOM pouvant être la référence d un agrément. 4. Elargir le champ de développement actuel de la télémédecine : a. Permettre l accès des établissements de proximité, notamment des structures d urgences, aux avis spécialisés des établissements de référence ; b. Développer la télésurveillance à domicile qui doit à terme devenir une priorité de santé publique pour les patients atteints de maladies chroniques. 5. Un développement prioritaire de la télémédecine dans les territoires isolés, ainsi que dans les établissements pénitentiaires ; 6. Un financement de la télémédecine clairement identifié pour accompagner le déploiement : a. Le programme Hôpital 2012 doit permettre aux établissements d assurer les investissements nécessaires ; b. Les frais de fonctionnement au niveau des établissements doivent être identifiés, tant sur la base des financements MIGAC, que sur celui de la T2A, prenant en compte non seulement les prestations des actes, mais également la maintenance des dispositifs et l organisation territoriale ou régionale ; c. La télésurveillance à domicile doit être financée sur la base forfaitaire, en étroite relation avec la médecine ambulatoire. 69

70 7. La mise en œuvre des environnements technologiques favorisant le déploiement de la télémédecine doit être accélérée dans les régions insuffisamment équipées : a. Généralisation des plates-formes de télésanté régionales pour assurer le partage sécurisé du dossier médical incluant les données de l imagerie ; b. Développement de ces plates-formes en cohérence avec les recommandations du rapport Besson sur le numérique (norme Ipv6). 8. Mettre en œuvre un programme de formation des personnels de santé à l usage de la télémédecine : a. Une formation initiale dès la faculté de médecine et les écoles d infirmières ; b. Une formation pédagogique des personnels de santé des centres et des maisons de santé ; c. Une implication forte des sociétés savantes pour développer et évaluer les pratiques professionnelles médicales en télémédecine, s appuyant sur les données acquises de la science. 9. Accompagner les usagers et les patients dans l usage des TIC : a. Intégrer cette formation dans l éducation thérapeutique des patients atteints de maladies chroniques ; b. Envisager de nouveaux métiers en lien avec le développement des systèmes visant le maintien à domicile des personnes âgées. 10. Mise en place par l Etat des outils de pilotage et d évaluation : a. Au niveau national, en intégrant la télémédecine dans le futur Conseil national chargé du pilotage des systèmes de santé ; b. Au niveau régional, par la création d un Comité de pilotage stratégique régional rattaché aux GCS des plates-formes de télésanté ; c. Développer l évaluation médico-économique en coordination avec la HAS, l Assurance maladie et le Ministère de la Santé ; d. Prendre en compte la dimension européenne de la télémédecine tant au niveau des coopérations scientifiques qu au niveau de la circulation des patients au sein de l Europe. En résumé, sont nécessaires : Un engagement politique fort +++ à travers un plan régional stratégique et SROS ; Un cadre juridique rénové ; Un bras de levier pour la réorganisation de l offre de soins hospitalière et ambulatoire ; Un financement nécessaire et programmé associé au déploiement du SIH ; Une généralisation de l environnement technologique (les plates-formes de télésanté) ; Un programme de formation des personnels de santé (facultés, IFSI, Sociétés savantes++) ; Un accompagnement des usagers et des patients à l usage des TIC ; La mise en place d outils de pilotage et d évaluation par l Etat. (Source : Pierre SIMON, CGES, Ministère de la Santé (DHOS) «La télémédecine dans la restructuration de l offre de soins ville-hôpital» 2ème journée annuelle de l ORTIS du 05/05/09) 70

71 III.7.3. L Agence des Systèmes d Informations Partagés (ASIP) Faciliter l industrialisation d une offre dans un marché français de taille modeste : Interopérabilité, référentiels et standards internationaux ; Donner de la visibilité ; Solvabiliser le marché par l augmentation du service rendu ; Respecter les utilisateurs : Partir des processus ; Apporter du service ; Valoriser l ergonomie ; Maintenir une concertation active avec les industriels (Guichets coordonnés) : Parvenir à ordonner les actions et les priorités dans un environnement complexe : Que chaque acteur trouve sa place ; Spécifier avant de (faire) développer ; Traiter les pré-requis structurants en amont : INS / RPPS / RMES / Interop ; Eviter la dispersion des projets : Hétérogénéité des projets régionaux ; Relance des AAP ; Promouvoir des projets adaptés aux MOA qui les portent ; Professionnaliser les MOA, les AMOA, les MOE, et le pilotage public. (Source : Jean-Yves ROBIN, Directeur, Agences pour les Systèmes d Informations Partagés (ASIP) Les rencontres de l ASIP, Feuille de route pour les industriels 25 juin 2009) III.7.4. La Mission parlementaire Pierre LASBORDES Quinze recommandations pour un déploiement immédiat ; Disposer d un plan quinquennal écoresponsable : 1. Concrétiser l engagement pour la télésanté par un déploiement pluriannuel régional de projets pilotes 2. Réduire la fracture territoriale sur le plan médical et médico-social 3. Mettre en place des services de télésanté pour favoriser le maintien à domicile et accompagner la sortie d hospitalisation ; 4. Offrir un meilleur usage de la permanence des soins notamment l accès aux urgences 5. Mobiliser la télésanté au service des handicaps et des personnes âgées dépendantes 6. Ouvrir les établissements pénitentiaires à la télésanté 7. Sécuriser et responsabiliser les acteurs par la mise en place d un nouveau cadre juridique 8. Définir de nouveaux modes de rémunération maîtrisés 9. Labelliser les services et les produits et accréditer les prestataires 10. Former tous les professionnels de santé, les professionnels médico-sociaux et les aidants 11. Ouvrir un portail «grand public» d information sanitaire, médicale et médico-sociale 12. Mettre en œuvre une politique industrielle incitative et innovante 13. Améliorer l observance médicale et développer l éducation thérapeutique des patients 14. Sélectionner les investissements productifs 15. Lancer un plan de communication national pour informer et générer l intérêt et la confiance (Source : Mission parlementaire Pierre LASBORDES, Député de l Essonne «La télésanté : un nouvel atout au service de notre bien-être» 15 octobre 2009) 71

72 III.7.5. Le Conseil National de l Ordre des Médecins (CNOM) 1. Nécessité de la télémédecine dictée par l état de santé du patient ; 2. Impératifs de qualité ; 3. Consentement éclairé du patient ; 4. Secret professionnel ; 5. Responsabilité ; 6. Valorisation des actes de télémédecine. (Source : Jacques LUCAS, Vice-président chargé des SIS, Conseil National de l Ordre des Médecins (CNOM) «Les préconisations du CNOM concernant la télémédecine» Janvier 2009) III.7.6. Le CATEL : Les 6 axes clés pour une meilleure organisation de la télésanté en France Ces 6 axes clés sont issus de la synthèse de 60 acteurs pluridisciplinaires réunis en Groupe de Réflexion et de Formation (GRF) du CATEL le 24 juin 2008 à Nantes : Clé de niveau 1 : répondre aux besoins d un pilotage national : «Décisions politiques et orientations claires de la part des instances de l ETAT» «Cadre national clairement identifié de la gouvernance» «Définir un cadre juridique, déontologique et économique à partir des applications déjà existantes» «Rôles et attributions de chacun des acteurs à définir ou rédéfinir» «Identification unique des patients» Clé de niveau 2 : observer et qualifier les expériences des régions et à l international : «Meilleure communication par une mise en valeur des expériences régionales pour une généralisation sur le territoire national» «Présentation par les réseaux et les régions de leurs réalisations par thématiques (cancérologie, diabète, )» «Faire un état des lieux des acquis» «Prospective sur l organisation des soins (2020 par exemple)» Clé de niveau 3 : sensibiliser, former : «Sensibiliser les professionnels de santé à l intérêt de la télémédecine» «Communiquer sur les outils existants» «Renforcer une actio coordonnée de communication de proximité» «Organiser la formation des professionnels de santé et souplesse d utilisation des outils» Clé de niveau 4 : produire des référentiels, de l interopérabilité et évaluer : «Simplicité et souplesse d utilisation des outils» «Standardisation, industrialisation, consolidation technique, ergonomie,» «L utilisation de normes d interopérabilité pour les systèmes» Clé de niveau 5 : Renforcer la maîtrise d ouvrage régionale et accompagner collectivement : «Maîtrise d ouvrage forte» «Hotline performante, accessible et réactive, sans intermédiaire» «Accompagner les professionnels de santé dans leur démarche, faire des démonstrations si nécessaire» «Démarche collective. Mutualiser les moyens et les hommes 72

73 Clé de niveau 6 : Ecouter les besoins des patients, des professionnels : «Continuer de s appuyer sur les acteurs de terrain et leurs besoins» «Place du patient et de ses attentes sur le partage d informations» «Répondre aux besoins : la Télésanté et plus particulièrement la télémédecine est un service aux patients : accessibilité, compétences et qualité, disponibilité» «Etre très pragmatique» «Méthodologie dans les projets à partir de l identification des usages» «Projet basé sur un besoin terrain et des acteurs engagés» (Source : CATEL 24 Juin Synthèse collective sur les 6 axes clés pour une meilleure organisation de la télésanté en France réalisée par Pierre TRAINEAU, Directeur Général du CATEL à l issue du Groupe de Réflexion et de Formation qui s est tenu le mardi 24 juin 2008, à Nantes, sur «Télésanté : quels impacts sur les organisations? Comment y répondre? Jusqu où?) III.7.7. Le Collectif Interassociatif sur la Santé (CISS) Dans son document daté du 12 octobre 2009 sur «Les conditions du développement de la télésanté», le Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) expose sept recommandations prioritaires qu il souhaite voir mises en œuvre suite à l adoption de l article 78 de l article de loi du 21 juillet Il expose ainsi : 1 L évolution des prises en charge et les contraintes dans l organisation du système de santé réclament le développement de la télésanté. Deux considérations principales y amènent : 1.1 L évolution des prises en charge de plus en plus complexe découlant du nombre croissant des maladies chroniques ; 1.2 Des situations de crise nées d une défaillance dans l offre de soins courante. 2 Une série de freins doit être levée pour permettre el développement de la télésanté : 2.1 Des incertitudes juridiques notables ; 2.2 Les financements actuels restent trop modestes ; 2.3 Le niveau technologique [ ] est inégal et mal préparé dans certains domaines ; 2.4 Les craintes des usagers ; 2.5 Des évaluations médico-économiques ; 2.6 L absence d une autorité pilotant la télésanté dans les territoires. 3 Des leviers doivent être actionnés prioritairement dans le respect de l intérêt général et des droits fondamentaux : 3.1 L acte de télémédecine doit avoir un caractère subsidiaire ; 3.2 Le consentement du patient à l acte de télésanté doit être express ; 3.3 Des recommandations pour la pratique doivent être élaborées dans le cadre d un consensus ; 3.4 Les professionnels de santé doivent être formés à la télémédecine ; 3.5 La télésanté doit faire l objet d évaluations ; 3.6 La vente de prestations de santé doit être interdite ; 3.7 La gouvernance des politiques relatives à l informatisation des systèmes de santé doit être profondément réformée. (Source : Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) «Les conditions du développement de la télésanté» 12 Octobre 2009) 73

74 III.7.8. France Numérique 2012 Action n 132 : Mettre en place à l horizon 2012 un service de dossier médical personnel : Définir les formats interopérables des données et des métadonnées de santé ; Mettre en place un cadre national de recueil et d échange des données de santé assurant leur confidentialité, leur intégrité et leur authenticité, et leur conservation pérenne ; Définir un référentiel d interopérabilité dans le domaine de la santé adapté notamment aux contraintes d identification des patients et des professionnels. L objectif est aussi de développer des applications et des services utilisant les données de santé pour faciliter le travail des professionnels et répondre aux besoins des patients. C est le cas notamment des applications de télésanté développées pour les services de maintien des patients à domicile. Ces projets ne peuvent se développer qu à trois conditions : o Ils doivent répondre à des besoins concrets ; o Ils doivent mériter la confiance des utilisateurs ; o Ils doivent être menés sur la base d une convergence entre les attentes des patients et des personnels soignants et les offres industrielles, en vue de fournir des prestations de qualité à un coût acceptable par toutes les parties. Le Gouvernement doit promouvoir le développement de la télésanté (télésurveillance, télédiagnostic, télé expertise..) dans un cadre pluriannuel. Action n 133 : Développer les services de télésanté et de bien être : Procéder aux évaluations des expérimentations locales en matière de télémédecine sur quelques exemples de maladies chroniques se prêtant bien à un suivi distant (maladies cardiovasculaires, diabète). Promouvoir en lien avec la caisse nationale de solidarité pour l autonomie (CNSA), une réflexion prospective et des programmes de recherche y compris au plan international, favorisant l évolution et la modernisation des politiques dans le champ de la gérontologie et du handicap ; Procéder aux évaluations des expérimentations locales en matière de télésanté, notamment en direction des seniors et des personnes fragiles d une part, et des territoires à faible densité médicale d autre part, et tirer partie de ce bilan pour favoriser leur extension ; Inciter les industriels à participer à la définition des standards internationaux les mieux adaptés, puis les appliquer, dans la mise en œuvre des TIC santé et dépendance ; Construire un cadre juridique de responsabilité et les modèles économiques associés à la mise en œuvre de nouvelles pratiques de télésanté ; Mener une étude d évaluation de l opportunité d équiper certains établissements de postes de télémédecine (centres pénitentiaires, établissements isolés). (Source : Secrétariat d Etat chargé de la Prospective, de l Evaluation des politiques publiques et du Développement de l économie numérique «Plan de développement numérique France numérique 2012» Eric BESSON - Octobre 2008) III.7.9. La Fédération Nationale des Etablissements d Hospitalisation à Domicile (FNEHAD) Les principales recommandations du «Livre Blanc du système d information de l HAD» rédigé par le FNEHAD en juin 2009 s adressent aux responsables de structures d HAD et aux fournisseurs de SI. 74

75 «En ce qui concerne la construction du SI, les recommandations visent à : 1. Construire le SI sur la base d un progiciel au périmètre fonctionnel le plus large possible, complété si nécessaire par des outils spécialisés pour certaines fonctions, de manière à simplifier la mise en œuvre et le management du SI dans des établissements dont la taille et l organisation permettent rarement de disposer de compétences spécialisées en matière de SI et d informatique. 2. Dématérialiser au maximum le dossier patient et les échanges avec les partenaires, en adoptant la structure et les règles de gestion de dossier détaillées dans ce document, et en exploitant les standards d interopérabilité du monde de la santé, encore peu nombreux dans le contexte de l HAD, ainsi que les autres outils d échange : messagerie sécurisée, plates-formes régionales, télétransmissions, en attendant le déploiement du DMP. 3. Baser la production des soins sur des modèles de prise en charge qui permettent de structurer et d harmoniser les processus de soins par une approche a priori, via des plans types, mais aussi d'établir un lien étroit entre le SI et les procédures qualité. 4. Intégrer un fonctionnement par «workflow» pour piloter les encours de tâches et pour garantir le respect des étapes d une procédure opérationnelle, comme par exemple lors du traitement d une demande d admission ou dans le cycle de production du PMSI et de la facturation. 5. Préparer la mise en œuvre des référentiels de sécurité et de confidentialité dans le cadre du décret confidentialité, qui impose à brève échéance l utilisation de la carte CPS/CPE et le respect d un référentiel de sécurité exigeant, avec des impacts importants aux plans organisationnel, technique et financier. 6. Informatiser le circuit du médicament à la source pour répondre aux exigences du contrat de bon usage du médicament et du prochain référentiel de certification de l HAS. L informatisation doit couvrir à la fois le volet médical, de la prescription à l administration en passant par l avis pharmaceutique, et le volet logistique avec la maîtrise des livraisons et des stocks au domicile. Le contexte de l HAD impose des aménagements par rapport au modèle d informatisation de l hôpital conventionnel : saisie a posteriori de la prescription médicale par un professionnel habilité de l HAD à défaut de prescription informatisée au domicile par le médecin traitant et pour les ordonnances de sortie hospitalières, et mise en place d un circuit d information dématérialisé avec les officines, qui est évoqué plus loin. 7. Fiabiliser l identification du patient par des règles strictes d attribution et de gestion, en attendant l émergence de l identifiant national de santé (INS), et par l utilisation d outils d identito-vigilance permettant de surveiller et de traiter les dysfonctionnements en la matière, basés sur les référentiels nationaux validés. 8. S inscrire dans la perspective d un développement de la télémédecine, notamment dans les domaines de la télésurveillance et de la téléconsultation, en participant à chaque fois que possible aux expérimentations et aux projets locaux, et en favorisant, du point de vue technique, l intégration des solutions de télémédecine dans la conception des équipements au domicile et des logiciels d HAD. Cette démarche volontariste doit s accompagner d une gestion de changement attentive en raison des impacts organisationnels de la télémédecine dans la relation avec les médecins hospitaliers et dans le fonctionnement des équipes de coordination de l HAD. 9. Opter pour un équipement informatique au chevet du patient, seul moyen d offrir aux professionnels un accès à l information lors de la réalisation des soins et en particulier d informatiser le circuit du médicament à la source, mais aussi moyen d impliquer le patient dans sa prise en charge et pivot technique possible pour la mise en oeuvre de la télémédecine au domicile. L équipement au domicile est à compléter d un équipement mobile des intervenants salariés de l HAD pour faciliter la circulation rapide de l information événementielle de type planning. 75

76 10. Adapter l ergonomie des solutions au profil des utilisateurs et notamment des professionnels non salariés de l HAD et des patients, en réutilisant des ergonomies proches des logiciels de cabinet, en adaptant les fonctions et les informations présentées à chaque profil d utilisateur dans le cadre d espaces ou de «bureaux» personnalisés, et en favorisant les terminaux tactiles. 11. Favoriser les technologies ouvertes et sécurisées pour faciliter l accès au SI en tout lieu à tout acteur autorisé, notamment via les technologies internet et l utilisation d un navigateur, sans compromis sur la sécurité. La sécurisation des liaisons externes avec le SI de l HAD, depuis le domicile ou le cabinet d un professionnel et en mobilité, requiert une attention particulière de la part des structures d HAD et des industriels. En matière de management du SI, les recommandations s adressent aux directions d HAD. Elles visent à : 12. Renforcer la qualité des relations client fournisseur et la maîtrise des projets de SI en s appuyant sur les bonnes pratiques de contractualisation et de conduite de projet et en faisant appel à une assistance externe indépendante dans tous les projets à enjeux. 13. Étudier un scénario d externalisation complète avant de décider d héberger et d exploiter les systèmes informatiques en interne. L externalisation permet en effet de faire face à des exigences de continuité et de sécurité informatique qui vont se renforcer et devenir difficiles à assurer par des structures de taille moyenne. Elle permet également à ces structures de se centrer sur leur métier. 14. Favoriser les coopérations avec d autres structures d HAD ou des établissements de santé voisins pour mutualiser des projets, des compétences ou des plates-formes techniques, notamment en cas d hébergement. 15. Consacrer au SI des moyens significatifs de l ordre de 3 à 4% du budget, niveau nécessaire pour disposer d un SI conforme aux préconisations de ce Livre Blanc et aux exigences réglementaires, et niveau justifié par des retours sur investissement importants pour la structure d HAD et surtout par les effets positifs des SI sur la prise en charge des patients et pour le système de santé. Les dernières recommandations s adressent à certains partenaires de l HAD : 16. Faciliter l application en HAD des obligations d informatisation du circuit du médicament en autorisant la saisie de la prescription par un professionnel d HAD à défaut de saisie par le médecin traitant et pour les ordonnances de sortie hospitalières, et en établissant avec les officines un circuit permettant de dématérialiser à la fois l envoi de la prescription, sans original papier, et le retour de l avis pharmaceutique ; ce circuit utilisera une messagerie sécurisée et exploitera la saisie de la prescription au domicile ou à l HAD authentifiée par carte CPS. 17. Construire un dispositif pérenne permettant aux structures d HAD de recueillir des feuilles de soins électroniques détaillées de la part des officines et des laboratoires. Cet objectif demande une action commune impliquant la CNAM, le GIE SESAM VITALE, les syndicats de pharmaciens et les représentants des concentrateurs.» (Source : Fédération Nationale des Etablissements d Hospitalisation à Domicile (FNEHAD) «Livre Blanc des Systèmes d Information en Hospitalisation à Domicile» - Juin 2009) 76

77 III La Fédération des Industries Electriques, Electroniques et de Communication (FIEEC) (Source : «Emprunt 2010 Imaginons la France de demain - La contribution des filières stratégiques pour la croissance et l emploi»ambition nationale» - FIEEC 14/10/

78 IV. CONCLUSION La régionalisation, voire l interrégionalisation est nécessaire pour mener à terme un développement cohérent et efficient de la télésanté. Comme présentée de façon détaillée dans le rapport de mission, la télésanté ne peut se diffuser sans les conditions clés que sont la présence d acteurs, d infrastructures, de services et de financements. Cependant, quelques freins sont encore présents et ont été précisés en phase 1 (réalisation d un état de l art de la télésanté), notamment : la multiplicité des projets, le manque de concertation des différents acteurs ou la faible communication vers le public fait que la télésanté conserve des contours flous. La vulgarisation est nécessaire et l implication des régions ne peut que faciliter cette diffusion de l information. L enjeu de la phase 2 sera d identifier les acteurs et les projets (et à terme les maintenir et mettre à jour l ensemble des informations qui seront récoltées) pour pouvoir, à terme, obtenir une convergence entre les actions, bénéficier des résultats positifs, écarter les projets peu cohérents. Enfin, il est important de rappeler les conditions de réussite de la mission : CONDITIONS DE REUSSITE DE LA MISSION Le profil des intervenants et les moyens humains et techniques affectés à la mission RESPECT PAR LA PROPOSITION Oui, grâce à la légitimité de chacun des donneurs d ordre qui font confiance à l équipe permanente du CATEL depuis plus de 11 ans, au professionnalisme de la conduite de projet et au savoir-faire acquis lors de nombreux projets conduits avec une maitrise d ouvrage territoriale régionale. Exemple : les régions Pays de la Loire, Basse et Haute Normandie, Picardie, Lorraine, Alsace, PACA, La méthodologie d intervention préconisée, les sources utilisées, les méthodes de recueil des Informations Oui, grâce à la robustesse de la méthode s appuyant sur un existant riche et une démarche collective proposée ici, mais aussi l adéquation entre les objectifs de la mission à atteindre et les missions du CATEL. Une très bonne connaissance des acteurs, des projets existantes en France (voire à l international) est un plus. Dans tous les cas, l accompagnement conduit à la mise en place d actions ou de projets concrets et opérationnels en Télésanté Le découpage des phases, leur enchaînement dans le temps ainsi que l organisation proposée permettant de faire appel à l ensemble du réseau CATEL. Le calendrier opérationnel et prévisionnel de réalisation du projet Les délais courts proposés par cette mission seront respectés grâce à la répartition des taches entre plusieurs personnes pouvant avancer de façon parallèle. La réutilisation pour leur mise en forme de connaissances déjà existantes est aussi un avantage. 78

79 Les livrables, décrits précisément en termes de contenu, d organisation et de support (nombre d exemplaires papier, notamment, mais aussi format de livraison électronique, etc.) ; La méthode itérative proposée ici entre la phase 1 et la phase 2 permettra de produire des versions de livrables utilisables en version synthétiques qui pourront être amélioré en version complète. La restitution dynamique du recensement des acteurs apporte un avantage considérable et indispensable orientée vers une pérennisation de la démarche. Les tarifs global et détaillé de la Des efforts importants ont été apportés par le CATEL prestation incluant tous les frais. pour à la fois proposer une prestation complète et de qualité. Cet effort a été rendu possible dans la perspective d une part d une complémentarité de cette démarche avec d autres déjà initialisées aux niveaux régional et national permettant une économie d échelle et d autre part de la motivation du Maitre d ouvrage à s inscrire dans la durée. Tab. 4. Rappel du respect des conditions de réussite de la mission AEC Aquitaine V. BIBLIOGRAPHIE ET WEBOGRAPHIE Les résultats présentés dans ce rapport de synthèse sont issus de multiples documents et sites Internet, dont les sources principales sont listées ci-dessous. Bibliographie : AEC / Université de Rennes 1 «Contribution à un état de l art de la domotique orienté action publique» - Maxime TACHON / Patrice BARBEL 26 Janvier 2009 : ASIP «Feuille de route pour les industriels» - Jean-Yves ROBIN, Directeur 25 Juin 2009 lors des rencontres de l ASIP : Caisse des Dépôts et Consignations «Rapport d études : Technologies de l autonomie et soutien à domicile, Comparaison internationales» - Juin 2009 : CATEL «Les cahiers de la Télésanté 2007 et 2008» - Septembre 2007 et 2008 CGIET (CGTI) «Télémédecine et accès au marché» - Robert PICARD, Claudette HUMBERT-MULAS Février 2008 : telemedecine.pdf CGIET (CGTI) «Enjeux des TIC pour l aide à l autonomie des patients et des citoyens en situation de handicap» - Robert PICARD, Bruno SALGUES Mai 2008 : CATEL «Le Concept de la valise de télémédecine... une tentative de revue des matériels et solutions...» / «Guide des Moyens mobiles de télémédecine» - Docteur André PETITET Novembre 2007 / Septembre

80 Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) «Les conditions du développement de la télésanté» 12 Octobre 2009 Commission des communautés européennes «COMMUNICATION concernant la télémédecine au service des patients, des systèmes de soins de santé et de la société» - Novembre 2008 Commission européenne «La e-santé : une solution pour les systèmes de santé Européens?» - Gérard COMYN Mai, Juin 2009 : Mission parlementaire Pierre LASBORDES «La télésanté : un nouvel atout au service de notre bien-être Un plan quinquennal éco-responsable pour le déploiement de la télésanté en France» - Pierre LASBORDES 15 octobre 2009 : Conseil National de l Ordre des Médecins (CNOM) «Les préconisations de Conseil National de l Ordre des Médecins concernant la télémédecine» - Michel LEGMANN / Jacques LUCAS, CNOM Janvier 2009 Direction de l Hospitalisation et de l Organisation de Soins (DHOS), Ministère de la Santé «Rapport : La place de la télémédecine dans l organisation des soins» - Pierre SIMON / Dominique ACKER, CGES Novembre 2008 Fédération des Industries Electriques, Electroniques et de Communication (FIEEC) «Emprunt 2010 Imaginons la France de demain La contribution des filières stratégiques pour la croissance et l emploi» - 14 octobre 2009 Fédération Nationale des Etablissements d Hospitalisation à Domicile (FNEHAD) «Livre Blanc des Systèmes d Information en Hospitalisation à Domicile» - Juin 2009 : Marius FIESCHI «La gouvernance de l interopérabilité sémantique est au coeur du développement des systèmes d information en santé, Rapport à la ministre de la santé et des sports» - 9 juin 2009 : Secrétariat d Etat chargé de la Prospective, de l Evaluation des politiques publiques et du Développement de l économie numérique «Plan de développement numérique France numérique 2012» Eric BESSON - Octobre 2008 : SNITEM / LESISS - «Une filière des équipements et TIC de santé au service de l intérêt national» - Septembre 2007 «Livre Blanc de le Télécardiologie» - Pr. Salem KACET et Denise SILBER Mai

81 Webographie : ANTEL : http ://www.antel.fr/ ASIP Santé (Groupement d intérêt public Dossier Médical Personnel) : http ://www.asipsante.fr/ (http ://www.d-m-p.org/) : http ://www.astrha.org/ CATEL Portail de la TéléSanté : Espace de travail MITEL (accès réservé) : http ://www.portailtelesante.org/sections.php?op=viewarticle&artid=382 Catalogue et Index des Sites Médicaux Francophones (CISMeF) : http ://www.churouen.fr/cismef/ Conseil National de l Ordre des Médecins : http ://www.conseil-national.medecin.fr/ Fédération Hospitalière de France : http ://www.fhf.fr FormaTIC Santé : http ://www.formaticsante.com HAS : HIT : IISIT: L Hôpital à votre service : http ://www.hopital.fr/ Med-e-Tel : ; Observatoire des réseaux de télésanté : http ://www.observatoire-telesante.sante.gouv.fr Observatoire régional des Technologies de l Information en Santé (ORTIS) Nord-Pas-de- Calais : http ://www.parhtage.sante.fr/re7/npc/site.nsf OteN Observatoire des Territoires Numériques : http ://www.oten.fr/spip.php?rubrique21 Portail des Agences Régionales de l Hospitalisation : http ://www.parhtage.sante.fr/ SIXI : ; Stratégies Télécom & Multimédia : TeleMedMeeting (FFSRT) : ; TIC Santé : Usine Nouvelle : 81

82 VI. ANNEXES VI.1. ANNEXE 1 : PRECISION DE QUELQUES CRITERES DANS L EVALUATION MEDICO-ECONOMIQUE DE LA TELEMEDECINE (SOURCE : LETTI COMITE D EXPANSION TELECOM PARISTECH) Tab.5. Critères d évaluation multicritères de la télémédecine (Comité d Expansion Drac-Buëch- Durance, TELECOM ParisTech, Université de Lyon II, CATEL et leurs partenaires - Projet LETTI Hautes-Alpes, Octobre 2009) VI.2. ANNEXE 2 : TROIS ETUDES DE CAS (SOURCE : CARTOSAN CATEL, Trois études de cas ont été sélectionnées et transmises en complément de ce rapport et de la synthèse qui l accompagne, afin d illustrer les 7niveaux de la première phase. Ils sont consultables dans la Cartographie nationale des acteurs de la télésanté (CARTOSAN) réalisée par le CATEL et ses partenaires pour le compte du Ministère de la Défense (Direction Générale de l Armement DGA), selon des modalités en cours de définition (prière de s adresse au CATEL pour toute information complémentaire) : 82

83 1. Cas «CALYDIAL ARDANS» : Utilisation d'un outil d'ingénierie des connaissances pour la construction d'un système de suivi des pratiques professionnelles, en particulier de la télésurveillance de la dialyse péritonéale à domicile, dans un centre de traitement des insuffisants rénaux chroniques ; Fig. 19. Première page de l étude cas Calydial Ardans (Source : CARTOSAN) 83

84 2. Cas «HAD Soins et Santé ARCAN» : Conception et développement d'une plateforme visant à l amélioration de la qualité de prise en charge du patient, l efficience et l efficacité des intervenants médicaux et paramédicaux dans la coordination des soins du troisième plus important établissement d hospitalisation à domicile de France (HAD) ; Fig. 20. Première page de l étude cas HAD Soins & Santé Arcans (Source : CARTOSAN) 84

85 3. Cas «CG 06 Thalès» : Mise en place d'un réseau de communication satellitaire pour assurer dans les zones rurales isolées du département 06 des liaisons avec le CHU de Nice en télémédecine : formation, expertise et partage des données à distance. Fig. 21. Première page de l étude cas CG06 - THALES (Source : CARTOSAN) 85

86 VI.3. ANNEXE 3 : FICHES PROJETS DE RETOURS D EXPERIENCES EN FRANCE (SOURCE : CARTOSAN - CATEL) VI.3.1. Altermed Usages : des services innovants de télésanté sur le Pays de Vannes et les îles du MORBIHAN 86

87 87

88 VI.3.2. La télésanté en territoires isolés : le projet LETTI (HAUTES-ALPES) 88

89 VI.3.3. Télétransmission de paramètres morpho-physiologiques pour les missions du SDIS 24 (DORDOGNE) 89

90 VI.3.4. La mise en œuvre du pôle télémédecine sur la commune d Ydes (CANTAL) 90

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