*Commune :... Canton :... Intercommunalité :... moins de 12 ans de 12 à 18 ans de 19 à 25 ans + 25 ans

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1 DEMANDE DE SUBVENTION 2016 ASSOCIATIONS MUSICALES ET CHORÉGRAPHIQUES DIVERSES Dossier à retourner : avant le lundi 15 février 2016 *Commune :... Canton :... Intercommunalité :... *Nom de la structure... (sans abréviation)... *Siège social (adresse) : *adresse courrier : Site web de la structure :... (à remplir lisiblement) de la structure :.... (à remplir lisiblement) Téléphone de la structure :... *M./M me NOM du Président ou du Maire :... *Prénom :.... (rayer les mentions inutiles) *Personne à contacter :.... *Fonction :... *Téléphone : Nombre d adhérents concernés par ce dossier : Merci de renseigner sans les modifier les tranches d âge suivantes : moins de 12 ans de 12 à 18 ans de 19 à 25 ans + 25 ans Votre structure est-elle adaptée en terme d accessibilité des personnes handicapées : o oui o non *N SIRET : *champs obligatoires 1

2 IMPORTANT : Merci de noter que la bonne instruction de votre dossier dépendra des éléments fournis (pages à compléter et pièces à joindre) Pièces à joindre obligatoirement au dossier : Rapport annuel d activités à titre de compte-rendu d utilisation des subventions antérieures ; Bilan des comptes avec éléments portant précision sur le déficit ou l excédent constaté approuvés lors de la dernière assemblée générale ; Compte de résultat pour les associations ; Extrait de l ensemble des comptes épargnes (livret A, livret de développement durable, placements, ) ; Rapport de la dernière assemblée générale ; Projet d activité et budget par actions pour l exercice pour lequel est sollicité la subvention ; Grille des tarifs appliqués ; Diplôme ou titre homologué pour chaque enseignant en précisant son statut (indépendant, bénévole, salarié). uniquement en cas de modification depuis l année précédente : } La dénomination de l association ; Les statuts ; et dans chaque cas, copie des récépissés de déclaration L objet de l association ; en préfecture et sous-préfecture L adresse du siège social ; La composition des organes de décision. Pièces facultatives : Revue de presse et supports de communication (dépliants, brochures, ) ; Tout autre document qu il vous paraîtrait important de joindre à ce dossier. Le fait de joindre des pièces complémentaires, des annexes, des rapports d Assemblée générale et tout autre document NE DISPENSE AUCUNEMENT le demandeur du remplissage de la présente demande. TOUT MANQUEMENT À CETTE OBLIGATION ENTRAINERA LE RENVOI SYSTÉMATIQUE DU DOSSIER. 2

3 Les ateliers Date de création :... Des intervenants professionels encadrent-ils le(s) ateliers(s)? r oui r non Si oui r pour encadrer l ensemble d un atelier toute l année (JOINDRE C.V.) r ponctuellement Si oui, à quelles conditions, dans quel cadre? L association dispose-t-elle d un lieu de répétition permanent? r oui r non Si oui, précisez : Si non, quel est votre lieu de répétition : Contenu des ateliers organisés par l association ou la commune ou le groupement de communes Intitulé de l atelier Effectif Âge Périodicité (nombre d heures par semaine) Animateur/ intervenant Contenu (précisez par exemple : travail de la respiration, travail de la voix, etc.) Total : (l effectif total doit correspondre au nombre d inscrits) 3

4 *Certificat administratif Je soussigné..., Maire de la commune d..., ou Président du groupement de communes de..., certifie que l association a perçu une aide financière d un montant de :... e pour e pour 2015 Cachet de la commune ou du groupement de communes Signature du Maire ou du Président Critères d éligibilité des demandes 1 - Association ayant minimum 1 an d activités ; 2 - Subvention financière de la commune obligatoire ; 3 - Toute association présentant un excédent supérieur à 50 % de son budget global ne sera pas subventionnée sauf si l excédent est justifié ; calcul de l excédent : total produits 2015 (excédent 2014 et placements compris) moins dépenses 2015 divisé par les dépenses 2015 ; 4 - Si après application des critères la subvention du Département est inférieure à 122 z elle ne sera pas versée. 4

5 Situation financière (à compléter impérativement) Montant de la subvention que vous sollicitez du Département F* EXCÉDENT / DÉFICIT ANTÉRIEUR (+ OU -) Réalisé 2015 Prévisionnel 2016 Recettes Dépenses Recettes Dépenses CHARGES Masse salariale personnel - Permanent - Vacations - Formation - Renforts Fonctionnement - Fluides (entretien, chauffage, éclairage, loyer...) - Assurances - Envois postaux/téléphone - Achat petit matériel de bureau - Adhésions fédérations - Achat partitions - Achat instrument Communication - Imprimerie : tracts, affiches - Billetterie Déplacements - Déplacements individuels - Déplacement collectif Taxes diverses - Sacem, parafiscale Provision sur charges - Autres (précisez)... TOTAL PRODUITS Ressources propres - cotisations/adhésion - Vente concerts - Billetterie - Vente annexe (boissons...) - Autres (précisez)... - Placements (capital + intérêts) Financements publics *- Commune(s) *- Département TOTAL EXCÉDENT / DÉFICIT ANTÉRIEUR (+ ou -) Le budget prévisionel doit être équilibré en recettes et dépenses Le Trésorier (Nom et signature) Le budget prévisionnel doit être équilibré en dépenses et en recettes. 5

6 *AGRAFER ICI OBLIGATOIREMENT UN RELEVÉ D IDENTITÉ BANCAIRE OU POSTAL AVEC IBAN à l exclusion de tout autre document à... le... Le Président, Nom et Signature Cachet de l association TOUT DOSSIER INCOMPLET OU DONT LE BUDGET NE SERA PAS ÉQUILIBRÉ NE POURRA ÊTRE INSTRUIT PAR LE SERVICE. EN CONSÉQUENCE AUCUNE SUBVENTION NE POURRA ÊTRE PROPOSÉE AU VOTE DU CONSEIL DÉPARTEMENTAL. 1 ) Le bénéficiaire s engage à apposer, en bonne place et d une manière visible, le logo du Conseil départemental ou à défaut la mention suivante : projets et/ou activités soutenus par le Conseil départemental de Seine-et-Marne sur l ensemble des documents d informations (courriers, tracts, affiches, plaquettes d informations, dossiers de presse,...) relatifs à ce partenariat. Un exemplaire de chaque support sera communiqué au Département. 2 ) Le bénéficiaire s engage à utiliser la subvention pour les activités mentionnées au présent dossier. En cas de non respect des clauses 1 et 2, le Département se réserve le droit de demander au bénéficiaire le reversement de toutes subventions perçues. Tout support de communication diffusé devra mentionner Association soutenue par le Conseil départemental de Seine-et- Marne et/ou par l insertion du logo du Conseil départemental. N.B. - Le présent imprimé, dûment rempli et signé, devra être retourné à l adresse suivante : 6 Département de Seine-et-Marne Direction des politiques culturelles Hôtel du Département CS Melun cedex Contact administratif : Marie-France CHABLAT Tél. : marie-france.chablat@departement77.fr 15-DPC-Associations musicales et chorégraphiques diverses