Geneviève Bussière, professionnelle de recherche, IRECUS. Catherine Larouche, professionnelle de recherche, IRECUS. Carole Hébert, IRECUS

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1 Les coopératives de santé dans le monde ÉTATS-UNIS

2 Coordination du projet Jean-Pierre Girard, chercheur associé, Institut de recherche et d éducation pour les coopératives et les mutuelles de l Université de Sherbrooke (IRECUS), Sherbrooke, Canada, et membre du bureau de direction commissaire pour la région de l Amérique du Nord International Health Cooperative Organisation (IHCO) Recherche, traduction et écriture Geneviève Bussière, professionnelle de recherche, IRECUS Avec la collaboration de Catherine Larouche, professionnelle de recherche, IRECUS Édition Carole Hébert, IRECUS Correspondance avec le coordonnateur de la recherche Jean-Pierre.Girard@USherbrooke.ca Version originale Anglais NOUS REMERCIONS CES ORGANISATIONS CANADIENNES POUR LE SUPPORT APPORTÉ À LA RÉALISATION DU PROJET Un merci tout particulier au Secrétariat aux coopératives du gouvernement du Canada pour le soutien apporté à la traduction. Les opinions exprimées dans ce document ne sont pas celles de l IHCO Mise à jour des informations (sauf mention contraire) : 2007

3 Introduction Les coopératives de santé dans le monde constituent une série de publications illustrant la contribution des coopératives dans les systèmes de santé selon une perspective nationale. Le projet a été mené à partir d un mandat de l Organisation internationale des coopératives de santé ( Chaque cas inclut un survol du système national de santé, de l information sur la présence des coopératives de santé et des références pratiques. L information est tirée d un sondage mené en 2007 avec l aimable collaboration de plusieurs personnes associées à des coopératives de santé ou d autres organisations situées dans les pays retenues aux fins du projet. La série de publications inclut les cas suivants : Le Canada Les États-Unis d Amérique Le Bénin L Ouganda Le Mali La relation entre ce projet et l importante étude menée par l Organisation des Nations-Unies en 1995 et 1996 qui a donné lieu à la publication en 1998 de l étude L entreprise coopérative dans les secteurs de la santé et des services sociaux Une étude à l échelle mondiale 1 ainsi que le cadre méthodologique sont présentés dans le document suivant : Information de base et évolution des coopératives de santé et de services sociaux Ces documents peuvent être téléchargés à l adresse URL : Le contenu de ces documents peut être copié, téléchargé ou imprimé avec mention de la source. 1 La version originale a été publiée par l ONU en anglais en 1997 sous le nom : Cooperative Enterprise in the Health and Social Care Sector - A Global Survey. Coopératives de santé dans le monde / Amérique du Nord ÉTATS-UNIS 1

4 Statistiques du pays 2 Population totale : Revenu national brut par habitant ($ internationaux PPA) : Espérance de vie à la naissance h/f (années) : 75/80 Espérance de vie en bonne santé à la naissance h/f (années, 2002) : 67/71 Probabilité de mortalité infanto-juvénile (pour naissances vivantes) : 8 Probabilité de mortalité entre 15 et 60 ans h/f (pour habitants) : 137/81 Dépenses totales consacrées à la santé par habitant ($ internationaux, 2004): Dépenses totales consacrées à la santé en pourcentage du PIB (2004) : 15,4 Sauf indication contraire, les données présentées sont celles de Source : Statistiques sanitaires mondiales Aperçu du système de santé américain 3 Structure organisationnelle du système de santé Le système de santé des États-Unis se compose en réalité d un ensemble de systèmes de santé plus ou moins complexes. Le gouvernement fédéral, les gouvernements des États et les gouvernements locaux ont défini, souvent en concertation, leur rôle dans la protection de la santé publique. Les départements de la santé publique des États ne sont pas régis par les organismes et les administrations de santé fédéraux, et dans de nombreux États, les services de santé publique des villes et des comtés ne sont pas régis par les départements de la santé publique des États en question. Il est de règle que les services de soins de santé directs soient fournis par le secteur privé. Bon nombre de ces services gouvernementaux et non gouvernementaux se partagent les fonds publics, bénéficient des mêmes conseils techniques, respectent les mêmes normes réglementaires et disposent des mêmes travaux de recherche en matière de santé qui sont fournis par le gouvernement fédéral, les gouvernements des États et les gouvernements locaux. 2 OMS, consulté le 15 janvier Inspiré de l aperçu de l Observatoire des systèmes de santé. Les données présentées dans l aperçu sont tirées de «Health in the Americas 2007 USA Country Profile». Les statistiques dans les encadrés reprennent les principaux indicateurs de santé de l OMS. Sources : - Pan American Health Organization (PAHO), Health in the Americas, Volume II USA, 2007, p , consultable à l adresse : - OMS, consulté en février OMS Core health indicators, consulté en mai Coopératives de santé dans le monde / Amérique du Nord ÉTATS-UNIS 2

5 Financement des soins de santé et dépenses connexes Le gouvernement offre une assurance maladie aux personnes admissibles qui vivent dans le besoin (essentiellement par l intermédiaire de Medicaid), aux personnes de 65 ans et plus (principalement par l intermédiaire de Medicare) ainsi qu aux militaires. En 2004, environ 88 % des personnes couvertes par une assurance maladie privée bénéficiaient d un quelconque régime proposé par leur employeur. La proportion de la population couverte par l assurance maladie publique s est accrue, passant de 24,7 % en 2000 à 27,3 % en Cette augmentation est principalement liée à un accroissement du nombre de personnes qui jouissent d une assurance Medicaid; le pourcentage est passé de 10,6 % en 2000 à 13 %, soit 38,1 millions de personnes, en Le nombre d aînés bénéficiaires de l assurance Medicare est resté relativement stable au cours de la période étudiée; ceux-ci représentaient 42,5 millions d assurés en Environ neuf millions de militaires américains reçoivent des prestations de soins de santé au titre du programme de soins de santé pour les militaires, TRICARE. Les dépenses totales en soins de santé représentaient environ 15,2 % du PIB en Les dépenses publiques correspondaient à 44,7 % des dépenses totales en matière de santé et les dépenses privées, à 55,3 %. Prestation de soins de santé La responsabilité des soins de santé individuels est décentralisée. Le gouvernement offre une assurance maladie aux groupes vulnérables, comme les familles dans le besoin, les personnes handicapées et les aînés. La plupart des personnes, toutefois, obtiennent une assurance maladie grâce à leur employeur ou en souscrivent une elles-mêmes. Cela dit, il restait encore 46,6 millions de citoyens américains sans assurance en Les services de soins de santé directs, notamment les soins primaires, secondaires et tertiaires, sont assurés pour l essentiel par des milliers d hôpitaux et de cliniques privées dans le pays. Le gouvernement fédéral finance directement les autres hôpitaux et les cliniques qui soignent le personnel militaire et les anciens combattants ainsi que les autochtones d Alaska et les amérindiens. En 2000, il y avait 2,56 médecins et 9,37 infirmières pour habitants aux États-Unis. Le nombre de lits d hôpital pour habitants s élevait à 33 en Développements et enjeux Aucune réforme en profondeur du système de santé n a eu lieu à la fin des années 1990; toutefois, on a procédé à quelques restructurations importantes et pris de nouveaux engagements afin de répondre aux besoins changeants. En 2006, les bénéficiaires de Medicare se sont vus offrir une assurance pour les médicaments sur ordonnance; en mai 2006, 90 % des participants au programme Medicare avaient cette couverture. La plupart des personnes payent une cotisation mensuelle pour en bénéficier, ce qui permet de diminuer les coûts des médicaments sur ordonnance et d éviter de futures hausses. Le Medicare Prescription Drug Coverage est un régime d assurance : les entreprises privées offrent la 4 Les statistiques proviennent du Center on Budget and Policy Priorities (centre sur les priorités budgétaires et politiques), Coopératives de santé dans le monde / Amérique du Nord ÉTATS-UNIS 3

6 couverture, et les bénéficiaires choisissent le régime d assurance-médicaments qui leur convient et versent une cotisation mensuelle. Enfin, il est de plus en plus reconnu, dans les secteurs public et privé, que la mise en place de technologies de l information sur la santé pourrait améliorer considérablement la qualité des soins de santé, la continuité des soins et leur efficacité. Plusieurs activités ont été lancées pour appuyer cette mise en place. En avril 2004, le président a signé un décret-loi qui reconnaît le besoin de mettre au point et de déployer une infrastructure interopérable à l échelle nationale des technologies de l information sur la santé. Ce décret-loi crée également le poste de coordinateur national des technologies de l information sur la santé au département de la Santé et des Services humanitaires. On prévoit que la nouvelle infrastructure sera mise sur pied dans le cadre d une initiative commune des secteurs public et privé, qu elle sera décentralisée selon les normes et que seront traitées diverses questions relatives à la protection des renseignements personnels et à la sécurité. Coopératives de santé aux États-Unis 5 D après la National Cooperative Business Association (association nationale des coopératives), les coopératives de santé aux États-Unis contribuent grandement à ce que les coûts des soins de santé et les cotisations d assurance restent abordables pour les consommateurs et les petites entreprises et elles permettent d exercer un certain contrôle sur le prix des médicaments sur ordonnance. Elles ont également permis aux hôpitaux communautaires et aux hôpitaux sans but lucratif de rester indépendants, et elles ont amélioré la qualité des soins à domicile et l aide à la vie autonome. Enfin, elles ont aidé les petits pharmaciens indépendants à rivaliser avec les grandes surfaces et à offrir des médicaments sur ordonnance à l échelle locale. Dans le secteur de la santé, il est possible de trouver des coopératives de tout type : des coopératives de consommateurs, de travailleurs ainsi que des coopératives d achat et de services partagés. Dans le cadre de la présente étude, les coopératives de consommateurs et de travailleurs revêtent un intérêt particulier. Les coopératives de consommateurs : Plusieurs organisations de soins de santé intégrés 6 (OSSI) aux États-Unis sont au départ des coopératives appartenant aux consommateurs. En raison de la concurrence et du coût élevé des soins de santé, nombreuses sont celles qui ont fusionné ou qui ont été vendues à des entreprises de soins de santé. D ailleurs, les coopératives qui ont subsisté offrent à leurs membres des services compétitifs et de qualité. Les coopératives de travailleurs : C est principalement dans le domaine des services à domicile que les coopératives de travailleurs se sont développées. Les mauvaises conditions de travail des employés dans ce domaine expliquent le roulement élevé du personnel, ce qui diminue la qualité du service. Les coopératives dans le domaine des services à domicile appartenant aux travailleurs ont l avantage d offrir de meilleurs salaires puisqu elles appartiennent aux personnes qu elles emploient. Parmi les 5 National Cooperative Business Association, consulté en janvier En anglais, Health Maintenance Organisation (HMO). Coopératives de santé dans le monde / Amérique du Nord ÉTATS-UNIS 4

7 effets positifs de ces coopératives figurent le niveau de vie amélioré des propriétaires-travailleurs de la santé, un taux de maintien en poste élevé et la qualité accrue du service. Résultats de l étude Dans le cadre de l étude, on a recensé treize coopératives et organismes sans but lucratif qui offrent des services de santé aux États-Unis. Parmi ces organismes, dix ont été invités à participer à l étude et cinq ont accepté de le faire. Deux d entre eux sont des coopératives appartenant à des consommateurs, deux autres appartiennent à des prestataires de services et la dernière est une société d assistance mutuelle. Dans l ensemble, ces coopératives emploient personnes et ont dégagé un chiffre d affaires de près de 2,7 milliards de dollars en Les deux coopératives appartenant aux consommateurs œuvrent à l échelle de l État et offrent à leurs membres un grand éventail de services de santé, ce sont des OSSI. Une des principales activités de ces coopératives consiste à gérer l assurance maladie. Si quelques personnes souscrivent un régime individuel ou familial, dans la plupart des cas, les régimes de soins de santé sont vendus à des employeurs qui proposent une assurance maladie à leurs employés. Ces coopératives administrent également des services médicaux et des pharmacies; une d entre elles est même propriétaire de deux hôpitaux. Ces coopératives comptent membres et emploient environ 945 médecins. Les trois organismes appartenant aux prestataires de services sont spécialisés dans les soins à domicile. Ils emploient personnes parmi lesquelles sont des travailleurs de la santé. De taille inférieure aux coopératives de consommateurs, ces organismes œuvrent à l échelle municipale ou régionale. Cooperative Home Care Associates (CHCA), une coopérative située à New York, est le plus ancien et le plus grand de ces organismes; il compte travailleurs de la santé. Manos Home Care exerce ses activités en Californie et emploie 175 travailleurs de la santé. Cooperative Care emploie 85 travailleurs de la santé dans la zone rurale du Wisconsin. Group Health Group Health est la coopérative la plus importante ayant participé à l étude. Il s agit d une coopérative de consommateurs regroupant membres qui œuvre dans les États de Washington et de l Idaho. Elle génère un chiffre d affaires annuel d environ 2,51 milliards de dollars, soit 92 % du total des revenus des coopératives qui ont participé à la présente étude. Group Health s est donné pour mandat de concevoir, de financer et d offrir des soins de santé de qualité supérieure. Son objectif est de transformer les soins de santé et de collaborer au quotidien en vue d améliorer les soins apportés aux consommateurs et aux collectivités ainsi que leur bien-être. Cette coopérative a démarré ses activités en À cette époque, la grande partie de la classe moyenne américaine n avait pas les moyens de se payer une assurance maladie. C est la raison pour laquelle des membres de syndicats, des exploitants agricoles et des membres d autres coopératives ont collaboré pour créer un système de soins médicaux prépayés. Coopératives de santé dans le monde / Amérique du Nord ÉTATS-UNIS 5

8 À ce jour, Group Health gère des régimes de soins médicaux pour les particuliers, les familles et les employeurs. La coopérative est également propriétaire de deux hôpitaux, de 25 centres de soins médicaux, de six unités de soins spécialisés et de huit services de santé comportementale. Elle offre ses services dans 15 centres d ophtalmologie, cinq centres d audiologie et six centres d orthophonie. En outre, la coopérative a conclu un contrat avec 39 autres hôpitaux afin de fournir des services de soins de santé. À l heure actuelle, Group Health emploie personnes et collabore avec près de médecins. Soucieuse de rester à la pointe de la recherche médicale, Group Health a ouvert un centre de recherche en Ce centre compte plus de 200 employés et a publié plus de rapports et articles au cours des 25 dernières années. La coopérative apporte sa contribution à la collectivité par l intermédiaire de sa fondation. Cette dernière subventionne des programmes de soins aux patients de Group Health et des programmes de santé communautaires, et elle offre des bourses au personnel médical. En 2007, les dépenses au titre des subventions de recherche se sont élevées à 2,8 millions de dollars. La raison pour laquelle les personnes adhèrent à Group Health tient au système de soins de santé intégré qu offre la coopérative et à la bonne réputation de ce système. En 2007, le plan Medicare de Group Health s est classé 22 e sur 192 aux États-Unis. Les gens sont également membres de Group Health parce que leurs employeurs ont décidé de souscrire un régime de soins de santé pour tous leurs employés. Le principal avantage de l adhésion à la coopérative est l accès aux services à un coût moindre. La plupart des consommateurs sont membres de Group Health, mais certains non-membres ont recours aux services en cas d urgence. Sur la scène politique, Group Health défend l assurance maladie universelle. En vue de promouvoir sa vision des changements à apporter au système national de Medicare, Groupe Health a parrainé une série de forums publics sur l assurance universelle en 2005 et en En tant que grande coopérative qui offre une assurance maladie et des services de soins de santé à l échelle de l État, Group Health se voit comme un exemple de ce à quoi pourrait ressembler le système de soins de santé à l échelle nationale. Cooperative Home Care Associates Parmi les coopératives appartenant aux travailleurs, l organisme le plus ancien et le plus important que nous avons approché est Cooperative Home Care Associates, une coopérative de services à domicile située dans le South Bronx à New York qui emploie environ travailleurs de la santé. La coopérative a été fondée en 1985 afin d offrir des emplois mieux rémunérés et de meilleures conditions de travail au personnel prodiguant des soins de santé à domicile. Grâce aux meilleures conditions de travail et à la formation adaptée qu elle offre à ses employés, CHCA est en mesure de proposer des services de qualité, par exemple en diminuant le roulement des travailleurs de la santé. La coopérative propose toute une variété de services à ses clients afin de leur permettre de rester chez eux et de vivre au sein de leur communauté. Les services offerts comprennent les services personnels (toilette, habillement, préparation des repas, etc.), un peu d entretien ménager et les services de compagnie. Il est possible d acheter des services à domicile pour un minimum de douze heures par semaine jusqu à 24 heures sur 24 et sept jours sur sept. De 85 à 90 % environ du financement de la Coopératives de santé dans le monde / Amérique du Nord ÉTATS-UNIS 6

9 coopérative provient de fonds publics par l intermédiaire de contrats de sous-traitance avec d autres organismes comme Independence Care System (ICS). En 2007, le chiffre d affaires annuel total de CHCA s élevait à 35 millions de dollars. Être membre de la coopérative présente plusieurs avantages. Lorsque CHCA enregistre des surplus par exemple, son personnel peut recevoir des ristournes. Les travailleurs de CHCA disposent également d une assurance vie, sont mieux rémunérés et ont leur mot à dire dans la structure de gouvernance de la coopérative. Les membres reçoivent aussi, de la part des employés des services administratifs de leur coopérative, une formation et une aide supérieures à celles que leur offriraient d autres organismes en services à domicile. Le site Web de CHCA affiche le témoignage d une employée sur son sentiment d appartenance à la coopérative : J ai travaillé dans d autres organismes où je ne ressentais pas de solidarité, où j étais juste une employée, où je recevais mon salaire et travaillais à mes dossiers Ici, c est un peu comme être en famille. On dispose de conditions qui nous font nous sentir bien. On a toujours quelqu un à qui parler en cas de problème et l on ne se sent pas seul 7. [TRADUCTION] À l avenir, CHCA veut constituer un modèle qui pourrait s appliquer ailleurs et à d autres groupes de travailleurs de la santé. CHCA a déjà inspiré la création de plusieurs coopératives de services à domicile, notamment Manos Home Care et Cooperative Care. En fait, CHCA soutient un réseau national de coopératives qui emploie personnes et qui génère environ 60 millions de dollars de revenus 8. 7 CHCA, «Employement», 8 CHCA, «Home», Coopératives de santé dans le monde / Amérique du Nord ÉTATS-UNIS 7

10 Personnes-ressources dans les coopératives de santé aux États-Unis Cooperative Care Tracy Dudzinski 402 East Main St Box 620 Wautoma, WI Cooperative Home Care Associates (CHCA) Michael Elsas, président 349 E 149th St # 5, Bronx, New York melsas@chcany.org Group Health Anne-Marie Laporte, directrice des services de gouvernance 320 West Lake Avenue North, suite 100, Seattle, Washington, Group Health Cooperative of Eau Claire Brian Roeker, directeur de l amélioration des procédures P.O. Box 3217, Eau Claire, WI broeker@group-health.com Manos Home Care Kevin Rath, directeur général 4173 MacArthur Blvd. Oakland CA kevinr@lmi.net Coopératives de santé dans le monde / Amérique du Nord ÉTATS-UNIS 8