respiratoires hautes et basses en médecine générale : étude

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1 UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE CRETEIL ANNEE 2007 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement le : à : CRETEIL (PARIS XII) Par GAVROIS Stéphanie Née le 10 Mai 1976 à THIAIS Prescription ambulatoire des antibiotiques dans les infections respiratoires hautes et basses en médecine générale : étude qualitative des raisons de prescription et non prescription DIRECTEUR DE THESE : Pr. ATTALI Claude LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

2 Remerciements aux membres du jury, A monsieur le Professeur Claude ATTALI, Je le remercie d avoir accepté de diriger ma thèse Qu il soit assuré de ma sincère reconnaissance A ma mère, que je remercie pour le soutien qu elle m a apporté pendant toute la durée de mes études A madame le Docteur M.P ARCHAMBEAUD, A Géraldine W., A Danielle L., A toute ma famille. 2

3 TABLE DES MATIERES I. INTRODUCTION.P 5 La surconsommation d antibiotiques : un phénomène mondial particulièrement aigu en France...P La résistance aux antibiotiques : un problème majeur de santé publique..p Le plan national pour préserver l efficacité des antibiotiques...p Le programme national inter-régime de gestion du risque...p Discordance entre les données de la science et les pratiques médicales...p Objectif..P Hypothèse..P 9 II. MATERIEL ET METHODE P Sélection des participants..p Constitution du cahier de recueil...p Contenu du cahier de recueil.p critères d inclusion...p critères d exclusion..p Recueil des cahiers pour analyse qualitative.p Analyse qualitative des données P 12 III. RESULTATS QUALITATIFS..P Les raisons de la non-conformité...p Les raisons attribuées au patient ou à sa famille par le médecin...p Contexte médical ancien et actuel sur lequel se développe la maladie à partir des craintes du patient...p Contexte psychosocial et familial P Les raisons attribuées au médecin (par lui-même)...p Contexte biomédical ancien et actuel sur lequel se développe la maladie du point de vu du médecin....p Pression ressentie par le médecin P Interaction médecin/malade/contexte..p 22 Mise en forme : Puces et numéros Mise en forme : Puces et numéros Mise en forme : Puces et numéros 3

4 Stratégies mises en place dans les cahiers à évolution non-conforme.. P Les raisons de la conformité...p Histoire médecin/malade qui n incite pas à prescrire.p Stratégies de conviction mises en œuvre P Stratégies d application mises en œuvre.p Nouvelles situations à risque de l évolution non-conforme identifiées par les médecins (situation à risque F12) P Les nouvelles situations à risques évoquées dans la non-conformité de la consultation et non prises en compte quantitativement..p Autres stratégies mises en place et prises en compte quantitativement (Question du cahier G16 : autre).p 33 IV. DISCUSSION P Rappel des principaux résultats P Raisons de l évolution conforme..p Raisons de l évolution non-conforme...p Situations à risque validées quantitativement.p Nouvelles situations à risque non validées quantitativement.p Critique de la méthodologie.p Conclusion...P 41 Tableau I : Evolution non-conforme...p 42 Tableau II : Evolution conforme..p 43 BIBLIOGRAPHIE P 44 ANNEXE I : cahier de recueil évolution conforme P 46 Mise en forme : Puces et numéros 4

5 I. INTRODUCTION 1.1 La surconsommation d antibiotiques : un phénomène mondial particulièrement aigu en France La surconsommation d antibiotiques est un phénomène mondial dont l importance s est accrue entre les années et les années Cette surconsommation d antibiotiques concerne toutes les pathologies et particulièrement en soins primaires les pathologies respiratoires hautes et basses 11 dont l origine dans 90% des cas est virale pour les infections respiratoires hautes et 75% pour les infections virales basses. La prescription d antibiotiques est réalisée dans 40% des rhinopharyngites et 80% des bronchites 11. La France est au premier rang européen de la consommation d antibiotiques, environ 100 millions de prescriptions d antibiotiques sont réalisées chaque année en ville. Notre consommation est deux fois plus importante qu au Royaume-Uni, deux fois et demie plus importante qu en Allemagne et cinq fois plus importante qu aux Pays-Bas 12. Les deux conséquences principales de cette consommation excessive d antibiotiques sont : o L accroissement des résistances bactériennes aux antibiotiques. o L accroissement des dépenses de santé pour la sécurité sociale qui a consacré en millions d euros au remboursement d antibiotiques soit 7,2% des médicaments remboursables. 1.2 La résistance aux antibiotiques : un problème majeur de santé publique dans notre pays 5

6 Les résistances aux antibiotiques sont un problème majeur de santé publique, compromettant l activité des anti-microbiens. Elles sont liées à une surconsommation, à une mauvaise utilisation des antibiotiques (posologies, durée du traitement, spectre trop large) et à une transmission interhumaine des souches résistantes. La France est le pays d Europe où l on constate le plus grand nombre de résistances aux antibiotiques : en 2001, 45% des pneumocoques étaient résistants ou de sensibilité diminuée à la pénicilline G. Dès lors, on peut admettre que la maîtrise de l usage des antibiotiques constitue un objectif majeur de santé publique, et qu un plan d action national visant à préserver l efficacité des antibiotiques ait été mis en place à partir de Le plan national pour préserver l efficacité des antibiotiques En novembre 2001 un plan d actions nationales 5 visant à préserver l efficacité des antibiotiques a été mis en place par le ministre délégué à la santé Bernard Kouchner. Ce plan d action national devait s étendre jusqu en 2005 et comprenait 7 axes : 1) mieux informer le public sur l usage raisonné des antibiotiques et en particulier les professionnels de la petite enfance et les parents que la prescription d antibiotiques rassure. Pour ce faire, des documents d informations adaptés ont été établis par l Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) 2) aider les professionnels en définissant les règles de bonne pratique de l usage des antibiotiques et en généralisant la mise à disposition des Strepto-tests dans l angine. 3) améliorer la prescription des antibiotiques à l hôpital, en mettant en place o des référentiels nationaux et locaux adaptés à chaque hôpital, o des médecins référents en antibiothérapie apportant de l aide dans le choix de l antibiothérapie, o un contrôle dans la dispensation des antibiotiques, 4) améliorer l interface ville hôpital o en assurant un retour d informations entre les médecins hospitaliers et les médecins de ville, o en favorisant la participation des médecins de ville aux réseaux épidémiologiques de surveillance, o en facilitant l accès des médecins de ville à des conseils thérapeutiques 6

7 5) améliorer la formation initiale et continue des médecins. 6) améliorer la surveillance des infections nosocomiales, le suivi des résistances bactériennes aux antibiotiques et détecter les phénomènes nouveaux. 7) mettre en place un comité de suivi national permettant une coordination des différentes actions. 1.4 Le programme national inter-régime de gestion du risque La caisse nationale d assurance maladie a mis en place en 2002 un plan d actions sur le bon usage des antibiotiques visant à : o diminuer la résistance aux antibiotiques en réduisant les prescriptions inutiles d antibiotiques dans les infections ORL et respiratoires, et en promouvant l usage du test de diagnostic rapide (TDR). o Amorcer un changement dans les pratiques médicales et le comportement des patients. o Poursuivre les actions de formations et d informations auprès des prescripteurs sur les conséquences néfastes (économiques, biologiques) des prescriptions d antibiotiques dans le cas des maladies virales grâce à des séances d entretiens et de formation pour l usage du test de diagnostic rapide. o informer les patients sur l origine virale fréquente des maladies saisonnières et sur l inutilité et les conséquences néfastes d un usage inapproprié dans ces cas des antibiotiques. En 2002, une campagne de communication auprès du grand public a été mise en place afin de rappeler l inefficacité des antibiotiques dans les infections virales. Elle a associé : o des spots télévisés «les antibiotiques, c est pas automatique», o des spots radio, o des guides pour les patients dans les salles d attentes des généralistes et des structures d accueil de la petite enfance, o l exposition «microbes en questions» destinée aux enfants et à leurs parents, En 2005, le plan d action mis en place par la caisse nationale d assurance maladie a entraîné une baisse de la consommation d antibiotiques de - 12,8% par rapport à Cependant la 7

8 consommation d antibiotiques reste très élevée et la France est toujours classée parmi les pays les plus gros consommateurs de ces médicaments en Europe. 1.5 Discordance entre les données de la science et les pratiques médicales En France, comme dans de nombreux pays développés, il existe une inadéquation entre les recommandations de bonne pratique et les pratiques des médecins, en particulier des médecins généralistes concernant la prescription des antibiotiques dans les infections respiratoires supposées d origine virale. Les études qui ont été faites sur ce sujet s accordent à dire que les antibiotiques sont inefficaces dans les infections respiratoires présumées virales. Or malgré les recommandations, 40% des rhinopharyngites et 90% des angines sont traitées par antibiotiques 11. De plus la propension à prescrire des antibiotiques se différencie nettement d un médecin à l autre 6. Les raisons de cette sur-prescription sont multiples. Elles impliquent les médecins (habitudes, mode d exercice) mais aussi les patients (caractéristiques socioprofessionnelles, cliniques du patient et de la consultation). Les actions de diffusion, de formation et d encadrement des pratiques ont donné des résultats médiocres, déjà publié dans la littérature internationale 7. Il existe une méthode peu utilisée pour évaluer les pratiques en médecine, mais bien connue dans «les sciences de l éducation». Il s agit de la pratique réflexive 14 et de la rechercheaction 13 qui consistent à une autoévaluation et à une restructuration continue en cours d action des pratiques cliniques. Les situations critiques rencontrées au cours de la pratique du médecin sont ensuite confrontées au cours de réunions à la pratique de confrères et aux données de la science pour améliorer les pratiques médicales. 1.6 Objectif L objectif de ce travail de thèse a été de vérifier que les situations décrites dans une étude réalisée en 2001 sous le nom d «étude de la prescription ambulatoire des antibiotiques dans les infections respiratoires aigues» (PAAIR I) étaient bien les situations à risque de prescription inappropriée d antibiotiques et que les stratégies préconisées dans cette étude étaient bien applicables en soins primaires 8

9 L étude PAAIR I 1 a été menée en Île-de-France en 2001 par 30 médecins généralistes enseignants dans le but de mieux comprendre les raisons qui poussent les médecins généralistes à prescrire des antibiotiques dans les infections respiratoires présumées virales. Cette étude a permis de repérer des situations cliniques à risque de prescription inadéquate d antibiotiques ainsi que des stratégies efficaces pour éviter de prescrire. L originalité de cette étude a été d utiliser la pratique réflexive ou réflexion dans l action pour résister à la demande des patients de prescription d antibiotiques. 1.7 Hypothèse Les situations décrites dans PAAIR I sont valides mais peut-être pas exhaustives. II. MATERIEL ET METHODE Il s agit d une analyse qualitative de cahiers de recueils remplis en 2004 par 34 médecins généralistes installés en Ile-de-France, au cours d une étude randomisée contrôlée utilisant les résultats de l étude PAAIR I. 2.1 Sélection des participants Un courrier a été adressé à 2427 médecins généralistes installés dans les départements du 77, 91 et 94 ainsi qu à 400 médecins du 92 leur demandant leur accord pour participer à un travail sur le suivi des prescriptions d antibiotiques par la comparaison de deux groupes de médecins. 207 médecins ayant répondu positivement ont été répartis par allocation aléatoire en trois bras dit FMC et MSPR, et témoins en deux étapes successives en stratifiant sur le bassin d origine, la condition d installation (seul/en groupe) et sur le secteur conventionnel (ou l ancienneté d installation) L allocation aléatoire dans 3 groupes a donné la répartition suivante : un groupe témoin constitué de 99 médecins qui n a reçu aucune formation 9

10 un groupe formation de 100 médecins divisé en 2 sous groupes de 50 médecins. o le premier groupe de 50 médecins dit groupe FMC a reçu une formation interactive de 2 jours, basée sur les recommandations de l Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) o le deuxième groupe de 50 médecins dont seulement 34 ont été réellement inclus dans l étude, a reçu une formation classique de 2 jours sur la prescription de l antibiothérapie à partir des recommandations AFSSAPS puis une formation complémentaire d une journée selon les données de l étude PAAIR I. L objectif de cette formation complémentaire était de permettre une appropriation complète du cahier de recueil par les 34 médecins généralistes, de fournir des explications sur le remplissage des cahiers et permettre une confrontation des participants. 2.2 Constitution du cahier de recueil Les cahiers de recueil ont été élaborés à partir de ceux de PAAIR I en cherchant à les rendre plus faciles à remplir et en essayant d améliorer leur cohérence et leur validité. Une phase préliminaire dite pilote a été ensuite organisée auprès d un échantillon de 17 médecins généralistes installés en Ile-de-France dans une zone géographique non concernée par l étude PAAIR II. Elle avait pour objectif de tester la faisabilité du dispositif proposé et d améliorer les différentes rubriques des cahiers. Les 30 cahiers recueillis au cours de la phase pilote ont été analysés qualitativement séparément par trois chercheurs. Aucune anomalie majeure n a été notée dans l utilisation des cahiers et un nouveau cahier a été élaboré en tenant compte des remarques et commentaires relevés au cours de la réunion de restitution ainsi que de l analyse des cahiers. Ce cahier a enfin été présenté ensuite au groupe pilote pour une dernière validation interne. 2.3 Contenu du cahier de recueil Le cahier de recueil contient des informations sur : o Les critères d inclusion et d exclusion, 10

11 o La situation de la consultation (date, nombre de patient déjà vus dans la journée), o Le patient (âge, sexe, statut familial, activité professionnelle, nombre de consultation pour cet épisode infectieux, motif de consultation), o Le diagnostic retenu, o Contexte médical particulier (antécédents médicaux, psychiatriques, conduites addictives), o Nombre de jours d arrêt de travail, o Traitement prescrit à l issu de la consultation, o Situations à risques (items basés sur les situations à risque de PAAIR I) ainsi qu un item «autre situation à risque», o Stratégies utilisées dans les situations à risque (items basés sur les stratégies mises en place dans PAAIR I) ainsi qu un item supplémentaire «autre stratégie employée», o La question «Quelle est selon vous la raison de la conformité ou de la nonconformité?», Critères d inclusion Pouvaient être inclus dans cette étude les patients de plus de 15 ans présentant lors de la consultation au moins l une des pathologies suivantes : o rhino pharyngite, o angine aigue virale (TDR négatif ou score de centor <3), o otite séromuqueuse, o otite congestive, o bronchite aigue, o exacerbation de bronchite chronique simple, sans dyspnée et pour laquelle la non prescription d antibiotiques posait problème que ce soit du fait du patient ou de son entourage ou du médecin Critères d exclusion o l angine aigue bactérienne (TDR+ ou centor>3), o l otite moyenne aigue, o la sinusite maxillaire, o l exacerbation de bronchite chronique obstructive avec dyspnée ou VEMS compris entre 35 et 80%, 11

12 o la pneumopathie communautaire, o l age inférieur à 15 ans Recueil des cahiers pour analyses qualitatives Lors de la formation complémentaire MSPR, six cahiers (3C et 3NC) ont été remis aux 34 médecins de ce bras. Ces médecins mis en situation «de pratique réflexive encadrée» avec le cahier de recueil comme support, devaient fournir chaque mois pendant les mois d octobre, de novembre et de décembre 2004, 2 cahiers d observation à partir des «incidents critiques» : un à évolution conforme aux recommandations et un à évolution non-conforme. L incident critique était défini comme une situation clinique complexe où la non prescription d antibiotique n était pas facilement applicable du fait de l apparition durant la consultation ou au moment de la décision d un évènement ou d un contexte jugé suffisamment significatif pour que la «non prescription» effective pose problème. Cette situation clinique complexe pouvait avoir 2 issues : o une issue conforme aux recommandations de non prescription après adaptation stratégique : le médecin devait alors remplir un cahier à «évolution conforme» o une issue non-conforme aux recommandations de non prescription : le médecin remplissait alors un cahier à «évolution non-conforme». Les cahiers de recueil devaient être remplis par chaque médecin au cours ou en fin de consultation et permettaient de renseigner sur le contexte du recours, sur le patient et sa demande, sur les éléments cliniques, sur les résultats de la consultation, la prescription ou non d antibiotiques et /ou d autres médicaments, les situations à risque identifiées et les stratégies mises en place ainsi que les raisons profondes du point de vue du médecin de la conformité ou de la non-conformité à l issue de la consultation. La durée de trois mois pendant lesquels les médecins remplissaient 6 cahiers constituait de plus un renforcement de la formation, favorisant la mise en pratique réflexive du médecin traitant. Les cahiers une fois remplis ont été envoyés au fur et à mesure au centre d investigation clinique Henri Mondor. Le contrôle de la qualité a été réalisé par une attachée de recherche clinique au centre d investigation clinique. En cas d information manquante, les médecins recevaient par courrier un formulaire de clarification comportant la photocopie du cahier incomplet ainsi que le rappel des items à préciser 12

13 2.5 Analyse qualitative des données L objectif de cette analyse était de vérifier que les situations décrites dans l étude PAAIR 1 étaient bien les situations à risque de prescription inappropriée d antibiotiques et que les stratégies préconisées dans cette étude étaient bien applicables en soins primaires. L analyse a été réalisée selon les normes en vigueur dans ce type d étude. 175 cahiers ont été obtenus pendant la période d octobre à décembre 2004 (quelques cahiers ont été remplis durant les mois de janvier, février et mars 2005). Les 170 cahiers d observation des incidents critiques produits par les 34 médecins généralistes ont été analysés de manière qualitative Par ailleurs une analyse quantitative a été réalisée par une autre équipe de chercheurs. L analyse qualitative des cahiers en complément de l étude quantitative des dossiers a porté sur la réponse à la dernière question du cahier : «Quelle est selon vous la raison de la conformité ou de la non-conformité? Il a été réalisé une lecture séparée par 3 chercheurs. Les réponses obtenues ont été confrontées aux données utilisées pour l analyse quantitative afin d obtenir une validité interne. Les raisons retrouvées dans les 2 types de cahiers (conforme et non-conforme) n étant pas superposables, 2 grilles d analyse ont été nécessaires pour inclure toutes les familles de réponses : o une grille réalisée à partir des items retrouvés dans les cahiers à évolution conforme o une grille réalisée à partir des items retrouvés dans les cahiers à évolution non-conforme Le recueil des différents items sur des grilles d analyse a ensuite été réalisé par chacun des 3 chercheurs jusqu à obtention de la saturation complète. La saturation complète a été considérée comme obtenue lorsque la lecture de 10 nouveaux cahiers réalisée par chacun des chercheurs n entraînait plus de nouvelles informations. 13

14 III. RESULTATS QUALITATIFS Les raisons de l issue de la consultation, d après les médecins, pouvant être liées au patient et à son entourage ou bien directement liées au médecin lui-même. 3.1 Les raisons de la non conformité Les réponses retrouvées dans les cahiers à évolution non conforme ont été regroupées de la façon suivante : Les raisons attribuées au patient ou à sa famille par le médecin : Contexte biomédical ancien et actuel sur lequel se développe la maladie à partir des plaintes du patient Biomédical ancien (antécédents du patient : infectieux, psychiatriques, néoplasiques, autres) o «antécédents de sinusite ayant débuté ainsi» o «antécédents psychiatriques + alcoolisme» o «Plusieurs épisodes de bronchopathie en cours d année» Biomédical actuel (fatigue, âge ) o «insomnie et fatigue liées à la toux persistante» Contexte psychosocial et familial Représentations de la maladie liées aux expériences passées, au vécu de pathologies semblables : o «patiente très demandeuse, ne veut pas que cela dure comme l an passé» o «expérience vécue négative : évolution longue en l absence d antibiotiques et positive avec des antibiotiques conclue à une rapidité d action des antibiotiques et à leur nécessité» 14

15 o «la patiente ne supporte plus de voir ses enfants continuellement malades» o «l angine de l enfant avait guéri rapidement sous antibiotiques» Troubles psychologiques : anxiété, agressivité, o «forte anxiété de la patiente» o «ne pas contrarier une patiente dépressive» o «ne pas exposer cette patiente au moindre risque de surinfection bactérienne en raison de sa faiblesse psychologique» o «patient impératif, discussion difficile» Niveau social, connaissance du patient : obstacle pour convaincre en cas de faible niveau d éducation ou au contraire de niveau intellectuel élevé o «patient un peu rustre, non réceptif aux arguments rationnels ayant recours à de multiples médecins» o «niveau social et intellectuel élevé de la patiente, critique du discours théorique scientifique du médecin» o «limitation des capacités intellectuelles (aucun impact des explications)» Niveau professionnel, lié à l impossibilité de s arrêter, aux conditions et aux responsabilité au travail o Les patients ayant un métier avec des responsabilités ne sont pas plus représentés que les autres : o «conditions de travail du patient (facteur = travail physique), refus d arrêt de travail» o «refus d interrompre le travail (élève infirmier)» o «contexte socioprofessionnel (restauratrice)» o «ce dernier s appuyant sur ses conditions de travail, qu il ne pouvait s arrêter et d un déplacement professionnel qu il ne pouvait manquer (cadre)» o «son travail ne lui permet pas de s arrêter» (commerçante) o «la poursuite du travail étant indispensable, la non prescription d antibiotiques serait perçue comme une faute du médecin» (VRP) 15

16 o «malade ne pouvant s arrêter de travailler» (encadrement atelier) o «doit partir en voyage d affaire» (secrétaire de direction) o «premier emploi, peur des complications imposant un arrêt de travail» o «contexte de voyage professionnel du lendemain» (assistante commerciale) Lié à un projet personnel o «Départ en voyage» o «l urgence étant le mariage» Pression familiale sur le médecin o «Pression psychologique de sa femme» o «Présence de la mère froide qui donne l impression de gravité» o «Pression pertinente du mari» Les raisons attribuées au médecin (par lui-même) Contexte bio médical ancien et actuel sur lequel se développe la maladie du point de vue du médecin : Contexte médical actuel et présentation du malade (patient fatigué, antécédents) o «Le jour même, la patiente devait être opérée d une tumeur du sein, du fait de la fièvre et de la toux la gynécologue a reporté l opération. Je l ai mise sous antibiotiques, non pour traiter la bronchite aigue mais pour «couvrir» l acte chirurgical la semaine suivante» o «Patient très fragile a perdu 16 kg depuis l opération. Retour de l hôpital il y a 15 jours, je ne veux pas courir de risque de complication pulmonaire chez ce patient très fragile en ce moment» o «L asthme associé à la prescription de corticoïdes» o «Terrain d immunodépression + fort asthme» 16

17 o «Patient diabétique mal équilibré» o «Profil aigu et marqué des symptômes» o «Impression d un risque particulier devant l âge et la polypathologie» o «Patiente psychiatrique difficilement gérable» o «Peur du médecin (donc moins efficace) que la formule blanche se dégrade avec pour conséquences une infection sévère (patiente sous NEOMERCAZOLE) o «Sur un terrain pulmonaire fragilisé, je pense à une éventuelle surinfection bactérienne d évolution plutôt grave. J ai fait un stage de FFI dans un service de pneumologie pendant mes études. Je suis sans doute polarisé sur la gravité des évolutions» o «L âge qui sans être très avancé rend la prise de risque plus grave de conséquences» o «patiente vivant dans un entourage tabagique, consultant rarement à tort» Contexte médical ancien o «Inquiétude devant 2 épisodes respiratoires en 2003 pourtant sans élément infectieux retrouvé» o «gravité des atteintes respiratoires antérieures» o «antécédent de pneumopathie» o «patient ayant déjà eu de nombreuses angines» o «terrain à risque de surinfection bactérienne sans certitude clinique dans ce cas précis sur la pertinence des recommandations» Doute clinique Lorsque le médecin a un doute clinique sur l origine virale d une infection, que ce soit sur l aspect clinique ou l évolution non traditionnelle, une antibiothérapie est prescrite. o «Doute sur l aspect purulent, simple coloration ou aspect de pus unilatéralité de l écoulement malgré l absence de douleur» 17

18 o «Incapacité à trancher cliniquement pour une infection bactérienne, pneumopathie débutante?» o «Aspect clinique non traditionnel d une virose» o «Durée d évolution de la maladie 11 jours» o «Evolution lente de la symptomatologie» o «J ai eu un doute sur l origine virale malgré une amélioration de son état après 48h» o «Son passé de médecin qui me donne moins de confiance en moi pour donner des explications sur mes doutes et mes hésitations» o «Mon inquiétude malgré TDR négatif» Examen complémentaire anormal ou impossible à avoir rapidement o «CRP x 11 la normale» o «Neutrophiles et VS supérieurs à la norme» o «Impossibilité d obtenir un cliché pulmonaire rapidement» o «TDR non contributif car douteux, ébauche de +» o «N ayant pas de TDR, je n ai pas pu lui objectiver l absence de preuves bactériennes et donc l inutilité de la prescription» o «L absence de TDR car vu en visite et je n en avais pas» l antibiotique est déjà commencé Soit parce que le patient a pris l initiative lui-même, soit parce qu un autre médecin a prescrit l antibiotique (médecin remplaçant ou autre) o «Automédication choix de privilégier l information sur les risques de l automédication des antibiotiques» o «Elle a commencé les antibiotiques elle-même» o «traitement débuté depuis 48h» o «le reste d AMODEX» o «traitement antibiotique commencé depuis 5j (sur 8j) et patient vu par un autre médecin. Amélioration à J+3 du traitement antibiotique» 18

19 o «le traitement étant commencé depuis 3j et le patient «se sentant mieux» depuis la prise, avec une diminution de l expectoration, j ai prolongé le traitement sur 8j» o «Crainte de prise médicamenteuse parallèle non contrôlée (addiction)» Lorsque les antibiotiques sont déjà commencés, en cas de non-conformité, le médecin a plus de mal à renverser la situation qu en cas de conformité Pression ressentie par le médecin Manque d arguments en fonction du contexte, impossibilité à convaincre, impossibilité à prouver l absence d atteinte bactérienne : o «Demande de radio pulmonaire pour rassurer le patient qui ne comprend par la persistance des symptômes. En fait non réception des tentatives d explication : lassitude de ma part» o «Antécédents personnels de surinfection ou pathologie traînante mal supportée impression que le médecin prévoit une deuxième consultation pour prescrire l antibiotique salvateur et compréhension «limitée» de l intérêt d attendre et voir!» o «confiance faible et arguments non perçus, je craque» o «je n ai pas pu lui objectiver l absence de preuves bactériennes et donc l inutilité de la prescription d antibiotiques» o «je n ai pas réussi à rassurer assez bien, c est pourquoi j ai mis les antibiotiques» Patient agressif ou personnalité difficile Lorsque le patient est agressif ou qu il est très insistant, le médecin ne parvient pas à ne pas prescrire d antibiotiques par manque d arguments, manque de motivation, fatigue, impression que la cause est perdue d avance et que certains patient sont impossibles à convaincre, parfois refus de la confrontation avec le patient. o «L agressivité du patient était telle que perdurer le conflit n en valait pas la chandelle. J ai baissé les bras» 19

20 o «Demande forte de la patiente qui refuse de partir sans ses antibiotiques» o «Demande express de la patiente» o «Pas envie de perdre mon temps avec un patient sûr de lui et agressif» o «Patiente assez agressive et moi-même pas très motivée pour discuter longtemps. Il est plus facile de céder que d argumenter» o «Patiente agressive, fatiguée» o «Je n ai pas pu contrer la volonté farouche du patient qui a une personnalité très affirmée et autoritaire. Si j avais refusé, je pense qu il aurait obtenu ce qu il voulait d un autre confrère» o «Patient un peu borné, très difficile de lui faire entendre que la symptomatologie n est pas tout à fait la même. Il a apporté l ordonnance pour confirmer ses dires» o «La position du patient qui incite à être sur et précis. Son passé de médecin qui me donne moins de confiance en moi pour donner des explications sur mes doutes et mes hésitations» o «Patient campe sur ses positions» o «profil psychiatrique et environnemental : impossibilité d expliquer et de faire comprendre le bien fondé de ne pas mettre des antibiotiques» Contexte d exercice : fatigue du médecin, manque de temps Le manque de temps a été signalé à plusieurs reprises dans les cas de nonconformité mais pas en cas de situation conforme. Un médecin dans les cahiers à situations non-conforme signale qu il lui aurait été nécessaire de disposer d une heure pour être suffisamment convaincante et ne pas prescrire d antibiotiques Un des médecins en cas de situation conforme signale (sans déclarer un manque de temps) qu il lui a été nécessaire de prendre 45 min pour convaincre son patient. o «Trop pressée et fatiguée pour discuter longtemps» o «Manque d énergie à réitérer une nouvelle stratégie» o «Je n avais pas envie de lutter contre le patient» 20

21 o «Lassitude au bout du 20 patient de la journée, je n ai pas voulu ou pas pu prendre le temps pour expliquer l inutilité de l antibiothérapie et prendre le risque de la voir revenir deux jours plus tard» o «J en avais marre de cette journée» o «Manque de temps pour expliquer l inutilité de l antibiotique dans ce cas. Pas eu le courage de la convaincre» o «Médecin fatigué en fin de journée» o «temps imparti trop court ce jour» o «Lasse, j ai prescrit» o «Pas assez de temps, en retard dans mes consultations» o «Je pense de pas avoir été suffisamment convaincante faute de temps (il aurait fallu 1h max) o «Je suis seul des 3 médecins ce jour et ne peut perdre trop de temps à argumenter» o «La date, l heure 19h30» Suivi impossible Lorsque le médecin pense que le suivi d un patient est compromis, il prescrit des antibiotiques «comme prévention» d une éventuelle infection bactérienne o «inquiétude personnelle devant le risque évolutif à la veille d un week-end» o «Deuxième contact pour cet épisode ; la patiente n a pas que cela à faire de venir consulter» o «l impossibilité de revoir rapidement le patient» Liée à la mise en concurrence du médecin avec des confères ou avec luimême Difficultés du médecin à modifier ses propres habitudes de prescription et à proposer aux patients une politique de prescription d antibiotique différente de celle pratiquée habituellement par les autres médecins exerçant à proximité. 21

22 o «Parce que plusieurs confrères de la région proche prescrivent quasi systématiquement des antibiotiques et que les patients sont amenés à les rencontrer aussi, bien que je n ai pas été mis explicitement en concurrence» o «J ai déjà prescrit des antibiotiques dans la même situation» o «Le patient a fini par me convaincre que cela fini toujours par la prise d antibiotiques, ce qui a été effectivement le cas les 2 fois précédentes où je l ai vu» o «Des épisodes antérieurs mis sous antibiotiques par le diabétologue» Interaction médecin/malade/contexte Il s agit là de caractéristiques particulières de la consultation, pouvant être liées à la multiplicité des situations à risque, à la particularité de l histoire médecin-malade Multiplicité des situations à risque Lorsque qu il existe plusieurs situations à risque, le médecin a plus de difficultés à ne pas prescrire d antibiotiques. o «L existence d un cas de pneumopathie dans la famille ; l existence d un petit foyer à l auscultation (mais le patient était apyrétique et en bon état général ; le fait que j ai déjà fait revenir consulter son fils avec des radiographies (en effet j aurais pu différer le traitement antibiotique et revoir le patient avec une radio» o «Trop d expériences passées qui auraient nécessité des antibiotiques obligeant la patiente à reconsulter (comme d habitude) ; patiente fatiguée, approche des fêtes et médecin fatigué en fin de journée : pas assez convainquant» o «Patiente agressive, fatiguée usuellement suivie par mon associé qui prescrit plus souvent des antibiotiques. Vue une première fois à mon cabinet avec la toux comme symptôme majeur ; me fait revenir à domicile dans le but clairement explicité d avoir des 22

23 antibiotiques ; confiance faible et arguments non perçus, je craque.» o «Pression de la patiente que je connais bien, me parlant de ses antécédents de sinusite annuelle et qui doit partir en voyage d affaire. Petit doute sur l origine virale de la maladie». o «chez cette patiente vue pour la 1 ère fois (déménagement récent), il existe une fragilité psychologique. Conflit avec sa fille majeure et mère d un enfant, elle vient d ailleurs de gifler sa fille pour la 1 ère fois. D autre part les médecins vus avant prescrivaient de la Rovamycine. Enfin son épilepsie avec crises malgré le traitement m incite à prescrire ne serait ce que si par hasard la fièvre devait être importante, elle pourrait me faire le reproche de crises parce que je n avais pas prescrit l antibiotique». Histoire médecin-malade qui incite à prescrire dans ces situations - Lorsque l empathie du médecin passe par la prescription : o «Devant les antécédents à répétition (autres qu infectieux, cancers ), je n ai pas voulu décevoir le patient et sa famille par la non prescription d antibiotiques» o «C est mon plombier...!» o «Patient consultant fréquemment pour des problèmes infectieux itératifs sur fond allergique. Difficultés de la prise en charge de son fils handicapé nécessitant une grande disponibilité» o «Je me suis mis «à la place» du patient qui va débuter un nouveau travail, je me suis dis qu il a déjà fait des bronchites et déjà eu des antibiotiques bien supportés les années précédentes, qu il a un tabagisme important (facteur de risque de surinfection?)» o «Personne dépressive en période de séparation sentimentale que je n ai pas voulu contrarier». - Existence d expériences communes négatives 23

24 Peur probable du médecin de réitérer et de subir des reproches de la part du patient ou de la famille o «J ai souvenir pour cette patiente d une pneumopathie qui m a causé du souci car la patiente a présenté une dyspnée qui l a rendue limite pour une hospitalisation. Elle présente ce jour une pathologie vraisemblablement virale mais ce souvenir de fin 2003 me fait bêtement prescrire une antibiothérapie» o «En mémoire une patiente jeune, 2 échecs thérapeutiques, 1 er antibiotique, 2 antibiotique, engueulade de la mère après traitement par l ORL» o «j ai déjà été mis devant l échec, antibiotiques non efficaces précédemment» Lorsque le médecin veut éviter le conflit : o «Le patient dès le départ a réclamé des antibiotiques, je me suis appuyé sur les stratégies mentionnées précédemment mais n ai pu le convaincre et lui ai cédé sentant une rupture dans la relation médecin-malade» Contexte de répétition des consultations o «Echec de la stratégie n 10. Il s agit du 2 contact ou plus pour cet épisode ; explications et mise en place d un dispositif de suivi 3 jours auparavant» o «Pas voulu prendre le risque de la voir revenir deux jours plus tard» o «parce que la patiente est très demandeuse (consulte pour la 3 fois)» o «2 contact pour cet épisode» o «crainte de le revoir une 3 fois» Stratégies mises en place dans les cahiers à évolution non-conforme 24

25 Les stratégies mises en place dans les cahiers non-conforme correspondent à celles retrouvées dans l étude PAAIR I mais dont l utilisation est variable selon les cas (voir étude quantitative) Les stratégies repérées dans la question de la raison de la non-conformité sont les suivantes : Prescription différée o «Prescription différée mais je crains que le patient prenne les antibiotiques rapidement» o «L urgence était le mariage, je suis sure que la patiente a pris les antibiotiques immédiatement» o «Je ne suis pas certain que la prescription différée soit suffisante pour éviter la prise d antibiotiques même si elle ne peut théoriquement pas l acheter avant 3j» o «Je pense que ma 2 nde ordonnance sera utilisée tout de suite» o «l antibiothérapie différée m a permis l illusion» o «J ai réussi à lui prescrire des antibiotiques sur une ordonnance différée mais je suis pas sur qu elle attendra la fin de sa rhinopharyngite sans antibiotiques» o «antibiotique différé a été accepté et respecté» Lorsqu une prescription différée est réalisée en cas de situations non-conforme, le médecin a l impression que les antibiotiques seront pris. Prescription d un examen complémentaire o «mon inquiétude malgré TDR négatif» o «TDR non contributif car douteux, ébauche de +» o «Demande de radio pulmonaire pour rassurer le patient qui ne comprenait pas la persistance des symptômes» Pratique d un examen clinique o «auscultation de râles bronchiques champs pulmonaire gauche» o «Initialement existence de sibilants» o «Existence d un petit foyer à l auscultation, mais le patient était apyrétique et en bon état général» 25

26 o «Le doute clinique lié à l auscultation qui ne permet pas d exclure une pneumopathie» o «à l auscultation, pas de crépitants, pas de signe objectif de dyspnée, pas de douleurs thoraciques» Explications sur l origine virale de l infection o «Malgré les explications sur l origine virale hautement probable (contexte rhinopharyngite, toux)» 3.2 Les raisons de la conformité Les réponses retrouvées dans les cahiers à évolution conforme ont été regroupées de la façon suivante Histoire médecin/malade qui n incite pas à prescrire Confiance du patient en son médecin o «la patiente est suivie depuis 25 ans, une certaine confiance à du s installer» o «confiance car prescription l année dernière n avait pas empêché les symptômes de durer» o «la confiance du patient» o «précédentes expériences avec cette famille positives o «confiance du patient que je connais depuis 20 ans» o «acceptation et confiance dans le protocole mis en place» o «je dispose chez lui d un capital confiance qui permet d attendre et de surveiller que l évolution est conforme à mes prévisions et à ses attentes» o «patiente confiante dans son médecin» Habitude du médecin de ne pas prescrire d antibiotiques o «parce que cela fait partie de mes habitudes» 26

27 o «forte motivation de ma part car je savais que lors d épisodes précédents les antibiotiques que je prescrivais à sa demande ne changeaient rien à l évolution de ses rhinobronchites» o «patiente déjà venue pour rhinopharyngite où j avais déjà pas prescrit d antibiotiques» Explications comprises et acceptées par le patient o «explication du non intérêt de l antibiothérapie pour une maladie virale» o «patiente attentive aux explications données» o «adhésion de la patiente au discours explicatif sur l inutilité des antibiotiques dans son cas» o «l acceptation du patient de la décision en fin de consultation» o «acceptation par le patient de l hypothèse virale de la maladie» o «le patient a bien compris l inefficacité des antibiotiques dans le contexte» o «la patiente a bien compris le raisonnement» o «patiente compliante et réceptive et critique» o «sait que les antibiotiques ne guérissent pas tout» S appui sur des expériences passées : inefficacité des antibiotiques dans des épisodes similaires Stratégies de conviction mises en oeuvre Autorité o «il n y a aucune indication à la prescription d antibiotiques dans ce cas» o «autorité de la prescription» o «le fait d être ferme sur ma décision» 27

28 o «les antibiotiques, c est pas automatique» Ecoute active et empathie o «discussion sur les épreuves douloureuses passées sans relation directe avec la situation infectieuse actuelle. Explications sur la nécessité de réserver l usage des antibiotiques à des infections qui le justifient» o «la patiente a fini par comprendre qu elle allait tousser pendant une semaine. Je l ai rassurée en insistant sur le fait qu elle n avait plus de fièvre et aucun signe de gravité ou de facteur de risque associé o «après un examen clinique attentif et commenté, j ai écouté point par point ses arguments tout en lui laissant entendre qu en cas d évolution défavorable j étais prêt à reconsidérer ma position» o «écouter l histoire de la fille de la patiente avec empathie» o «réponse au cas par cas à chaque doute du patient» Conviction du médecin de l origine virale de l infection Le médecin a besoin d être convaincu de l origine virale pour ne pas prescrire d antibiotiques o «ma conviction du caractère viral» o «sûreté du diagnostic de bronchite virale» o «la conviction du médecin de ne pas trouver d intérêt ni de bénéfice à la prescription d antibiotiques» o «conviction claire du médecin annoncée tôt dans la consultation» Explications et informations Les explications et informations données par les médecins comme stratégies de non prescription sont les suivantes : - Informations sur la distinction entre les virus et les bactéries : o «distinction virus/bactérie» - Les antibiotiques ne changent pas l évolution d une infection virale : 28

29 o «la prescription d antibiotique ne changerait pas l évolution de son infection» o «les antibiotiques ne raccourcissent pas le délai» o «le traitement ne va pas aider à guérir plus vite» - Information sur le rôle des antibiotiques : o «stratégie informative sur le rôle des antibiotiques» - L importance de patienter (tenir compte de l histoire naturelle de la maladie) : o «j ai insisté sur le fait qu il fallait attendre quelques jours pour avoir une amélioration» - Explication du traitement et informations sur les raisons d éventuelles changement dans l attitude thérapeutique : o «explication des raisons du changement d attitude thérapeutique» o «explications de la démarche thérapeutique» - - Information de l origine virale de la symptomatologie en s appuyant parfois sur l argument épidémiologique : Mise en forme : Puces et numéros o «j ai expliqué largement que la rhinopharyngite est virale» o «l explication sur l origine virale très probable» o «je lui ai expliqué l origine virale (plusieurs de ses collègues sont malades)» o «épidémiologie locale» o «la période virale en évidence» - Explication que la prise d antibiotiques ne diminue pas la durée ni l évolution des symptômes : o «l antibiotique n empêchera pas la fièvre et ne diminuera pas la durée» o «utilisation de la stratégie 3 en lui expliquant que les antibiotiques ne raccourcissent pas le délai» 29

30 o «la prescription d antibiotiques ne changerait pas l évolution de son infection» o «explication du processus viral sur lequel les antibiotiques sont inefficaces» - Inutilité, et complications potentielles des antibiotiques : o «explication au patient de l inefficacité des antibiotiques en cas d atteinte virale, de ses effets délétères notamment sur l induction de germes multirésistants et sur les effets indésirables des antibiotiques o «donner inutilement des antibiotiques n apporterait rien à la mère et serait dangereux pour la fille et pour la santé publique (germes résistants)» o «les complications digestives et mycosiques avaient été mal vécues par la patiente» - Rassurer le patient sur la possibilité de modifier secondairement le traitement : o «changement de l attitude thérapeutique si nécessaire - Explications du diagnostic et informations sur la démarche thérapeutique : o «les explications commentées du diagnostique et du traitement ont convaincu le patient» S appui sur des expériences passées : Inefficacité des antibiotiques dans des épisodes similaires, ou montrer les différences entre la symptomatologie actuelle et celle ayant nécessité la prescription d antibiotiques, rappel des effets indésirables des antibiotiques subis par le patient o «en reprenant les explications sur la pathologie antérieure, diminution des réticences» o «réponse en utilisant les expériences pathologiques multiples de la o patiente» 30

31 o «confiance car la prescription d antibiotiques l année dernière n avait pas empêché les symptômes de durer» o «patient qui reconnaît que jusqu à ce jour, les traitements ont été prescrits à bon escient» o «montrer que la maladie de la mère est différente» o «j ai réussi à la sensibiliser du fait des fréquentes complications o gynécologiques chez elle» o «retour détaillé sur sa sinusite d il y a 3 ans et insistant sur la différence des tableaux cliniques et des symptômes lors de l examen avec explications» Mise en forme : Puces et numéros Prendre du temps Prise de temps d informer la patiente sur l inutilité de prendre des antibiotiques dans sa situation» o «prendre le temps d informer le patient sur l inutilité des antibiotiques dans son cas» o «j ai pris le temps de lui expliquer l inutilité des antibiotiques» o «patience d expliquer clairement tout ça au patient» Stratégies d application mises en œuvre : Prescription d un arrêt de travail o «l arrêt de travail a permis de temporiser l inquiétude du patient» o «L arrêt de travail l a convaincu qu il serait en forme lundi prochain quand son collègue sera absent» Prescription d un examen complémentaire o «prescription d une radio de thorax afin d écarter une pneumopathie qui justifierait la prescription d antibiotiques» o «prescription d une radio de thorax par rapport à une toux gênante» 31

32 Prescription antibiotique différée o «grâce à la prescription différée» o «l antibiothérapie différée est motivée par l horaire de la consultation (samedi 14h) o «Il y a prescription différée de l antibiotique et je suis presque certain qu elle ne le prendra pas en raison de l expression de son visage lorsque je lui ai rappelé les risques liés aux antibiotiques et leur inefficacité sur un état inflammatoire». o «Je lui ai donnée une prescription différée d antibiotiques qu elle n a pas prise». Pratique d un examen clinique commenté : o «examen clinique rassurant» o «j explique que l examen clinique y compris peak flow est rassurant» o «la qualité de l examen clinique» o «examen clinique précis et commenté» o «l examen du jour ne montre aucun signe de gravité» o «pas de fièvre» o «confirmation de son absence de risques, de son bon état général» Mise en place d un suivi o «que je suis à sa disposition pour modifier dans quelques jours le o traitement s il s aggrave» o «proposition de refaire le point si nécessaire dans quelques jours» o «j ai proposé à la patiente de me recontacter directement en l absence d évolution favorable avec prise en charge immédiate» o «et lui ai demandé de me recontacter si besoin ou aggravation» o «la patiente doit établir un contact téléphonique dans les 3 à 5j suivant la consultation (plutôt si symptômes nouveaux) pour estimer de la progression et reconsulter si besoin. Cela l a rassurée quant au suivi» o «la nécessité de reconsulter dans 2/3j en l absence d évolution favorable» 32

33 o «je lui ai demandé de me téléphoner si de la fièvre apparaissait et qu elle durait plus de 3j.» Résolution de problèmes 3.3 Nouvelles situations à risques (de l évolution non-conforme) identifiées par les médecins (situations à risque F12) (certaines ont déjà été évoquées dans l analyse qualitative de PAAIR I). o Le contexte biomédical actuel o Le contexte d exercice et en particulier le manque de temps, la lassitude et la fatigue du médecin (évoqué dans PAAIR I) o Les troubles psychologiques et l agressivité du patient o La pression familiale ressentie par le médecin o Les conditions professionnelles du patient (conditions de travail, impossibilité de s arrêter) (évoqué dans PAAIR I) 3.4 Les nouvelles situations à risques évoquées dans la non-conformité de la consultation et non prises en compte dans l étude quantitative sont : o Les difficultés pour convaincre par rapport au niveau social (difficultés de compréhension en cas de niveau social et éducatif peu élevé) ou aux connaissances du patient (confrontation entre les stratégies de conviction du médecin et les connaissances du patient) o Le manque d arguments en fonction du contexte avec l impossibilité de convaincre o Le suivi impossible que ce soit du fait du patient (départ en voyage, patient n ayant pas le temps de venir en consultation) ou du médecin (angoisse personnel devant un long week-end). o La multiplicité des problèmes : lorsqu il y a plusieurs situations à risque dans une même consultation, le médecin éprouve des difficultés à ne pas prescrire. o L histoire médecin-malade qui incite à prescrire dans ces situations là (expérience passée commune négative) 33

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