Une profession infirmière façonnée par des infirmières pour la santé de la population du Nouveau-Brunswick

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2 Une profession infirmière façonnée par des infirmières pour la santé de la population du Nouveau-Brunswick L Association des infirmières et infirmiers du Nouveau-Brunswick (AIINB) est l organisme de réglementation et l association professionnelle des infirmières et infirmiers du Nouveau- Brunswick; elle représente plus de infirmières et infirmiers immatriculés. L AIINB remplit sa mission en veillant à la promotion et au maintien de normes de formation et de pratique infirmières, et en faisant la promotion des politiques publiques favorables à la santé.

3 Sommaire L Association des infirmières et infirmiers du Nouveau-Brunswick félicite le gouvernement d aller de l avant avec un régime d assurance médicaments pour les Néo-Brunswickois non assurés, et elle apprécie l occasion de participer à la consultation. Jusqu à 33 % des Néo-Brunswickois ne détiennent pas de régime privé de soins de santé. De plus, à tout moment, jusqu à 11 % des ménages néo-brunswickois risquent de devoir assumer des dépenses liées à des médicaments onéreux. La recherche montre que 10 % des Canadiens qui reçoivent une prescription ne font pas remplir l ordonnance, ne la renouvellent pas, ou étirent le médicament pour qu il dure plus longtemps. Ce comportement est directement relié à l absence d une assurance médicaments. Il est important d avoir un accès équitable aux conditions nécessaires pour être en bonne santé et une répartition juste de ces conditions, lesquelles sont reliées aux déterminants sociaux de la santé et, dans ce cas, à l emploi et au revenu. L AIINB estime qu un régime d assurance médicaments pour les Néo-Brunswickois non assurés doit être fondé sur les principes suivants, auxquels souscrit la stratégie nationale relative aux produits pharmaceutiques. Le régime doit être 1 : Universel Transparent Équitable Fondé sur des données probantes Intégré Viable De plus, l AIINB croit que le régime doit inclure les principes de la centralité du client et de l obligation de rendre des comptes. 2 Recommandations de l AIINB : 1. L AIINB est d avis qu un régime d assurance médicaments à l intention des résidents du Nouveau- Brunswick non assurés devrait être volontaire. 2. Le Nouveau-Brunswick n a pas les moyens de ne pas avoir de régime d assurance médicaments pour les personnes non assurées. La viabilité financière d un régime d assurance médicaments pour les Néo- Brunswickois non assurés exige : la participation des employeurs (voir la recommandation 7); des politiques pharmaceutiques globales qui intègrent les exigences suivantes : 1) des preuves de l efficacité des médicaments, 2) l établissement des prix et l achat des médicaments, 3) l état de santé de chaque personne, 4) la taille et le besoin financier des familles; la poursuite des efforts en vue d une stratégie pharmaceutique nationale en collaboration avec le gouvernement fédéral et les autres gouvernements provinciaux et territoriaux. 3. Le régime public d assurance médicaments ne devrait pas prévoir de quotes-parts. Le régime devrait comprendre une franchise annuelle établie selon un pourcentage qui varie en fonction de la taille et du revenu net de la famille. Une fois la franchise annuelle atteinte, le régime d assurance paie ensuite la totalité des coûts. 4. Le régime ne devrait pas comporter une prime. 5. Aucune restriction ne devrait être imposée à l égard des personnes présentant des problèmes de santé préexistants. 6. Il ne devrait y avoir aucune période d attente après l inscription. 7. Les régimes d assurance médicaments offerts par les employeurs devraient continuer à jouer un rôle intégral au Nouveau-Brunswick. Le régime public d assurance médicaments devrait cibler les personnes qui n ont pas de couverture des médicaments sur ordonnance. Il sera important que le gouvernement engage les fournisseurs des régimes d assurance médicaments des employeurs dans le processus. i

4 Bien que la création d un régime d assurance médicaments pour les personnes non assurées soit importante, l expérience d autres gouvernements montre qu il est nécessaire d établir une stratégie pharmaceutique globale pour le Nouveau-Brunswick. Pour que le régime soit financièrement viable et efficace, il doit faire partie d un ensemble plus large de politiques qui établissent des exigences pour les éléments suivants : 1) des preuves de l efficacité des médicaments, 2) l établissement des prix et l achat des médicaments, 3) l état de santé de chaque personne, 4) la taille et le besoin financier des familles. ii

5 Introduction L Association des infirmières et infirmiers du Nouveau-Brunswick (NANB) félicite le gouvernement d aller de l avant avec un régime d assurance médicaments pour les Néo-Brunswickois non assurés, et elle apprécie l occasion de participer à la consultation. L AIINB accueille favorablement l initiative du gouvernement visant à instaurer un régime d assurance médicaments qui aidera les résidents du Nouveau-Brunswick à se procurer les médicaments dont ils ont besoin sans avoir à connaître des difficultés financières ou à sombrer dans la pauvreté. Jusqu à 33 % des Néo- Brunswickois ne détiennent pas de régime privé de soins de santé. Par ailleurs, les personnes qui ont un régime privé de soins de santé pourraient constater que celui-ci ne couvre pas les médicaments et les traitements récents ou onéreux 3. À tout moment, jusqu à 11 % des ménages néo-brunswickois risquent de devoir assumer des dépenses liées à des médicaments onéreux. Le Nouveau-Brunswick est l une des deux seules provinces canadiennes à n offrir aucun programme de couverture des médicaments onéreux ni programme pour aider financièrement les personnes non assurées (l autre est l Î.-P.-É.). Les médicaments sur ordonnance administrés à l extérieur du milieu hospitalier doivent être payés par l individu, ce qui constitue souvent un obstacle à l observance thérapeutique. Une étude très récente publiée dans le Journal de l Association médicale canadienne révèle que près de 1 Canadien sur 10 qui reçoit une prescription signale ne pas observer le traitement prescrit en raison du coût, que ce soit en ne faisant pas remplir l ordonnance, en ne la renouvelant pas, ou en étirant le médicament pour qu il dure plus longtemps 4. De plus, l étude révèle que le fait de ne pas avoir d assurance pour les médicaments sur ordonnance, d être en mauvaise santé, de vivre dans un ménage à faible revenu, d avoir moins de 65 ans et d habiter en Colombie-Britannique sont des facteurs associés à une non-fidélité au traitement reliée au coût. Deux tiers des ménages canadiens doivent débourser pour des médicaments sur ordonnance chaque année 5. Ces paiements se sont chiffrés à 4,6 milliards de dollars en 2010, ou environ 17,5 % du total des dépenses pour les médicaments sur ordonnance 6. Or, les dépenses importantes que les patients doivent engager augmente le risque qu ils ne prennent pas tous les médicaments nécessaires (p. ex., l ordonnance n est pas remplie ou des doses sont sautées) et que la conséquence soit un état de santé qui s empire, ce qui entraîne des besoins de services de santé accrus, et donc des coûts accrus pour le système de santé. Une étude réalisée en 2005 par Whelan, Cooke et Sketris est un bon exemple. Les auteurs ont examiné l incidence des facteurs socioéconomiques et démographiques sur l utilisation des médicaments pour cesser de fumer auprès de patients hospitalisés en raison d une maladie cardiovasculaire en Nouvelle-Écosse 7. Selon une estimation, il coûte au système de soins de santé de la Nouvelle-Écosse environ 70 millions de dollars par année en coûts reliés au tabagisme 8. On a constaté que la présence à la fois de régimes d assurance médicaments privés et d une difficulté moindre à payer pour les besoins fondamentaux étaient associées à une plus grande utilisation des médicaments pour cesser de fumer. L étude confirme les constatations d autres études qui ont aussi trouvé un lien entre un revenu plus élevé et le statut social (déterminé par la situation d emploi, la propriété et la formation) et l utilisation des médicaments pour cesser de fumer ou l abandon du tabac 9,10,11. Point de vue de l AIINB L AIINB considère la question d un point de vue de justice sociale. La justice sociale est «la distribution équitable des avantages et des responsabilités de la société et de leurs conséquences. Elle porte avant tout sur la situation relative d un groupe de la société par rapport à d autres, ainsi que sur les causes profondes des disparités et les moyens possibles de les faire disparaître» p. 10) 12. L un des éléments clés d une société juste est un accès équitable aux conditions nécessaires pour être en bonne santé et une répartition juste de ces conditions, lesquelles sont reliées aux déterminants sociaux de la santé et, dans ce cas, à l emploi et au revenu. Les conditions socioéconomiques ont autant, sinon plus d influence sur l état de santé que les services de soins de santé ou les comportements personnels en matière de santé 13. En tant qu organisation, nous prenons nos décisions en nous fondant sur des données probantes. Nous avons donc préparé notre réponse en fonction de ce principe. Nous avons examiné la littérature ainsi que la conception de programmes similaires dans d autres provinces et territoires. Le Nouveau-Brunswick peut profiter de l expérience d autres gouvernements qui ont mis en œuvre des programmes similaires. Page 1

6 L AIINB estime qu un régime d assurance médicaments pour les Néo-Brunswickois non assurés doit être fondé sur les principes suivants, auxquels souscrit la stratégie nationale relative aux produits pharmaceutiques 14. Le régime doit être : Universel Transparent Équitable Fondé sur des données probantes Intégré Viable De plus, l AIINB croit que le régime doit inclure les principes de la centralité du client et de l obligation de rendre des comptes 15. Par ailleurs, nous incitons fortement le gouvernement à mettre au point et à adopter un cadre d évaluation solide qui comprend des objectifs et des indicateurs clairs et qui mesure les conséquences recherchées et les conséquences inattendues. Nous avons organisé notre réponse de façon à suivre les sept questions posées par le comité consultatif sur les bénéfices de santé dans le cadre de la consultation. Recommandations de l AIINB 1. Est-ce que tous les résidents du Nouveau-Brunswick devraient être obligés de s inscrire à un régime d assurance médicaments? Un régime d assurance médicaments à l intention des résidents du Nouveau-Brunswick non assurés devrait être volontaire. Contexte Partout au Canada, les régimes sont volontaires, à l exception du Québec, où des dispositions législatives obligent chaque personne à être couverte par un régime d assurance médicaments. 2. Comment payons-nous pour ce dont nous avons besoin? Le Nouveau-Brunswick n a pas les moyens de ne pas avoir de régime d assurance médicaments pour les personnes non assurées. La viabilité financière d un régime d assurance médicaments pour les Néo-Brunswickois non assurés exige : la participation des employeurs (voir la recommandation 7); des politiques pharmaceutiques globales qui intègrent les exigences suivantes : 1) des preuves de l efficacité des médicaments, 2) l établissement des prix et l achat des médicaments, 3) l état de santé de chaque personne, 4) la taille et le besoin financier des familles; la poursuite des efforts en vue d une stratégie pharmaceutique nationale en collaboration avec le gouvernement fédéral et les autres gouvernements provinciaux et territoriaux. Contexte Plusieurs organismes, dont le Centre canadien de politiques alternatives (CCPA) et la Coalition canadienne de la santé, réclament un régime public d assurance médicaments; ils avancent que la création d un tel programme renverserait l escalade des coûts des médicaments au Canada 16,17. Page 2

7 Dans le rapport préparé pour le CCPA, Gagnon soutient qu un régime d assurance médicaments universel est un moyen de maîtriser les coûts grâce à une évaluation pharmacoéconomique efficace des nouveaux médicaments et au pouvoir d achat que procure un tel régime dans les négociations avec de puissantes multinationales (p.5). De nombreux pays, dont la France, le Royaume-Uni, la Suède, l Australie et la Nouvelle-Zélande, ont des régimes d assurance médicaments universels qui font que ces pays payent moins cher pour les médicaments que le Canada 18. L Accord de 2003 sur le renouvellement des soins de santé conclu par les premiers ministres engageait les gouvernements à assurer aux Canadiens, peu importe où ils vivent, un accès raisonnable à une couverture des médicaments onéreux au plus tard à la fin de Les premiers ministres avaient également convenu que l une de leurs priorités serait de promouvoir collectivement des pratiques exemplaires en matière de prescription des médicaments. Ils s étaient aussi engagés à mieux gérer les coûts de tous les médicaments sur ordonnance, y compris les médicaments génériques, et à s assurer que les médicaments sont sécuritaires, efficaces et accessibles en temps opportun et à prix abordable 19. Les premiers ministres recommandaient une stratégie nationale relative aux produits pharmaceutiques dans leur Plan décennal pour consolider les soins de santé en L accord précise qu aucun Canadien ne devrait assumer un fardeau financier exagéré pour obtenir les produits pharmaceutiques nécessaires et qu un accès abordable aux médicaments est fondamental pour obtenir des résultats équitables en matière de santé pour tous les citoyens 20. En 2008, les provinces et les territoires signalent leur intention d accroître la visibilité de la stratégie nationale relative aux produits pharmaceutiques et de négocier certains éléments de la stratégie avec le gouvernement fédéral, y compris l établissement d une norme nationale pour la couverture des médicaments sur ordonnance pour tous les Canadiens. L accord de financement proposé protégerait la flexibilité et l autonomie des provinces et territoires de définir des programmes conçus pour que les coûts des médicaments sur ordonnance ne dépassent pas 5 % du revenu net de base de leurs populations respectives, et reconnaîtrait le partage des responsabilités en répartissant le coût de la couverture des médicaments onéreux également entre le gouvernement fédéral et les provinces et territoires. Les provinces et les territoires notent aussi qu une démarche nationale visant à économiser sur les prix par des achats communs n est pas réaliste pour l instant, mais que des collaborations interprovinciales devraient être envisagées séparément 21. La couverture des médicaments onéreux est l aspect de la stratégie nationale relative aux produits pharmaceutiques qui recueille le plus grand appui du public. Six pour cent des Canadiens signalent avoir dépensé plus de $ US de leur poche au cours de la dernière année pour des médicaments sur ordonnance. Au Royaume-Uni, seulement 1 % des consommateurs signalent avoir dépensé plus $ au cours de la dernière année pour des médicaments sur ordonnance non remboursés. En comparaison, une recherche récente a montré que près de 1 Canadien sur 10 qui reçoit une prescription ne la fait pas remplir ou saute des doses en raison du coût 22. L une des principales préoccupations est le coût relativement plus élevé des médicaments sur ordonnance au Canada. La population canadienne et ses gouvernements paient plus pour leurs médicaments génériques comparativement à 11 autres pays. De plus, le Canada paie plus pour les médicaments de marque brevetés et non brevetés que la plupart des autres pays étudiés (à l exception de la Suisse et des États-Unis) 23. Les prix des médicaments génériques ont baissé dans tous les pays étudiés en 2005, mais, au Canada, la baisse a été de seulement 0,3 %, alors qu ailleurs elle s est située entre 1,2 % (France) et 32,4 % (Royaume-Uni). De même, les prix des médicaments de marque non brevetés au Canada ont augmenté de 3,4 %, alors que la plupart des autres pays ont vu une diminution des prix. Si les prix au Canada avaient été contenus pour ne pas dépasser la médiane internationale des prix en 2005, on estime que les dépenses pour des médicaments de marque non brevetés se seraient chiffrées à 1,47 milliard de dollars de moins pour cette seule année 24. Par ailleurs, un rapport du Bureau de la concurrence affirme que les Canadiens pourraient économiser jusqu à 800 millions de dollars par année si les régimes d assurance médicaments privés et provinciaux apportaient des changements à leur mode de paiement des médicaments génériques 25. Page 3

8 Selon la Coalition canadienne de la santé, les Canadiens paient 31 % de plus que la moyenne des pays de l OCDE pour leurs médicaments de marque 26. En octobre 2002, le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie réclamait que le gouvernement fédéral assume 90 % de la responsabilité des dépenses pour des médicaments qui sont considérés comme onéreux quand un certain seuil est dépassé 27. Selon la Coalition canadienne de la santé, le pourcentage des coûts des médicaments sur ordonnance actuellement couvert par le gouvernement fédéral est de 2,7 % 28. Un commentaire de Malcolm Maclure dans un article de Vittorio Maio 29 et coll. offre une analyse détaillée de diverses politiques en matière d assurance médicaments 30. Maclure a d abord établi une grille en deux dimensions pour classer les politiques. La grille fait ressortir deux idées de base : 1) l assurance médicaments doit couvrir uniquement des médicaments efficaces, et 2) les prestations devraient cibler les patients dont les besoins sont plus grands, et non les gens en santé ayant peu de besoins. Maclure soutient qu il existe toute une gamme de politiques qui ont pour effet d orienter les prestations pharmaceutiques vers les patients dont les besoins sont plus grands. D après lui, les meilleures politiques seront celles qui combinent quatre types d informations : 1) des preuves de l efficacité des médicaments, 2) des prix relatifs pour les médicaments similaires, 3) l état de santé de chaque patient, et 4) le besoin financier des familles. La Colombie-Britannique a adopté une approche basée sur les résultats pour la couverture des médicaments sur ordonnance de son régime public d assurance médicaments. Les décisions sur la couverture des médicaments sont fondées sur des preuves scientifiques qui démontrent un avantage en termes de mortalité ou de morbidité. Des chercheurs externes ont évalué que la politique a permis au gouvernement de cette province d économiser environ 14 % sur les coûts du régime sans provoquer les effets indésirables qui découlent souvent des stratégies typiques de réduction des dépenses (p. 1232) 31. Selon Pasquale et coll., pour la vaste majorité des Québécois, la situation financière personnelle n est plus un obstacle aux médicaments sur ordonnance, car il ne faut pas oublier que, même s il est indiscutable que les médicaments coûtent cher, de nombreux spécialistes estiment qu il s agit d un moyen relativement peu coûteux d éviter une détérioration plus grave de l état de santé. En ce sens, la simplification du programme et la réduction des obstacles liés aux coûts pour les personnes plus démunies, tout en maintenant une couverture pour tous les résidents, s est avéré une démarche fructueuse pour le Québec (p.492) 32. Les auteurs ajoutent toutefois que la maîtrise des coûts demeure un défi non seulement au Québec, mais pour les programmes similaires dans d autres provinces. Ils indiquent que le programme québécois n est doté d aucun mécanisme pour surveiller le caractère approprié de l utilisation des médicaments ni le volume de médicaments consommé, citant une étude de 2004 qui a constaté que 54,7 % des ordonnances prescrites aux personnes âgées de la ville de Québec comportaient des erreurs : médicaments non appropriés en raison d un risque d interaction médicamenteuse, mauvaise durée ou dose, ou tout simplement prescription des mauvais médicaments. Entretemps, les Québécois avaient reçu le plus grand nombre d ordonnances par habitant au Canada en 2003 et acheté des médicaments sur ordonnance relativement plus chers dans les grandes catégories thérapeutiques que les résidents des autres provinces (p. 330) 33. Les auteurs notent que l instauration d un formulaire et la négociation des prix à l échelle nationale avec les compagnies pharmaceutiques sont des exemples de mesures adoptées pour contrer les coûts croissants des médicaments mondialement. La France est citée comme un pays qui a réduit ses coûts en diminuant l usage d antibiotiques de 13 % entre 2002 et 2005, ce qu elle a réussi grâce à des campagnes d information publique. Selon Henry Mintzberg, l un des facteurs qui empêchent l émergence de politiques pharmaceutiques globales au Québec est le pouvoir de l industrie pharmaceutique et son influence sur les processus politiques 34. Une étude réalisée en 2009 par Oremus et coll. avance que des hausses d impôts peuvent être une option stratégique acceptable pour appuyer un accès sans restrictions à certains médicaments 35. L étude visant à évaluer le niveau d appui des Canadiens à l égard d une hausse de leur impôt sur le revenu personnel annuel pour financer un programme public qui offrirait un accès sans restriction aux médicaments pour lutter contre la maladie d Alzheimer. Quatre personnes sur cinq ont dit qu elles appuieraient une augmentation fiscale pour financer un accès sans restriction à un nouveau médicament hypothétique permettant de combattre la maladie d Alzheimer. Page 4

9 3. Quelles franchises et quotes-parts et quels maximums devraient s appliquer dans le cadre du régime? Ces éléments devraient-ils varier en fonction du revenu? Dans quelle mesure? Le régime public d assurance médicaments ne devrait pas prévoir de quotes-parts. Le régime devrait comprendre une franchise annuelle établie selon un pourcentage qui varie en fonction de la taille et du revenu net de la famille. Une fois la franchise annuelle atteinte, le régime d assurance paie ensuite la totalité des coûts. Contexte La majorité des régimes similaires d assurance médicaments au Canada s appuient sur un pourcentage qui varie en fonction de la taille et du revenu net de la famille. Le maximum, qui peut être établi selon un taux fixe ou variable, s étend entre 3 % et 4,5 %. De nombreuses études canadiennes, dont la commission Romanow et le rapport Kirby-LeBreton, pressent les gouvernements d assurer un accès universel aux médicaments qui peuvent sauver des vies. Le rapport Kirby- LeBreton propose une couverture des médicaments onéreux lorsque leurs coûts dépassent un maximum de 3 % du revenu familial 36. La stratégie nationale relative aux produits pharmaceutiques recommande deux options pour déterminer l accès à une couverture des médicaments onéreux : Option 1 : Pourcentage variable basé sur le coût des médicaments excédant un certain pourcentage du revenu familial; plus le revenu familial est élevé, plus le seuil est élevé; une échelle variable de 0/3/6/9 % du revenu familial, le seuil de 0 % étant pour les familles dont le revenu est de moins de $, et le seuil maximum de 9 % pour les revenus de $ et plus. Option 2 : Pourcentage fixe basé sur le coût des médicaments excédant un pourcentage fixe du revenu familial; seuil fixe établi à 4,3 % du revenu familial. Dans son analyse de différentes stratégies pharmaceutiques, McLure décrit les franchises et les plafonds comme l approche traditionnelle des assureurs privés visant à couvrir uniquement les personnes qui ont payé leurs primes et à payer uniquement le montant des demandes de règlement qui dépasse la franchise annuelle et se situe sous une limite ou un plafond, par exemple par l établissement d un maximum qui peut être réclamé par mois ou par année 37. Par ailleurs, une quote-part est souvent exigée pour chaque ordonnance exécutée. Il déclare qu une telle politique limite les demandes de remboursement et les demandeurs, peu importe le médicament. Elle suppose que les demandeurs qui excèdent leur franchise sont généralement plus malades et ont des besoins plus grands que les patients qui n atteignent pas leur franchise. Or, cette hypothèse est souvent fausse, car il peut s agir de nouveaux médicaments coûteux qui sont utilisés par des demandeurs en relativement bonne santé. Des patients en moins bonne santé peuvent utiliser des médicaments peu coûteux mais efficaces, et ils n atteignent donc pas leur franchise. Le plafond est basé sur l hypothèse inverse : plus vous prenez de médicaments, plus il est probable que vous n ayez pas besoin de l un d eux. Aux yeux des cliniciens, un plafond ne fait aucun sens : les patients qui dépassent le plafond sont souvent beaucoup plus malades et ont davantage besoin d une couverture pour leurs médicaments. McLure est d accord avec Maio et ses collègues (2005), à savoir que le principal problème qu il y a à imposer un plafond sur le nombre ou le coût de tous les médicaments est que certains patients cessent de prendre des médicaments essentiels une fois qu ils dépassent le plafond, et ils peuvent donc subir des conséquences néfastes sur leur santé et devoir augmenter leur recours à d autres services de santé. Cependant, il fait remarquer que, tandis que l imposition d un plafond sur tous les médicaments peut faire qu une personne cesse de prendre un médicament essentiel, un plafond qui prévoit par exemple un coût admissible maximum sur une certaine catégorie de médicaments dont les prix varient énormément peut avoir beaucoup moins, sinon pas du tout d effets néfastes sur la santé, selon des études financées par le programme de médicaments de référence de la Colombie-Britannique. Les évaluations les plus approfondies ont révélé que l application de la politique à deux Page 5

10 catégories de médicaments antihypertenseurs avait entraîné la prescription de médicaments moins coûteux, mais aucun arrêt de la prise de médicaments ni aucun signe d effet indésirable sur la santé. Le commentaire de McLure illustre la façon dont les politiques prévoyant des quotes-parts différentielles emploient des subventions différentes pour le calcul de différentes catégories de médicaments. Une telle politique s appuie sur les preuves pharmaceutiques, les prix et les données sur les patients pour établir différentes quotesparts. Selon McLure, l un des systèmes de quotes-parts les plus courants est un système à trois paliers. Pour chaque ordonnance exécutée, le patient paie une quote-part peu élevée (p. ex., 10 $) pour un médicament générique, une quote-part modérée (p. ex., 20 $) pour une marque préférée qui est peu coûteuse, et une quote-part élevée (p. ex., 30 $) pour un médicament plus cher et moins préférable. Dans certains programmes, une partie de la quote-part est comptée dans la franchise. Le programme de médicaments de référence de la Colombie- Britannique est un système de quotes-parts différentielles. L effet est semblable à celui de la politique prévoyant un coût admissible maximal, mais sans changement brusque. Le patient est sensible aux différences de prix à tous les niveaux, et la sensibilité aux prix augmente lorsqu on passe des médicaments génériques aux marques préférées aux marques moins préférées. Il ajoute que l autorisation préalable est souvent utilisée de concert avec une politique de coût admissible maximal, comme c est le cas en Colombie-Britannique. Dans cette province, plus de 90 % des demandes d exemption au programme de médicaments de référence présentées par les médecins sont acceptées par le régime d assurance médicaments, et pourtant le programme réussit quand même à économiser des millions de dollars comparativement à d autres provinces canadiennes 38. Toutefois, selon la Best Medicines Coalition, depuis cinq ans, la Norvège et la Suède ont abandonné leur régime de prix de référence, parce que les économies escomptées ne se sont pas réalisées. En Norvège, une étude commandée par le gouvernement et réalisée par l ECON Centre for Economic Analysis a constaté que l établissement de prix de référence avait un effet néfaste sur les prescriptions et la qualité de vie des patients; selon l étude, le système d établissement de prix de référence accroît le risque d une utilisation incorrecte des médicaments (p.41) 39. Le rapport signale que, dans de nombreux cas, les patients avaient été obligés de changer de médicaments pour se conformer aux règlements sur le prix de référence, et les médecins avaient dû endosser le fardeau de naviguer à travers le système pour déterminer les produits visés par un prix de référence et nécessitant un traitement spécial. Après la publication du rapport, la Norvège a abandonné ce système pour le remplacer par un système semblable à celui qu avait le Canada jusqu à récemment, avant l adoption de politiques de «compression des coûts». Selon une étude par Tamblyn et coll. sur le modèle de quote-part du Québec, l augmentation du partage des coûts des médicaments sur ordonnance a eu l effet escompté de réduire l utilisation de médicaments moins essentiels, mais aussi l effet imprévu de réduire l utilisation des médicaments qui sont essentiels pour gérer ou prévenir des maladies 40. Les résultats montrent que la nouvelle politique de quotes-parts a donné lieu à une réduction de la consommation de médicaments sur ordonnance parmi les personnes les plus pauvres et les plus malades, en particulier les personnes atteintes de maladie mentale. Les données montrent aussi une augmentation importante du taux de réactions indésirables, de la fréquence des consultations médicales de ces populations, du nombre de visites à la salle d urgence et du nombre d hospitalisations. Les auteurs notent que ces effets concordent avec les effets signalés par d autres auteurs qui ont évalué les plafonds sur le remboursement des médicaments dans les régimes d assurance médicaments américains. Le Québec a modifié sa politique par la suite pour corriger le tir. Une étude réalisée en 2009 par Dormuth et coll. a examiné les effets de la coassurance et des franchises fondées sur le revenu pour les médicaments sur les dépenses nettes du régime de santé pour les utilisateurs plus âgés de médicaments par inhalation 41. Les auteurs ont analysé l incidence sur les dépenses du régime de santé en Colombie-Britannique du fait de passer, en matière d assurance médicaments publique, d une couverture complète à une quote-part sur les médicaments, puis à une franchise fondée sur le revenu plus la coassurance pour les résidents de 65 ans ou plus qui avaient reçu des corticostéroïdes en aérosol, des agonistes β-2 ou des anticholinergiques en janvier 1996 ou après. Les dépenses nettes au titre du régime de santé ont augmenté de 1,98 million de dollars par année durant l application de la politique des quotes-parts, et de 5,76 millions de dollars par année durant les 10 premiers mois de la politique prévoyant une franchise fondée sur le revenu. La variation nette en termes de dépenses publiques s est avérée être la somme des variations dans les dépenses pour les inhalateurs, les consultations médicales, les hospitalisations et les coûts d administration des polices d assurance. Les dépenses personnelles des patients plus âgés ont augmenté de 30 % durant l application de la politique des quotes-parts, et de 59 % durant l application de la politique des franchises. Les auteurs ont conclu Page 6

11 que l expérience de la Colombie-Britannique montre que maîtriser les coûts en faisant assumer une plus grande part des coûts par les patients peut mener à une augmentation des dépenses nettes pour le traitement de certaines maladies. L Association des pharmaciens du Canada appuie un modèle de seuil de revenu variable, qu elle considère comme plus équitable. Le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie (2002) a soutenu qu aucun Canadien ne devrait avoir à payer de sa poche des coûts qui dépassent 3 % du revenu familial pour des médicaments sur ordonnance. On peut considérer ce chiffre comme une norme de départ, mais il faut aussi se rappeler que les franchises en tout genre ont pour effet de dissuader l observance du traitement pharmacologique 42. Un rapport sur l incidence du programme de prestations familiales de la Saskatchewan montre que, lorsque les frais modérateurs sont réduits ou éliminés, les parents et les enfants obtiennent les services de santé dont ils ont besoin, dont des médicaments sur ordonnance et des services d optométrie 43. Les constatations de cette étude soulignent la nécessité d investir dans des programmes qui assurent un accès abordable aux services de santé pour toutes les personnes à faible revenu, peu importe qu elles soient sur le marché du travail ou non. À long terme, ces programmes amélioreront la santé des adultes et des enfants des familles à faible revenu. Si les gens qui vivent dans une famille à faible revenu sont en meilleure santé, au bout du compte, cela diminue les dépenses publiques pour des soins de santé plus coûteux et plus intensifs. 4. Le régime devrait-il comporter une prime? Cette dernière devrait-elle varier en fonction du revenu? Dans quelle mesure? Le régime ne devrait pas comporter une prime. Contexte Plus de 80 % des régimes d assurance médicaments provinciaux et territoriaux du Canada ne comportent pas de prime. Il est démontré dans la section précédente que faire assumer au patient une plus grande part des coûts dissuade les personnes à faible revenu d adhérer à la pharmacothérapie qui leur est prescrite et peut donner lieu à des coûts accrus pour le système en raison d un nombre plus élevé de consultations médicales, de visites à la salle d urgence et d hospitalisations. 5. Quelles dispositions le régime devrait-il prévoir à l égard des personnes présentant des problèmes de santé préexistants? Aucune restriction ne devrait être imposée à l égard des personnes présentant des problèmes de santé préexistants. Contexte Aucun des régimes d assurance médicaments des provinces et des territoires ne mentionne la question des problèmes de santé préexistants. Les individus qui ont des problèmes de santé préexistants sont souvent ceux qui ont le plus besoin d une aide financière pour se procurer leurs médicaments sur ordonnance. Dans le cadre d une étude internationale réalisée en 2007, 6 % des adultes canadiens ont déclaré que leur famille avait dépensé plus de $ de sa poche durant l année (dépenses non couvertes par une assurance), un pourcentage plus élevé de répondants que les sept autres pays à l étude à l exception des États-Unis 44. Dans une enquête internationale de 2008 réalisée auprès d adultes décrits comme étant «plus malades» (ils connaissaient des problèmes de santé précis), 11 % des répondants ont affirmé que leur famille avait dépensé plus de $ de sa poche durant l année (dépenses non couvertes par une assurance). De nombreux Canadiens qui sont atteints d une affectation chronique telle que le diabète ou l arthrite Page 7

12 ont des dépenses plus élevées en matière de médicaments : 17 % des Canadiens qui ont une affectation chronique et 21 % qui en ont deux ou plus ont déclaré qu ils paient plus que $ de leur poche 45. La stratégie nationale relative aux produits pharmaceutiques propose que tout régime prévoyant une couverture des médicaments onéreux réponde au critère d universalité : tous les Canadiens sont admissibles. 6. Devrait-il y avoir une période d attente, après l inscription, avant que l assurance prenne effet? De quelle durée devrait-elle être? Il ne devrait y avoir aucune période d attente après l inscription. Contexte Plus de 90 % des provinces et territoires du Canada n exigent pas une période d attente pour des régimes similaires d assurance médicaments. 7. Devrait-on les obliger à conserver leur régime actuel? À quelle conséquence s exposeraient les contrevenants? Les régimes d assurance médicaments offerts par les employeurs devraient continuer à jouer un rôle intégral au Nouveau-Brunswick. Le régime public d assurance médicaments devrait cibler les personnes qui n ont pas de couverture des médicaments sur ordonnance. Il sera important que le gouvernement engage les fournisseurs des régimes d assurance médicaments des employeurs dans le processus. Contexte Selon la Coalition canadienne de la santé, près de huit millions de travailleurs canadiens ainsi que leur conjoint et les personnes à leur charge sont couverts par un régime d assurance médicaments privé offert par leur employeur, bien que ces régimes puissent varier énormément; de plus, la personne perd son régime si elle quitte ou perd son emploi, et parfois aussi à son départ à la retraite. La coalition soutient que les régimes d assurance médicaments offrent des prestations limitées et peu de sécurité, et que l administration de milliers de régimes différents coûte cher et est inefficace. Par ailleurs, près de 42 % des travailleurs canadiens n ont pas de couverture par l entremise de leur emploi. L Association des pharmaciens du Canada appuie la mise au point d un programme pour les médicaments onéreux qui soit, dans la mesure du possible, intégré aux régimes d assurance médicaments. L association estime aussi que les payeurs privés ont un rôle important à jouer dans la viabilité à long terme d un régime pour médicaments onéreux 46. La stratégie nationale relative aux produits pharmaceutiques propose que tout projet de couverture des médicaments onéreux soit intégré aux autres régimes d assurance médicaments publics et privés. Au Québec, malgré des différences entre les régimes privés, tous les régimes doivent satisfaire à certaines exigences établies dans la loi provinciale. Les exigences cherchent à faire en sorte qu il existe une parité entre les régimes offerts par les employeurs et le régime public, ce qui dissuade les individus de passer d un régime à un autre. Par exemple, tous les régimes doivent couvrir les médicaments qui figurent dans le formulaire des médicaments du Québec, dont la liste est établie sur la recommandation d un comité consultatif pharmacologique. De plus, la loi précise que les bénéficiaires ne peuvent être obligés de payer plus de 881 $ par année pour leurs médicaments, en incluant les franchises et les quotes-parts. Les coûts des médicaments qui dépassent ce montant doivent être assumés par le régime du bénéficiaire. De plus, la quote-part exigée d un bénéficiaire après le paiement de la franchise ne peut pas excéder 29 % des coûts des médicaments 47. Page 8

13 Conclusion La création d un régime d assurance médicaments pour les résidents du Nouveau-Brunswick non assurés est juste et équitable. Un tel régime offre le potentiel de grandement améliorer l état de santé des Néo-Brunswickois et de réduire les coûts de santé globaux en favorisant l adhérence aux médicaments prescrits, ce qui contribue à prévenir les complications, les visites inutiles chez le médecin de famille et à la salle d urgence, les hospitalisations coûteuses qui peuvent être évitées, et une qualité de vie améliorée pour les personnes soutenues par ce régime. Il est important que soit élaboré un tel régime d assurance médicaments, et nous espérons que vous trouverez notre contribution utile dans la planification de votre politique. Même si la consultation est axée sur les différentes caractéristiques que devrait avoir un tel régime, l AIINB tient à souligner que, pour que le plan soit viable sur le plan financier et efficace, il doit faire partie d un ensemble de politiques pharmaceutiques clés. Il est tout aussi important de prendre en considération l efficacité des médicaments, l établissement des prix et l achat des médicaments, l état de santé de l individu et la taille et le besoin financier de la famille, ainsi que la contribution et l incidence des régimes d assurance médicaments offerts par les employeurs. Les leçons apprises des autres gouvernements dans le domaine peuvent contribuer au succès de notre régime, tout comme un cadre d évaluation solide qui examine les conséquences souhaitées et imprévues. Page 9

14 Notes 1 Groupe de travail ministériel fédéral/provincial/territorial sur la Stratégie nationale relative aux produits pharmaceutiques. Stratégie nationale relative aux produits pharmaceutiques Rapport d étape. Ottawa, Santé Canada, Coalition for a Canadian Pharmaceutical Strategy. Framework for a Canadian Pharmaceutical Strategy. Ottawa, chez l auteur, Société canadienne du cancer. Couverture des médicaments onéreux, Disponible dans Internet : Take%20action/Catastrophic%20Drug%20Coverage.aspx?sc_lang=fr-ca 4 Law, M., L. Cheng, I.A. Dhalla, D Heard et S.G. Morgan. The effect of cost on adherence to prescription medications in Canada. CMAJ, 2012, 184(3). 5 Statistique Canada. CANSIM Tableau , Ottawa, Disponible dans Internet : 6 Institut canadien d information sur la santé. Dépenses en médicaments au Canada de 1985 à Ottawa (Ont.), chez l auteur, Whelan, M., CA. Cooke, IS. Sketris. The impact of socioeconomic and demographic factors on the utilization of smoking cessation medications in patients hospitalized with cardiovascular disease in Nova Scotia, Canada. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2005, 30, Coleman, R. The cost of tobacco in Nova Scotia. Halifax (N.-É.), Genuine Progress Index Commandité par Cancer Care Nova Scotia. 9 Monso, E., J. Campbell, P. Tønnesen, G. Gustavsson et J. Morera. Sociodemographic predictors of success in smoking intervention. Tobacco Control, 2001, 101, Hymowitz, N., KM. Cummings, A. Hyland et coll. Predictors of smoking cessation in a cohort of adult smokers followed for five years. Tobacco Control, 1997, 6 (suppl. 2), S57 S Osler, M. et E. Prescott. Psychosocial, behavioural and health determinants of successful smoking cessation: a longitudinal study of Danish adults. Tobacco Control, 1998, 7, Association des infirmières et infirmiers du Canada. La justice sociale un moyen de parvenir à une fin, une fin en soi, Ottawa, chez l auteur, Association des infirmières et infirmiers du Canada. Les déterminants de la santé. Ottawa, chez l auteur, Groupe de travail ministériel fédéral/provincial/territorial. Stratégie nationale relative aux produits pharmaceutiques Rapport d étape. Ottawa, Santé Canada, Coalition for a Canadian Pharmaceutical Strategy. Framework for a Canadian Pharmaceutical Strategy. Ottawa, chez l auteur, Gagnon, MA. The Economic Case for Universal Pharmacare, Costs and Benefits of Publicly Funded Drug Coverage for all Canadians. Ottawa, Centre canadien de politiques alternatives, Coalition canadienne de la santé. Indicateurs pour un régime d assurance médicaments. Ottawa, Ottawa, n.d. 18 Gagnon, MA. The Economic Case for Universal Pharmacare, Costs and Benefits of Publicly Funded Drug Coverage for all Canadians. Ottawa, Centre canadien de politiques alternatives, Canada. Réunion des premiers ministres. Accord de 2003 des premiers ministres sur le renouvellement des soins de santé. Ottawa, Santé Canada, Canada. Réunion des premiers ministres. Plan décennal pour consolider les soins de santé. Ottawa, Santé Canada, Secrétariat des conférences intergouvernementales canadiennes. Ministres de la Santé provinciaux et territoriaux. Stratégie nationale relative aux produits pharmaceutiques : document décisionnel [document d information]. Le 4 septembre Law, M., L. Cheng, I.A. Dhalla, D. Heard et S.G. Morgan. The effect of cost on adherence to prescription medications in Canada. CMAJ, 2012, 184(3).

15 23 Conseil d examen du prix des médicaments brevetés. Tendances des prix pratiques au Canada et dans les pays de comparaison, juin Ottawa, chez l auteur. 24 Groupe de travail ministériel fédéral/provincial/territorial sur la Stratégie nationale relative aux produits pharmaceutiques. Stratégie nationale relative aux produits pharmaceutiques : Rapport d étape. Ottawa, Santé Canada, Bureau de la concurrence du Canada. Pour une concurrence avantageuse des médicaments génériques au Canada : Préparons l avenir. Ottawa, Bureau de la concurrence du Canada, Coalition canadienne de la santé. Indicateurs pour un régime d assurance médicaments. Ottawa, Ottawa, n.d. 27 Comité sénatorial permanent des Affaires sociales, de la science et de la technologie. La santé des Canadiens Le rôle du gouvernement fédéral : Rapport final, volume 6, octobre Coalition canadienne de la santé. Indicateurs pour un régime d assurance médicaments. Ottawa, Ottawa, n.d. 29 Maio, V., L. Pizzi, A. Roumm, J. Clarke, N. Goldfarb, D. Nash et D. Chess. Pharmacy Utilization and the Medicare Modernization Act. Milbank Quarterly, 2005, 83(1): Maclure, M. Drug Insurance Utilization Management Policies and Reference Pricing : An Illustrated Commentary on the Article by Vittorio Maio and Colleagues. The Milbank Quarterly, 2005, 83 (1); Morgan, S., K. Bassett et B. Mintzes. An Outcomes-Based Approach to Decisions about Drug Coverage Policies in British Columbia. Psychiatric Services, 2004, 55(11), Pascale Pomey, M., P. Gerlier Forest, H. Palley et E. Martin. Public/Private Partnerships for Prescription Drug Coverage: Policy Formulation and Outcomes in Quebec s Universal Drug Insurance Program, with Comparisons to the Medicare Prescription Drug Program in the United States. The Milbank Quarterly, 2007, 85(3); Morgan, S., K. Bassett et B. Mintzes. Outcomes-Based Drug Coverage in British Columbia. Health Affairs, 2004, 23(3): Mintzberg, H. Patent Nonsense: Evidence Tells of an Industry Out of Social Control. Canadian Medical Association Journal, 2006, 175(4): Oremus, M., J. Tarride, N. Clayton et P. Raina. Support for a tax increase to provide unrestricted access to an Alzheimer s disease medication: a survey of the general public in Canada. BMC Health Services Research, 2009, 9: Comité sénatorial permanent des Affaires sociales, de la science et de la technologie. La santé des Canadiens Le rôle du gouvernement fédéral : Rapport final, volume 6, octobre Maclure, M. Drug Insurance Utilization Management Policies and Reference Pricing : An Illustrated Commentary on the Article by Vittorio Maio and Colleagues. The Milbank Quarterly, 2005, 83 (1); Marshall, D.A., D.Willison, K. Sykora, N. Forde, M. Mamdani, P. Grootendorst, J. LeLorier, M. Maclure, S. Morgan, L.Warren, E. Rahme et P.R. Fortin. Impact of Administrative Restrictions for Coxibs in Quebec (PQ), Ontario (ON) and British Columbia (BC). Mémoire présenté à la première assemblée annuelle l Association canadienne pour la recherche sur les services et les politiques de la santé, Montréal du 26 au 28 mai, ECON Centre for Economic Analysis. Evaluation of the reference pricing system for medicines. Préparé pour le ministère de la Santé et des Services sociaux de la Norvège, Tamblyn, R., R. Laprise, J. Hanley, M. Abrahamowicz, S. Scott, N. Mayo et coll. Adverse Events Associated With Prescription Drug Cost-Sharing Among Poor and Elderly Persons. JAMA, 2001, 285(4); Dormuth, CR., P. Neumann, M. Maclure, RJ. Glynn, et S. Schneeweiss. Effects of prescription coinsurance and income-based deductibles on net health plan spending for older users of inhaled medications. Medical Care, mai 2009, 47(5): Campagne d action contre le cancer. Spinning the Wheel: The High Stakes Game of Catastrophic Drug Coverage for Canadians. Toronto, chez l auteur, Saskatchewan Health and Saskatchewan Social Services. Monitoring the Effect of Family Health Benefits for Low-Income Families in Saskatchewan, The Commonwealth Fund. The Commonwealth Fund 2007 International Health Policy Survey in Seven Countries, 2007.

16 45 The Commonwealth Fund. The 2008 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults, Association des pharmaciens du Canada. Énoncé de position de l APhC sur la couverture des médicaments onéreux. Ottawa, chez l auteur, Pascale Pomey, M., Gerlier Forest, P., Palley, H. et E. Martin. Public/Private Partnerships for Prescription Drug Coverage: Policy Formulation and Outcomes in Quebec s Universal Drug Insurance Program, with Comparisons to the Medicare Prescription Drug Program in the United States. The Milbank Quarterly, 2007, 85(3);

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