A PROPOS DU CAD EN SENOLOGIE, DE L'AGRANDISSEMENT GEOMETRIQUE ET DE L'INCIDENCE DE PROFIL.

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1 A PROPOS DU CAD EN SENOLOGIE, DE L'AGRANDISSEMENT GEOMETRIQUE ET DE L'INCIDENCE DE PROFIL.

2 Le CAD (computer aide diagnosis) et les micro-calcifications : Les CAD sont très et les plus performants dans la détection des micro-calcifications. Le taux de détection est de 80 à 98% selon les séries et le CAD utilisé avec un taux faible de faux positifs (de 0,5 à 1,2 marque par image). Dans les calcifications pulvérulentes (33 % des calcifications malignes), le CAD est moins performant. Etude de Soo : sur 85 micro pulvérulentes biopsiées, le CAD n a détecté que 51% de l ensemble des foyers et 57 % des foyers malins. Les clichés doivent toujours être analysés selon la procédure habituelle avant l analyse par le CAD. La caractérisation des micro-calcifications suspectes sont améliorées par les clichés en AGRANDISSEMENT GEOMETRIQUE ce qui permet de les classifier de ACR2 à ACR5. Les micro-calcifications vasculaires, en cupules et linéaires ne sont pas en principe marquées par les CAD performants actuels sauf si celui-ci est réglé sur une haute sensibilité au détriment de la spécificité. Lorsqu une marque est affichée, il s'agit positif du CAD. Un seul positif = lésion suspecte, qui sera séméïologiquement réanalysée, - soit la marque n'est pas retenue par le radiologue (image bénigne typique ACR2) - soit elle est retenue car suspecte Un diagnostic histologique est réalisé il s'agit d'un vrai positif. Si aucune marque, il s'agit d'un vrai négatif si aucune marque n est apparue dans les deux ans.

3 L'étude morphologique des micro-calcifications a fait l'objet de plusieurs classifications. En France on utilise la classification de Le Gal. Elle a été incluse par l'anaes dans la classification de l'acr : Type 1 : micro-calcifications annulaires à centre clair, ou rhomboédriques, ou rondes sur les faces et sédimentées (en "tasse de thé") sur les profils, toutes de signification bénigne Type 2 : micro-calcifications rondes et régulières. Elles sont en principe bénignes mais leur groupement et leur distribution doivent être analysés Type 3 : micro-calcifications pulvérulentes ou "poussiéreuses", très fines. Leur signification est incertaine et dépend de leur groupement et de leur distribution Type 4 : micro-calcifications irrégulières, granuleuses, à contours angulaires. Elles sont suspectes, beaucoup de CICS se traduisent par des calcifications de ce type Type 5 : correspond à des calcifications souvent appelées "vermiculaires", qu'il vaudrait mieux décrire comme linéaires ou ramifiées, en "branchages". Elles peuvent suivre le dessin d'un canal galactophore. Elles sont très évocatrices de malignité.

4 La distribution est un critère essentiel : Les amas ou les groupes d'amas dont les contours sont triangulaires ou losangiques à sommet aréolaire, ayant la topographie d'un canal galactophore, sont suspects de malignité, ainsi que les alignements de calcifications dans le sens d'un canal galactophore. Le nombre et le groupement : Bien qu'il soit difficile de déterminer un nombre seuil de calcifications, plus elles sont nombreuses et groupées, plus elles sont suspectes, surtout si elles sont nettement en foyer et que le reste du sein est indemne de calcifications. Classification ACR des micro-calcifications et conduite à tenir : Après cette analyse, on peut intégrer les calcifications dans la classification en 5 catégories en fonction du degré de suspicion de l'acr, revue par l'anaes : ACR 1 : Mammographie normale ACR 2 : Anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance rapprochée ni examen. On y classe les macro-calcifications et les micro-calcifications de type 1 d'après Le Gal ACR 3 : Anomalie très probablement bénigne pour laquelle une surveillance est conseillée. On y range les micro-calcifications de type 2 ou les calcifications nombreuses dispersées ou groupées au hasard. On propose un contrôle entre 4 et 6 mois puis tous les ans pendant au minimum 2 ans ACR4 : Anomalie indéterminée ou suspecte qui fait poser l'indication d'une vérification histologique. Cette catégorie comprend les micro-calcifications de type 3 groupées en amas ou de type 4 peu nombreuses. On propose en principe une biopsie percutanée sous anesthésie locale, qui doit être faite sur une table numérique dédiée avec des dispositifs (Mammotome ) qui permettent de prélever sous vide des échantillons volumineux dans lesquels on contrôle la présence des micro-calcifications en les radiographiant En fonction des résultats, la patiente sera soit simplement surveillée, soit opérée si le prélèvement est malin. ACR5 : Anomalie évocatrice d'un cancer : en font partie les micro-calcifications de type 5 ou de type 4 nombreuses et groupées, les amas de topographie galactophorique, les micro-calcifications évolutives ou associées à une anomalie architecturale ou à une opacité. La patiente doit être opérée. Les prélèvements percutanés Mammotome permettent de connaître le diagnostic avant le traitement chirurgical pour mieux le planifier.

5 L agrandissement géométrique La résolution spatiale est limitée par la taille du foyer et par la distance lésion film, cette limitation affecte l étude des microcalcifications pour lesquelles l analyse morphologique (arrondies, allongées, irrégulières, polymorphes, rhombohédriques) est primordiale pour apprécier leur classification ACR et donc leur valeur prédictive de malignité. L'agrandissement permet aussi de voir d autres calcifications (un simple groupe en standard pouvant correspondre à un foyer beaucoup plus fourni) Après le cliché de profil, l agrandissement direct est indispensable pour l étude des micro-calcifications. Il faut utiliser un petit foyer de 0,1 mm, supprimer la grille anti diffusante, utiliser un rapport d agrandissement de 1,6 à 1,8. En deça, le bénéfice est trop limité sur la résolution spatiale, au delà il apparaît un flou géométrique, il faut obtenir une bonne immobilisation, il faut éviter rater le cliché car la dose est deux fois supérieure (sauf en numérique la dose est réduite avec des résultats meilleurs ou équivalents pour l analyse des calcifications). L agrandissement apparaît bénéfique pour améliorer les scores du CAD. Sauf en cas d évidence (ACR5) on ne peut se passer d un agrandissement pour classer des calcifications.

6 Micro-calcifications: incidence de face standard

7 Elles sont marquées par le CAD L agrandissement géométrique : permet de classifier les micro-calcifications en ACR4 ce qui conduit à des macro-biopsies sous stéréotaxie

8 Macrobiopsies: radiographies des prélèvements avec la présence de micro-calcifications: carcinome canalaire in situ

9 Incidence de face Micro-calcifications marquées par le CAD

10 Agrandissement Carcinome canalaire in situ de grade nucléaire intermédiaire, sans nécrose, d'architecture micopapillaire, microcalcifications. Nécessité d'une reprise chirurgicale

11 Le CAD et les seins denses (3 et 4 selon la classification Birads de l'acr): Les performances du CAD peuvent varier en fonction de la densité des seins. Densité des seins classification Birads de l'acr Une analyse rétrospective des taux de faux négatifs du dépistage, montre que les performances du CAD étaient supérieures à celles des radiologues en première lecture avec un taux de détection de 86 % de foyers de micro-calcifications et de 73 % de masses manquées. Cependant ces lésions étaient soit dans des seins denses soit se présentaient sous la forme de distorsions architecturales. La sensibilité du CAD (Ho) est de 93.3% avec une spécificité de 1, 3 de faux positif dans un sein de densité 1, celle-ci chutant à 64,3% avec une spécificité stable de 1,2 de faux positif pour un sein très dense de type 4.

12 Le CAD peut être réglé en privilégiant soit la spécificité soit la sensibilité. Si on augmente la spécificité le système affichera moins de marques la sensibilité sera abaissée et vice versa. Le radiologue ne peut retenir toute les marques du CAD et doit en éliminer, celui-ci ne peut donc pas empêcher les erreurs d interprétations radiologiques.

13 Micro-calcifications non marquées par le CAD

14

15 Micro- calcifica+ons non marquées par le CAD Face Agrandissement géométrique : ACR5

16 Le CAD et les masses : Les masses sont de caractérisa/on difficiles, on analyse leur densité, leur taille, leur forme en les comparant à une base de données, et surtout leur spicula/on ( les lésions bénignes étant rarement spiculées, nodule d'aschof, adénose sclérosante, zone cicatricielle) ce caractère pouvant être discriminant. La sensibilité actuelle de détec/on est de 88 à 92%, mail existe un grand nombre de faux posi/fs (nombre de marques par cliché élevé). Le CAD que nous u/lisons analyse les clichés incidence par incidence et non pas en associa/on comme le fait le radiologue. Une des améliora/ons à venir est l analyse de deux clichés, la sensibilité s améliore de 62 à 73%. Les anomalies architecturales ne sont pas actuellement différenciées des masses. Le CAD et le dépistage des masses : Les faux néga/fs en première lecture sont de 16 à 32%. La double lecture diminue le taux de faux néga/fs de 5 à 15%, celle- ci est de plus en plus difficile à organiser aujourd hui du fait de la pénurie de radiologues spécialisés en sénologie. Le CAD ne peut se subs/tuer au premier lecteur. L u/lisa/on du CAD en seconde lecture informa/que (ne se subs/tuant pas à celle du radiologue) montre d après plusieurs études que l on peut augmenter le taux de cancers dépistés de 15 à 20%. Etude de Freer : mammographies analysées par un radiologue sans puis avec un CAD. Le CAD a permis la détec/on de 19,5% de cancers supplémentaires principalement des T0 et des T1 (ce qui est le but recherché) dont la détec/on est améliorée de 73 à 78 % par le CAD. L étude d Helvie étudie les performances du CAD sur 2839 pa/entes issues du DMO, en complément de l analyse par 13 radiologues experts. La performance du CAD seul était semblable à la performance des radiologues sans le CAD. Cependant 5 cancers supplémentaires sont apparus à un an. Deux de ces cancers avaient été correctement été marqués par le CAD sur la précédente mammographie.. Le CAD peut donc me^re en évidence des anomalies sub/les non spécifiques et pouvant correspondre à de pe/ts cancers. A l instant T sa faible spécificité ne permet de l u/liser qu en complément des lecteurs pour pallier à des erreurs de détec/on principalement pour les micro- calcific/ons. Son intérêt semble par contre évident pour un CAD numérique dont la reproduc/bilité est totale, l ergonomie facilitée, l analyse se faisant sur les données brutes durant entre 30 secondes et deux minutes, pouvant facilite la seconde lecture en réseau ainsi que l u/lisa/on en direct pour les premiers et seconds lecteurs.

17 La fondamentale incidence de profil Avec l u/lisa/on en dépistage de masse de deux incidences face et oblique externes, les autres incidences ont été reléguées au rang de complémentaires. Elles restent pourtant indispensables malgré l apport de l échographie et des prélèvements dirigés et aident à trier les vrais anomalies des images construites. Elles dégagent les lésions mal visibles et précisent la séméïologie fine de l image. Elles améliorent la qualité image aussi bien pour le radiologue que pour les CAD. Le profil strict est le plus u/le, associé au cliché de face il permet un repérage orthogonal (repérage préopératoire, pré macro- biopsies). Il est le seul à u/liser un rayon horizontal (intérêt d enfiler les structures qui sédimentent notamment les micro- calcifica/ons bénignes) son rôle est donc essen/el dans l évalua/on des micro- calcifica/ons. Il faut réaliser un profil interne pour explorer une anomalie interne et vice versa. Ce^e incidence est également essen/elle pour explorer le sillon sous mammaire..

18 Face Oblique externe Pas d'anomalie

19 Seule dans ce cas l'incidence de profil strict permet d'identifier la masse suspecte.

20 Face Rien de détectable de façon évidente oblique externe

21 Profil strict : visibilité d'une masse stellaire très suspecte

22 Les autres incidences : Elles seront réalisées à la demande pour dégager toute anomalie clinique mal identifiées sur les incidences standards (localisé(s) sillon sous mammaire, région inter mammaire obliquité pour les micro-calcifications superficielles). La face interne ou externe : la courbure de la paroi thoracique ne permettant pas de dégager toute la profondeur du sein dans sa partie interne ou externe sur le cliché de face, on peut mieux procéder en modifiant l orientation du sein (rotation du mamelon vers l intérieur ou l extérieur), ce qui est utile pour les anomalies très internes mal dégagées de face en standard. La face modifiée : pour éliminer une image construite, en modifiant l inclinaison du statif de quelques degrés. Les clichés localisés : (en ouvrant le diaphragme un peu plus pour être sûr de couvrir la lésion) pour évaluer plus précisément une anomalie à type de nodule, de distorsion architecturale et/ou la réalité de son existence.

23 Propositions de conduite à tenir: Les microcalcifications : si elles ne sont pas typiquement bénignes. -profil -agrandissement de profil préférentiellement, à défaut dans l incidence qui les révèle le mieux,afin de pouvoir classer le foyer et définir la stratégie à conduire. L opacité visible sur une seule incidence (image construite ou masse) : -refaire un cliché (même incidence légèrement modifiée), si persistance de l anomalie : profil, compression centrée pour confirmer ou infirmer l anomalie afin d éviter un risque de faux négatif. -échographie si l anomalie est confirmée. Le nodule isolé visible sur deux incidences : -ses contours seront à apprécier par un cliché localisé centré, éventuellement agrandissement pour visualiser des calcifications associées. -l échographie est indispensable. La zone stellaire ou la rupture architecturale : -cliché centré si possible avec deux incidences différentes. -cliché localisé agrandi surtout pour visualiser des micro-calcifications associées orientant vers un carcinome. Le nodule palpable non visible : -incidences centrées, face interne ou externe, compression centré, obliquités adaptées.

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