CC n 2 Mme A. ! 30 ans. ! Spanioménorrhée primaire ! P0G0. ! ATCD med:0. ! ATCD chir:0

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1 CC n 2 Mme A! 30 ans! Spanioménorrhée primaire! P0G0! ATCD med:0! ATCD chir:0! A eu Diane 35 comme contraception qu elle a arrêté pour dyslipidémie, mise sous cérazette arrêt depuis 3 ans pour désir de grossesse

2 Mme A! Examen clinique! Pds 78kg T1m61 IMC 30! Hirsutisme! Ligne blanche! Menton! Prémanelonnaire! Acné du dos

3 Mme A! Quel bilan faites vous?

4 Mme A! Quel bilan faites vous?! Réserve ovarienne! Androgènes! Bilan métabolique! HSG! Spg pour son conjoint

5 Mme A! Quel bilan faites vous?! Réserve ovarienne! FSH 5,6! LH 11! E2 59! AMH 7ng/ml! Prolactine 10! TSH 1,39! Androgènes! Testostérone 0,5 (N<0,48)! Delta4 androsténedione 2,9 N<2,5! 17OHP 0,8ng/ml! CLU 10microg/24H! Bilan métabolique! Glycémie à jeun 1,12g! Cholesterol HDL 0,29 LDL 1,10/ TG 1,6 (N<1,5)! HSG : normale! Spg pour son conjoint: normal

6 Mme A! Quel est votre diagnostic?

7 Mme A! Quel est votre diagnostic?! SOPK! Associé à un syndrome métabolique

8 Mme A! Quelle est votre prise en charge?

9 Mme A! Quelle est votre prise en charge?! Prise en charge métabolique! La patiente est obèse avec! Une intolérance au HC! Une dyslipidémie! Régime

10 Prise en charge métabolique! Hyperinsulinisme! Mesures hygienodiététiques! Amaigrissement améliore insulinosensibilité, restauration de l ovulation (Holte J Clin Endocrinol Metab 1995;80: / Kiddy Clin endocrinol 1992: 36: , Clark hum reprod 1995;10: )! Place des insulinosensibilisateurs: Syndrome métabolique/ IHC! diminution des FDR vasculaires! Amélioration hyperandrogénie chez adolescentes! Ibanez J Clin Edocrinol Metab 2001;86:

11 Mme A! Elle revient vous voir 6 mois plus tard! Elle a perdu 6kg (IMC 27,7)! Elle est toujours en spanioménorrhée! Son bilan métabolique s est amélioré (glycémie à jeun 0,92, TG 1,50)! Que faites vous?

12 Mme A! Stimulation de l ovulation par Clomid

13 Induction ovulation! Après échec des RHD si obèse! Citrate de clomifène: antiestrogène! Effet hypothalamo hypophysaire! FSH! Effet antiestrogène au niveau endomètre et glaire! Prescription! 1à 3cp/j! de J2-J6! Monitorage du cycle! Évaluation de la réponse ovarienne! Évaluation de l endomètre

14 Induction de l ovulation! En cas d échec du CC! Absence d ovulation malgré augmentation de doses! Absence de grossesse malgré 6 cycles ovulatoires!! Metformine + CC pas de preuve d efficacité en terme de grossesse! Même effet que la perte de poids!! Drilling ovarien!! Gonadotrophines

15 stimulation

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21 Induction de l ovulation! Gonadotrophines! Risque d hyperstimulation +++! Protocoles step up (White et al JCEM 1996 ; 81:3821-4)! 1 er palier 14jours! Palier de 5-7j : objectif lever l inhibition de la cohorte! UI /j palier de 37.5 à 50! 70% d ovulation,, tx de grossesse à 6 mois 50%/73%! Protocole step down ( Fauser 1994 Amsterdam excerpta medica )! UI 5j max! Mais plus de risque de recrutement plurifolliculaire en step down (HR2003 SCM JNH)

22 2 ème stimulation

23

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25 Mme A! Échec des stimulations! Que proposez vous?

26 Mme A! Échec des stimulations! Que proposez vous?! FIV! Drilling! MIV

27 OPK et FIV

28 OPK et FIV! Quel protocole?

29 OPK et FIV! Pas de différence d efficacité entre agoniste et antagoniste! MAIS! Diminution du risque d HSO en antagoniste! Possibilité de déclencher par agoniste

30 cochrane

31 OPK et FIV! Dose de démarrage?

32 OPK et FIV! Dose de démarrage?! Adapter à la réponse en stimulation! Le plus souvent entre 100 et 150UI

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35 Que faites vous?

36 Que faites vous?! Contrôle le lendemain échographie seule! Contrôle le lendemain échographie et dosage

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38 Que faites vous?! Déclenchement?! Stop?

39

40 Mme A.! À la ponction

41 Cas de figure n 2

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43 ! Que faites vous?

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46 Que faites vous?! Arrêt de stimulation! Déclenchement par hcg! Déclenchement par agoniste

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48 ! Ponction! 8 métaii! 6 embryons! 5 embryons congelés J3! Grossesse au 2 ème TEC

49 OPK et Drilling

50 OPK et Drilling! Drilling ovarien ou résection cunéiforme! Par voie laparoscopique ou par fertiloscopie! Diminution de l excès de follicules antraux! 91% de cycles ovulatoires! 60% de grossesse dt 39.7% lié uniquement au drilling Fernandez H 2004 J Am assoc gynecol Laparosc 11(3):374-8

51 conclusion! Penser toujours au bilan métabolique! Prendre son temps! Faire attention à la cohorte intermédiaire! Penser aux options! La FIV! Le drilling! La MIV

Que faire après échec du Clomid: Drilling ou gonadotrophines?

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