garanties frais de santé Vos Référence : NOVALIS PREVOYANCE

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1 NOVALIS PREVOYANCE Institution de prévoyance Régie par le Code de la Sécurité sociale Vos garanties frais de santé Référence : Votre régime Frais de Santé vous permet de bénéficier des remboursements complémentaires à ceux de la Sécurité sociale (ou tout autre organisme) pour les frais : médicaux (consultations, pharmacie, etc.), dentaires, d optique, d hospitalisation (chirurgicale ou médicale), de maternité, particuliers, et met également à votre disposition un ensemble de services. Les garanties ne sont acquises que si le contrat d adhésion de l entreprise est en vigueur et les cotisations régulièrement acquittées et si le participant est normalement affilié. Votre régime Frais de santé et de maternité est assuré par NOVALIS Prévoyance dénommée Institution. Siège social : 7, rue de Magdebourg Paris

2 sommaire p.3 Qui est couvert? p.3 Vos garanties p.6 Frais médicaux p.6 Frais dentaires p.7 Frais d optique p.7 Frais d hospitalisation p.8 Frais de maternité p.8 Frais particuliers p.9 Services proposés Prise en charge des frais hors nomenclature Tiers payant pour hospitalisation Tiers payant frais médicaux Noémie Action sociale p.11 Maintien des garanties en cas d arrêt de travail p.12 Suspension et cessation des garanties p.12 Exclusions des garanties p.12 Comment obtenir le versement des prestations? p.14 Déchéance et prescription Déchéance Prescription p.14 Contrôle - Expertise 2

3 !Qui est couvert? Le régime garantit : le participant, le conjoint non divorcé, non séparé de corps judiciairement, à défaut le partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité - PACS au sens des articles et suivants du Code civil justifiant d une attestation d inscription de la déclaration faite auprès du Greffe du Tribunal d Instance, à défaut le concubin au sens de l article du Code civil, assuré social ou non, justifiant du caractère stable et notoire de cette union de fait, les enfants à charge. Sont réputés à la charge du participant les enfants issus de lui, reconnus, adoptés ou recueillis dont il a la garde ou pour lesquels il verse une pension alimentaire et ceux de son conjoint non séparé de corps judiciairement (ou à défaut de conjoint ceux de son partenaire, ou à défaut de partenaire ceux de son concubin) dont celui-ci a la garde : - jusqu à leur 18 ème anniversaire : sans condition, - jusqu à leur 26 ème anniversaire pendant la durée : de l apprentissage, du contrat de professionnalisation, ou des études, de l inscription auprès de l Agence Nationale pour l Emploi comme demandeur d emploi ou au titre d un stage, immédiatement à l issue de leurs études, et à condition qu ils ne se livrent pendant cette période à aucune activité rémunératrice habituelle et durable, - sans limite d âge s ils sont reconnus avant l âge de 26 ans handicapés ou en état d incapacité de travail. L état d incapacité est celui qui entraîne une impossibilité physique temporaire ou permanente et consécutive à une maladie ou à un accident de se procurer des revenus par l exercice d une profession quelconque. Les enfants sont considérés comme étant à charge : - jusqu à la fin du trimestre civil suivant celui de la fin des études, du contrat d apprentissage ou du contrat de professionnalisation, ou de l état d incapacité de travail; - jusqu à la fin du trimestre civil au cours duquel ils atteignent leur 18 ème ou 26 ème anniversaire ou, s ils sont étudiants, jusqu à la fin de l année scolaire au cours de laquelle ils atteignent leur 26 ème anniversaire. les ascendants directs du participant ou du conjoint à la charge du participant sont pris en compte pour les seuls frais d hospitalisation, à condition : - d être âgés d au moins 60 ans, - de ne pas être assujettis à l impôt sur le revenu du fait de leurs ressources personnelles, - être fiscalement à la charge du participant. Le nombre d ascendants à charge, pris en considération, est limité à deux.!vos garanties Vos garanties ne prennent effet que pour les actes réalisés après la date de votre affiliation. Les remboursements des frais médicaux occasionnés par une maladie (ou une maternité ou un accident) ne doivent pas excéder le montant des frais restant à votre charge après d autres remboursements (Sécurité sociale et/ou autres organismes). Les garanties Frais de santé souscrites auprès de plusieurs organismes sont calculées dans la limite de chaque garantie. 3

4 Pour faciliter la compréhension du document, un lexique est à votre disposition en fin de document. Les montants des prestations sont calculés sous réserve du maintien des barèmes de remboursements de la Sécurité sociale tels qu ils sont fixés par la législation en vigueur au 1 er janvier Les frais ouvrant droit à prestation sont ceux qui ont donné lieu à un remboursement de la Sécurité sociale et sont expressément énumérés dans les tableaux ci-après. Frais de transport terrestre Seuls les frais de transport terrestre acceptés par la Sécurité sociale sont pris en charge par l Institution qui, dans la limite d une puissance fiscale maximale de 7 CV, complète à hauteur du niveau de garantie prévu ci-après, le montant remboursé par la Sécurité sociale. Les frais n ayant pas donné lieu à un remboursement de la Sécurité sociale n ouvrent droit à prestation que lorsqu ils figurent expressément dans les tableaux ci-après sous réserve, dans tous les cas, qu ils soient mentionnés dans la nomenclature des actes professionnels ou dans le tarif interministériel des prestations sanitaires. Votre contrat répond aux obligations définies par la loi du 13 août 2004 et ses décrets d application pour être responsable. Définition du parcours de soins coordonnés Le parcours de soins coordonnés consiste pour le participant (âgé de plus de 16 ans) à choisir et désigner à sa CPAM un médecin traitant qu il consulte en premier lieu en cas de problème de santé. Si cela s avère nécessaire, c est le médecin traitant qui orientera le participant vers un autre praticien spécialiste (médecin correspondant). Si le participant respecte cette procédure de consultations, il est considéré dans le parcours de soins, sinon, notamment s il consulte un autre praticien sans passer par son médecin traitant, il est considéré hors parcours de soins. Situations particulières : Le participant ou son ayant droit n est pas considéré hors parcours de soins s il consulte un médecin autre que leur médecin traitant dans les cas suivants : lorsqu il est éloigné de son lieu de résidence habituelle, en cas d urgence, lorsque les actes et consultations sont assurés par le médecin remplaçant le médecin traitant, lorsqu il consulte directement un médecin généraliste installé depuis moins de 5 ans, pour les actes et consultations effectués par un médecin en consultation hospitalière de tabacologie, alcoologie ou de lutte contre les toxicomanies. Certains spécialistes peuvent être consultés directement sans que le patient ne soit considéré hors parcours de soins : les psychiatres et neuropsychiatres (uniquement pour les participants âgés de moins de 26 ans) les chirurgiens dentistes et les auxiliaires médicaux. C est également le cas pour certains actes effectués par les gynécologues médicaux et obstétriciens, et les ophtalmologues. 4

5 Dispositions dites Contrats responsables : conséquences du respect ou du non respect du parcours de soins Si le participant est considéré dans le parcours de soins, l Institution respecte l obligation légale qui lui est faite de rembourser au minimum : 100 % du ticket modérateur pour les consultations, 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour la pharmacie remboursée à 65 % prescrite par le médecin traitant ou le médecin correspondant, 35 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les actes d analyse et de laboratoire prescrits par le médecin correspondant. Ces taux de prise en charge minimale peuvent être réduits afin que la prise en charge de la participation du participant ou de ses ayants droits n excède pas le montant des frais exposés. Si le participant est considéré hors parcours de soins, l Institution respecte l obligation légale qui lui est faite de ne pas rembourser : la majoration du ticket modérateur qu applique la Sécurité sociale sur le remboursement des actes et consultations pratiqués hors parcours de soins, les dépassements d honoraires pratiqués par les médecins spécialistes dans la limite de 8 par consultation (cas général, dépassement autorisé au regard des tarifs en vigueur dans la convention médicale). Actes de prévention L Institution prend en charge à hauteur de 100 % du ticket modérateur les deux actes de prévention suivants Les vaccins suivants : Diphtérie, tétanos et poliomyélite (à tous âges) ; Coqueluche (avant 14 ans) ; Hépatite B (avant 14 ans) ; BCG (avant 6 ans) ; Rubéole pour les adolescentes qui n ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ; Haemophilus-influenzae B ; vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois. L acte d ostéodensitométrie osseuse remboursable par l assurance maladie obligatoire pour les femmes de plus de cinquante ans, une fois tous les 6 ans. La contribution forfaitaire, à la charge des assurés, instaurée par la réforme de l Assurance Maladie, pour tout acte ou consultation réalisé par un médecin et pour tout acte de biologie médicale, est fixée à 1. Cette contribution est limitée à 4 par jour lorsque les actes ou consultations sont réalisés par un même professionnel de santé. Cette contribution ainsi que les franchises médicales instaurées par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 sur le remboursement des boîtes de médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires ne sont pas prises en charge par l Institution. 5

6 !Frais médicaux Garanties Consultation - Visite (généraliste - spécialiste) (1) Pharmacie (dont vaccins acceptés par la Sécurité sociale) (1) Analyses (1) Soins par auxiliaires médicaux Actes de spécialistes (1) Radiologie (1) Vaccins (refusés par la Sécurité sociale) 220 points de prévoyance soit % de la base de remboursement de la Sécurité sociale 100 % des frais réels 100 % des frais réels (1) Ces garanties sont impactées par les dispositions concernant le respect du parcours de soins coordonnés et les dispositions dites contrats responsables (obligations de prise en charge minimale et exclusions de prise en charge minimale), voir paragraphe votre contrat répond aux obligations définies par la loi du 13 août 2004 pour être responsable.! Frais dentaires Soins dentaires Garanties Prothèses dentaires (acceptées par la Sécurité sociale) Dents Inlay-Onlay (acceptées par la Sécurité sociale) Parodontologie (acceptée par la Sécurité sociale) Orthodontie (acceptée par la Sécurité sociale) 100 % des frais réels 305 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale Remboursement minimum de : 65 % des dépenses jusqu à 1851 points de prévoyance soit : jusqu à % des dépenses de 1851 à 7400 points de prévoyance soit : de 833 à

7 Prothèses dentaires (refusées par la Sécurité sociale) Dents Inlay-Onlay (refusées par la Sécurité sociale) Parodontologie (refusée par la Sécurité sociale) Orthodontie (refusée par la Sécurité sociale) Implants Garanties 305 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale reconstituée Remboursement minimum de : 65 % des dépenses jusqu à 1851 points de prévoyance soit : jusqu à % des dépenses de 1851 à 7400 points de prévoyance soit : de 833 à 3330!Frais d optique Garanties Monture Verres Lentilles non jetables acceptées Lentilles non jetables refusées Lentilles jetables 240 points de prévoyance soit % de la base de remboursement de la Sécurité sociale Remboursement minimum de : 290 points de prévoyance soit 130,50 pour 2 verres ou 2 lentilles 500 points de prévoyance soit 225 par personne et par an pour l ensemble des frais réels (*P1) (*P1) Pour l ensemble de ces dépenses, le cumul des remboursements de l Institution est plafonné à 500 points prévoyance, par personne et par an.!frais d hospitalisation Garanties Hospitalisation chirurgicale Hospitalisation médicale Frais de transport terrestre 100 % des frais déclarés à la Sécurité sociale 100 % des frais réels 7

8 Garanties Forfait hospitalier Chambre particulière du participant Chambre particulière du conjoint ou d un enfant Pesonne accompagnant un enfant de moins de 12 ans 16 par jour 100 % des frais réels 120 points de prévoyance soit 54 par jour!frais de maternité Garanties Hospitalisation médicale/ Hospitalisation chirurgicale Frais de transport terrestre Chambre particulière de la participante Chambre particulière de la conjointe Indemnité maternité si naissance ou adoption d un enfant 100 % des frais déclarés à la Sécurité sociale 100 % des frais réels 100 % des frais réels 120 points de prévoyance soit 54 par jour Forfait de 1000 points de prévoyance soit 450 multipliés par le nombre d enfants nés viables ou adoptés!frais particuliers Garanties Frais de transport terrestre (hors hospitalisation) Orthopédie Acoustique 100 % des frais réels 8

9 Garanties Cure thermale acceptée par la sécurité sociale honoraires médicaux, thermes, hébergement (hors frais de voyage et hors thalassothérapie) Cure thermale refusée par la Sécurité sociale (hors frais de voyage et hors thalassothérapie) Participation forfaitaire sur les actes médicaux affectés d un coefficient supérieur ou égal à 50 ou d un tarif supérieur ou égal à % de la base de remboursement de la Sécurité sociale plus un forfait de 350 points de prévoyance soit 157,50 pour l ensemble des frais de cure Forfait de 520 points de prévoyance soit 234 pour 21 jours 18!Services proposés! Prise en charge des frais hors nomenclature A titre exceptionnel, après accord de l Institution, une participation extra-contractuelle peut être accordée sur les actes ci-après sous réserve d être effectués par un praticien diplômé. Cette participation est révisable chaque année par le Conseil d Administration de l Institution. 9

10 Garanties Ostéopathie Thérapie manuelle Chiropractie Etiopathie Acupuncture Psychomotricité Psychothérapie Psychologie Psychomotricité Psychothérapie Psychologie pour enfants Chirurgie des yeux au laser Radiologie hors nomenclature Analyses hors nomenclature Patch anti tabac 1 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale soit 28,60 dans la limite de : 60 % des frais réels (*P1) 1,50 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale soit 42,90 dans la limite de : 60 % des frais réels (*P2) 1,50 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale soit 42,90 dans la limite de : 60 % des frais réels (*P3) 20 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale par oeil soit 572 dans la limite de : 60 % des frais réels 2 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale soit 57,20 dans la limite de : 60 % des frais réels (*P4) 60 % des frais réels (*P5) 60 % des frais réels (*P6) (*P1) Pour l ensemble de ces dépenses, le cumul des remboursements de l Institution est plafonné à 10 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale, par personne et par an pour l ensemble des actes. (*P2) Pour l ensemble de ces dépenses, le cumul des remboursements de l Institution est plafonné à 15 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale, par personne et par an pour l ensemble des actes. (*P3) Pour l ensemble de ces dépenses, le cumul des remboursements de l Institution est plafonné à 45 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale, par personne et par an pour l ensemble des actes. (*P4) Pour l ensemble de ces dépenses, le cumul des remboursements de l Institution est plafonné à 10 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale, par personne et par an. (*P5) Pour l ensemble de ces dépenses, le cumul des remboursements de l Institution est plafonné à 3 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale, par personne et par an. (*P6) Pour l ensemble de ces dépenses, le cumul des remboursements de l Institution est plafonné à 4 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale, par personne et par an. 10

11 ! Tiers payant pour hospitalisation En cas d intervention chirurgicale ou d hospitalisation médicale dans un établissement conventionné, le système tiers payant évite, dans la limite des garanties prévues au régime, de faire l avance des frais engagés. Pour bénéficier de ce système, vous devez nous adresser une demande de prise en charge. Dès réception, nous ferons le nécessaire auprès de l établissement concerné.! Tiers payant frais médicaux Si votre employeur a souscrit au tiers payant, ce système de délégation de paiement vous permet, dans les départements de France métropolitaine et d outre-mer, de ne pas faire l avance des frais. Pour bénéficier de ce système de délégation de paiement, une attestation ou une carte de tiers payant vous sera délivrée. Ce document devra aussitôt être restitué à l employeur en cas de suspension ou de cessation des garanties (cf : chapitre ci-après).! Noémie Cette technique de transfert informatique des données entre la Sécurité sociale et les institutions de prévoyance permet, pour les bénéficiaires du régime des travailleurs salariés de la Sécurité sociale, de simplifier les démarches administratives et d accélérer les remboursements complémentaires. Pour bénéficier de ce système, lors de votre inscription au régime, vous devez remettre à votre employeur une copie de l attestation qui est jointe à votre carte Vitale ainsi que celle de votre conjoint salarié (ou concubin ou partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité - PACS) n adhérant pas à une autre mutuelle. Ce document nous sera transmis avec votre demande d affiliation. Si votre situation de famille évolue, vous devez nous transmettre la copie de l attestation jointe à votre nouvelle carte Vitale. Si, après votre inscription, vous souhaitez renoncer à ce système, il vous suffira de nous en informer par courrier.! Action sociale L adhésion aux garanties souscrites auprès de NOVALIS Prévoyance vous ouvre accès aux conseils et interventions de son Service Action Sociale. Pour tout renseignement, contactez le !Maintien des garanties en cas d arrêt de travail Les garanties sont maintenues pendant toute la durée d incapacité complète de travail ouvrant droit aux indemnités journalières ou rente d'invalidité reconnue par la Sécurité sociale ou au titre de la législation sur les accidents du travail et les maladies professionnelles. Elles cessent en tout état de cause à la date de résiliation du contrat de l entreprise. 11

12 !Suspension et cessation des garanties Lorsque votre contrat de travail est suspendu en cas de congé non rémunéré, à l exception du congé maternité et du congé paternité, entraînant l absence de versement des cotisations, les garanties sont suspendues. Sous réserve des dispositions prévues au chapitre Maintien des garanties en cas d incapacité et d invalidité et des dispositions relatives au maintien individuel d une couverture Frais de santé, les garanties cessent : à la date de rupture de votre contrat de travail, à la date de résiliation du contrat de l entreprise, à la date à laquelle vous n appartenez plus à l une des catégories couvertes par le régime de votre entreprise. Seuls les actes réalisés jusqu à la date de cessation de vos garanties sont pris en charge.!exclusions des garanties Sont exclues des garanties : les interventions de chirurgie esthétique et de rajeunissement. Ne sont pas visées par cette exclusion les interventions de chirurgie plastique liées à une maladie ou un accident sous réserve qu elles soient prises en charge par la Sécurité sociale et pour lesquelles le médecin conseil de l Institution a rendu un avis favorable, les interventions de chirurgie liées à une transformation sexuelle, les interventions chirurgicales résultant de blessures ou de lésions provenant de faits de guerre ou de bombardements, dans la mesure où ces risques sont exclus par la législation en vigueur,!comment obtenir le versement des prestations? Lorsque les garanties Frais de santé sont souscrites auprès de plusieurs organismes, vous pouvez vous adresser à l organisme de votre choix pour obtenir l indemnisation dans la limite de chaque garantie. 12

13 Pour obtenir le remboursement des frais de santé, vous devez suivre l une ou l autre de ces procédures : vous bénéficiez de NOEMIE : dans ce cas la mention «décompte transmis à...» figure sur le bordereau de la Sécurité sociale et le dossier est traité directement sans que vous n ayez à intervenir. Cependant, pour l optique et les prothèses dentaires, vous devez nous adresser vos factures en même temps qu à la Sécurité sociale. autres cas : si aucune mention de transmission n est portée sur le bordereau de la Sécurité sociale, vous devez nous adresser : - un Document d Identification et d Accompagnement (D.I.A), - les justificatifs des frais si les volets de remboursement de la Sécurité sociale ne reflètent pas les dépenses engagées, - un descriptif détaillé pour les prothèses dentaires, - ATTENTION : une seule paire de lunettes par personne et par an (soit une monture et deux verres) sera remboursée par l Institution, le remboursement d une 2 ème paire par personne sera accepté si une prescription médicale prévoit l achat de deux paires de lunettes et après une entente préalable avec l Institution, à défaut de respect de cette procédure, l Institution se réserve le droit de ne pas rembourser cette 2 ème paire. - les originaux des volets de remboursement de la Sécurité sociale et, le cas échéant, de tout organisme, le bordereau individuel de règlement étant le reflet des volets de remboursement de la Sécurité sociale, ces derniers ne sont pas retournés, - si vos garanties prévoient une indemnité maternité, un extrait d acte de naissance ou la photocopie du livret de famille mis à jour par la mairie pour son versement, ou une copie de la décision judiciaire justifiant l adoption. si vous souhaitez demander une prise en charge de frais hors nomenclature tels que définis ci-avant, vous devez nous adresser les originaux des justificatifs de frais établis par le praticien diplômé. Ces documents sont à adresser à : Un accès à l information 24h/24h et 7j/7j : Un site internet est à votre disposition pour toute recherche d information. Grâce à un abonnement gratuit vous accédez à un site sécurisé qui vous permet de consulter en ligne vos remboursements santé. Les remboursements santé sont également consultables sur le Serveur vocal Santé (Numéro indigo 0,12 /mn). Les codes d accès figurent sur votre décompte de remboursements. 13

14 !Déchéance et prescription! Déchéance Les demandes de remboursement de frais de santé doivent être présentées (sauf cas de force majeure dont la preuve doit être apportée par le demandeur de la prestation) dans les douze mois suivant la date des soins.! Prescription Toutes les actions dérivant de la présente couverture complémentaire santé sont prescrites à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru que du jour où NOVALIS Prévoyance en a eu connaissance, en cas de réalisation des risques garantis que du jour où le participant en a eu connaissance, s il prouve qu il les a ignorés jusque-là.!contrôle - Expertise A toute époque et sous peine de déchéance des droits à garantie du participant, l Institution se réserve le droit de procéder au contrôle de votre état de santé et des soins engagés. Les contôles médicaux ainsi réalisés par l Institution sont effectués par des médecins agréés par elle, ou par des médecins choisis sur la liste de la fédération française des associations de médecins conseils experts. L institution ne vous verse pas les prestations : lorsque les résultats de ce contrôle n apportent pas la justification médicale nécessaire de votre état de santé, lorsque le médecin contrôleur n a pas pu accéder à votre domicile, soit en raison de votre absence en dehors des heures de sorties autorisées, soit en raison d une adresse erronée ou incomplète ou d un code d accès inconnu, ou lorsque vous ne vous êtes pas présenté le jour de la convocation au contrôle médical du médecin conseil choisi par l Institution, ou si vous avez refusé de vous soumettre à ce contrôle. A ce titre, l Institution cesse de verser les prestations à compter de la date à laquelle elle vous en informe. En cas de désaccord entre le médecin du participant et le médecin de l Institution, les parties intéressées choisissent un troisième médecin expert pour les départager. 14

15 A défaut d entente entre elles sur cette désignation, le troisième médecin est désigné par le Président du Tribunal de Grande Instance territorialement compétent saisi par la partie la plus diligente. L institution et le participant concerné supportent chacun pour moitié l ensemble des frais liés à la nomination de ce médecin. L avis rendu dans le cadre du rapport d expertise du troisième médecin revêt un caractère obligatoire pour les parties concernées. Conformément à cet avis, l Institution peut être amenée à reprendre le versement des prestations relatives aux soins ayant fait l objet de la procédure d expertise. Le refus de se soumettre à toute constatation médicale demandée par l Institution entrainera pour vous la perte de tout droit aux prestations versées, à compter de la date à laquelle l Institution vous informera du constat de son refus. 15

16 LEXIQUE Dépassement d honoraires : Certains professionnels de la Santé(médecins...) peuvent être autorisés à demander des honoraires supérieurs à la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ces dépassements d honoraires peuvent éventuellement être pris en charge par l Institution à condition qu ils soient portés à la connaissance de la sécurité sociale. Forfait hospitalier : Participation journalière minimale, fixée par le Gouvernement, pour les frais d hébergement pour toute personne hospitalisée. Frais réels : Frais effectivement engagés. Montant remboursé par la Sécurité sociale : Part de la dépense prise en charge par la Sécurité sociale. La Sécurité sociale calcule ses remboursements en fonction de sa base de remboursement (BR). A titre d'information, les pourcentages de remboursement de la Sécurité sociale mentionnés sont les pourcentages les plus régulièrement appliqués. Base de remboursement : Tarif de référence de la Sécurité sociale recouvrant les anciennes notions : tarif de convention (TC), tarif de responsabilité (TR) et tarif d autorité (TA). En pharmacie, le tarif de responsabilité est égal au tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) pour les médicaments appartenant à des groupes génériques et les médicaments de marque (princeps) pour lesquels il existe un équivalent générique. Ticket modérateur : Différence entre la base de remboursement (BR) et le montant remboursé (MR) par la Sécurité sociale. Plafond mensuel de la Sécurité sociale : 2859 au 1er janvier Valeur du point de prévoyance : 0,45 au 1er janvier