Biopsies mammaires : Comment optimiser votre taux de réussite? Ou «Trucs et astuces en biopsie mammaire»

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1 Biopsies mammaires : Comment optimiser votre taux de réussite? Ou «Trucs et astuces en biopsie mammaire» A Jalaguier-Coudray, S Lasalle, A Tardivon, N Perrot, J Chopier, I Thomassin-Naggara Institut Curie, Paris Hôpital Tenon, APHP, Paris

2 Introduction Ce poster s adresse aux radiologues débutants en biopsie mammaire Selon les directives européennes, il est nécessaire : De réaliser un minimum de 20 procédures avec vérification histologique sous supervision d un sénior avant de débuter une activité indépendante De réaliser un minimum de 25 procédures/an pour maintenir un niveau de compétence suffisant Wallis M et al. Eur Radiol 2007

3 Indications des gestes à visée diagnostique Lésions ACR 4 : 3 < VPP < 94 % Lésions ACR 5 : VPP > 94 % Prélèvements permettent d adapter la prise en charge thérapeutique : Caractère infiltrant : programmation d une exploration ganglionnaire de l aisselle Suspicion de multifocalité/multicentricité : programmation d un traitement radical ou d un traitement conservateur Lésions ACR 3 : VPP < 3 % Chez une population particulière : Patiente mutée BRCA1/BRCA2 ou à haut risque de mutation, contexte de carcinome mammaire

4 1. Sous Guidage Echographique

5 Sous Echographie A privilégier à chaque fois que possible car : Faible coût Non irradiant Accès facile Types de prélèvements : Cytoponction Microbiopsie Macrobiopsie

6 Cytoponction Indication : Exploration ganglionnaire Kyste atypique (à contenu épais, finement cloisonné) En pratique : Aiguille de calibre 21 à 28 G Aiguille seule : technique de capillarité Aiguille et seringue montée : technique d aspiration Pas d anesthésie / Pas de gel échographique (artefacts sur les lames) Protège sonde Désinfectant sur le sein pour faire contact

7 Cytoponction Technique par abord direct : Piquer au milieu du grand axe de la sonde Visualisation uniquement de l extrémité de l aiguille dans la lésion Visualisation du TIP écho

8 Cytoponction Technique par abord latéral : Même technique que pour les microbiopsies Piquer dans le grand axe de la sonde Visualisation de l ensemble du trajet de l aiguille

9 Microbiopsie Privilégier : Les pistolets automatiques Calibre 14 G Débattement d environ 2 cm Toujours travailler dans le grand axe de la sonde : Contrôle visuel permanent de l avancée de l aiguille Nombre de prélèvements pour échantillonnage correct : 2 au minimum : si ciblage correct Kinkel K et Tardivon A. Directive européenne. Imagerie de la femme 2008

10 Microbiopsie Le Matériel : 1. Le protège sonde 2. Pour désinfecter et faire contact avec la sonde 3. Pour l anesthésie 4. Pour l incision cutanée 5. Pour les prélèvements : Pot AFA Prélèvement congelé si lésion ACR5

11 1. Bien s installer : Lit à bonne hauteur Patiente bien positionnée Marquage cutanée à la peau Microbiopsie 2. Désinfection cutanée : 3. Anesthésie locale : Aiguille bleue : Piquer au milieu de la sonde Trajet selon le grand axe de la sonde selon un mouvements de «va et vient» Anesthésie sous la peau Si cible de petite taille : éviter de mettre de l anesthésie directement au contact : risque de perdre la cible

12 Microbiopsie 4. Incision à la peau : 5. Introduction de l aiguille de biopsie : Selon le grand axe de la sonde Privilégier le contrôle visuel sur les 2 premiers cm 6. Biopsie : Visualisation de l ensemble du trajet de l aiguille Se placer juste devant la lésion à biopsier Tirer pour le prélèvement

13 Microbiopsie 7. Vérifier son ciblage : Tourner la sonde à 90 Visualisation de l aiguille au milieu de la lésion Contrôle dans l axe de la sonde Contrôle perpendiculaire au grand axe de la sonde

14 Conseils pratiques sous échographie Être confortablement installé : Lit à bonne hauteur Faire des marques à la peau : Marquer la position de la sonde

15 Conseils pratiques sous échographie Lors de l introduction de l aiguille dans le sein, privilégier le contrôle visuel de vos mains sur les 2 premiers cm : Piquer au milieu de la sonde (faisceau US très fin) Regarder ses mains +++ Milieu de la sonde Milieu de la sonde

16 Trucs et Astuces en microbiopsie Je suis rentré de 2 cm dans le sein, je vois la cible mais je ne vois pas l aiguille. Que faire? A. Soit j ai piqué dans l axe de la sonde, dans ce cas : Ne pas bouger sa sonde Faire un mouvement de translation de quelques mm dans l axe de Faire un mouvement de translation de quelques mm dans l axe de la sonde avec l aiguille

17 Trucs et Astuces en microbiopsie Je suis rentrée de 2 cm dans le sein, je vois la cible mais je ne vois pas l aiguille. Que faire? B. Soit je n ai pas piqué dans l axe de la sonde, dans ce cas : 1 Etape : Je balais avec ma sonde pour savoir où est mon aiguille 2 Etape : J ai localisé mon aiguille, je me retire de quelques cm 3 Etape : Je me remets sur ma lésion avec ma sonde et je ré-axe mon aiguille dans le grand axe de la sonde 1 Etape 2 Etape 3 Etape

18 Trucs et Astuces en microbiopsie Je n arrive pas à avancer dans le sein (seins fibreux). Que faire? Il faut choisir un calibre d aiguille de microbiopsie plus petit Notamment le 16 Gauge : avancée plus facile dans le sein Si au bout de quelques prélèvements, vous n arrivez plus à avancer, c est que le bout de l aiguille s est émoussé : reprenez une nouvelle aiguille 16 G pour continuer les prélèvements La lésion est très dure, mon aiguille n arrive pas à la transfixier lors du tir et recule. Que faire? Il vous suffit de prendre un calibre d aiguille plus petit, le 16 G, qui vous permettra de transfixier plus facilement la lésion

19 Trucs et Astuces en microbiopsie La lésion que je dois biopsier est très profonde, contre le pectoral. Que faire? NON La cible est profonde L incision cutanée est trop proche de la sonde Aucune possibilité d horizontaliser

20 Trucs et Astuces en microbiopsie La lésion que je dois biopsier est très profonde, contre le pectoral. Que faire? Il faut toujours être parallèle à la paroi thoracique Il faut donc partir de plus loin pour avoir un trajet horizontal Incision cutanée Pectoral Pectoral

21 D. Macrobiopsie sous échographie Indications : Exérèse d un nodule bénin gênant la patiente : Toujours avoir le résultat histologique par microbiopsie avant d enlever la lésion par macrobiopsie pour affirmer la bénignité Echantillonnage plus large d une lésion

22 En pratique Masse palpable rétro-aréolaire sein droit Microbiopsie sous échographie : Fibroadénome La patiente souhaite une exérèse de sa lésion palpable >>> On propose une macrobiopsie sous échographie

23 En pratique Positionnement de la patiente = Confort Désinfection large +++

24 En pratique Anesthésie locale : Sur le trajet

25 En pratique Anesthésie locale : Sous la lésion : écarte la lésion du muscle pectoral

26 En pratique Mise en place de l aiguille sous la lésion

27 En pratique Prélèvements de la totalité de la lésion avec mise en place d un clip Prélèvements de la totalité de la masse Mise en place d un clip

28 2. Sous Guidage Stéréotaxique

29 Indications Type de lésions macrobiopsiées : Microcalcifications : 90% BIRADS : ACR4 ACR5 ACR3 si contexte (cancer homo ou contra latéral, BRCA1/2) Plus rarement : 10% Distorsion architecturale Sans traduction échographique Masse A visée diagnostique ou à visée stratégique

30 Indication diagnostique

31 Indication stratégique

32 Principe de base Principe de la stéréotaxie : À partir d une vue 2D Déterminer les coordonnées spatiales d un objet Grâce à deux angles opposés et symétriques Compresseur fénétré Sein Le potter

33 Notre expérience sur table Fischer (Siemens) La table Les commandes

34 La table Tube rayon X Compresseur Potter

35 Etape du ciblage 1. Choisir la voie d abord : En fonction de la localisation de la cible 2. Cliché pour repérer la cible dans le sein : cliché à 0 3. Réalisation de deux clichés à deux angles opposés et symétriques : cliché + 15, Cliché Ciblage sur la console : Le système affiche les coordonnées spatiales de la lésion

36 1. Choisir la voie d abord Voies d abord standards Voies d abord latérales Abord de Face Abord à 12H Abord de Profil : Interne Externe Abord à 6H Abord à 3H Abord à 9H

37 2. Repérage : cliché à 0 degré (exemple : Abord de face) Cible 0 degré

38 3. Clichés à +15 /-15 (exemple : Abord de face) c

39 3. Clichés à +15 /-15 (exemple : Abord de face)

40 4. Ciblage (exemple : Abord de face)

41 4. Ciblage (exemple : Abord de face)

42 Abord de Face Ciblage Coordonnées polaires H = Coordonnée horizontale V = Coordonnée verticale D = Profondeur de la cible

43 4. Ciblage (exemple : Abord de face) Coordonnées polaires H = Coordonnée horizontale V = Coordonnée verticale D = Profondeur de la cible S = Stroke margin

44 Coordonnées polaires V H V = Coordonnée verticale H= Coordonnée horizontale D = Profondeur de la cible par rapport à l aiguille

45 Stroke margin Définition : Distance entre la pointe de l aiguille et le Potter (Z) Pour que la cible soit placée au milieu de la fenêtre de prélèvements, après tir. Fenêtre de prélèvement Z Potter

46 Importance de la Stroke margin Pour valider le ciblage correct : deux choses à vérifier 1. Stroke margin = Z > 4 mm 2. Fenêtre de prélèvement située dans le sein Z> 4 mm Fenêtre de prélèvement dans le sein

47 Importance de la Stroke margin 1. Si stroke margin < 4 mm : ATTENTION Stroke Margin = 0 Ne pas TIRER (risque de taper le Potter) Reculer de 2 à 4 mm avant de TIRER Z Recul de 2 à 4 mm Z Cible centrée dans la fenêtre de prélèvement Cible un peu excentrée dans la fenêtre de prélèvement Ciblage possible

48 Importance de la Stroke margin 1. Si stroke margin < 4 mm : ATTENTION Stroke Margin -4 < Z < 0 Ne pas TIRER (risque de taper le Potter) Reculer de 4 mm à 8 mm avant de TIRER Ou changer de voie d abord Z Recul de 4 à 8 mm Z Cible centrée dans la fenêtre de prélèvement Cible excentrée dans la fenêtre de prélèvement Ciblage possible mais limite

49 Importance de la Stroke margin 1. Si stroke margin < 4 mm : ATTENTION Stroke Margin - 4 mm Changer la voie d abord Cible impossible à atteindre même si ajustement Recul Z Cible non atteinte Changer la voie d abord

50 Importance de la Stroke margin 2. Fenêtre de prélèvement située dans le sein : Il faut vérifier que : Z+ (F+Pm) < E Z= Stroke margin E = Epaisseur du sein en compression F = Fenêtre de prélèvement Pm = Partie morte de l aiguille (pointe aiguille) Taille variable selon constructeurs

51 Importance de la Stroke margin 2. Fenêtre de prélèvement située dans le sein : Exemple : Z = 13 mm Epaisseur de sein = 60 mm Fenêtre de prélèvement + Partie morte aiguille = 27 mm Z + (F+Pm) = = 40 << Epaisseur du sein (60 mm) E Prélèvement faisable : Stroke > 4 mm Fenêtre de prélèvement située dans le sein F F Pm Z Z

52 Importance de la Stroke margin 2. Fenêtre de prélèvement située dans le sein : Exemple : Z= 8 mm Epaisseur de sein = 30 mm Fenêtre de prélèvement + Partie morte aiguille = 27 mm Z + (F+Pm) = 8+27 = 35 >> Epaisseur du sein (30 mm) E Fenêtre de prélèvement à cheval sur la peau Risque d effraction cutanée : Utiliser un réducteur de fenêtre Changer la voie d abord F Pm Z

53 Autre voie d abord standard : Abord de Profil Repérage : cliché à 0 degré 0 degré

54 Abord de Profil Clichés à +15 /

55 Attention : Abord de Profil interne Clichés à +15 /-15 BING BING ATTENTION : Vérifier que les angles +15 et 15 sont possibles : risque que le tube heurte la table et que l angle ne puisse être atteint

56 Trucs et astuces Microcalcifications peu visibles : Se repérer par rapport à une structure de voisinage facilement identifiable Se mettre en High contraste Diminuer au maximum les kv (jusqu à 23kV) Clichés en apnée

57 Trucs et astuces Anesthésie locale en radiaire, avec des mouvements «de va et vient» : évite de déplacer les calcifications

58 Trucs et astuces Lésions profondes contre le pectoral : Mettre le bras dans le trou pour gagner en profondeur Accès en profondeur du sein

59 Trucs et astuces Voies d abord latérales (bras latéral) : Seins de petite taille < 3 cm en compression Cible rétro-aréolaire Cible du sillon sous mammaire Cible difficilement visible : calcifications poussiéreuses dans un sein dense : le compresseur non fenêtré permet une meilleure compression donc meilleure visualisation : +++

60 Principe du bras latéral Compression du sein avec un compresseur non fenêtré Compresseur non fenêtré Compresseur non fenêtré Potter Tube à Rayon X Bras latéral

61 Principe du bras latéral Compresseur non fenêtré

62 Principe du bras latéral Compresseur Accès au sein pour biopsie

63 Principe du bras latéral Cible à biopsier Compresseur Potter Vue de profil Vue de dessus

64 Procédure bras latéral à 9 h Installation du bras latéral à 9h 9h 12h 12h 9h Bras latéral à 9h

65 Procédure bras latéral Cliché à 0 degré

66 Procédure bras latéral

67 Procédure bras latéral Clichés à 15 / + 15! Avec le bras latéral Ne Jamais utiliser le cliché à 0 pour ciblage

68 Procédure bras latéral Calcul coordonnées Epaisseur du sein = 3 cm Cible Epaisseur du sein = 3 cm

69 Procédure bras latéral Calcul coordonnées

70 Principe du bras latéral Vue de profil Vue de dessus Compresseur Potter

71 Bras latéral à 9h Aiguille en place Bras Latéral à9h

72 Principe du bras latéral Vue de profil ATTENTION : Si proche de la peau Prélever uniquement dans le sens inverse du plan cutané 12h 6 h Compresseur Potter Vue de dessus

73 Procédure du bras latéral à 6h Bras latéral Bras latéral 6H 12h

74 Procédure du bras latéral à 6h Cliché de repérage à 0

75 Procédure du bras latéral à 6h Clichés +15 /

76 Procédure du bras latéral à 6h Clichés +15 /-15 Cible Epaisseur du sein = 32 mm

77 Procédure du bras latéral à 3H Bras latéral 3H 12h Tube à Rayon X Tube à Rayon X Bras latéral 3H

79 Procédure du bras latéral à 3h Aiguille en place Bras latéral 3H

80 Procédure du bras latéral à 12h Tube à Rayon X Bras latéral 12 H Bras latéral 12H Tube à Rayon X

82 Procédure du bras latéral à 12 h Aiguille en place Bras latéral 12H

83 Limites du bras latéral Pas de ciblage sur le 0 degré Déplacement plus facile de la cible car sein non maintenu Si lésion au milieu du sein : impossibilité car en bout d aiguille

84 Trucs et astuces bras latéral Maintenir le sein quand : Anesthésie locale Tir Prélèvements

85 Trucs et astuces bras latéral Si sein de petite taille Risque que le Potter empêche l avancé du système de prélèvement Mise en place d un double paddle

86 Double paddle Trucs et astuces bras latéral

87 Trucs et astuces Si cible en bout d aiguille : >>>> Possibilité d enlever le porte aiguille Avec porte aiguille

88 Trucs et astuces Si cible en bout d aiguille : >>>> Possibilité d enlever le porte aiguille SANS porte aiguille

89 3. Sous Guidage IRM

90 Lésion IRM «muette» en mammographie-échographie Anomalie IRM (Masse ou Rehaussement sans Masse) : Retrouvée dans environ 60% des cas En échographie ciblée : 2 look Cancers visibles uniquement en IRM : 14 à 57%

91 Indication de la biopsie Lésion classée ACR 4 ou ACR5 sans traduction sur le bilan sénologique standard (mammo-écho) Lésion classée ACR3 : contexte (cancer homo ou contro- latéral, femme mutée BRCA1/2)

92 Avant une biopsie sous IRM Vérifier le dossier Sénologique : +++ Relecture de la mammographie avec recherche de calcifications : Clichés agrandis dans le quadrant où siège l anomalie en IRM Echographie post-irm : recherche d une traduction écho à la lésion vue en IRM : dans 2/3 des cas, lésion retrouvée en écho Si pas de cible sur le bilan mammo-echo : BIOPSIE sous IRM

93 Notre expérience avec le sytème General Electric Une grille Un Cube Une antenne

94 Cas clinique Patiente de 68 ans, ménopausée, sans THS En cours de bilan pour un carcinome canalaire infiltrant du sein droit IRM demandée pour bilan d extension

95 T1 T2 Injection 2 Soustraction

96 Compte rendu IRM Sein Gauche : ACR2 Sein Droit : ACR 6 : Lésion connue Par ailleurs, masse de 15 mm du QSI, ACR4c localisée à plus de 4 cm de la lésion ACR 6 ACR6 ACR4c Conduite à Tenir : Echographie ciblée avec biopsie si cible retrouvée Si pas de cible échographique : Biopsie sous IRM ACR4c

97 3 Etapes en Biopsie sous IRM 1 ) Positionnement de la patiente 2 ) Repérage 3 ) Prélèvements

98 1 ) Le positionnement de la patiente IRM standard : 1,5 Tesla. Antenne dédiée : la même que pour le diagnostique (abord médial ou latéral) Patiente en procubitus, tête à l extérieur (idem diagnostique) Maintien du sein (cales+grilles) Installation de la patiente Compression du sein à l aide d une grille

99 2 ) Repérage Après compression du sein avec la grille Mettre en place le cube repère : le mettre n importe où dans la grille (idéalement : le plus loin du quadrant à biopsier) Mise en place du cube repère dans la grille

100 2 ) Repérage Le cube repère est positionné sur la grille On reporte la position du cube repère sur un schéma La patiente est rentrée dans l aimant Position du cube repère Schéma Vue du sein de la patiente Le cuve repère est positionné sur le N 18

101 2 ) Repérage Acquisition de Séquences IRM VIBRANT : En Sagittal ou Axial 3D T1 FS Avant injection Après injection sur 3 phases avec : Dose pleine : 0.2 ml/kg de contraste pulsé par 20 ml sérum physiologique, débit 2 à 3ml/s Pas de réinjection en fin de procédure

102 Séquence sagittale T1 Fat Sat Gadolinium Il faut faire défiler la séquence pour retrouver la cible IRM à biopsier

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135 Lésion ACR6 Biospiée sous écho Lésion ACR4 c A biopsier sous IRM

136 2 ) Repérage La lésion à biopsier sous IRM est repérée sur la séquence injectée Il faut savoir où elle se situe par rapport au cube repère Pour cela : Faire défiler les images de la séquence jusqu à visualiser le cube repère En gardant la position de la lésion à biopsier en projection Lésion ACR4 c A biopsier sous IRM Lésion ACR6 Biospiée sous écho

137 Lésion ACR4 c A biopsier sous IRM

138 Projection de la lésion ACR4 c A biopsier sous IRM

150 Empreinte de la grille sur le sein lié à la compression Projection de la lésion ACR4 c A biopsier sous IRM Référence, cube repère

151 Schéma du sein Vu en imagerie Il faut reporter la position de la zone à biopsier sur le schéma (sein vu en imagerie) Point d entrée de la zone à biopsier Référence, cube repère

152 Schéma du sein Vu en imagerie Point d entrée de la zone à biopsier Schéma du sein Vu lors de la biopsie Référence, cube repère

153 2 ) Repérage Il faut maintenant calculer la profondeur de la lésion par rapport à la peau : simple mesure sur une image reformatée Lésion ACR4 c A biopsier sous IRM 25 mm Face externe du sein gauche marquée par la grille

154 Au total Coordonnées des x et y Point d entrée de la zone à biopsier Coordonnée Z (profondeur) Z = 25 mm

155 3 ) Prélèvements Matériel : Système de macrobiopsie Table stérile

156 3 ) Prélèvements Anesthésie locale : Point d entrée de la zone à biopsier

157 3 ) Prélèvements Incision cutanée Cube Stérile Mise en place du cube stérile dans la grille Ajuster profondeur de l entrée du cube à la cible : 25 mm sous la peau Selon constructeurs aiguilles : SenoRx : rajouter 20 mm Bard : rajouter 10 mm Mammotome : rajouter 0 mm Mise en place du trocard dans le sein

158 3 ) Prélèvements Une fois en place dans le sein : On remplace le trocard par le marqueur de position (en glycérine = hypersignal en séquence T1FS) Réalisation d une séquence VIBRANT pour le contrôle du positionnement avant la biopsie

159 3 ) Prélèvements Contrôle position avec marqueur

160 3 ) Prélèvements Faire les prélèvements histologiques : Faire minimum 18 prélèvements Système de biopsie

161 Fin de procédure Marquage du site de biopsie par un clip : Radio-opaque pour contrôle mammographique et éventuel repérage préopératoire Validation de la biopsie : contrôle de la cavité, clip

162 Fin de procédure-hors antenne Compression manuelle puis Pansement compressif Explications sur le risque de complications, et «circuit» de l annonce des résultats Durée moyenne entre 30 et 45 mn

163 Trucs et Astuces Lésion profonde : Mettre les bras de la patiente le long du corps Enlever la mousse de l antenne Surélever le côté opposé pour faire descendre le sein dans l antenne

164 Trucs et Astuces Sein de petite taille : Faire un bandage type «Wonderbra» pour gonfler artificiellement le sein Utiliser un réducteur de chambre de prélèvement Réducteur de chambre Risque d effraction cutanée

165 Conclusion Toujours privilégier : Les microbiopsies sous échographie si Masse Les macrobiopsies sous stéréotaxie si Calcifications Recours à l IRM que si pas de cible sur le bilan sénologique standard Ne jamais oublier que la prise de charge psychologique de la patiente est indispensable +++ Le geste ne s en déroulera que mieux!

166 FIN