Le système de santé tunisien INDICATEURS ET REFERENTIELS. La qualité. Problématique QUALITE? 19/03/2013

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1 Le système de santé tunisien INDICATEURS ET REFERENTIELS PREMIER THINK-TANK DE L INSTANCE NATIONALE DE L ACCREDITATION EN SANTE Multiples transitions : démographiques, économiques, culturelles et politiques Un changement du profil épidémiologique : émergence de maladies chroniques Une demande de soins de plus en plus sophistiquée et de plus en plus coûteuse Une réforme d assurance maladie entrée en vigueur depuis Hammamet, février 2013 Mme Sihem ESSAAFI Consultant national Mr Mohamed KHROUF Rapporteur Mr Pascal MEEUS Support international Promouvoir la qualité des soins Une instance nationale de l accréditation des services de santé a été mise place. La qualité Garantir que chaque patient reçoive la combinaison d actes diagnostique et thérapeutique qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé Problématique QUALITE? Je vais prescrire le médicament dernier cri! Conformément à l état actuel de la science Médicale Au meilleur coût pour un même résultat Au moindre risque iatrogène Et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures de résultats et de contacts humains à l intérieur du système de soins». Le patient Le prestataire de soins Le financeur 1

2 Terminologie: Référentiels L Evidence Based Medicine Référentiel de pratiques cliniques (RBP) Références Médicales Références médicales opposables Protocole de soins Médecine fondée sur les faits «L'utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures données disponibles pour la prise de décisions concernant les soins à prodiguer à chaque patient». Essais contrôlés randomisés en double aveugle, méta-analyses, études transversales Archie Cochrane Terminologie: Les référentiels Les recommandations pour la pratique clinique Conférence de consensus Consensus formalisé Audition publique Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins Indicateurs interne/externe Indicateurs de résultats Indicateurs de processus Indicateurs d activité Indicateurs de structure 2

3 Expériences internationales Le modèle français : système centralisé-consensuel La direction de l évaluation des stratégies de santé est chargée d élaborer les recommandations et de les diffuser auprès des professionnels de santé et du grand public Le choix des thématiques se fait en fonction des progrès scientifiques, des enjeux en termes de santé publique et de réduction des coûts Constat : Fortes contraintes de production (RPC, Recommandations dans le domaine du médicament, réactualisations nécessaires) HAS : changement de politique Depuis 2008, la HAS tend à normaliser la production des RBP en proposant des méthodologies adaptées et en délivrant un «label HAS»méthodologique. Les organismes représentatifs des professionnels de santé élaborent les RBP. La HAS valide. HAS : indicateurs Le service indicateur pour l amélioration de la qualité et la sécurité des soins : Coordonne des travaux en lien pour le développement d indicateurs qualité et les modalités d utilisation de ces mesures. Chaque année, il produit une analyse des résultats des indicateurs généralisés (transversaux et de pratique clinique). 3

4 Le Projet National des Indicateurs au Danemark : une action concertée L activité du NIP est basée sur les groupes d'indicateurs Chaque groupe indicateur est établi à travers les professions de santé, en coordination avec les sociétés savantes Les groupes d'indicateurs reflètent toutes les professions de la santé impliquées( les médecins, les infirmières, les physiothérapeutes, les ergothérapeutes et d'autres). Le Projet National des Indicateurs au Danemark : une action concertée Ces professionnels déterminent les normes (référentiels ) et standards basés sur les preuves ; Ils déterminent aussi les indicateurs et les facteurs pronostiques en relation avec les problèmes cliniques. Ils doivent aussi interpréter les résultats avant qu'ils ne soient publiés Phase 1: Introduction au travail La pathologie faisant l objet d étude est présentée L état des connaissances et de la pratique Phase 2: Détermination des normes et des indicateurs Phase 3: Phase 4 La collecte des données L'analyse des données Phase 5: Phase 6: Phase 7 Phase 8 L'audit clinique : Le groupe interprète les résultats. Les cliniciens et les leaders reçoivent un feed back continu des résultats Implémentation et l'amélioration de la qualité Diffusion publique de données Expérience Belge Approche globale : Itinéraire clinique, trajet de soins Formation continue, évaluation Les Glems : groupes locaux d évaluations médicale (composé par les pairs) Les collèges de médecins Analyse et évaluation globale : KCE, sa principale mission est de produire des analyses pour documenter les pouvoirs publics dans leur prise de décision en politiques de santé et d assurance maladie. Labellisation : CEBAM évalue la méthodologie de la recommandation. 4

5 Angleterre : approche médico-économique Les recommandations sont produites principalement par le NICE dans le domaine de la santé et du social. S adresse à un public plus large, comprenant les professionnels de santé, mais aussi les autorités sanitaires régulatrices et les usagers. Une double expertise médicale et socioéconomique, de type coûts-bénéfices, est mobilisée CANADA : système décentralisé-concurrentiel Les référentiels émanent de plusieurs intervenants Les sociétés savantes et les universités Le processus d agrément Canada Les comités consultatifs pour rattachés à l agence de la santé publique Les instituts de recherche en santé. Les assureurs publics ou privés L institut Canadien d Information sur la santé et de statistique développe des indicateurs de santé se rapportant à la qualité Expériences du Monde arabe et Moyen orient En Egypte Le Alexandria University Faculty of Medicine - Center for Evidence Based Clinical Practice Guidelines (AUFM-CEBCPGs) En Iran Le centre Iranien pour l Evidence based medecine dépend de l université Tabriz. Produit quelques référentiels, mais aussi des livres et articles. En Arabie Saoudite Le National & Gulf Center for Evidence Based Health Practice Diffusion et l aide à l élaboration de guides de pratique clinique. Publication d un guide méthodologique pour l élaboration des RBP. Il s appuie aussi sur des centres équivalents partenaires dans la région du Golfe. Le GIN : un exemple de collaboration internationale Depuis organisations (48 pays) œuvrant dans le domaine de l élaboration de référentiels et guidelines (source fiable avec label de qualité) Favorise la collaboration et le transfert de connaissances 5

6 Leçons à tirer Les référentiels ne sont pas dictés par des impératifs de réduction des coûts. Assurer la diffusion de tous les outils produits de façon optimale : mettre en place un processus efficace et pérenne. S inscrire dans un processus de rationalisation de la production des référentiels. Proposer des recommandations perçues comme pertinentes et utilisables par les professionnels. Le choix des thématiques se fera en fonction des progrès scientifiques, des enjeux en termes de santé publique et de réduction des coûts. Référentiels : Etat des lieux en Tunisie Initiatives des Sociétés savantes, Collèges de médecins, directions centrales ou régionales du ministère de la santé. Mais Les thèmes traités ne sont pas toujours prioritaires; La démarche adoptée dans l élaboration n est pas consensuelle Application difficile faute de moyens Manque de transparence par rapport aux conflits d intérêts La diffusion Absence d évaluation de l impact et de l efficience des ces outils sur l amélioration de la qualité des soins Pas de mise à jour Indicateurs : Etat des lieux en Tunisie Multitude d indicateurs embarrassants par leur nombre et leur disparité Services sanitaires, des institutions de recherche et des caisses d assurance-maladie. Annuaires, publications périodiques (annuaire statistique de la Tunisie, rapports d activité de certaines institutions sanitaires, résultats des recensements de la population ) Informations existantes ne reflètent pas le degré de performance atteint du système de santé. Enjeux pour la Tunisie Amélioration de la qualité et sécurité des soins afin de proposer au patient la meilleure offre. Initier des éléments pour la formation continue el l amélioration des pratiques Servir comme outils d évaluation des actes professionnels 6

7 Mise en œuvre : défis Définir la pratique optimale et améliorer la qualité y compris l équité dans la prise en charge des patients. Appropriation de recommandations par les professionnels et réduction de la réticence. Créer un système d information et de diffusion des référentiels efficace avec feed back sur les expériences. Renforcer la multidisciplinarité et les liens avec tous les acteurs du système de la santé. Implanter une culture de déclaration des conflits d intérêts. Mise en œuvre: opportunités Corps médical conscient de la nécessité de hisser la qualité des soins. Un tissu de sociétés savantes fourni et actif. Présence d un panel d experts déjà existants. Réseaux internationaux permettant l échange et le transfert de connaissances. La création d un guide méthodologique d élaboration des RBP. Aspects organisationnels et méthodologiques Trois modèles : Un département de production de référentiels : c est le modèle centralisé (type HAS) Un département de validation des référentiels (modèle belge) un modèle complètement libre et décentralisé Un département de promotion et de validation des référentiels et indicateurs (modèle danois) modèle mixte Modèle 1 Département de production de référentiels Identifie les priorités des sujets à traiter à travers les priorités de santé Nomme des experts parmi son réseau d experts externes qui élaborent des recommandations selon une méthodologie définie et éventuellement les indicateurs y afférents Valide les référentiels Diffuse auprès des professionnels. 7

8 Modèle 2 Un département de validation des référentiels Modèle complètement libre et décentralisé Référentiels élaborés librement par des sociétés savantes à leur initiatives Une instance valide la méthodologie Une instance évalue les pratiques cliniques FMC : Les Glems et les collèges. Modèle 3 Un département de promotion et de validation des référentiels et indicateurs 1. identification des priorités 2. Délégation de l élaboration à des groupes de travail incluant une approche pluridisciplinaire 3. Détermination des référentiels et des indicateurs de mesure de l applicabilité et de l efficience de ces outils 4. validation 5. Diffusion et implémentation 6. Analyse continue des résultats des indicateurs par les structures des soins et au niveau national. L instance apporte aussi l aide logistique : secrétariat, documentaliste, épidémiologiste, diffusion. Aspects organisationnels et méthodologiques Choix des priorités? (indicateurs?) Comment mettre en place un processus décisionnel pour la fixation des priorités? Développement des référentiels /RBP Elaboration : Quel est le processus le mieux adapté au contexte tunisien? Faudrait-il produire d emblée de nouveaux référentiels ou réévaluer et ajuster le contenu des référentiels déjà publiés? Diffusion : Quel est le modèle le plus à même d allier efficacité et acceptation par les professionnels? Monitoring : quels outils mettre en place? Communication-Information Comment établir la stratégie du plan de communication? Quelles sont les cibles? Comment définir le message à transmettre? Quel système d information mettre en place? Comment le gérer? Faut-il opter d emblée pour une diffusion publique des informations? 8

9 Collaboration avec les professionnels Quelles sont les modalités de création d un réseau de collaborateurs externes : Critères de choix? Comment les identifier? Comment assurer une concertation permanente avec toutes les parties concernées (MS, CNO, sociétés savantes, collèges des médecins )? Le développement de l expertise Comment seront sélectionnés les experts? Quels sont les normes et les critères qui permettront d apprécier leur qualité? Développer l expertise en matière de quoi? Comment identifier les organismes de formation capables d assurer cette activité? Viabilité financière Parmi les sources de financement proposées, quelles sont celles qui pourraient refléter positivement sur la viabilité financière? Quelles sont les règles à mettre en place pour gérer les conflits d intérêts? Conclusion L institutionnalisation de l élaboration des référentiels et indicateurs et leur validation par un organisme national: une nécessité La mise en place d outils de qualité et de sécurité de soins adaptés au contexte tunisien La validation et la diffusion de ces outils afin de promouvoir le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et des usagers. Le développement d indicateurs qui évaluent les priorités, mesurent l efficacité des référentiels et leur impact sur le système de santé et surveillent la promotion de la qualité et la sécurité des soins. 9

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