Programme de dépistage du cancer du sein en Communauté Française : Classification des anomalies mammographiques

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1 Programme de dépistage du cancer du sein en Communauté Française : Classification des anomalies mammographiques

2 Membres du groupe de travail Docteur Salvatore MURGO, coordinateur Docteur Marie-Anne BLAUDE Docteur Alexandra DE GRAVE Docteur Jean-Marie DELLEUZE Docteur Henri DEJARDIN Docteur Brigitte FARKAS Docteur Dominique GODDART Docteur Veronica MENDEZ-MAYORGA Docteur Joëlle SCHOONJANS Docteur Luc SERGEANT Professeur Anne VANDENBROUCKE Experts qui ont eu la gentillesse de relire le rapport du groupe de travail Docteur Anne-Sophie CARDINAEL Professeur Claude COLIN Docteur Marie-Hélène DILHUYDY Professeur Jean-Louis LAMARQUE Docteur Isabelle LECONTE Professeur Eric LIFRANGE Docteur Halinka NAGODA-NICKLEWICZ Docteur Anne-Pascale SCHILLINGS Docteur Andreas VAN STEEN Docteur Marie-Christine WAGNON Docteur Hedwige WYSHOFF 1

3 Table des matières Objectif p. 3 Méthodes p. 3 Lexique et rappels p. 4 A. Asymétrie de densité p. 4 B. Opacité / Masse p. 4 C. Calcifications p. 8 D. Distorsion (ou rupture) architecturale p. 13 E. Cas spéciaux p. 13 F. Lésions associées p. 14 Classification des anomalies mammographiques p. 15 A. Définition des classes p. 15 B. Classification proposée p. 16 Discussion p. 18 A. Classe 2 p. 18 B. Classe 3 p. 18 C. Classes 4 et 5 p. 19 Conclusions p. 22 Annexes p Analyse critique du système BIRADS de L ACR p Différences entre notre classification par rapport au BIRADS et à la p. 26 classification de l ANAES. Bibliographie p. 27 2

4 Objectif Ce document a été rédigé par un groupe de radiologues participant au programme de dépistage du cancer du sein. Il s est imposé suite aux constatations suivantes : Taux élevé de discordances entre premiers et deuxièmes lecteurs atteignant 20 à 25 % des mammotests. Dans la plupart des cas, il s agit de la même image classée différemment par les 2 lecteurs. Taux de rappel pour mise au point trop élevé (> 12%). Il ne devrait pas dépasser 7% lors de la 1ère mammographie. Un taux de rappel élevé diminue la spécificité et entraîne un nombre important de mises au point sans augmenter la sensibilité (1). Il est donc apparu nécessaire de mettre à la disposition des radiologues un document de référence afin que l interprétation des images et la recommandation se fassent selon un standard défini. Il devrait ainsi être possible de réduire le nombre de discordances ainsi que le taux de rappel sans diminuer le taux de détection. Méthodes La classification des anomalies mammographiques proposée est inspirée du système BIRADS de l'acr (2-4), des recommandations de l'anaes (5) et d'une revue critique de la littérature. Cette classification est le fruit d un consensus élaboré au sein d un groupe de travail composé de radiologues réunis sur l initiative du Centre Communautaire de Référence pour le dépistage du cancer du sein. Cette classification a été soumise à la critique d'un groupe d'experts. 3

5 Lexique et rappels Parce qu il existe un important chevauchement dans l apparence mammographique de différentes lésions histologiques, l ACR recommande un lexique spécifique pour la description des anomalies mammographiques (2,3). A l exception de quelques lésions bénignes d apparence pathognomonique, tel qu un ganglion intra-mammaire, un fibroadénome calcifié, des calcifications vasculaires et des lésions contenant du tissu adipeux, les termes histologiques sont réservés aux pathologistes. Hormis quelques spécificités francophones largement répandues (comme par exemple la classification de Le Gal) ainsi que quelques options prises par le groupe de travail, la terminologie employée est essentiellement une traduction du lexique de l ACR (2). A) ASYMETRIE DE DENSITE (2-4) L expression «asymétrie de densité» est généralement utilisée jusqu à confirmation du caractère tridimensionnel de la lésion. Lorsque la lésion est visible sur 2 incidences on parle d opacité. Les limites d une asymétrie de densité sont généralement décrites comme concaves ou convexes. Bord convexe Bord concave B) OPACITE / MASSE (2-4) Une masse ou une opacité est une anomalie focale de densité visible sur au moins 2 incidences. En français, le terme opacité (plus prudent) est souvent utilisé dans cette situation. Ce dernier a été retenu par le groupe de travail pour l élaboration de la classification. Remarque Devant une opacité, il faut avant tout exclure : - Un artefact technique : nez, oreille, main, côtes s'interposant entre le tube radiogène et le film. - Une lésion cutanée qui se présente souvent avec un liseré aérique clair (radiotransparent) périlésionnel. Cette anomalie doit être notée par le médecin ou le technologue lors de l examen. - Un mamelon surnuméraire ou mal positionné. - Une image construite par différentes superpositions tissulaires. - Un ganglion intramammaire ou axillaire : opacité circonscrite souvent réniforme, parfois à centre clair, et situé le long d'une structure vasculaire le plus souvent au niveau d un quadrant supéroexterne. 4

6 Différentes caractéristiques de ces opacités sont à analyser : Densité (ou atténuation) (2-4) La plupart des cancers du sein présentent une densité supérieure ou égale au tissu conjonctivo-glandulaire. Il est rare (mais non impossible) qu un cancer du sein soit de densité inférieure. Les cancers du sein n incluent pas de tissu adipeux, à moins que l infiltration par le processus néoplasique n ait incorporé un éventuel lobule graisseux. En outre, l hypothèse d un liposarcome est très improbable. La densité peut être appréciée en utilisant la terminologie suivante : Forte densité: hyperdense par rapport au tissu conjonctivo-glandulaire. Densité moyenne : isodense c est à dire comparable au tissu conjonctivoglandulaire. Faible densité : hypodense par rapport au tissu conjonctivo-glandulaire mais sans inclusion de tissu adipeux. Radio-transparent, graisseux, adipeux: utilisé pour toute lésion contenant de la graisse, tel qu un kyste huileux, un lipome, une galactocèle, ainsi que des lésions mixtes telles qu un hamartome ou adéno-lipome. Forme (2-4) Ronde: sphérique, circulaire ou globuleuse. Ovale: elliptique ou en forme d œuf. Lobulée: légère ondulation. Irrégulière: ce terme est réservé aux masses dont la forme ne peut être décrite par les termes repris ci-dessus. Représentation schématique d après Kopans (2) Ronde Ovale Lobulée Irrégulière 5

7 Bords (2-4) Circonscrits: bords nets (circumscribed, «well-defined of sharply-defined»). Bords masqués (obscured): bords à priori masqués par une superposition, à préciser par d autres investigations. Micro-lobulés : multiples (> 3) ondulations des contours. Mal définis / flous (indistinct or iii defined) : bords mal définis pouvant correspondre à une infiltration. Spiculés: lignes radiaires prenant naissance sur le contour de la masse (remarque : la mesure d une lésion sur la mammographie n inclut pas les spicules). Représentation schématique des bords d une masse d après Kopans (2) Circonscrit Masqué Micro-lobulé Flou Spiculé Remarques Ce tableau illustre l influence de plusieurs facteurs sur la probabilité de malignité d une opacité. Opacités non palpables Auteurs % de malignité < 50 ans > 50 ans Bauer TL SGO 91 9,7% (56/575) 1,5% (3/197) 14% (53/378) Hasselgren Surgery 91 Contours nets 0% (0/19) Contours partiellement nets 9% (8/91) 0% (0/12) 0% (0/44) 0% (0/7) 17% (8/47) Sickles EA Radiology 91 Unique 2% (12/589) Multiple 0,4% (1/253) Ciatto S Radiology 87 Contours nets 0% (0/66) Contours partiellement nets 35% (33/93) D après Hagay (6) 6

8 Remarques Voici les principaux critères de bénignité et de malignité des opacités (6) Opacités Critères de malignité *Age >50 ans +++ Apparition récente Augmentation de taille Haute densité Micro-calcifications Contours partiellement effacés (flous ou irréguliers) + Spicules ou convergences +++ Critères de bénignité *Age <35 ans +++ Stabilité Multiplicité Faible densité et lacunes graisseuses Macro-calcifications Contours nets Liseré clair * Il est important de tenir compte de l'âge dans le diagnostic différentiel des opacités circonscrites (7): - Chez une patiente entre 40 et 60 ans, il s'agit dans 70 à 80% de kystes aisément diagnostiqués par échographie. A cette âge, la proportion de fibroadénome devient plus faible et l on constate une augmentation de la fréquence des carcinomes. - Au-delà de 60 ans, 60 à 70 % de ces opacités circonscrites néoformées correspondent à des carcinomes. 7

9 C) CALCIFICATIONS (2-4) Les calcifications larges (macro-calcifications) sont de nature bénigne alors que les calcifications plus difficilement perceptibles (micro-calcifications) sont parfois associées à un processus néoplasique. L analyse des calcifications doit inclure la morphologie, la distribution et si possible le nombre, l évolutivité et la taille de la zone considérée. Morphologie (2-4) Calcifications typiquement bénignes Calcifications vasculaires : calcifications linéaires ou en rails se superposant à l opacité tubulaire correspondant à une artère. Calcifications «coralliformes», dites en «pop corn» (coarse or «popcorn like» calcifications) : calcifications de grande taille (> 2-3 mm) classiquement produites par un fibroadénome en involution. Calcifications larges «en bâtonnets» (large rod-like calcifications) dites «en aiguilles brisées» encore appelées «lithiases galactophoriques»: elles mesurent habituellement plus d 1 mm de large, sont souvent alignées et occasionnellement branchées. Elles sont classiquement pleines et de distribution canalaire dirigées vers le mamelon mais elles peuvent présenter un centre «clair». Ces calcifications sont classiquement associées à une maladie sécrétoire, une mastite dite à plasmocytes ou des ectasies canalaires. Calcifications présentant un centre «clair» o Calcifications cutanées: calcifications présentant typiquement un centre «clair» pathognomonique. Ces calcifications peuvent présenter une forme atypique; des vues tangentielles permettent alors de confirmer leur nature cutanée. o Calcifications dites à centre «clair» (> 1 mm de diamètre): ces calcifications présentent une surface lisse, sont généralement rondes ou ovales et présentent un centre clair. La paroi calcifiée est plus épaisse que les calcifications dites en coquille d œuf. Ces calcifications peuvent correspondre à des calcifications d adiponécrose, à des débris calciques dans des structures canalaires et sont occasionnellement associées à des fibroadénomes. o Calcifications en «coquille d œuf», pariétales ou en bordure (eggshell or rim calcifications) : ces calcifications, très fines et bénignes, apparaissent comme des dépôts calciques sur la surface d une sphère et mesurent généralement moins d 1 mm d épaisseur 8

10 lorsqu elles sont visualisées tangentiellement. Elles peuvent correspondre à des calcifications de parois kystiques ou moins fréquemment à de la stéatonécrose. Lait calcique (Milk of calcium calcifications): ces calcifications sont sédimentées dans le fond de kystes. Une incidence de profil permet de démontrer leurs formes caractéristiques : semi-lunaires, en croissant, curvilignes, arciformes (avec une surface supérieure concave) ou linéaires. Fil de suture calcifié : calcifications typiques évoquant un segment de fil de suture ou un nœud. Calcifications losangiques : ces calcifications de formes caractéristiques correpondent à des cristaux d oxalate de calcium encore appelés weddelite. Calcifications d allure bénigne Calcifications rondes: ces calcifications ont une taille variable et sont habituellement considérées comme bénignes. Lorsqu elles sont de petite taille (< 1 mm), elles se forment généralement dans des acini. Si elles mesurent moins de 0,5 mm, le terme punctiforme est utilisé (voir ci-dessous). Calcifications punctiformes: elles sont rondes ou ovales et mesurent moins de 0,5 mm de diamètre. Leurs contours sont bien définis. Ces calcifications sont souvent bénignes mais peuvent parfois être rencontrées en association avec un cancer. Calcifications dystrophiques: ces calcifications mesurent habituellement plus de 0,5 mm de diamètre et sont de forme irrégulière. Elles présentent parfois un centre clair. Ces calcifications sont souvent rencontrées dans un sein irradié ou après un traumatisme. Calcifications avec niveau d inquiétude intermédiaire Calcifications amorphes ou «indistinctes» (imprécises) (amorphous or indistinct calcifications) : ces calcifications sont souvent plus ou moins rondes ou en forme de flocons. Elles sont de petite taille et généralement à contours vagues sans forme spécifique. Remarque : selon le comité de traduction pour l édition française du BIRADS, ce terme inclut dans la pratique française ce que l on appelle des calcifications «poussiéreuses» (Le Gal 3). Calcifications "granulaires", grossières hétérogènes: ces calcifications sont irrégulières, de taille et de forme variables. Leur taille est généralement 9

11 supérieure à 0,5 mm de diamètre. Ces calcifications tendent à être coalescentes sans pour autant atteindre la taille des calcifications dystrophiques. Elles peuvent être associées à un cancer mais sont également observées dans la fibrose, les fibroadénomes ou en post-traumatique. Calcifications suspectes de malignité Fines calcifications polymorphes : elles sont irrégulières de forme et de taille variables mesurant en général moins de 0.5 mm. Elles sont habituellement mieux visibles que les calcifications amorphes (dites poussiéreuses). REMARQUE IMPORTANTE: la distinction entre les trois derniers types de calcifications nous semble fort subtile, très subjective et vraisemblablement à l origine de nombreuses discordances. De plus ces distinctions n ont pas de réel impact sur la prise en charge. Dans la classification, nous avons donc décidé de regrouper ces trois derniers types de calcifications sous le titre suivant : microcalcifications irrégulières. Calcifications linéaires et branchées: Elles mesurent moins de 0,5 mm d épaisseur. Elles sont curvilignes, irrégulières et de forme parfois linéaire généralement discontinues, coudées ou branchées. Ces calcifications suggèrent fortement la présence d un processus néoplasique comblant la lumière d un canal galactophore. Représentation schématique d après Kopans (2) Ronde Sédimentée Coquille d œuf Vasculaire Bâtonnet Polymorphe Annulaire Punctiforme Irrégulière Centre clair Linéaire/Branchée 10

12 Remarque Il existe de nombreuses classifications des calcifications. A titre de comparaison vous trouverez cidessous la classification morphologique de Le Gal. En France, cette classification est largement utilisée. Les macrocalcifications quasiment toujours bénignes ne sont pas prises en compte dans ce classement exclusivement morphologique. Classification modifiée de Le Gal (5): Type 1: microcalcifications annulaires, arciformes ou polyédriques (rhomboédriques). Risque de cancer du sein quasi nul. Type 2: microcalcifications rondes et de tailles variables. Risque de carcinome : ~22%. Type 3: microcalcifications poussiéreuses, pulvérulentes. Risque de cancer : ~36%. Type 4: microcalcifications irrégulières associées à un risque de cancer : ~56%. Type 5: microcalcifications vermiculaires, coudées ou branchées. Risque de carcinome : ~90%. Nombre et densité Le nombre de microcalcifications et leur densité (nombre par unité de surface) sont des paramètres importants à apprécier. Lorsque ces paramètres augmentent, le risque de carcinome croît (2,7). Néanmoins, il n existe pas de seuil en dessous duquel le risque de cancer est égal à zéro. Distribution (2-4) Groupées ou en amas ou en foyer (cluster): ces termes sont utilisés lorsque de multiples calcifications ( au moins 5) occupent un petit volume (>1 cc et < 2 cc). Cette distribution reflète une lésion bénigne ou maligne. Distribution linéaire parfois branchée: suggère une distribution dans un canal galactophore et ses branches. Cette distribution évoque parfois un triangle avec sommet dirigé vers le mamelon. Cette distribution augmente la suspicion de malignité. Distribution segmentaire: suggère une distribution dans un ou plusieurs canaux galactophores et ses branches. Bien que des calcifications d origine sécrétoire puissent adopter cette distribution, elle augmente la suspicion de malignité en particulier pour les calcifications rondes, punctiformes ou amorphes. Distribution régionale: calcifications éparses dans un large volume (> 2cc) et n ayant pas une distribution galactophorique. Calcifications diffuses / éparses 11

13 Distribution diffuse/éparse Distribution régionale Distribution segmentaire Distribution linéaire 12

14 D) DISTORSION (OU RUPTURE) ARCHITECTURALE (2-4, 7) Il s agit d une distorsion de l architecture mammaire sans masse visible. Ces images peuvent être caractérisées par de fins spicules radiaires, ainsi que des rétractions ou des distorsions du bord du parenchyme. Une véritable distorsion architecturale est visible au moins sur 2 incidences. Elle peut être associée à une masse, des calcifications ou une asymétrie de densité. Devant une distorsion de l'architecture mammaire il faut avant tout exclure : une image construite une cicatrice post-opératoire, post-traumatique ou post-infectieuse (à noter par le médecin ou le technologue lors de l examen). Une fois démontré le caractère persistant de la désorganisation et exclue une origine cicatricielle, l hypothèse d un carcinome doit être retenue. Néanmoins, des lésions bénignes tel qu un radial scar (cicatrice radiaire) ou une adénose sclérosante peuvent se manifester de cette manière. E) CAS SPECIAUX (2-4) Canal solitaire dilaté (tubular density/solitary dilated duct) : il s agit d une structure tubulaire ou branchée, opaque, évoquant un canal dilaté. Cette image seule est habituellement considérée comme peu significative. Ganglion intra-mammaire: opacité circonscrite souvent réniforme, parfois à centre clair, et située le long d'une structure vasculaire le plus souvent au niveau d un quadrant supéro-externe. Asymétrie de disposition du tissu conjonctivo-glandulaire: cette asymétrie de répartition de densité du tissu conjonctivo-glandulaire représente généralement une variante de la normale si elle n est associée à aucune autre lésion ou plainte. Asymétrie focale de densité: elle doit être visualisée au moins sur 2 incidences et on n objective ni bord ni masse. Elle peut correspondre à un îlot de tissu conjonctivo-glandulaire normal en particulier si elle est parsemée de graisse et présente des contours convexes. Néanmoins, un complément d examen peut parfois révéler la présence d une véritable masse ou d une distorsion architecturale surtout devant une asymétrie de densité élevée et à contours convexes. 13

15 F) LESIONS EVENTUELLEMENT ASSOCIEES (2-4) Ces lésions peuvent être isolées ou associées avec une des précédentes anomalies. Lorsqu elles sont rencontrées en association avec une image suspecte de cancer (opacité, microcalcifications, distorsion architecturale ou asymétrie de densité), la probabilité de malignité est accrue. Rétraction cutanée : peau anormalement attirée vers l intérieur du sein Rétraction du mamelon : ce signe est souvent bilatéral et n évoque pas la malignité quand il est isolé, connu et stable depuis plusieurs années. Lorsqu il est unilatéral et d apparition récente, des investigations compémentaires sont nécessaires. Epaississement cutané focal ou diffus (>2 mm). Epaississement trabéculaire : il s agit d un épaississement des septa fibreux du sein. Cet aspect se rencontre par exemple dans une mastite ou une stase veineuse. Adénopathie axillaire : il s agit d un ganglion axillaire augmenté de volume (> 2cm) et sans centre clair. L aspect mammographique d un tel nodule est aspécifique. Distorsion architecturale Calcifications 14

16 Classification des anomalies mammographiques La classification des anomalies mammographiques proposée ci-dessous est inspirée du système BIRADS de L ACR et des recommandations de l ANAES. A) Définition des classes Le groupe de travail a opté pour une classification des anomalies mammographiques en 5 classes. Cette classification peut être résumée de la manière suivante : MAMMOTEST NEGATIF Classe 1 Négative : il n y a rien à signaler sur ce mammotest. Le tissu conjonctivoglandulaire est réparti de manière symétrique. Aucune masse, distorsion architecturale ou calcification suspecte n est présente. Classe 2 Anomalies bénignes : il s agit également d un mammotest négatif, mais le radiologue souhaite décrire une lésion qui pourrait être mal interprétée. Aucune investigation complémentaire n est nécessaire. MAMMOTEST POSITIF Classe 3 Anomalies probablement bénignes nécessitant la réalisation d investigations complémentaires. Classe 4 Anomalies suspectes nécessitant la réalisation d investigations complémentaires. Classe 5 Anomalies fort suspectes de malignité nécessitant la réalisation d investigations complémentaires. Les mammotests positifs (classes 3, 4 et 5) nécessitent la réalisation de clichés complémentaires et/ou d échographies. Ainsi par exemple, une opacité circonscrite classée en 3 sur le mammotest sera examinée par échographie : Si l opacité correspond à un kyste, l anomalie sera reclassée en BIRADS 2 S il s agit d un nodule échogène circonscrit l anomalie sera considéré comme BIRADS 3. Enfin, si les contours du nodule sont microlobulés ou irréguliers à l échographie, l anomalie sera reclassée respectivement en BIRADS 4 ou 5. En résumé, le complément d imagerie réalisé après le mammotest vise à déterminer l attitude à adopter (dépistage, contrôle rapproché ou biopsie). Des algorithmes de prise en charge des mammotests positifs seront proposés dans un prochain rapport. 15

17 B) Classification proposée Opacité Classe Opacité ronde avec 1. Opacité 1. Opacité macro-calcifications circonscrite, circonscrite ayant 2. Ganglion intra ronde / ovale augmenté de mammaire 2. Opacité volume 3. Images de densité circonscrite à 2. Opacité graisseuse ou mixte contours circonscrite à 4. Opacité circonscrite et discrètement contours stable polylobés microlobulés 5. Multiples* opacités 3. Opacité d allure circonscrites bilatérales circonscrite avec 6. Opacité tubulaire ou au moins un bord branchée à contours nets masqué évoquant un canal dilaté dans la région rétromamelonnaire Opacité 1. Opacité mal circonscrite : contours flous, irréguliers ou spiculée 2. Opacité + lésions dites associées Pour les images spiculées sans centre dense voir désorganisation. * : au moins trois opacités circonscrites (de même apparence) au minimum une opacité dans chaque sein (8). Calcifications Classe Macrocalcif. 1. Microcalcif. rondes 1. Microcalcif. 1. Microcalcif. 2. Calcif. de type et/ou punctiformes rondes et/ou vermiculaires, vaculaire régulières, peu punctiformes branchées et/ou 3. Calcif. en aiguilles nombreuses et régulières coudées brisées ou en groupées en petit nombreuses ( 2. Microcalcif bâtonnets (lithiase amas ( 5 ) +/- rond. 15 ) et groupées irrégulières galactophorique) 2. Petit amas ( 5 ) 2. Microcalcif nombreuses ( 15 ) 4. Calcif. rond ou ovale de calcif. irrégulières, peu et groupées d adiponécrose dystrophiques peu nombreuses ( 3. Microcalcif de 5. Calcif. en pop-corn nombreuses évoquant 10 ; <15) et topographie 6. Fils de suture un début de calcification groupées galactophorique calcifiés post radique ou de FA. 3. Microcalcif de 4. Microcalcif + 7. Microcalcif. classe 3 en foyer désorganisation annulaires, arciformes, évolutif architecturale, opacité semilunaires, ou autres lésions sédimentées ou dites associées rhomboédriques 8. Calcif. cutanées 9. Microcalcif. rondes et/ou punctiformes, régulières et diffuses 10. Foyer de microcalcif. de classe 3 stable depuis au moins 2 ans Calcifications Calcif : calcification ; Macrocalcif : macrocalcification ; Microcalcif : microcalcification Les nombres de microcalcifications sont arbitraires et donnés à titre indicatif afin d éviter les discordances. Punctiforme (diamètre indicatif 0.5 mm). Les microcalcif. irrégulières regroupent les microcalcif. amorphes, grossières hétérogènes (irrégulières) et fines polymorphes. 16

18 Désorganisation architecturale Classe Cicatrice connue et stable (post traumatique, post chirurgie et/ou séquelle d abcès) Désorganisation architecturale 1. Distorsion architecturale en dehors d une cicatrice connue et stable 2. Image spiculée sans centre dense 1. Distorsion architecturale associée à une opacité, des microcalcif. ou une lésion dite associée Microcalcif : microcalcifications Asymétrie de densité Classe Discrète asymétrie de densité 1. Asymétrie focale de 1. Asymétrie de densité à à limites concaves et mélangée à densité à limites limites convexes et/ou de la graisse concaves évolutives 2. Asymétrie de densité stable Asymétrie de densité!! Les asymétries de densité ne doivent pas être confondues avec une simple asymétrie de disposition glandulaire (isodense). 17

19 Discussion Cette classification soulève quelques remarques et questions. Afin d expliquer les choix opérés, ce chapitre passe en revue quelques points critiques. A) Classe 2 La classe 2 pose peu de problèmes. Toutefois certains choix sont explicités ci - dessous. Image de densité graisseuse ou mixte La présence de tissu graisseux au sein d une lésion signe avec une quasi-certitude son caractère bénin. Les principales lésions concernées sont le kyste huileux, le lipome, la galactocèle, ainsi que des lésions mixtes telles qu un hamartome ou adéno-lipome (2-7). L hypothèse d un liposarcome (8) ou d un carcinome lobulaire infiltrant respectant un lobule graisseux reste envisageable mais est très improbable en-dehors de tout autre signe péjoratif associé (distorsion architecturale, microcalcifications, opacité à contours irréguliers, spiculés, flous, etc). Pour ces raisons les images de densité graisseuse ou mixte sont classées dans les anomalies bénignes. Multiples opacités circonscrites bilatérales L adjonction des multiples opacités circonscrites bilatérales à la classe 2 est basée sur un article de Leung JW et Sickles EA (9). Par définition, il s agit d au moins trois opacités circonscrites (de même apparence) et au minimum une opacité dans chaque sein. Dans ce contexte, la probabilité de malignité associée est extrêmement faible 2,92/1000. Ainsi, le taux de cancers d intervalle survenus dans le groupe des opacités circonscrites multiples et bilatérales est de 0,14% soit inférieur à 0,24% c est-à-dire au taux de cancers d intervalle survenus dans le groupe de patientes dépistées, de même âge et avec une mammographie de dépistage classée ACR 1 ou 2 (9). B) Classe 3 Concernant les lésions dite «probablement bénignes», quelques points méritent d être rappelés (9-15): Les anomalies de classe 3 nécessitent une imagerie complémentaire avant d être éligibles pour un contrôle périodique rapproché. Le contrôle périodique rapproché a fait la preuve de son efficacité et de sa «sécurité» pour quelques lésions définies par Sickles (9, 10) (voir classe 3). 18

20 L utilisation intuitive du contrôle périodique rapproché est source de controverses et est déconseillée. La validation des contrôles périodiques rapprochés pour la prise en charge des lésions très probablement bénignes constitue une avancée majeure dans le cadre du dépistage du cancer du sein. En effet, cette approche évite de nombreuses biopsies pour lésions bénignes (soit plus de 98% des images considérées) sans pour autant modifier de manière significative le pronostic des quelques cancers pour lesquels le diagnostic histologique est différé. Le contrôle périodique rapproché dans le cadre d un dépistage bi-annuel est une mammographie et/ou une échographie de surveillance tous les six mois pendant 2 ans afin de s assurer de l absence d évolutivité. C) Classes 4 et 5 Différence entre les classes 4 et 5 La différenciation entre les classes 3, 4 et 5 dans le cadre du mammotest a un intérêt statistique. Néanmoins, un classement en 3 suppose qu un contrôle périodique rapproché sera réalisé si le caractère probablement bénin est confirmé après la mise au point. La différence entre classe 4 et 5 est ténue car seule varie la probabilité de malignité (16). Par ailleurs, la classe 4 est constituée d un panel de lésions très hétérogènes présentant des probabilités de malignité variables (4). La mise au point et le type de prélèvements réalisés dépendent du signe mammographique et non de la probabilité de malignité. En dépit de cela et malgré notre volonté de réduire le nombre de discordances, le groupe de travail a opté pour une différenciation entre classe 4 et 5 afin d obtenir des résultats plus facilement comparables aux données de la littérature. Enfin, soulignons que devant une classe 5 confirmée par l imagerie et associée à une analyse histologique bénigne, la représentativité du prélèvement doit être mise en cause. Contours des opacités L analyse des contours d une opacité est un exercice difficile sur base d un mammotest. En effet, les contours ne sont que rarement accessibles sur 2 projections mammographiques. De plus, l analyse est très subjective lorsque l opacité est située dans une zone dense. Ainsi, le choix du terme à utiliser est parfois difficile et ce tout spécialement lorsqu il s agit de différencier un bord masqué (classe 4) d un bord flou (classe 5) en particulier dans un sein dense. 19

21 Représentation schématique des bords d une opacité d après Kopans (2) Circonscrit Masqué Micro-lobulé Flou Spiculé Cette représentation schématique illustre bien la difficulté de différencier un bord flou d un bord masqué en particulier dans un sein dense. Nombre et distribution des microcalcifications Lorsque le nombre de microcalcifications et leur densité par unité de surface augmentent, le risque relatif de carcinome croît (2,7). Néanmoins, il n existe pas de limite en terme de nombre entre les amas classés ACR 3, 4 et 5. Ces paramètres expliquent donc de nombreuses discordances entre lecteurs. Afin de réduire ces discordances, nous avons arbitrairement fixé le nombre de microcalcifications dans la classification proposée. La situation se complique encore si l on considère la distribution des microcalcifications (2-7). En effet, Berg (17) n observe aucune amélioration de performance dans la description de la distribution même après un training. Dans la classification, les termes pour décrire la distribution des microcalcifications ont donc été limités à : diffuse, groupée (en amas) et de type galactophorique. Morphologie des microcalcifications et ambiguïté La morphologie des microcalcifications est parfois difficile à décrire en particulier si l on parle de calcifications amorphes ou «indistinctes» (imprécises). Ces calcifications sont souvent plus ou moins rondes ou en forme de flocons. Elles sont de petite taille et généralement à contours vagues sans forme spécifique. Selon le comité de traduction pour l édition française du BIRADS, ce terme inclut dans la pratique française ce que l on appelle des calcifications «poussiéreuses» (Le Gal 3). Ceci nous semble important à préciser car intuitivement le terme poussiéreux pourrait être considéré comme synonyme de pulvérulent ou même de punctiforme. En pratique et afin de réduire les discordances, nous évitons les termes 20

22 poussiéreux et pulvérulent qui nous semblent particulièrement ambigus et sources de discordances. En outre, les nuances entre calcifications amorphes, grossières hétérogènes (irrégulières) et fines polymorphes sont subtiles et d appréciation subjective. Elles peuvent donc être à l origine de discordances. Enfin, ces distinctions ont peu d impact pratique sur la prise en charge. Dès lors, nous avons décidé de regrouper ces 3 types sous le vocable calcifications irrégulières. Anomalies associées Bien que cela soit difficile à quantifier, les anomalies associées ont été considérées comme un facteur augmentant la probabilité de malignité. Dans la classification proposée, la présence de ces anomalies entraine donc une classe 5. 21

23 CONCLUSION Actuellement, il existe un consensus sur le fait que la mammographie de dépistage est le meilleur moyen de réduire la mortalité liée au cancer du sein. Chez les patientes effectivement dépistées, on constate une réduction de mortalité par cancer du sein d au moins 45 %(18) dans le cadre d un programme organisé. Pour assurer cette réduction de mortalité, des contrôles de qualité technique des appareils et des clichés (positionnement, qualité photo-technique) sont périodiquement effectués. En outre, une double lecture de tous les mammotests est systématiquement réalisée. Depuis le début du programme, la pratique démontre de grandes variabilités dans la lecture des mammotests. Malgré la modestie qu impose la complexité des images mammographiques, il est donc apparu indispensable d établir une classification commune des anomalies mammographiques inspirée du BIRADS et des recommandations de l ANAES dans le but d harmoniser et d assurer la qualité des lectures. Cette classification a été pensée afin d obtenir un consensus large, un taux de détection optimal du cancer du sein tout en évitant un taux de rappel excessif et de nombreuses discordances. 22

24 Annexes 23

25 Annexe 1 : analyse critique du système BIRADS de L ACR Les objectifs principaux du système BIRADS de l ACR sont : L augmentation de la qualité des comptes-rendus. La standardisation du compte-rendu grâce à une structure claire et un lexique bien défini évitant les erreurs d interprétation. La définition claire et précise d une attitude par l intermédiaire d une classification. La création d une base de données permettant un audit et facilitant les efforts de recherche. Enfin, la pratique démontre que l utilisation de ce système permet d augmenter la sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive positive de la mammographie (19-22). En dépit de tous ces avantages, le système BIRADS de l ACR est loin d être la solution idéale. Aussi, vu l évolution des connaissances et des critiques, l ACR a publié jusqu'à ce jour 4 versions du système. Paradoxalement, la plus grande critique à l encontre du système est sa variabilité. Plusieurs études ont démontré une variabilité intra et inter observateurs dans l utilisation du lexique et de la classification des lésions proposées. (23-25). En entourant les lésions, Berg supprime de son étude la variabilité liée à la détection de l anomalie. Ainsi, elle démontre qu il existe 45 % de discordance dans le choix entre un suivi rapproché et la réalisation d une biopsie. Les sources de cette variabilité sont multiples : Les lésions classées ACR 3 varient quelque peu suivant les auteurs. Compte tenu de la faiblesse statistique de la plupart des études, il est raisonnable d aligner sa pratique sur les recommandations de Sickles qui a publié la plus large expérience à ce sujet (10). Les pourcentages de discordance pour caractériser les bords d une masse et de la morphologie des microcalcifications sont respectivement de 63 et 75 % (25). Il existe également un faible taux de discordances entre les recommandations et la classe ACR choisie estimé à 3 % (26). L essentiel de ces discordances est lié aux lésions probablement bénignes (plus 53 % de discordances par rapport à la moyenne). Lehman souligne également que ce pourcentage de discordances augmente avec la densité des seins (plus 30 % de discordances dans les seins denses). Par ailleurs, il démontre que ce taux de discordances diminue avec la pratique (4,5 % de discordances en 1995 contre 2,4 % en 1998) (26). En dépit de cette variabilité, Berg souligne qu un examen complémentaire ou une biopsie a été recommandée pour 91 à 96 % des lésions cancéreuses. 24

26 Il est également important de souligner que cette variabilité peut être réduite grâce à l organisation de formations (17). Berg démontre qu il existe une augmentation des performances durables dans le temps après une séance de formation pour la description des bords d une masse et/ou d une asymétrie focale de densité, pour la description des calcifications et pour le choix de la catégorie ACR. Par contre, il n observe aucune amélioration de performance dans la description de la distribution des microcalcifications. Enfin, Berg souligne l augmentation du pourcentage de biopsies pour lésions malignes (73 % et 88 % respectivement avant et après un training) pour un accroissement minime du taux de prélèvements pour lésions bénignes (43% et 51 % respectivement avant et après la formation) (17). Afin de réduire la variabilité du système BIRADS, la classification proposée par le groupe de travail est simplifiée et couplée à une liste de signes mammographiques. 25

27 Annexe 2 : différences entre notre classification par rapport au BIRADS et la classification de l ANAES Cette classification est calquée sur le BIRADS de l'acr (2-4) et les recommandations de l'anaes (5). Toutefois quelques différences doivent être soulignées : La classe ACR 0 n'a pas été retenue afin d'éviter des mammotests non concluants sachant que tous les examens considérés comme positifs feront l'objet d'une mise au point complémentaire au terme de laquelle l anomalie décrite pourra être reclassée. La classe ACR 6 du système BIRADS (4) n a pas été retenue car elle est basée sur une analyse histologique (malignité prouvée), situation qui par définition ne peut entrer dans le programme de dépistage. Aucune sous-catégorie n a été retenue en particulier dans la classe 4 (4) et ce en dépit de la grande diversité des anomalies incluses dans cette catégorie et de leur pourcentage de malignité très variable. Les raisons de ce choix sont multiples : 1. La volonté de conserver une classification en 5 catégories. 2. Le risque d accroître le taux de discordances entre lecteurs si l on multiplie le nombre de catégories ou sous-catégories. Ceci irait à l encontre même de l objectif principal du groupe de travail. 3. L inutilité pratique d une multiplication des catégories car les anomalies classées de 3 à 5 sur le mammotest nécessitent une mise au point complémentaire. Si la classe 3 est confirmée après la mise au point, l option du contrôle semestriel pendant 2 ans peut être retenue. Par contre, si l anomalie est reclassée en 4 ou 5 une analyse histologique est nécessaire. La méthode de prélèvement dépend alors du signe mammographique ou échographique et de la représentativité de l échantillon. Le degré de suspicion influence peu l attitude diagnostique et ce en particulier pour les lésions infra-cliniques. Enfin, par opposition à la classification de l ANAES (5), notre classification est basée uniquement sur la mammographie. 26

28 BIBLIOGRAPHIE 1. Smith-Bindman R, Chu PW, Miglioretti DL, Sickles EA, Blanks R, Ballard- Barbash R, Bobo JK, Lee NC, Wallis MG, Patnick J, Kerlikowske K. Comparison of screening mammography in the United States and the United kingdom. JAMA Feb 18;291(7): Kopans D.B. Screening for breast cancer. Breast Imaging 2 nd Edition. 1998; American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system (BI-RADS), 3rd ed. Reston, VA : American College of Radiology ACR Bi-RADS Mammographie. Deuxième édition Française basée sur la 4 ème édition américaine. Société Française de Radiologie ANAES. Classification en six catégories des images mammographiques en fonction du degré de suspicion de leur caractère pathologique - Correspondance avec le système BIRADS de l'american College of Radiology (ACR).http://www.anaes.fr/anaes/framedef.nsf/WebMasterparpage/71e60e94c 17622aec125667f b?OpenDocument 6. Hagay C, Cherel P. Les opacités rondes en mammographie. Radiologie 1998 ; 18(4) : Frouge C. Stratégie diagnostique en sénologie. Masson Blanchard DK, Reynolds CA, Grant CS, Donohue JH. Primary nonphylloides breast sarcomas. Am J Surg Oct;186(4): Leung JW, Sickles EA.Multiple bilateral masses detected on screening mammography: assessment of need for recall imaging. AJR Am J Roentgenol Jul;175(1): Sickles EA. Probably Benign Breast Lesions : When should follow-up be recommended and what Is the optimal follow-up protocol? Radiology 1999; 213: Sickles EA. Periodic mammographic follow-up of probably benign lesions : results in 3,184 consecutive cases. Radiology 1991; 179: Helvie MA, Pennes DR, Rebner M, Adler DD. Mammographic follow-up of lowsuspicion lesions : compliance rate and diagnostic yield. Radiology 1991; 178: de Waal JC. Periodic mammographic follow-up of probably benign lesions (letter). Radiology 1991;

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