ophtalmologiques Analyse morphologique en OCT haute résolution des impacts laser multi-spots Supra-Scan C. Terrada, A. Hay, B. Guigui, E.

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1 û Tiré à part Décembre 2010 ophtalmologiques Analyse morphologique en OCT haute résolution des impacts laser multi-spots Supra-Scan C. Terrada, A. Hay, B. Guigui, E. Souied

2 réalités ophtalmologiques # Tiré à part_décembre 2010 Analyse morphologique en OCT haute résolution des impacts laser multi-spots Supra-Scan C. Terrada, A. Hay, B. Guigui, E. Souied Service d Ophtalmologie, Centre Hospitalier Intercommunal, CRETEIL Le laser multi-spots Supra-Scan (Quantel Medical, France) est un laser offrant une grande variété de patterns intégrés au système afin de traiter de nombreuses pathologies rétiniennes. Il s agit d un nouveau champ d application pour la photocoagulation rétinienne (fig. 1). Quatre longueurs d onde complémentaires sont disponibles : 532 nm et/ou 577 nm (utilisables en mode multi-spots ou mono-spot), 660 nm ou 810 nm (utilisables en mode mono-spot). >>> Les longueurs d onde 532 nm et 577 nm intéressent particulièrement les applications en rétine médicale. Le temps d exposition minimum est de 10 msec. La puissance maximale est de 2,5 watts pour la longueur d onde 532 nm (vert) et de 1,7 watts pour la longueur d onde 577 nm (jaune). >>> La longueur d onde 532 nm permet une grande absorption par la mélanine présente dans les cellules de l épithélium pigmentaire de la rétine. Elle est aussi bien absorbée par l hémoglobine. Il s agit du standard de photocoagulation des pathologies rétiniennes. >>> La longueur d onde 577 nm présente un pic d absorption pour l oxyhémoglobine et une absorption négligeable pour le pigment xanthophylle. Cela en fait un traitement sûr dans la région maculaire et privilégié des anomalies vasculaires (fig. 2). Le zoom continu autorise toute taille de spot. En mode mono-spot, le dia Spectre d absorption cm Pigment xanthophylle Mélanine Hémoglobine Epithélium pigmentaire Oxyhémoglobine Longueur d onde (nm) Fig. 1 : Le laser Supra-Scan. Fig. 2 : Spectre d absorption en fonction de la longueur d onde. Les longueurs d onde 532 nm, 577 nm, 660 nm et 810 nm sont disponibles dans la gamme laser Supra. Les cercles noirs représentent les niveaux d absorption d intérêts en fonction des différentes structures oculaires, mélanine, pigment xanthophylle, hémoglobine, oxyhémoglobine et épithélium pigmentaire.

3 mètre varie de 50 à 500 µm, le mode pattern (multi-spots) permet un diamètre de 100 à 500 µm. Un large nombre de spots identiques peut être appliqué très rapidement (25 impacts en moins de 0,5 seconde) en un seul appui sur la pédale du laser, les paramètres de traitement étant les mêmes pour chaque spot d un même pattern. Les patterns sont symétriques. La combinaison est possible avec le mode micropulse. Depuis les dix dernières années, la tomographie par cohérence optique (OCT) a pris une place importante dans notre pratique clinique quotidienne dans la gestion diagnostique et thérapeutique des œdèmes maculaires. Les OCT en spectral domaine (SD-OCT) permettent une analyse précise de la morphologie rétinienne. L OCT Spectralis (Heildelberg Engineering, Heildelberg, Germany) grâce à l eye tracking permet d observer des modifications architecturales de la rétine, exactement au même endroit à un moment donné. Cette procédure permet d analyser les impacts de laser rétiniens et leur évolution au cours du temps. Cette étude analyse les modifications morphologiques immédiates et à distance des impacts par SD-OCT à l aide de la fonction eye tracking suite à un traitement laser Supra-Scan standardisé. Chez tous les patients, le laser Supra- Scan a été utilisé pour le traitement de la pathologie rétinienne, utilisant un spot unique ou un pattern prédéterminé. Le jour de l examen, le laser est effectué après dilatation thérapeutique par tropicamide 1 %. De l oxybuprocaïne 1 % est instillée immédiatement avant réalisation du laser. Les paramètres de la machine étaient les suivants : puissance 150 mw, durée 0,02 seconde, diamètre 100 µm. Un cliché en lumière infra-rouge et un OCT passant par la zone des impacts en HRA-OCT Spectral Domain (Heidelberg) sont réalisés le jour même de l examen, puis 15 et 60 jours après avec la fonction eye tracking. [ Résultats 12 patients (8 femmes, 4 hommes), d âge moyen 65,7 ans (écart 35 à 82 ans), ont été inclus). 11 patients présentaient un œdème maculaire diffus suite à une maculopathie œdémateuse diabétique. Pour 1 patient, l œdème maculaire était secondaire à une occlusion de branche veineuse. Des changements morphologiques après traitement laser Supra-Scan sont apparus chez tous les patients, dès le premier jour. Chez tous les patients, les altérations liées à la réalisation du laser sont visibles sous la forme d un trait clair au niveau de la rétine externe, de la couche plexiforme externe à la couche de l épithélium pigmentaire de la rétine. Les bords des altérations dus aux impacts de laser sont linéaires, un carré peut être dessiné entre deux impacts. Les couches de la rétine interne semblent morphologiquement respectées (fig. 3A). 15 jours après réalisation des impacts de laser, les anomalies morphologiques sont toujours visibles, mais moins marquées que le premier jour. Elles se limitent à la ligne de jonction des segments internes/segments externes des photorécepteurs et à la couche de l épithélium pigmentaire de la rétine. La couche plexiforme externe semble étirée vers les impacts de laser, créant un bord curviligne à concavité externe entre deux impacts de laser (fig. 3B). 30 jours après réalisation du laser, les altérations dues aux impacts de laser [ Patients et méthodes L étude a été menée dans la clinique ophtalmologique universitaire de Créteil du Professeur Souied sur des patients présentant une indication de traitement par laser rétinien (maculopathie diabétique œdémateuse et occlusion de branche veineuse rétinienne). Fig. 3 : Suivi des impacts de laser Supra-Scan en fonction du temps à l aide de l eye tracking. Cliché de référence en lumière infrarouge. Examen immédiatement après réalisation des impacts de laser (3A). Suivi à 15 jours (3B) et 60 jours (3C). Les impacts de laser sont matérialisés par les flèches bleues.

4 réalités ophtalmologiques # Tiré à part_décembre 2010 sont limitées à la ligne des photorécepteurs et à la couche de l épithélium pigmentaire de la rétine sous la forme d une hyper-réflectivité en motte. Les bords formés entre les impacts de laser sont maintenant curvilignes. On remarque un ombrage postérieur au niveau de la choroïde, en regard de chaque impact (fig. 3C). [ Discussion Les techniques d imagerie OCT Spectral Domain, notamment lorsqu elles sont couplées à un repérage du fond d œil avec eye tracking, nous permettent de bien analyser les altérations liées à la réalisation des impacts de laser sur les différentes couches de la rétine. La localisation des lésions tissulaires se situe au niveau de la rétine externe. Les altérations rétiniennes morphologiques caractéristiques dans cette étude peuvent être expliquées par différents phénomènes au cours du temps. Le principe consiste en une transformation de la lumière en chaleur au niveau des différents pigments (mélanine de l épithélium pigmentaire). La formation et la diffusion de la chaleur dans les différentes couches de la rétine entraînent la constitution d un dommage au niveau du tissu rétinien. Le gradient de température diffuse de part et d autre de l épithélium, provoquant une dénaturation des protéines (55-57 C). Cela correspond aux effets précoces observés après réalisation du laser comme montré dans la figure 3A. Puis suit la rétraction du collagène illustrée par un aspect arciforme entre les impacts de laser. Le résultat final correspond au mécanisme de dénaturation tissulaire de l action thermique sur le tissu, illustré par une relaxation entre les bords séparant deux impacts de laser. L effet thermique développé par le laser Supra-Scan est inférieur à celui engendré par les lasers dits classiques. La cicatrice observée deux mois après réalisation des impacts de laser reste limitée à l épithélium pigmentaire. De plus, les caractéristiques du laser Supra-Scan le rendent peu douloureux à la réalisation. [ Conclusion L analyse en mode confocal par clichés infrarouges et OCT des impacts de laser permet de préciser leur localisation au sein de la rétine. Nous avons mis en évidence une atteinte limitée de la rétine externe (jonction segments internes/segments externes des photorécepteurs et de l épithélium pigmentaire) 1 mois après traitement avec le laser Supra- Scan. Il peut être intéressant de réaliser des études avec un plus long suivi afin d évaluer l aspect morphologique de ces impacts laser à long terme sur les différentes couches et structures rétiniennes. Bibliographie 1. Chew EY, Klein ML, Ferris FL III et al. ETDRS Research Group. Association of elevated sérum lipid levels with rétinal hard exsudate in diabetic retinopathy : Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) report 22. Arch Ophthalmol, 1996 ; 114 : Wilson DJ, Finkelstein D, Quigley HA, Green WR. Macular grid photocoagulation : an experimental study on the primate retina. Arch Ophthalmol, 1988 ; 106 : Arnarsson A, Stefansson E. Laser treatmentand the machanism of oedema reduction in branch rétinal vein occlusion. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2000 ; 41 : Les auteurs ont déclaré ne pas avoir de conflit d'intérêt concernant les données publiées dans cet article. Extrait de Réalités Ophtalmologiques n 177 Novembre 2010 Editeur : Performances Médicales 91, avenue de la République Paris Numéro de commission paritaire : 0111 T ISSN : Directeur de la Publication : Dr Richard Niddam Tél. : Fax : info@performances-medicales.com Imprimeries de Champagne Langres

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6 TM L a s e r m u l t i - s p o t s Vert 532 nm / Jaune 577 nm Mode micropulse Adaptable sur lampe à fente Transportable nm 532 nm 577 nm 660 nm 810 nm Laser YAG Laser SLT Pour nous contacter : suprascan@quantel-medical.fr XL SUPSCAN TAP4 FR 0111