Les questions non résolues de la thrombose: la TVS. MA Sevestre Amiens

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1 Les questions non résolues de la thrombose: la TVS MA Sevestre Amiens

2 Liens d Intérêt Honoraires: Bayer Healthcare, BMS Pfizer, Leo Pharma, Sanofi Aventis, Aspen

3 La TVS Forme clinique la plus ancienne de thrombose Investissement français en recherche sur ce thème: Stenox, Post, Optimev, Calisto Et pourtant: forme clinique peu étudiée, nombreuses zones ombres pratiques variables

4 Quelle population cible? Terrain: femme 60 ans avec thrombose veine variqueuse de plus de 5 cm. Réalisation de l écho-doppler Description adéquate siège de la TVS, longueur Données en médecine générale MTEV < 1 an Di Minno JTH patients 1/5 FdR F 62.8% 56.3 ans 10.8% M 37.2% 59.7 ans 4.9%

5 Pourcentage Etude FAST - La prévalence des TVS semble supérieure à celle des TVP / EP Etude multicentrique observationnelle italienne chez patients ambulatoires consultant leur médecin généraliste Prévalence d'événements récents (< 1 an) déclaratif patients non vérifiés Prévalence d'événements récents (< 1 an) 10,8% 3,2% 4,4% 4,9% Di Minno et al. J Thromb Haemost 2005;3:

6 Etude STEPH Etude prospective, multicentrique, de population générale, conduite sur un an (du 14/11/11 au 13/11/12) Région bien définie : habitants adultes du bassin stéphanois Tous les médecins de la région ont été contactés pour participer 248 médecins généralistes (117 ont signé un accord de participation) 28 médecins vasculaires (libéraux et hospitaliers ; tous ont participé) Frappé et al. J Thromb Haemost 2014;12:

7 Taux annuel pour 1000 Une incidence moins élevée que celle des TVP STEPH 1 et EPI-GETBO 2 : deux études épidémiologiques françaises ayant une méthodologie comparable 1, [ ] 1,24 [1,12-1,36] 0.60 [0,52-0,69] 1,0 0,5 0,0 TVS STEPH TVP EPI-GETBO EP EPI-GETBO 1. Frappé et al. J Thromb Haemost 2014;12: Oger E. Thromb Haemost 2000; 83:

8 Origine des TVS 155/168 cas (92,3%) ont été adressés à un médecin vasculaire par un MG Délai médian, début des symptômes-consultation avec le médecin vasculaire : 6 jours N = 168* Médecine générale 155 (92,3) MG dans la région de l'étude 114 (67,9) Ayant signé l'accord de participation (n=117) 66 N'ayant pas signé l'accord de participation (n=131) 48 Urgences SOS médecins 17 (10,1) MG avec pratique spécifique 24 (14,3) Médecine de spécialité 13 (0,8) Médecin vasculaire, hôpital 9 (5,4) Médecin vasculaire libéral 2 (1,2) Autres 2 (1,2) *3 données manquantes Frappé et al. J Thromb Haemost 2014;12:

9 CALISTO Etude comparative d Arixtra contre placebo dans le traitement de la thrombose veineuse superficielle (Comparison of Arixtra in Lower Limb Superficial Vein Thrombosis) with Placebo NEJM, 23 septembre 2010, 363;13 9

10 Risque cumulé (%) Une durée de traitement de 45 j par fondaparinux est efficace, sans phénomène de catch-up Day 47: HR, 0.14 (95% CI, 0.08 Hazard to 0.26; ratio p<0.001) à J47 : 0,14 Day 77: HR, 0.19 (95% CI, 0.11 IC to 95% 0.31; : 0,08 p<0.001) à 0,26; p<0,001 Fin du traitement End of treatment Jours Decousus et al, for the CALISTO Study Group. N Engl J Med 2010;363: SFMV 2 octobre

11 Calisto Profil de patient à traiter avec fondaparinux 2.5mg SC pendant 45 jours = Calisto Thrombus à plus de 3 cm de la JSF et d au moins 5 cm de longueur TVS aigue récente isolée sans K actif Et les autres? Femme enceinte, cancer actif, insuffisant rénal, grossesse, petits poids 11

12 Localisation de la thrombose Qu en est il des thromboses à moins de 3 cm de la JSF? Risque de ces thromboses? Traitement à envisager? Place de la chirurgie? GVS

13 Données Post- Optimev Pour les patients qui auraient été exclus de CALISTO (cancer, TVS JSF) que font les médecins? 89% traitent par héparine 90% doses curatives 31j 4.7% récidivent TVP au prix de 0.5% saignement majeur

14 TVS:comment traiter? Dans Optimev: 76% des patients avec TVS ont un traitement antithrombotique 90% d entre eux à doses thérapeutiques Dont 30% sous AVK à doses efficaces. Registre Epahk: accidents des anticoagulants aux urgences : 30% saignements intra crâniens dont 20% mortels au cours de la 1 ère semaine

15 DISTRIBUTION DES TVS ISOLEES VGS: 68% Crosse: 15% VPS: 15% Crosse: 33% Autre veine: 63% Perforantes: 4% Décousus AIM 2010, OPTIMEV TH 2011

16 FACTEURS DE RISQUE Étude OPTIMEV 556 TVS isolées, 1112 témoins apparies sur âge, sexe, recrutement Nombreux FDR communs aux TVP/EP Thrombophilie, CO Mais pas tous: Cancer, alitement, voyage, chirurgie, maladies infectieuses FDR plus spécifiques Varices Contention: iatrogénie? Facteur de Risque aor Varices 5.1 HRT 4.1 Thrombophilie 2.7 Ins cardio-respi 2.6 Contention 1.6 ATCDT perso TVP/EP 1.5 TVS: expression clinique de la MTE mais avec des spécificités propres Non associés : Grossesse, K, alitement, voyage, maladies infectieuses, ATCDT familiaux, chir Non évaluables : âge, sexe, hospitalisation Bosson SFMV 2010; Milio TR 2008

17 AUTRES FACTEURS DE RISQUE Maladie de Behçet % TVS (<TVP: 5.7 % 17.5%) Maladie de Buerger 25% de TVS Série prospective de 90 cas iraniennes: 65% au moins 1 TVS 25% des cas 1 ère manifestation de la maladie Sclérotherapie King, 1000 cas consécutifs, USA (mousse + laser) 0.2% TVS Davatchi IJRD 2010, Tursen IJD 2003, Fazeli CR 2008, King IA 09

18 STENOX : facteurs de risque de complications TEV à 3 mois Facteurs de risque indépendants de TVP/EP/extension de TVS/récidives de TVS symptomatiques et asymptomatiques à 3 mois chez 413 patients ayant une TVS spontanée aiguë isolée des membres inférieurs à l'inclusion Odds ratio (IC 95%) Intervalle entre début des symptômes et diagnostic 7 j 3,01 (1,44-6,27) Sexe masculin 2,17 (1,28-3,68) Antécédent de TVP ou EP 2,07 (1,06-4,04) Insuffisance veineuse sévère 2,75 (1,10-6,89) 0,0 1,0 4,0 8,0 Quenet S et al. J Vasc Surg 2003;38: SFMV 2 octobre

19 POST : facteurs de risque de complications TEV symptomatiques à 3 mois Facteurs de risque indépendants de TVP/EP/extension de TVS/récidives de TVS symptomatiques à 3 mois chez 586 patients ayant une TVS spontanée aiguë isolée des membres inférieurs Hazard ratio (IC 95%) Sexe masculin 2,63 (1,42-4,86) Antécédent de TVP ou EP 2,18 (1,15-4,12) Antécédent de cancer 3,12 (1,15-8,47) TVS sur veine non variqueuse 2,06 (1,01-4,25) 0,0 1,0 4,0 8,0 Decousus H et al. Ann Intern Med 2010;152; SFMV 2 octobre

20 POST + OPTIMEV : facteurs de risque de TVP ou d'ep symptomatiques à 3 mois Analyse multivariée chez 1178 patients ayant une TVS spontanée aiguë isolée des membres inférieurs Hazard ratio (IC 95%) Age >62 ans 1,90 (0,76-4,74) Sexe masculin* 3,45 (1,35-8,84) ATCD personnel de MTEV 1,21 (0,51-2,89) Cancer 2,08 (0,67-6,50) Veine non variqueuse 2,02 (0,80-5,11) Voyage récent* 4,01 (1,32-12,23) TVS de la JSF ou JSP 2,42 (0,92-6,36) Traitement anticoagulant 4,08 (0,54-30,77) *p<0,05 0,1 1,0 10,0 Galanaud et al. J Thromb Haemost 2012;10: SFMV 2 octobre

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23 Treatment duration of 45 days with rebound effect Hazard ratio at D45: % CI: ; p= End of treatment Days Beyer-Westendorf et al, for the SURPRISE Study Group. Lancet Haematol 2017

24 Superficial vein thrombosis To sum up DV ultrasound Isolated Superficial vein thrombosis 25% of VTE Untreated Isolated SVT Previous VTE, male Non varicose veins «Calisto profile» Active cancer DVT/PE within 6 months SVT within 3 months Full dose anticoagulation DVT treatment Extension 10% DVT Fondaparinux 2.5 mg for 45 days 45 days not long enough Full dose anticoagulation DVT treatment Dosage?

25 Perseus study Results: Fondaparinux treatment duration fondaparinux (treatment group) <= 7 days 8-23 days days days days > 52 days 2.5 mg n = % 12.5% 7.5% 57.1% 13.9% 7.5% 2.5mg n = % 37.6% 7.0% 31.8% 10.8% 9.6%

26 Groupe de réflexion SFMV Proposition de travail Thèmes retenus Bibliographie Méthode Delphi Relecture Rédaction diffusion

27 Questions abordées Prise en charge des TVS Notion de facteur de risque de TVS Durée de traitement des TVS TVS et cancer TVS de moins de 5 cm de longueur TVS située à moins de 3 cm de la jonction saphénofémorale TVS au cours de la grossesse/contraception orale TVS et risque hémorragique/insuffisance rénale Autres situations cliniques TVS et compression

28 Prise en charge des TVS ATTENTION: Le groupe émet des PROPOSITIONS DE FAIBLE GRADE RECHERCHE BILIOGRAPHIQUE PROPOSITION DES ITEMS A DISCUTER METHODE DELPHI Accord avec proposition: 1: Fort 2: Plutôt d accord 3: Sans opinion 4: Plutôt pas d accord 5: Pas d accord du tout

29 Facteurs de risque de TVS Prise en charge des TVS Définition des TVS idiopathiques/provoquées La TVS idiopathique est définie par l absence de facteur déclenchant La TVS provoquée se définit par la présence de facteurs de risque ( immobilisation, cancer, chirurgie ) L existence de varices est un facteur de risque de TVS 1 Galanaud JP et al. J Thromb Haemost 2012; 10: Cosmi B et al. Thromb Res 2014;133: , Cosmi B et al. J Thromb Haemost 2015;13:

30 TVS et Cancer Prise en charge des TVS Propositions du panel d experts En cas de TVS dans un contexte de cancer, le taux de récidive élevé peut justifier un traitement anticoagulant prolongé au-delà de 45 j. Par analogie aux TVP Proximales et aux EP, une HBPM à doses hypocoagulante sans relais sera proposée en première intention. En cas de risque hémorragique ou de risque de complication thrombotique faible, une dose isocoagulante pourra être proposée. 1 Decousus H et al. N Engl J Med 2010;363: Galanaud JP et al. Thromb Haemost 2011; 105:

31 Prise en charge des TVS de moins de 5 cm de longueur TVS Propositions du panel d experts Il n y a pas lieu de traiter avec anticoagulants une thrombose superficielle de moins de 5 cm de longueur. En cas de thrombose proche d une perforante ou d une jonction avec la voie profonde ou de FdR liés au patient, le risque d extension peut paraître plus important et justifier un traitement anticoagulant En cas de TVS multi-segmentaires ou bilatérales, le panel d experts suggère, par rapport à un même patient présentant une atteinte monosegmentaire, d instaurer un traitement anticoagulant Decousus et al. Arch Intern Med 2003; 163: Galanaud JP et al. Thromb Haemost 2011; 105:31-9

32 TVS et insuffisance rénale Prise en charge des TVS Propositions du panel d experts En cas de TVS survenant sur un terrain d insuffisance rénale sévère (clairance inférieure à 30 ml/mn), le panel d experts suggère une surveillance échographique afin de privilégier une prise en charge ambulatoire. En cas d insuffisance rénale modérée (clairance comprise entre 30 et 50 ml/mn), le traitement pourra comprendre une HBPM avec une mesure de l activité anti-xa pour éviter de méconnaître une accumulation Galanaud JP et al. Thromb Haemost 2011; 105:31-9 Di Nisio M et al. Cochrane Database Systematic Review 2012; 3:CD

33 Conclusion Utilité en pratique quotidienne Proposition de travaux