HORMONOLOGIE - REPRODUCTION Imagerie mammaire. Imagerie mammaire

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1 17/04/2014 STOUT Sophie L3 H-R Pr. P. SILES 10 pages Relecteur 7 Imagerie mammaire Plan A. Dépistage du cancer du sein I. Dépistage organisé II. Dépistage individuel B. Techniques utilisées en imagerie mammaire I. Mammographie II. Echographie mammaire III. IRM mammaire C. Sénologie interventionnelle I. Ponctions et biopsies II. Repérage radiologique Désolée pour les images, la prof devait m'envoyer ses diapos mais ne l'a jamais fait... Objectifs : 1. Savoir explorer la glande mammaire (techniques utilisées) 2. Comprendre le dépistage du cancer du sein 3. Connaître les anomalies principales Rappel d'anatomie : Dans le sein il y a le mamelon, l'aréole, et du mamelon vont partir les canaux galactophores (une vingtaine) qui vont se diviser pour donner des lobules tout autour. Quand on regarde de profil (intéressant car c'est l'image qu'on retrouve sur une mammographie) on a le muscle pectoral, les galactophores, le tissu fibro-glandulaire, et la graisse. La graisse est mélangée à la glande. Elle est le plus souvent mieux visible dans la région sous-cutanée, parfois en arrière contre le muscle pectoral. 1/10

2 La glande est «attachée» à la peau par le ligament de Cooper. On retrouve le sinus lactifère, ensuite l'arbre qui se divise, puis on va aller jusqu'à l'unité terminale ductulolobulaire, c'est l'unité fonctionnelle sécrétoire du sein. Sur cette image on a un canal galactophore coupé, une «tranche» de canal avec la lumière à l'intérieur (et quelques débris), deux assises cellulaires, des cellules épithéliales qui vont sécréter, des cellules myoépithéliales autour, et la membrane basale. Tout autour de cette structure on a du tissu conjonctif, des lymphocytes etc. Un cancer se développe le plus souvent dans le canal, les cellules vont proliférer et devenir atypiques, c'est le cancer in situ. Ensuite il sort du canal et devient infiltrant. Comment explorer le sein? 1) Examen clinique +++ Tout radiologue qui fait une exploration des seins doit faire un examen clinique (inspection + palpation). C'est dans le cahier des charges, dans les recommandations. L'examen clinique permet de voir par ex : des mamelons surnuméraires (on peut en retrouver tout le long de la ligne axillaire), des rides, des tumeurs, une glactorragie. L'examen clinique va orienter le médecin vers les examens complémentaires à effectuer. 2) Examens radiologiques si nécessaire. Pourquoi? Le «but» est de rechercher le cancer du sein, 1er cancer féminin mais attention, la sénologie (exploration des seins) ce n'est pas que le cancer, il y a beaucoup d'autres choses à voir. Ce qui est important c'est de trouver des tumeurs de petites tailles car la taille tumorale est un facteur pronostic important. C'est important de détecter les cancers infra-cliniques (qui ne se palpent pas, ne se voient pas à l'inspection) 2/10

3 A. Dépistage du cancer du sein I. Dépistage organisé HORMONOLOGIE - REPRODUCTION Imagerie mammaire C'est une invitation par la Caisse d'assurance Maladie à passer une mammographie tous les deux ans à partir de l'âge de 50 ans. Ce n'est pas une obligation. L'objectif est d'améliorer la détection et améliorer la qualité des mammographes et des radiologues. C'est un acte national de santé publique : il fait l'objet d'une évaluation épidémiologique. Ce système a permis d'améliorer toute la chaine radiologique. - Examen clinique - 2 clichés par sein - double lecture Examen anormal : prise en charge Examen normal : relecture de la mammographie par un deuxième médecin après 3-4 semaines. Si le deuxième lecteur voit une anomalie il fait un bilan diagnostic (prélèvement) On a donc à la fois le dépistage (détection, dépistage secondaire) et le diagnostic : bilan d'un signe anormal (douleur, masse, ride cutanée, écoulement...) Le dépistage du cancer du sein est un dépistage secondaire car on recherche une lésion qui existe déjà (lésions infra-cliniques) II. Dépistage individuel Pas d'invitation, ordonnance individuelle, pas de relecture, pas d'évaluation. Peut se faire avant 50ans. B. Techniques utilisées en imagerie mammaire I. Mammographie On utilise un appareil à rayons x, appareil spécifique de l'examen mammaire. C'est bien de faire cet examen en première partie de cycle (sauf urgence) car : Pas de grossesse Moins d'oedèmes en début de cycle donc la lecture est plus facile Moins douloureux pour la femme car lors d'une mammographie, on écrase le sein. Avant les règles, le sein est congestif et douloureux. Le dépistage est recommandé après 50 ans tous les deux ans. Le plus souvent, on fait une mammographie +/- une échographie mammaire. On peut faire uniquement l'échographie mais plutôt chez la femme jeune ou cas particuliers. On évite de faire des mammographies chez les femmes de moins de 30 ans. Important : dire aux patientes d'apporter les anciens clichés pour pouvoir faire une comparaison et détecter des images qui seraient faussement inquiétantes. Pour faire cet examen la compression du sein est indispensable. Elle permet d'étaler le sein, de réduire le flou cinétique et géométrique et de réduire la dose d'irradiation. Il est important de bien expliquer aux patientes comment l'examen se passe, le seuil de douleur étant différent lorsque l'on est détendu. L'angoisse abaisse le seuil de douleur. 3/10

4 Les appareils de mammographie ont un contrôle qualité obligatoire, qui peut se dérouler pendant une consultation (désagréable pour la patiente important d'expliquer ++). Un système peut être mauvais parce qu'il irradie trop ou parce qu'il détecte mal les anomalies. Ce contrôle qualité intéresse toute la chaîne radiologique (détails de la chaîne pas à connaître) Il y a deux types de mammographes : analogique ou numérique. C'est le même principe que les appareils photos. Avant, pour faire une mammographie, on utilisait un mammographe analogique avec lequel on prenait une photo qu'on développait en chambre noire. Ils existent encore et font de très bonnes mammographies. Aujourd'hui, on utilise le plus souvent des mammographes numériques, et on lit les mammographies sur console (écran d'ordinateur) et plus sur négatoscope spécifique (film). Exemple d'image obtenue : Tout ce qui est blanc est du tissu fibro-glandulaire. Tout ce qui est noir est de la graisse. Incidences radiologiques On fait toujours deux incidences standard : Oblique externe ou axillaire (image de droite, axillaire car on voit le creux axillaire) Face cranio-caudale (image de gauche) Puis en fonction de ces clichés, on va ou pas faire des clichés supplémentaires. Oblique externe : Le travail du manipulateur est capital. C'est très important d'avoir une bonne compression et de tout attraper pour ne pas rater le cancer. 4/10

5 La première chose que fait le radiologue est de regarder si l'examen est correct. Sur un cliché de face il faut voir le muscle pectoral, le relief cutané, le mamelon. Lorsqu'on a une mauvaise position on dit que c'est un CTI, un Cliché Techniquement Insuffisant. Un mauvais cliché entraîne une perte de chance pour la patiente ++. Le radiologue peut demander à faire refaire un cliché si il pense qu'il y a une perte de chance pour la patiente. Le deuxième lecteur dans le cas d'un dépistage organisé aussi. Cliché de face : Sur un cliché de face, on va regarder si le mamelon est bien en dehors et centré, on peut parfois voir le pectoral en arrière (preuve que le sein a bien été tiré), il faut que la glande soit bien étalée et sans plis. Sur un cliché de face, on ne peut pas dire ce qui est en haut ou en bas, mais on va dire ce qui est dans le cadran externe ou interne (important à comprendre pour localiser une anomalie ++) Clichés supplémentaires : On peut parfois faire une incidence de profil. C'est intéressant lorsque l'on est pas sûr de bien localiser l'anomalie (à la jonction entre l'interne et l'externe ou le cadran supérieur et inférieur) On peut parfois faire un agrandissement. Indispensable pour l'étude des microcalcifications. On va changer un système sur le mammographe pour avoir une image agrandie et on refait un cliché. /!\ On ne fait pas un agrandissement avec la souris sur l'écran d'ordinateur sinon on pixelise et on perd la netteté de l'image! Parfois, on fait un cliché centré : on écrase une partie pour bien étaler à un endroit donné. Utile pour faire la distinction entre anomalie et superposition. Il ne faut pas oublier que l'arbre glandulaire est en 3 dimensions et nous travaillons en deux dimensions. 5/10

6 Sur cette image on suspecte une microcalcification (flèche en haut de l'image de gauche) mais après cliché centré on voit que ce n'était qu'une superposition de l'arbre glandulaire. Devant une mammographie il faut faire trois choses : 1) Vérification de la qualité des clichés 2) Détection et analyse sénologique 3) Interprétation et compte-rendu, conclusion claire ++ (corrélation avec interrogatoire et examen clinique) 1) Qualité des clichés : Ici la face droite est incorrecte car la glande n'est pas délimitée en arrière, il nous manque une partie. Le sein droit n'a pas été assez tiré. 2) Analyse sénologique : On regarde en premier la densité des seins. Un sein tout noir (graisseux) sera plus facilement interprétable car les anomalies sont blanches donc vont mieux ressortir. Ensuite on regarde si il y a des anomalies : Opacités ou masses (taille, contour, forme, densité, nombre) (une masse spiculée sera plus inquiétante qu'une masse ronde et bien limitée) Distorsions, désorganisation architecturale Asymétries de densité Calcifications 6/10

7 Attention aux artefacts : empreintes digitales, déodorant, cheveux, etc. 1ère image : prothèse mammaire 2ème image : l'image ne nous suffit pas à déterminer la nature de l'opacité, si l'intérieur est liquide (kyste) ou du tissu (tumeur). C'est l'échographie qui va nous donner l'information. Ici c'est un kyste. 3ème image : opacité + spicules = cancer Pour les calcifications il faut regarder : - macro ou micro - en foyer, plage, diffus - forme du foyer - nombre - aspect des microcalcifications Pouvoir les classer +++ /!\ Le but est de donner une conduite à tenir (rien revenir dans deux ans, suspicion faire une biopsie, indéterminé biopsie, etc.) 3) Compte-rendu : Classification BI-RADS/ACR +++ ACR0 : bilan incomplet ACR1 : mammographie normale ACR2 : anomalie bénigne ACR3 : anomalie très probablement bénigne (à surveiller) VPP < 2% ACR4 : anomalie indéterminée. A prélever ACR5 : VPP > 95% Cette classification est utilisée en mammographie, en échographie et en IRM. II. Echographie mammaire Examen indolore qui utilise des ultrasons. Les indications principales sont : Anomalies cliniques (douleurs, masses) Opacité à la mammographie Seins très denses (perte de sensibilité de la mammographie) Information recueillies : Solide ou liquide (kyste)? Si solide : bénin ou malin 7/10

8 On voit sur la deuxième image les crêtes de Duret qui ont un aspect en vague. Le ligament de Cooper s'insère au sommet de la crête. La graisse est l'échostructure de référence pour l'échostructure d'une lésion. ++ On va parler d'une anomalie hypo- ou hyper-échogène par rapport à la graisse. L'échographie se fait en décubitus dorsal, les bras à 90. Lorsqu'on trouve une anomalie, il faut la décrire (forme, orientation, contours, échostructure) et donner sa position en utilisant des cadrans horaires. Ici la lésion est ovalaire, isoéchogène, à grand axe horizontal, macrolobulée avec un septa, très en faveur d'un fibroadénome, c'est bénin. L'échographie n'est pas faite à chaque fois, seulement dans certaines conditions. Comme pour la mammographie, on fait la détection, analyse de l'image et conclusion. III. IRM mammaire L'IRM est un examen de seconde intention. Elle a des indications bien définies, notamment : Seins traités, doute sur une récidive (après bilan clinique, mammographie et échographie) Exploration des prothèses, seulement si soucis ou doute Bilan d'extension, bilan de multifocalité Dépistage si mutation génétique L'examen dure une vingtaine de minutes, on le fait d'abord sans injection puis avec injection de produit de contraste. Le but est de savoir si il y a une néoangiogénèse, si une lésion prend le produit de contraste dans une vascularisation particulière. 8/10

9 Ici, on voit une anomalie en arrière. C'est une lésion qui serait difficile à voir en mammographie. On fait en fait une soustraction sur l'image pour enlever toute la graisse et ne voir que la partie après injection de produit de contraste. On fait plusieurs images après injection à une minute d'intervalle pour bien voir la progression du produit. Souvent après une IRM on fait une échographie de seconde intention pour bien situer la lésion et faire une biopsie. Pour faire un prélèvement en radio, on peut guider le geste en s'aidant de la clinique, de la mammographie, de l'échographie ou de l'irm. C. Sénologie interventionnelle : I. Ponctions et biopsies Quand on fait un prélèvement sur le sein, c'est que la lésion a été classée ACR4 ou ACR5. Soit on veut prouver que c'est un cancer avant d'opérer donc on fait un ganglion sentinelle, soit c'est une lésion indéterminée et on fait un prélèvement pour avoir un diagnostic. Le prélèvement sera sous contrôle mammographique ou échoguidé. ex. pour les calcifications, on utilise la mammographie car on voit bien les lésions à la mammographie On peut faire 3 types de prélèvements : Cytoponction pour rechercher des cellules Microbiopsie (le plus souvent) pour étudier l'architecture du tissu à l'aide d'une aiguille fine Macrobiopsie par aspiration, on utilise une plus grosse aiguille Il faut choisir l'aiguille et le guidage (quelle technique : clinique, mammographie, écho, IRM) Le plus souvent, pour les masses on fait une microbiopsie et pour les microcalcifications on fait une macrobiopsie. Cas d'un kyste volumineux bénin mais douloureux c'est gênant donc on le vide. Il faut s'assurer qu'on est bien dans la lésion. Si l'anapath rend un compte-rendu de tissu normal alors que l'image radiologique montre bien une anomalie, il faut refaire le prélèvement. La corrélation radioscopique est fondamentale. Une fois les prélèvements faits, on fait la radiographie des prélèvements. ex. radiographie de microcalcifications. 9/10

10 II. Repérage radiologique Quand on fait un prélèvement, si on enlève un foyer de calcification, on va à la place mettre un petit clip, comme une agrafe, pour marquer l'endroit du prélèvement. Le prélèvement, c'est uniquement du diagnostic, on ne traite pas en même temps. Si le résultat du prélèvement montre un cancer, la patiente devra alors être hospitalisée et opérée. Avant l'opération, un radiologue va mettre un fil au niveau du clip pour orienter le chirurgien vers la lésion à enlever. C'est le repérage radiologique. C'est très utile lorsque la lésion n'est pas palpable et que le chirurgien ne peut pas localiser la lésion à enlever. Conclusion Bilan sénologique : EXAMEN CLINIQUE + MAMMOGRAPHIE +/- ECHOGRAPHIE MAMMAIRE Qualité de l'examen ++ Dépistage Étude du dossier multidisciplinaire 10/10

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