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1 MARTINIQUE - GUADELOUPE - GUYANE, SÉCURITÉ SOCIALE ÉTUDIANTE, ET MUTUELLE ACTIVE DEPUIS PLUS DE 15 ANS Visez juste, visez Carte Club Privilèges Sécurité sociale étudiante Mutuelles complémentaires Assurances Notre force, Notre qualité de services Prévention santé Avantage Club Privilège Espace personnel et gratuit My Ce document est édité et diffusé dans le cadre de la convention passée entre emevia, dont la est adhérente, et le ministère de l enseignement supérieur et de la recherche. smerag.fr

2 EDITO La vous souhaite une excellente année universitaire, année pendant laquelle elle sera à vos côtés au quotidien. La est votre centre de pour tous vos remboursements de soins, votre mutuelle pour en assurer les compléments et votre partenaire prévention santé. La, gage de sa proximité, est à votre écoute et a su mettre en place OBLIGATOIRE : S'INSCRIRE À LA SÉCURITÉ SOCIALE ÉTUDIANTE des services pour vous faciliter votre quotidien : remboursements rapides, accueils personnalisés, développement de partenariats culturels, actions de prévention santé Elle est heureuse aujourd hui de partager sa pérennité, ses valeurs et ses engagements avec vous tout au long de cette nouvelle année universitaire Jean-Luc LOUBLI - Président de la Nous avons choisi la 1 INSCRIPTION AU CENTRE 617- Lors de votre inscription dans votre établissement d enseignement supérieur, choisissez le Centre Il vous suffit de cocher ou d indiquer Centre lors de votre inscription dans l enseignement supérieur, qu il s agisse d une inscription papier ou sur Internet. Dans les deux cas, reportez votre numéro de Sécurité sociale. Si vous ne l avez pas encore reçu, la vous aidera dans les démarches pour l obtenir. VOS 5 BONNES RAISONS DE CHOISIR LE CENTRE La rapidité de vos remboursements de soins Centre 617- REMBOURSEMENTS DE SOINS en 48H en 48h avec votre carte Vitale ou sous 5 jours, en adressant votre feuille de soins. Mode d'inscription papier de votre établissement supérieur Formulaire Cerfa 1205, téléchargeable sur smerag.fr, rubrique : CENTRE PAYEUR Choisissez un centre de Sécurité sociale (obligatoire) q Centre Vos remboursements de soins où que vous soyez PARTOUT dans les DOM, en France métropolitaine, et à l étranger Sécu étudiante Mode d'inscription sur Internet de votre établissement supérieur Vous devez payer votre cotisation : Votre établissement d enseignement supérieur encaisse votre cotisation forfaitaire à la pour l année 2013/2014, en même temps que vos frais d'inscription et effectue directement votre inscription au régime étudiant à la. Vous récupérez votre justificatif d affiliation à la auprès de votre établissement d'enseignement supérieur. Vous serez couvert pour vos frais de santé par votre centre 617- de, pour l année universitaire 2013/2014. En confirmation de votre inscription à la Centre 617-, vous recevrez un courrier ou un courriel de bienvenue Votre espace personnel et gratuit Accès 24h/24 et 7j/7 à vos remboursements de soins et à nos services en ligne : téléchargement de votre attestation de droits, etc. sur smerag.fr Un numéro d appel non-surtaxé contactez nos conseillers au ou au du lundi au vendredi de 9h à 13h. Carte Club Privilèges Carte club privilèges Bénéficiez de nombreuses offres spéciales grâce à nos partenaires. 2 VOTRE 1 ÈRE DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE SOINS & Vous effectuez votre première demande de remboursement de soins. Vous devez IMPÉRATIVEMENT nous envoyer par courrier ou nous déposer dans un accueil les documents suivants : L original de votre Relevé d Identité Bancaire, Votre déclaration de médecin traitant*, Votre justificatif d affiliation délivré par votre école, Une copie de votre ancienne attestation Sécurité sociale ou celle de votre ouvreur de droits (parent, tuteur ). À conserver précieusement * DÉCLARATION DE CHOIX DU MÉDECIN TRAITANT : INDISPENSABLE POUR ÊTRE MIEUX REMBOURSÉ! Si vous avez déjà déclaré votre médecin traitant, vous devez nous retourner l historique médecin traitant, disponible auprès de votre ancien organisme d Assurance Maladie. Si vous n avez pas encore déclaré votre médecin traitant, vous devez impérativement le faire en remplissant la déclaration de choix du médecin traitant et la faire parvenir à la : soit par courrier, soit en la déposant dans un accueil. À défaut, vos remboursements seront minorés. smerag.fr

3 LA COTISATION À LA SÉCURITÉ SOCIALE ÉTUDIANTE Votre âge au cours de l année universitaire et la profession de vos parents déterminent si vous devez vous inscrire à la, et si vous devez ou non verser la cotisation étudiante. Votre âge au cours de l année universitaire (entre le 1 er octobre 2013 et le 30 septembre 2014) PROFESSION DU PARENT dont vous dépendez en terme de Sécurité sociale Entre 16 et 19 ans Né(e) entre le 01/10/94 et le 30/09/98 20 ans Né(e) entre le 01/10/93 et le 30/09/94 Entre 21 et moins de 28 ans Né(e) entre le 01/10/85 et le 30/09/93 28 ans et plus Né(e) avant le 30/09/85 Salarié du secteur privé et autre profession relevant du régime d Assurance Maladie des salariés : artiste auteur, praticien ou auxiliaire médical conventionné ; fonctionnaire, agent des collectivités territoriales, exploitant ou salarié agricole, régime de la Banque de France. Professions indépendantes artisan, commerçant, industriel, profession libérale & Régimes spéciaux E.D.F-G.D.F, R.A.T.P., Mines, Militaires, Clercs et employés de notaires, Chambre de commerce de Paris, Caisse des Cultes, Sénat. Autres régimes spéciaux Marine marchande (ENIM), Port autonome de Bordeaux, Théâtre national de l Opéra, Comédie française, Assemblée Nationale. Fonctionnaire international Sécu étudiante obligatoire et GRATUITE Sécu des parents GRATUITE Sécu étudiante obligatoire et PAYANTE (1) (gratuite si vous êtes boursier) Sécu des parents GRATUITE Sécu étudiante obligatoire et PAYANTE (1) (gratuite si vous êtes boursier) Sécu étudiante obligatoire et (1) (2) PAYANTE Vous bénéfi ciez d une prolongation de droits ou d un maintien de droits dans certains cas. Renseignez-vous soit auprès de votre scolarité, soit auprès de la. Site web : smerag.fr rubrique : Nous contacter Agent de la SNCF Sécu des parents GRATUITE (1) Le montant de la cotisation, défi ni par arrêté ministériel et payable à l URSSAF via votre établissement d enseignement supérieur, était de 207 pour l année 2012/2013 (en attente de l arrêté à paraître pour la cotisation 2013/2014). (2) À défaut d attestation de l organisme international indiquant que vous bénéfi ciez d une couverture maladie en qualité d ayant droit. Cas particuliers : Étudiant boursier : inscription obligatoire, mais gratuite sur présentation de l avis conditionnel ou défi nitif d attribution de bourse pour l année à venir ; ou de l avis défi nitif d attribution de bourse de l année précédente ; ou de tout document de l année écoulée dès lors qu il comporte l indication relative à votre statut de boursier. Étudiant salarié (sauf emploi saisonnier) : si vous êtes salarié pendant toute l année universitaire et que vous travaillez plus de 60 heures par mois ou 120 heures par trimestre, vous ne devez pas vous inscrire à la, vous dépendez du régime général. Si votre activité salariée s interrompt ou si vous ne pouvez pas justifi er du nombre d heures ou du montant de cotisations requis, votre affi liation à la est obligatoire et vous devrez payer la cotisation. Étudiant étranger : inscription obligatoire (1). C.M.U : inscription obligatoire. (1) Renseignez-vous soit auprès de votre scolarité, soit auprès de la (voir coordonnées page 6). Avec ma Sécu étudiante : je suis rapidement remboursé(e) de mes soins et couvert(e) PARTOUT dans les DOM, en FRANCE métropolitaine et en EUROPE 1 2 Grâce à ma carte Vitale,je suis couvert(e) partout dans les DOM et en France métropolitaine. Si vous avez déjà une carte Vitale 2 (avec photo), il suffira de la mettre à jour dans un accueil ou chez un professionnel de santé. Si vous avez une carte Vitale 1 ou si vous n avez pas de carte Vitale, la vous permettra d obtenir une carte Vitale 2. Dans le cas où vous n avez pas de carte Vitale, il faut nous envoyer vos feuilles de soins par courrier. Vous êtes remboursé de vos soins partout dans les DOM, en France métropolitaine, sous 5 jours, sur simple présentation de votre carte Vitale auprès des professionnels de santé, ou en nous adressant vos feuilles de soins. N oubliez pas, la mise à jour de la carte Vitale, c est une fois par an ou en cas de changement de situation! Cette opération actualise vos droits en tant qu assuré de l Assurance Maladie. Vous pouvez obtenir une attestation de droits via notre site Internet smerag.fr / rubrique : My Grâce à ma Carte Européenne d Assurance Maladie (CEAM), je suis couvert(e) partout en Europe. La CEAM permet la prise en charge de vos frais de santé en Europe (y compris la Suisse) lorsque vous vous déplacez dans le cadre de vos études (programme Erasmus, stages ) ou dans le cadre de vos vacances. Pour plus d infos et pour l obtenir gratuitement chez vous, demandez-la sur smerag.fr / Rubrique : My ou dans un accueil ou encore par téléphone (coordonnées page 6). Pensez à en faire la demande au moins 15 jours avant votre accessible sur smerag.fr 7J/7 et 24H/24 Votre espace personnel et gratuit My, Alerte et suivi de vos remboursements de soins Téléchargement de vos ATTESTATIONS de Droits à la pour l année en cours et de Responsabilité Civile si vous êtes adhérent Commande de votre Carte Européenne d Assurance Maladie avec téléchargement de votre certificat provisoire de remplacement de la CEAM (valable 3 mois) Changement de coordonnées (adresse postale et téléphone) 3

4 LES MUTUELLES COMPLÉMENTAIRES Remboursement Sécu + Mutuelle sur la base des tarifs de la Sécurité sociale dans le cadre du parcours de soins (A) (B) SOINS COURANTS CONSULTATION / VISITE À DOMICILE JUSTIFIÉE Généralistes (Médecin traitant et correspondant) Spécialistes (Médecin traitant et correspondant) (1) Taux SÉCURITÉ SOCIALE Minimale 10 / mois 120 /an Fondamentale 29,50 / mois 354 /an Totale 44 / mois 528 /an Taux Sécurité sociale + Mutuelle 130% Pharmacie Pharmacie 65% (vignette blanche) Pharmacie 30% (vignette bleue) Pharmacie 15% (vignette orange) Analyses médicales Dentaire (soins et prothèses) Cure thermale Sage femme Radiologie / Actes médic. / Chirurgie sans hospi. (avec soins < 120 ) Optique acceptée par la Sécurité sociale Prothèses (hors dentaire), pansements, accessoires et petit appareillage (2) Transport médical Auxiliaires médicaux HOSPITALISATION Hospitalisation médicale ou chirurgicale Forfait journalier hospitalier 18 / jour et 13,50 / jour pour la psychiatrie (3) Participation assuré 18 FORFAIT ANNUELS INCLUS Détartrage (2 séances/année universitaire) Dépistage Hépatite B Forfait vaccins (non remboursés par la Sécurité sociale) (4) (5) Forfait naissance (6) Forfait cure de sevrage tabagique (5) (7) Forfait optique : montures, verres correcteurs, lentilles (5) (8) Forfait dentaire : prothèses (2) (5) Forfait pilule contraceptive dernière génération (5) (9) Forfait pilule du lendemain (5) Forfait test de grossesse (5) Forfait cure (5) FORFAIT BIEN-ÊTRE * Consultation diététique (10) (11) Consultation ostéopathie (11) LES PLUS Assurance étudiante (Responsabilité Civile, Individuelle Accident, Assistance Rapatriement) (12) Avantage BNP Paribas pour l ouverture d un compte (13) Carte Club privilèges FONDS D ENTRAIDE Fonds d entraide 65% 30% 15% 65% 95% 30% 15% 95% 65% 80 à 15% % 130% 300% 130% offert 40 offert 40 offert * Votre agence locale (voir coordonnées au dos de la brochure) vous fournit sur demande les coordonnées des professionnels de santé (diététiciens et osthéopathes). Le présent tableau a été élaboré sur la base de la loi du 13/08/2004 relative à la réforme de l Assurance Maladie et aux décrets d application. Les mutuelles (Minimale, Fondamentale, Totale) respectent les dispositions des articles L , R et R du Code de la Sécurité sociale relatives aux «contrats responsables». De ce fait les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins ne sont pas pris en charge ainsi que le ticket modérateur supplémentaire. Les dépassements que peuvent demander les médecins spécialistes restent à la charge du patient dans la limite du montant (8 à la date du 30 avril 2006) défi ni par la ou les conventions nationales conclues dans le cadre de l article L du Code de la Sécurité sociale. La participation forfaitaire de 1 et la franchise médicale, obligatoires, restent à la charge de l adhérent si celles-ci sont dues. Les forfaits sont proratisés en cas d adhésion à une mutuelle prorata temporis (9,6 et 3 mois) (A) Les taux de remboursement s appliquent sur les tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale en vigueur à la date de l Assemblée Générale de la du 28 Avril Ils incluent le remboursement Sécurité sociale,hors participation forfaitaire et franchise médicale, si celles-ci sont dues, et dans le cadre du parcours de soins coordonnés. (B) Se reporter au Règlement mutualiste pour connaître la date d effet des garanties, le détail des prestations, leurs conditions de versement et les exclusions. (1) Remboursement des visites ou consultations de psychiatrie ou neuropsychiatrie limité à pour la garantie Totale. (2) Après accord de la Sécurité sociale. (3) Forfait journalier hospitalier limité à 30 jours pour la Minimale, limité à 45 jours pour la Fondamentale, limité à 60 jours pour la Totale, et pour la psychiatrie et neuropsychiatrie limité à 20 jours/année universitaire. (4) Vaccins, dont le Vaccin Anti-Grippal, et rappels non pris en charge par la Sécurité sociale ayant une autorisation de mise sur le marché à la date des soins. 4 (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) Forfait annuel versé par année universitaire sur présentation des factures correspondantes. Une seule prime par enfant versée à l adhérent(e) au moment de la naissance ou en cas d adoption, sous réserve d au moins dix mois consécutifs d adhésion à la même garantie. En complément du remboursement Sécurité sociale de 50 /an, participation de la à hauteur de. Forfait s appliquant aux montures et verres remboursés par la Sécurité sociale et aux lentilles remboursées ou non par la Sécurité sociale. Pilule contraceptive de dernière génération. Prise en charge à hauteur de 20 de la consultation diététique pour la Fondamentale ; et prise en charge à hauteur de 20 pour la 1 ère consultation et 10 par consultation pour chacune des 2 suivantes pour la Totale. Remboursements sur présentation d une facture acquittée portant le cachet complet et le numéro d identifi ant du professionnel de santé. Risques assurés par la Compagnie d assurance ACE Europe. Offre réservée à la Martinique et la Guadeloupe, et 25 pour la Guyane.

5 LES MUTUELLES COMPLÉMENTAIRES Une Mutuelle Complémentaire, c est INDISPENSABLE pour être mieux remboursé! La vous rembourse une partie de vos dépenses de santé. La mutuelle prend en charge tout ou partie des frais restants à votre charge. REMBOURSEMENTS DE VOS SOINS : Pour chaque acte médical (consultation, achat de médicaments, radiologie ), le professionnel de santé établit une feuille de soins. En utilisant votre carte Vitale, cette feuille de soins est dématérialisée et transmise directement à la. Le remboursement se fait par virement bancaire directement sur votre compte sous cinq jours. UN EXEMPLE CONCRET : Vous consultez votre Médecin Généraliste à 25, = Remboursement Sécurité sociale soit 16,71 30% 30% = Remboursement Mutuelle soit 8,59. Les 30% restants à votre charge sont remboursés par votre complémentaire santé. Vous n aurez donc aucun frais à votre charge. Vous êtes UNIQUE, choisissez parmi nos 3 Mutuelles Complémentaires MINIMALE 10 / mois (120 /an) L essentiel de votre couverture santé, en toute sécurité. Médecins généralistes et spécialistes à Hospitalisation à Forfait vaccin Assurance étudiante e FONDAMENTALE 29,50 / mois (354 /an) Une protection santé enrichie pour plus de confort. Médecins généralistes et spécialistes à Pharmacie à (hors vignette orange) Hospitalisation à Radiologie et analyses à Dentaire à + forfait 50 Forfait Bien-être 20 (consultation diététique) Assurance étudiante e TOTALE 44 / mois (528 /an) Du haut de gamme pour vos remboursements santé et des forfaits étonnants. Médecins généralistes à et spécialistes à 130% Pharmacie à (hors vignette orange) Hospitalisation à Radiologie 130% Optique à 300% + forfait 75 Dentaire à + forfait 100 Forfait Bien-être 40 et 20 (diététique et ostéopathie) Assurance étudiante e Date d effet de votre mutuelle : Si vous adhérez avant le 31/12/2013 : votre mutuelle prend effet le 01/10/2013 ou au plus tôt le jour officiel de la rentrée dans l établissement d inscription (sur présentation de justificatifs). Si vous adhérez à partir du 01/01/2014 : Rendez-vous sur smerag.fr, rubrique Docs à télécharger et téléchargez la brochure Adhérer en cours d année. Dans tous les cas, votre mutuelle sera valable jusqu au 30/09/2014 et reconduite tacitement. Chaque adhérent recevra sa carte mutuelle accompagnée du règlement mutualiste et de la Notice d information. VOUS ÊTES BOURSIER? Vous pouvez bénéficier d une aide à l acquisition d une complémentaire santé, accordée par le Conseil régional de Guadeloupe, à hauteur de 80 et de 100 par celui de la Guyane. Un dispositif équivalent devrait être mis en place pour le département de la Martinique. Renseignez-vous auprès de vos conseillers pour connaître les modalités d attribution. LA CARTE CLUB PRIVILÈGES Carte Club Privilèges La carte Club Privilèges est réservée aux affiliés et aux adhérents. Elle vous donne accès à des avantages exclusifs de partenaires de marque. Pour obtenir votre carte Club Privilèges, rendez-vous dans un accueil. VOS ASSURANCES ASSURANCE ÉTUDIANTE Steeve, 21 ans, (étudiant) L ASSURANCE ÉTUDIANTE COMPREND : 14 / AN Lors de mon stage en entreprise, j ai endommagé un ordinateur. Ma responsabilité civile a remboursé l entreprise et j ai pu continuer mon stage en toute tranquillité. Assurance responsabilité civile obligatoire : Elle vous couvre en responsabilité civile pour vos stages, vos activités sportives et universitaires, vos jobs (baby-sitting ). Attention, les contrats classiques de responsabilité ne couvrent pas forcément ces risques. Assurance Individuelle Accident : Elle couvre des frais de santé occasionnés par un accident (dans la limite de ) et vous indemnise en cas d invalidité. Assurance rapatriement : Vous pouvez en bénéficier pour vos séjours en France comme partout dans le monde. Dans tous les cas, vous êtes couvert dès le lendemain de votre souscription jusqu au 30 septembre ASSURANCE WORLD PASS Vous partez à l étranger pour vos études, un stage ou en vacances? Le contrat World Pass couvre à 100 % vos dépenses de santé et vous assure une protection globale. WORLD PASS = COUVERT Pour plus d informations, rendez-vous dans l un de nos accueils ou sur smerag.fr / Rubrique : Nos assurances 5

6 AVEC LA, ÉTUDIEZ EN TOUTE Site web : smerag.fr Rubrique : Nous contacter Votre espace personnel et gratuit Vos services en ligne : GUADELOUPE GUADELOUPE My Suivi de vos décomptes avec alerte . Demande d attestation de droits. Demande de C.E.A.M., etc. GUYANE 27, rue Achille-René-Boisneuf Pointe-à-Pitre Tél : Fax : Ouverture : du lundi au vendredi de 9h à 13h. Courrier : BP Pointe-à-Pitre Cedex MARTINIQUE MARTINIQUE VITTAVI SMEBA 35, Rue Victor Schoelcher Fort-de-France Tél : Fax : Ouverture : du lundi au vendredi de 9h à 13h. Courrier : CS Fort-de-France Cedex VITTAVI SMECO SMENO SMEREP GUYANE SMERRA MGEL SMEREB GUADELOUPE VOS ACCUEILS UNE COUVERTURE NATIONALE La fait partie du réseau des mutuelles étudiantes régionales de France Centre 617. GUYANE MARTINIQUE MEP DIJON 1, Avenue d Estrée Campus de Saint-Denis Cayenne Tél : Fax : Ouverture : du lundi au vendredi de 9h à 13h. Courrier : BP Cayenne Cedex g bro-a Document non contractuel (à l exclusion du bulletin d adhésion détachable en page 7) La Société Mutualiste des Étudiants de la Région Antilles-Guyane (), N SIREN , adhérente à emevia, N SIREN , est totalement substituée dans ses garanties par l Union Mutualiste Générale de Prévoyance (UMGP) dont le siège social est situé au 28, rue Fortuny Paris, N SIREN La et l UMGP sont soumises aux dispositions du livre II du code de la Mutualité. Ce document est édité dans le cadre de la convention passée entre emevia et le ministère de l éducation nationale de l enseignement supérieur et de la recherche. VITTAVI 6

7 VOUS : N d identifi ant :... Mme Mlle M. Nom :... Nom de jeune fi lle :... Prénom(s) :... Adresse : Code postal : Ville :... N tél. : Domicile : Portable : ... Date de naissance : Lieu de naissance :... jour mois année (pays, ville, département) Nationalité :... N de Sécurité sociale : Nom de votre établissement d enseignement supérieur :... Adresse :... Code postal : Ville :... Êtes-vous dans votre dernière année d études? oui non ne sait pas MODE DE PAIEMENT PRISE DE CONNAISSANCE, VALIDATION ET SIGNATURE DE VOTRE BULLETIN D ADHÉSION AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT N national d émetteur Titulaire du compte à débiter Nom :... Prénom :... Adresse : Code postal : Ville : /2014 Défaut de paiement : Je reconnais être redevable à la de la totalité du solde de ma cotisation. En cas d incident du fait du titulaire du compte de domiciliation lors de la présentation d une échéance de prélèvement, je reconnais à la le droit : De suspendre le versement de toute prestation m étant due, jusqu au parfait paiement, dans le respect de l article L du code de la Mutualité. De me verser rétroactivement les prestations de la garantie effectivement acquittée. Les réponses à ce bulletin sont toutes obligatoires pour le traitement de vos dossiers. Certaines des informations ci-dessus pourront être utilisées dans le cadre des partenariats de la sauf opposition de votre part manifestée en cochant la case ci-contre q. Conformément aux dispositions de la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifi ée par la loi du 6 août 2004, l adhérent bénéfi cie d un droit d accès, de rectifi cation et d opposition aux informations le concernant. Ce droit peut être exercé en s adressant à la CS Fort-de-France Cedex. L adhésion se renouvelle automatiquement pour 12 mois à compter de la date d effet de votre garantie, excepté si vous dénoncez votre adhésion, conformément aux dispositions de l article L du code de la Mutualité. Vous pouvez mettre fin à votre adhésion tous les ans en envoyant une lettre recommandée à la mutuelle au moins deux mois avant la date d échéance, soit au plus tard le 30 juillet 2014, conformément aux dispositions des articles L et L du code de la Mutualité. J ai pris connaissance des statuts, du règlement mutualiste et de la notice d information référencée 2013, consultables sur disponibles dans les accueils et par correspondance auprès de la - Adhésions - CS Fort-de-France Cedex, et j en accepte les conditions. Conformément à l article 3 Chapitre II Titre I du règlement mutualiste, vous avez la faculté de renoncer à votre demande d adhésion, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à la - Adhésions - CS Fort-de-France Cedex - pendant un délai de 30 jours à compter de la date d adhésion à votre garantie. Fait à :... Le : Signature : jour mois année! Cochez la garantie souhaitée Tarif annuel Minimale Fondamentale Totale Assurance étudiante seule Mode de paiement comptant : Vous réglez en une seule fois : joignez le montant total par chèque ou alors règlement par Carte Bancaire ou espèces dans une agence. Mode de paiement par prélèvement : Parce qu une mutuelle est un investissement important, nous vous proposons de la payer en 6 fois si vous adhérez avant le 31/12/2013. Vous payez un acompte incluant les deux premiers mois de cotisation au moment de votre adhésion + vos frais de prélèvements bancaires de 8. Puis vous réglez par 5 prélèvements automatiques, le 10 de chaque mois à partir de janvier Ils peuvent être faits sur votre compte personnel ou sur celui d un débiteur solidaire vos parents, par exemple. Pour profiter du règlement par prélèvement mensuel, en plus de votre bulletin d adhésion, vous devez nous remettre : 1. l autorisation de prélèvement, dûment remplie et signée - 2. un relevé d identité bancaire ou postal du compte à débiter - 3. votre règlement de l acompte par chèque ou par carte bancaire. Vous cochez votre mutuelle : Bulletin d adhésion annuelle Merci de remplir ce bulletin au stylo bille en lettres capitales, de le signer et de le retourner dans un accueil. Joignez impérativement un RIB pour le remboursement de vos soins, quel que soit le mode de règlement choisi, une copie de votre pièce d'identité et de votre carte d étudiant. Si en cours d année des informations vous concernant changent, merci de nous en informer. Si vous souhaitez une adhésion FAMILIALE (enfant - 50%, conjoint...), nous vous invitons à télécharger le bulletin d'adhésion spécifique Bulletin d'adhésion FAMILLE disponible dans la rubrique Documents à télécharger sur notre Site internet smerag.fr. Minimale : acompte de prélèvements de 20 Vous choisissez de régler : Par chèque à l ordre de la - Montant :... Euros Cadre réservé à la Origine Lieu Code opé. Agent Fondamentale : acompte de prélèvements de 59 Par carte bancaire - Montant :...Euros N de la carte bancaire : Date d expiration : Titulaire : Date : Signature : jour mois année Bulletin d adhésion valable jusqu au 31/12/2013 Totale : acompte de prélèvements de 88 - Document contractuel - La Société des Étudiants de la Région Antilles-Guyane (), N SIREN , adhérente à emevia, N SIREN , est totalement substituée dans ses garanties par l Union Mutualiste Générale de Prévoyance (UMGP) dont le siège social est situé au 28, rue Fortuny Paris, N SIREN La et l UMGP sont soumises aux dispositions du livre II du code de la Mutualité. 7 & L'autorisation de prélèvement est destinée à la qui la transmet à votre banque. Attention, les comptes et livrets d épargne ne peuvent faire l objet d un prélèvement. Le prélèvement peut être fait sur votre compte ou celui d un débiteur solidaire (vos parents par exemple). J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par la pour mon adhésion à une mutuelle En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec la. mois année Désignation du compte à débiter : N oubliez pas de joindre un RIB Code établissement Code guichet Établissement bancaire N de compte Clé RIB Fait à :... Adresse Le : jour mois année Code postal et ville Signatures, précédées de la mention Lu et Approuvé : L adhérent Le titulaire

8 Avec ma Sécu étudiante,, je gère ma santé de chez moi. Votre espace My est accessible sur smerag.fr 7J/7 et 24H/24 Alerte et suivi de vos remboursements de soins. Téléchargement de vos ATTESTATIONS de Droits à la pour l année en cours et de Responsabilité Civile si vous êtes adhérent. Commande de votre Carte Européenne d Assurance Maladie avec téléchargement de votre certificat provisoire de remplacement dela CEAM (valable 3 mois). Changement de coordonnées (adresse postale et téléphone). smerag.fr

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