Mélanome cutané. Examen clinique exhaustif : revêtement cutané, cuir chevelu, organes génitaux externes, aires ganglionnaires...

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1 Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels du réseau ONCOLOR conformément aux données acquises de la science au 16 février Généralités Ce référentiel propose la démarche diagnostique et la conduite à tenir devant un mélanome cutané. La Haute Autorité de Santé a publié en 2006 des recommandations intitulées "Stratégie du diagnostic précoce du mélanome" avec notamment un guide à l'usage des médecins traitants. Vous pouvez les consulter ou télécharger sur le site de la HAS. 2. Document à télécharger La campagne de prévention du mélanome de l'été 2006 "Soleil : mode d emploi" dans le site de l'inca - rubrique Lire le communiqué de presse (Pdf). Vous pouvez découvrir les informations concernant cette campagne en visitant le site dédié. 3. Traitement chirurgical de la lésion primitive 4. Bilan initial (AJCC 6 édition 2001) Recherche d antécédents personnels, familiaux de mélanomes. Autosurveillance de la peau, des chaines ganglionnaires. Examen clinique exhaustif : revêtement cutané, cuir chevelu, organes génitaux externes, aires ganglionnaires... Education à la photoprotection, à l autosurveillance. Pour les mélanomes de Stade I. Aucun scanner complémentaire n'est recommandé. Pour les mélanomes de Stades IIA et IIB (No clinique) une échographie locorégionale de la zone de drainage peut être envisagée (option). Les autres scanners complémentaires ne sont pas recommandés en dehors de signes d'appel. Pour les mélanomes de Stades IIC et IIIA une échographie locorégionale de la zone de drainage et une TDM thoracique, abdominopelvienne et cérébrale peuvent être proposées (option). Un examen TEP - FDG peut également être envisagé pour les patients dès le stade IIC (option). L'exérèse du ganglion sentinelle réalisée par une équipe entrainée et dans un établissement expérimenté peut être proposé en option dans le cadre d'essais thérapeutiques ou de Page 1 sur 5

2 protocoles d'évaluation pour les mélanomes d'indice de Breslow > 1 mm ou ulcérés. 5. Examen histologique de la lésion primitive Examen extemporané non recommandé Renseignements cliniques indispensables : siège, type de lésion, sexe, âge 5.1. Critères indispensables nature mélanocytaire, malignité épaisseur en mm : Breslow ulcération (présente ou absente) niveau d'invasion (Clark) état des marges d'exérèse signes de régression 5.2. Critères facultatifs type histologique nævus préexistant emboles vasculaires phase de croissance (horizontale, verticale) perméation stroma réaction type cellulaire activité mitotique 6. Classification TNM (2001) T Epaisseur de la tumeur Ulcération T1a < ou égale à 1,0 mm sans ulcération et niveau II/III T1b < ou égale à 1,0 mm avec ulcération ou niveau IV/V T2a 1,01-2,0 mm sans ulcération T2b 1,01-2,0 mm avec ulcération T3a 2,01-4,0 mm sans ulcération T3b 2,01-4,0 mm avec ulcération T4a > à 4,0 mm sans ulcération T4b > à 4,0 mm sans ulcération N Nombre de ganglions envahis Micro/macrométastases N1a 1 ganglion micrométastases [1] N1b 1 ganglion macrométastases [2] N2a 2-3 ganglions [1] micrométastases N2b 2-3 ganglions macrométastases [2] N2C 2-3 ganglions métastase(s) en transit / ganglions satellites sans ganglion métastatique N3-4 ou plus ganglions métastatiques - ou ganglions adhérents, - ou métastases en transit, Page 2 sur 5

3 - ou ganglions satellites avec ganglions métastatiques M Site LDH sérique M1A cutané à distance, tissu sous-cutané, ganglion normale M1b poumon normale M1c - autres sites viscéraux normale - toute(s) métastase(s) à distance élevée 1,0 1,1 1. et Les micrométastases sont diagnostiquées lors de l'analyse du ganglion sentinelle ou lors de lymphadénectomie élective. 2. 2,0 et 2,1 Les macrométastases sont définies comme cliniquement détectables et confirmées par curage ganglionnaire ou en cas d'envahissement gnaglionnaire extracapsulaire. 7. Classification de l'ajcc (2001) Classification clinique Classification histologique T N M T N M 0 Tis N0 M0 Tis N0 M0 IA T1a N0 M0 T1a N0 M0 IB T1b N0 M0 T1b N0 M0 T2a N0 M0 T2a N0 M0 IIA T2b N0 M0 T2b N0 M0 T3a N0 M0 T3a N0 M0 IIB T3b N0 M0 T3b N0 M0 T4a N0 M0 T4a N0 M0 IIC T4b N0 M0 T4b N0 M0 [3] [1] [2] III Tout T N1, N2, N3 M0 IIIA T1-4a N1a M0 T1-4a N2a M0 IIIB T1-4b N1a M0 T1-4b N2a M0 T1-4a N1b M0 T1-4a N2B M0 T1-4a/b N2c M0 IIIC T1-4b N1b M0 T1-4b N2b M0 Tout T N3 M0 IV Tout T Tout N Tout M1 Tout T Tout N Tout M1 Classification de l'american Joint Commmitee on Cancer (AJCC) 1. La classification clinique inclut la micro-classification du mélanome primaire et l'évaluation clinique/radiologique pour les métastases. Par convention, cette classification devrait être utilisée après excision complète du mélanome primaire avec évaluation clinique des métastases régionales à distance. Page 3 sur 5

4 2. La classification histologique inclut la micro-classification du mélanome primaire et l'information histologique sur les ganglions régionaux après lymphadénectomie partielle ou totale. Les patients de stade histologique 0 ou Ia sont une exception : ils ne nécessitent pas d'évaluation histologique de leurs ganglions. 3. Il n'y a pas de sous-groupe de stade III pour la classification clinique. 8. Traitement en fonction de la présence ou non d'adénopathie palpable 9. Traitement adjuvant 10. Traitement des formes métastatiques 11. Surveillance (AJCC 2001) Examen clinique, auto-surveillance à vie (autodépistage d'un nouveau mélanome, Page 4 sur 5

5 autodétection d'une récidive). Pas d'examen complémentaire systématique, uniquement si point d'appel clinique. Stade I Stades IIA et IIB Stades IIC et III Stade IV : Maladie métastatique - Tous les 6 mois pendant 5 ans - Tous les 3 mois pendant 5 ans - Une échographie locorégionale de la zone de drainage peut être réalisée tous les 3 à 6 mois pendant 5 ans (option) - Tous les 3 mois pendant 5ans - Une échographie locorégionale de la zone de drainage peut être réalisée tous les 3 à 6 mois pendant 5 ans - Des examens d'imagerie complémentaires (TEP-FDG, TDM, abdominopelvienne, cérébrale, thoracique...) peuvent être réalisés tous les 3 à 6 mois pendant 5 ans (option) - Surveillance clinique rythmée selon les symptômes et examens complémentaires en fonction des sites métastatiques N+ : Examen complémentaire en option (échographie ou tomodensitométrie). Page 5 sur 5