Imagerie du sein. Georgios Sgourdos Chef de clinique COURS-BLOC POUR LES CANDIDATS AU TITRE FMH EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE. Samedi 8 octobre 2011

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1 COURS-BLOC POUR LES CANDIDATS AU TITRE FMH EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE Samedi 8 octobre 2011 Imagerie du sein Georgios Sgourdos Chef de clinique Service de radiodiagnostic et radiologie interventionnelle Département d imagerie médicale

2 Prise en charge Examen clinique Bilan diagnostique - imagerie - biopsie percutanée Bilan préthérapeutique -bilan local (ganglions & sein controlat.) -bilan d extension (en cas de Ca)

3 Modalités d imagerie Mammographie Echographie IRM

4 Mammographie Modalité d imagerie de départ exception: femme < 30 ans Dépistage Femme symptomatique Sensibilité de 55 à 90% Seins denses : peu fiable

5 Exigence de qualité La mammographie exige la perfection dans la technique, des appareils et du positionnement Mettre en évidence des structures très fines (100 μm) avec une faible différence de densité Visualiser la totalité du tissu mammaire Dose des rayons X aussi faible que possible Formation adéquate du personnel

6 Clichés standards RCC LCC RMLO LMLO Cranio-caudal oblique externe

7 Clichés complémentaires Compression localisée Agrandissement Profil strict compression localisée

8 (Micro) calcifications Microcalcifications: < 1mm Dans 30-40% des cancers Souvent non palpables Souvent au stade pré-invasif (in situ) Problème: un grand nombre d anomalies bénignes ont des microcalcifications

9 Densité mammaire

10 Seins denses????

11 Seins denses

12 Carcinome canalaire invasif

13 Echographie Evaluation initiale d une anomalie palpable chez une femme de < 30 ans Complémentaire à la mammographie (seins denses) ou à l IRM ( «second look» ) Implants mammaires Guidage US pour repérage / biopsie d une lésion

14 Echographie Examen opérateur dépendant Lié au type du sein: -sein graisseux: faible sensibilité -sein dense: haute ««-sein volumineux: faible ««-petit sein: haute ««Sein dense à l US

15 Kyste

16 Carcinome canalaire invasif

17 Imagerie par résonnance magnétique (IRM) Grand champ d exploration Haute résolution spatiale Informations morphologiques Informations physiologiques

18 IRM: indications (1) Screening annuel des femmes à risque Suivi des traitements néo-adjuvants Clarification des situations problématiques à la mammographie et à l échographie Détermination de l extension tumorale -extension locale : IRM plus précise - multifocalité / multicentricité : haute sensibilité de l IRM

19 IRM: indications (2) DD cicatrice récidive Marges positives après mastectomie Evaluation après mise en place de prothèses: - recherche de récidive - rupture / fuite de silicone

20 Extension tumorale: MG

21 Extension tumorale: US Échographie panoramique

22 Extension tumorale: IRM IRM > US > mammographie T1 FatSat post-gd

23 IRM et prise en charge de la patiente Sensibilité élevée Foyers suspects supplémentaires homolatéraux dans 10-30% et controlatéraux dans 3-6% des cas 20% de ces foyers sont bénins Modification de la prise en charge dans 20-30% surtout en cas de: - tumeurs > 4cm - carcinomes lobulaires - seins denses ACR 4

24 Suivi du traitement néo-adjuvant IRM supérieure à l examen clinique, à la mammographie ou à l échographie pour l évaluation de la réponse tumorale IRM ne peut détecter les foyers résiduels microscopiques Avant le traitement Fin de chimiothérapie

25 Mammographie, US, IRM Sensibilité Spécificité VPP VPN Mammographie US IRM Schlossbauer T, Hellerhoff K, Reiser M. [Value of breast MRI as supplement to mammography and sonography for high risk breast cancer patients]. Radiologie 2008; 48: Uematsu T, Yuen S, Kasami M, Uchida Y. Comparison of magnetic resonance imaging, multidetector row computed tomography, ultrasonography, and mammography for tumor extension of breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2008; 112: Van Goethem M, Schelfout K, Kersschot E, et al. Comparison of MRI features of different grades of DCIS and invasive carcinoma of the breast. JBR-BTR 2005; 88:

26 Mammographie, US, IRM Sensibilité Spécificité VPP VPN Mammographie US IRM

27 Mammographie, US, IRM Sensibilité Spécificité VPP VPN Mammographie US IRM

28 BI-RADS Breast Imaging Reporting and Data System BI-RADS Signification - attitude 0 L évaluation est incomplète nécessite complément d imagerie 1 Mammographie normale 2 Anomalie avec un aspect typiquement bénin 3 Anomalie probablement bénigne (contrôle) 4 Anomalie suspecte: vérification histologique nécessaire 5 Malignité hautement probable 6 Malignité confirmée par biopsie

29 Techniques de repérage BILAN DIAGNOSTIC Biopsie (+mise en place d un clip) sous US, stéréotaxie, IRM EN PREOPERATOIRE (+ AVANT CHIMIO) Repérage par harpon: US ou stéréotaxie Mise en place d un clip: US, stéréotaxie EN POSTOPERATOIRE Contrôle de la pièce opératoire: Rx ou US

30 Biopsie ou repérage sous stéréotaxie

31 Harpon préopératoire sous US

32 Contrôle du positionnement

33 Contrôle US de la pièce opératoire

34 Contrôle US de la pièce opératoire

35 Nécessité de compléter la chirurgie

36 Contrôle Rx Macrobiopsie Pièce opératoire

37 Repérage (clip) avant chimio

38 Nouvelles techniques Elastographie (US): diminution du nombre des biopsies inutiles? Tomosynthèse mamaire: éviter la superposition des structures anatomiques Angiomammographie: détection des lésions occultes en mammographie conventionnelle?

39 Nouvelles techniques Elastographie Tomosynthèse Angiomammographie

40 Cas clinique Femme de 39 ans, 2G 2P AF négative Asymptomatique Palpation négative Ca du sein chez sa meilleure amie

41

42

43

44 ?

45

46

47

48 Attitude? Examen clinique négative AF négative Mammographie positive Echographie négative

49 IRM

50

51 Attitude? Examen clinique négative AF négative Mammographie positive Echographie négative IRM positive?

52 Attitude? Examen clinique négative AF négative Mammographie positive Echographie négative IRM positive Biopsie sous IRM? Autre idée?

53 Biopsie sous IRM

54 Et si vous faisiez ça sous échographie? Biopsie sous IRM

55 Echographie ciblée

56 Biopsie échoguidée

57 Carcinome canalaire invasif

58 Dépistage du cancer du sein

59 Dépistage du cancer du sein Pourquoi dépister: le Ca du sein est la 1 ère cause de mortalité par Ca chez les femmes Population asymptomatique Détection précoce du cancer Baisse de la mortalité jusqu à 25% Traitement moins lourd, qualité de vie

60 Cancer du sein en Suisse 5,200 femmes par année 1,350 décès Ventes 33% 20% 47%

61 Dépistage en Suisse Population asymptomatique Âge: 50 à 70 ans Mammographie tous les 2 ans Suisse romande et Saint Gall Vaud depuis 1999 Remboursé par l assurance maladie de base Brochure FDCS 2011

62 Mortalité par cancer du sein: Comparaison entre GE/VD (screening) et BS/ZH (pas de screening) Bulliard et al, Annals of Oncology, 2006

63 Brochure FDCS 2011

64 Remerciements (par ordre alphabétique) Dr C. Achtari Gynécologie CHUV Prof J. F. Delaloye Gynécologie CHUV Prof J.-Y. Meuwly Radiologie CHUV

65 Remerciements (par ordre alphabétique) Dr C. Achtari Gynécologie CHUV Prof J. F. Delaloye Gynécologie CHUV Prof J.-Y. Meuwly Radiologie CHUV MERCI POUR VOTRE ATTENTION

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