La santé des gens du voyage dans l agglomération grenobloise

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1 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 Master professionnel «Actions de Santé Publique» Parcours Promotion et Education à la Santé La santé des gens du voyage dans l agglomération grenobloise Année Mémoire de fin d études présenté et soutenu le 26 juin Par Blanche DUBREUIL Tuteur : Dr Patrick BAGUET

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3 REMERCIEMENTS Je tiens tout d abord à remercier ceux et celles qui par leur présence, m ont permis de mener à bien cette enquête. Patrick Baguet, mon tuteur lors de ce stage, Le service cohésion sociale & territoriale de la Métro, pour leur accueil, leur gentillesse et leur aide, L équipe de l APMV, pour sa disponibilité et ses connaissances qu elle a bien voulu me partager, Toutes les accompagnatrices qui m ont accompagné sur les terrains, pour leur souplesse et leurs disponibilités, La communauté voyageuse de l agglomération grenobloise, qui a bien voulu nous répondre et me faire découvrir leur monde, 1 Les nombreux partenaires de l étude, pour leur implication sans relâche :

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5 LISTE DES ACRONYMES ACS : Aide à la Complémentaire Santé ADSEA38 : Association Départementale pour la Sauvegarde de l Enfant à l Adulte 38 ALD : Affection Longue Durée APMV : Association Promotion en Milieu Voyageur ARS : Agence Régionale de Santé CA : Communauté d Agglomération CCAS : Centre Communal d Action Sociale CUCS : Contrat Urbain de Cohésion Sociale DREES : Direction de la Recherche, Etudes, Evaluation et Statistiques EPICES : Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les Centres d Examens de Santé DGD : Direction Générale Déléguée 2 DGS : Direction Générale des Services DPE : Direction de Pilotage et d Evaluation IMC : Indice de Masse Corporelle HTA : HyperTension Artérielle ODENORE : Observatoire Des NOn REcours aux droits et services ODLC : Office De Lutte contre le Cancer OMS : Organisation Mondiale de la Santé PFI : Pompes Funèbres Intercommunales PMI : Protection Maternelle Infantile PoPS : Point Précarité Santé SDAGV : Schéma d Accueil Départemental des Gens du Voyage SG2A : Société de Gestion des Aires d Accueil

6 SOMMAIRE Remerciements... 1 Liste des acronymes... 2 Introduction... 6 I. Pré-requis Les gens du voyage Qui sont-ils? Fonctionnement des aires d accueil La Métro Précarité Définition Inégalités sociales de santé II. Matériels & Méthodes Naissance de l étude Objectifs Réalisation du questionnaire Acteurs impliqués dans la mission Adoma APMV Communes PoPS Zone d action Déroulement type de l administration d un questionnaire Retour Calendrier du déroulement III Résultats La population voyageuse de l agglomération État des lieux Structure de la population Accès aux droits et aux soins État de santé

7 3.2. Comparaison avec une population précaire EPICES Comparaison avec la population générale Similarités Différences IV Discussion Réponse aux objectifs Leviers d actions Suites de l enquête Limites et biais Limites Biais Conclusion Bibliographie Annexes

8 «La France est une République indivisible, laïque, démocratique et sociale. Elle assure l égalité devant la loi de tous les citoyens sans distinction d origine, de race ou de religion. Elle respecte toutes les croyances.» (1) 5

9 INTRODUCTION L article 1 ER de la constitution de la République française illustre la volonté de la France à assurer l égalité pour chacun, quelle que soit son origine. C est pour cette raison que la France a décidé depuis la promulgation de la constitution, de ne pas recueillir d informations relatives à l ethnicité d une personne, pour éviter d entraîner ainsi une discrimination quelle qu elle soit. Ce sujet concerne entre autre une catégorie juridique de personnes, appelées «gens du voyage». C est à cette population que s intéresse notre étude, et plus particulièrement à son état de santé, son accès aux soins. En effet, d après l OMS, «la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité.» (2) Pour l étude qui va être présentée, il serait opportun d y ajouter le concept de «bien-être culturel». Car c est bien leur culture qui caractérise la population voyageuse, culture que nous connaissons, ou croyons connaître, et qui imprègne leur mode de vie, leur façon de penser, et également leur vision de la santé, du recours au soin. Cette population, relativement méconnue, et souvent entourée de préjugés, ne fait pas l objet de beaucoup d études en santé. Cependant, certains résultats permettent d observer un état de santé global. Il s avère que leur état de santé est considéré comme «plus fragile» que l ensemble de la population française. Leurs conditions de vie précaires font que l espérance de vie de cette population ne dépasse pas cinquante à soixante ans (contre quatre-vingt en France), et les problèmes de santé recensés sont similaires à ceux des populations défavorisées (hypertension, diabète, surcharge pondérale, problèmes bucco-dentaire, de vision, d audition etc.). (3) Ici, il convient de poser une définition de la précarité, afin de bien cerner les contours de la population voyageuse en matière de santé, ainsi que les moyens de leur apporter une aide. Ainsi, d après Joseph Wresinski 1 : «[ ] la précarité est l'absence d'une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l'emploi, permettant aux personnes et familles d'assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales, et de jouir de leurs droits fondamentaux. L'insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit à la grande pauvreté, quand elle affecte plusieurs domaines de l'existence, qu'elle devient persistante, qu'elle compromet les chances de réassumer ses responsabilités et de reconquérir ses droits par soi-même, dans un avenir prévisible.» (4) 6 Avec ses informations, la communauté d agglomération de Grenoble (la Métro) a souhaité mener une étude pour connaître l état de santé de la population voyageuse résidant sur les terrains de son territoire. De plus, elle a souhaité établir, ou renforcer, le lien entre une population en aire d accueil et un référent santé qui pourra relever des situations problématiques en santé, et agir afin d y amener une solution adaptée. 1 Joseph Wresinski est le fondateur d ATD Quart Monde, mouvement pour les droits de l homme.

10 Les objectifs posés sont les suivants : 1. Mieux connaître l état de santé des gens du voyage de l agglomération, afin d identifier d éventuels besoins et de pouvoir éventuellement y répondre. 2. Recenser leurs attentes en matière de santé. 3. Consolider le lien avec ces populations pour développer des actions santé. Ce travail d enquête est réalisé dans le cadre d une démarche transversale et multi partenariale, s inscrivant dans la volonté d assurer auprès des familles occupantes des aires d accueil de la Métro, un sentiment d intégration et d égalité de traitement, leur montrant ainsi qu ils sont des citoyens comme les autres. Pour mieux comprendre ces enjeux il parait intéressant dans un premier temps de présenter les gens du voyage plus spécifiquement, puis nous expliquerons brièvement le fonctionnement d une aire d accueil. Enfin, nous présenterons la Métro, et la création de l étude. Dans un deuxième temps, nous expliquerons le fonctionnement de l étude, ses modalités. Pour terminer, dans un dernier temps, nous présenterons et analyserons nos résultats, pour tenter de trouver les effets et les causes de l état de santé constaté, de déterminer lesquels semblent prioritaires, et de programmer des actions agissant sur ces besoins. 7

11 I. PRE-REQUIS 1.1. Les gens du voyage Qui sont-ils? Les gens du voyage concernés par cette étude sont avant tout des citoyens français ayant un mode de vie spécifique : habitat en caravane, déplacements ponctuels ou réguliers, organisation familiale spécifique, etc. En effet, en juillet 1990, le préfet Delamon définit les gens du voyage comme «les voyageurs qui vivent et se déplacent en habitat mobile ou susceptibles de l être, pendant tout ou une partie de l année, c est à dire les nomades et sédentaires qui se réclament du voyage.» (5) Notons qu ici il n est pas fait mention d une quelconque origine ethnique les attribuant à ce groupe. Ainsi, c est leur mode de vie «nomade», qui les fait appartenir à cette catégorie. (6) Mais pour savoir à l origine ce qu englobe ce terme de gens du voyage, nous avons besoin d une approche socio-anthropologique. Les gens du voyage sont le regroupement de plusieurs ethnies, qui semblent toutes avoir une origine commune, le nord de l Inde, dont ils sont partis aux alentours du X e siècle. (7) Les Gitans : d origine ibérique (Portugal, Espagne), sont arrivés en France en 1500 et se sont implantés dans le sud de la France (entre autre, Perpignan). Les Manouches : originaires d Allemagne, ils se sont implantés en Alsace et dans le reste de la France et de l Europe. Les Rroms : originaires de Transylvanie, Turquie, Hongrie, Albanie, ils arrivèrent en À ces groupes s ajoutent les Yéniches : un groupe varié, aux origines méconnues, et qui ne partagent pas cette origine commune Nord indienne. Ce sont des personnes qui ont adopté le mode de vie tsigane pour des raisons économique et politique pendant la guerre de 30 ans. Sous les termes de rroms et de gens du voyage, il existe une grande diversité de groupe avec des parcours et des identités différentes. 8 C est donc le regroupement de ces différentes populations, qu on appelle «Gens du Voyage», ou «Tsiganes». Bien sûr, des différences entre ces groupes existent, mais les valeurs culturelles communes ont survécu malgré la dispersion géographique et les années. Voici certains points communs et signes particuliers qui peuvent les caractériser : - Identité communautaire forte ; - Culture de l oralité ; - L enfant est roi dans sa famille, il est libre de faire à sa guise et à son rythme ; - Peu ou pas d adolescence ; à ans, passage à l âge adulte ; - Préférence pour le travail indépendant, polyvalence et adaptabilité du métier pour subvenir aux besoins de la famille ; - Méfiance vis à vis des «Gadjé» (nous, les sédentaires), liée à une discrimination (8), (9) perçue et réelle. En fonction des études, les gens du voyage sont estimés entre et en France. Leur nombre est relatif car il n existe pas de statistiques ethniques dans notre pays.

12 1.1.2 Fonctionnement des aires d accueil La loi du 5 juillet 2000 relative à l accueil et à l habitat des gens du voyage (dite loi Besson), a été promulguée car le gouvernement s est rendu compte du besoin d endroits définis pour accueillir la population voyageuse. (10) Cette loi instaure un Schéma Départemental d Accueil des Gens du Voyage (SDAGV), dans lequel sont listées les villes devant construire ou réhabiliter une aire d accueil. La loi Besson impose ainsi à toutes les communes de plus de habitants de se doter d une aire d accueil permanente. En contrepartie, l Etat s engage à financer 70% des coûts d investissement. (11) Ces aires sont créées et gérées par plusieurs sociétés, dont Adoma pour les aires de la Métro. Il est important de différencier ici les aires dites «de séjour», sur lesquelles il est théoriquement possible de rester jusqu à 9 mois, et les aires dites «sédentaires», sur lesquelles les voyageurs sont en cours de sédentarisation. On peut ajouter aussi les aires de grand passage, qui doivent permettre d accueillir jusqu à 200 caravanes, pour une courte durée (une semaine), à l occasion de grands rassemblements (mission évangéliques ). Le nombre et les types d aires d accueil sont fixés par le SDAGV, qui doit être au préalable validé par la commission consultative des Gens du Voyage. Une aire d accueil est divisée en plusieurs emplacements, qui doivent permettre le stationnement d une caravane, d un véhicule tracteur et d une remorque. On compte un emplacement par famille. Chaque emplacement doit avoir un accès aisé aux équipements sanitaires, à l alimentation en eau potable et électricité, ainsi qu à une évacuation des eaux usées. L aire d accueil doit comporter au minimum un bloc sanitaire (une douche et deux sanitaires) pour cinq places, et bénéficier d un service régulier de ramassage d ordures. 9 Pour s installer sur une aire, une demande doit être faite auprès d Adoma (pour les terrains de la Métro), en remplissant un formulaire (similaire à celui pour les logements sociaux). Une commission d attribution (préfet, Métro), décide s ils peuvent s installer, sur quel terrain, et à quel emplacement. La redevance mensuelle est de 47 (un seul bloc sanitaire sur le terrain) ou 70 (plusieurs blocs sanitaires) La Métro La communauté d agglomération (CA) de Grenoble est située au niveau d un pôle géographique important, carrefour de la Suisse, de l Italie, et de la France, lui donnant ainsi une situation privilégiée en Rhône-Alpes. Le principe des CA est de simplifier l organisation administrative d un territoire, en l occurrence, ici, les 28 communes rattachées à la Métro. 2 En tant que CA (depuis 2000), la Métro possède certaines «compétences», qu elle applique aux communes qui dépendent d elle. 2 Le plan des communes se trouve en annexe 1.

13 Il s agit de compétences obligatoires (développement économique, aménagement de l espace communautaire, habitat et logement, politique de la ville), et de compétences optionnelles, qui sont laissées au choix de la CA (pour la Métro : stationnement et voirie, assainissement, mise en valeur et protection de l environnement et du cadre de vie). Pour ce faire, la Métro a regroupé toutes ces compétences dans six Directions Générales Déléguées (DGD) et une Direction du Pilotage et de l Evaluation (DPE), sous la Direction Générale des Services (DGD). Mon tuteur, le Dr Patrick Baguet, intervient dans la thématique de la santé, incluse dans le pôle de la politique de la ville (compétence obligatoire) et cohésion sociale, lui-même faisant partie de la DGD Développement Solidaire (DGDDS). 3 De plus, j ai été amenée à solliciter le directeur des services à la population, qui travaille avec les gens du voyage au niveau de la construction et rénovation des aires d accueil de l agglomération. Le service politique de la ville de la Métro travaille dans le cadre du CUCS (Contrat Urbain de Cohésion Sociale) , qui constitue le nouveau cadre contractuel d intervention des politiques publiques en faveur des quartiers prioritaires cumulant les difficultés sociales, urbaines et économiques les plus fortes. Il s inscrit également dans les mesures prises par l ARS dans son PSRS (Plan Stratégique Régional de Santé) Rhône-Alpes (12) 1.3. Précarité Définition La charte d Ottawa, rédigée en 1986, donne une dimension dynamique à la notion de santé, la liant à plusieurs autres facteurs sociaux tels que l éducation, l emploi, le logement (etc.) comme écrit ici : «Pour parvenir à un état de complet bien-être physique, mental et social, l individu, ou le groupe, doit pouvoir identifier et réaliser ses ambitions, satisfaire ses besoins et évoluer avec son milieu ou s y adapter. La santé est donc perçue comme ressource de la vie quotidienne, et non comme but de la vie ; c est un concept positif mettant l accent sur les ressources sociales et personnelles, et sur les capacités physiques.» (13) Le manquement d un de ces facteurs peut amener à une insatisfaction des autres besoins, et ainsi entrainer une personne dans une situation de précarité. La santé peut être un facteur déclenchant, ou un facteur qui découle de ce manquement. 10 Afin de combattre la précarité, il convient alors de s attaquer à chacun des facteurs pouvant l entrainer ; ici, nous réalisons cette enquête pour trouver les carences en santé de la population voyageuse, et tenter d y remédier, contribuant ainsi, nous l espérons, à diminuer la précarité touchant cette population. 3 Pour plus de précision, voir l organigramme du service en annexe 2.

14 Inégalités sociales de santé La santé est résultante d une multitude de facteurs touchants au comportement individuel, au milieu de vie, aux différents systèmes (de santé, d éducation ) et au contexte global de vie. 4 En s attaquant à l un d eux, on peut entrainer une série des changements qui amèneront à un meilleur état de santé. Dans le cas des gens du voyage, il est possible d agir sur de nombreux points : améliorer les compétences personnelles et sociales, changer les comportements et habitudes de vies qui nuisent à leur santé. En améliorant le milieu de vie et en faisant tomber les préjugés portés par le voisinage (14), il serait possible d arriver à une meilleure santé également. Tout cela est faisable en collaboration avec les services de santé, de l habitat et de soutien à l emploi des communes et de l agglomération. Pour cela, il serait nécessaire d avoir un contexte politique plus ouvert à la communauté voyageuse, mais aussi un contexte économique et social favorable, qui semble être le facteur déterminant de la santé des populations. (15) Comme on le verra plus loin, la population voyageuse n est pas une communauté aisée, et cumule ainsi les facteurs de précarité connus. La personne voyageuse a un obstacle en plus : son logement, les caravanes, lui donne un stress supplémentaire quant à la recherche de l emplacement, savoir si elle trouvera une place au bon endroit. (16) Pour résumer les différents facteurs environnementaux qui peuvent jouer sur la santé d une personne en population de précarité, on peut citer l OMS : «La santé, ce n est pas seulement les soins. Vivre dans la pauvreté, c est vivre dans les soucis. Quand tout manque, les parents se sentent humiliés. De plus la pauvreté attaque la santé : le bruit, la pollution, les mauvais logements, l humidité, l inquiétude, ça use le corps et l esprit.» (17) 11 4 Un schéma des déterminants de la santé se trouve en annexe 3.

15 II. MATERIELS & METHODES 2.1. Naissance de l étude L étude qui va être présentée ici est issue d un groupe de réflexion composé d un représentant de la Métro, de l APMV, d Adoma, et de référentes santé des CCAS de quelques communes de l agglomération (Eybens, Echirolles, Fontaine, Pont de Claix, Saint-Martind Hères). En effet, l APMV a précédemment réalisé une action portant sur la prévention de l ambroisie sur les terrains de l agglomération (18) ; cette action a permis de réaliser le manque d informations sur l état de santé de la population voyageuse du territoire Objectifs Les objectifs de cette étude épidémiologique descriptive sont triples. 1. Tout d abord, nous cherchons à mieux connaître l état de santé des gens du voyage de l agglomération, afin d identifier d éventuels besoins, et de pouvoir tenter d y répondre. 2. Ensuite, nous souhaitons recenser les demandes de ce public en matière de santé. 3. Enfin, nous voulons permettre aux acteurs locaux ayant une compétence «gens du voyage», d initier un contact de confiance mutuelle, apte à permettre des actions de santé collectives ou individuelles Réalisation du questionnaire 12 Le questionnaire a été créé à partir d un précédent questionnaire santé (réalisé en 2007 par l APMV), et d après le score de précarité EPICES (19), 5. Un score supérieur ou égal à 30 est un indicateur de précarité. Il s agit d un questionnaire sur la santé perçue, ainsi il n y a pas de mesures de constantes ; les réponses sont déclaratives, et le questionnaire est rempli par l enquêtrice. Pour le traitement et l analyse des données obtenues, le logiciel Sphinx v5 a été utilisé. Ce questionnaire comporte plusieurs parties (informations générales, état de santé, accès aux soins), avec des parties spécifiques en fonction de l âge et du sexe du répondant. 6 La plupart des questions sont de type fermées. Les réponses ont été recueillies en version papier, puis transposées sur informatique, afin de garder une trace des données. Sa réalisation a été possible grâce à la mise en place de groupes de réflexion durant la période Octobre Janvier 2013, ce qui a permis de débuter l administration des questionnaires à la mi-février. 5 Pour un aperçu du score, voir annexe 4. 6 Le questionnaire complet se trouve en annexe 5.

16 2.4. Acteurs impliqués dans la mission Adoma Adoma, une des Société de Gestion des Aires d Accueil (SG2A), qui gère aujourd hui plus de logements, destinés à des publics variés : migrants, personnes isolées, jeunes en insertion et les gens du voyage. En effet, Adoma est chargé par l Etat de construire et gérer les aires d accueil des gens du voyage, décidées par le schéma départemental d accueil des gens du voyage (SDAGV) (20). Dans ce cadre, chaque aire d accueil est gérée par un gestionnaire terrain d Adoma, qui a pour mission l attribution des emplacements et la garantie d un support technique si besoin. Dans notre mission, Adoma nous a fourni toutes les caractéristiques des terrains (nombre d emplacements, de personnes, adresse du terrain ) dont nous avions besoin pour mettre en place l étude. De plus, une fois les dates de passage fixées, Adoma les a communiqué aux personnes sur les terrains (de façon écrite et/ou orale), afin qu elles soient prévenues de notre passage et puissent s organiser pour être présentes si elles souhaitaient expressément répondre à nos questions. Cela nous a aussi permis de décaler des visites qui étaient prévues lorsque les dates ne convenaient pas la population du terrain, ou encore d annuler certains terrains, sur lesquels les personnes ne souhaitaient pas nous rencontrer APMV L APMV (Action Promotion en Milieu Voyageur) dépend de l ADSEA 38 (Association Départementale pour la Sauvegarde de l Enfant à l Adulte de l Isère). L APMV exerce une action sociale et socio-éducative auprès des populations des gens du voyage de l Isère, son activité s exerçant en milieu ouvert. L infirmière de l APMV nous a accompagnées sur les terrains de séjours (terrains sur lesquelles elle a la possibilité d intervenir), afin de nous faire connaître, et de faire le lien entre population voyageuse et référent santé Communes Chaque mairie accueille un CCAS ; celui-ci définit des personnes référentes qui sont dépêchées auprès des populations en précarité, notamment les gens du voyage. La mission des référents santé-social, est d apporter une aide en cas de besoin exprimé par les personnes voyageuses. Dans ce cadre-là, nous avons travaillé avec des accompagnatrices et référentes santé des CCAS dont dépendent certaines aires d accueil.

17 PoPS Le PoPS (Point Précarité Santé), est une association intervenant auprès de personnes en situation de précarité sociale, par un accompagnement individuel ou des actions collectives. Elle intervient ainsi afin de favoriser l accès à la santé de ces populations, et s adresse également aux professionnels en lien avec le public précaire. Une infirmière du PoPS a pu nous accompagner dans notre mission, sur les terrains sédentaires de la Métro, là où nous n avions pas pu contacter le CCAS de la commune référente Zone d action Notre objectif était de recueillir des réponses sur les 28 terrains sédentaires et de séjour de l agglomération. 7 Neuf terrains ont été annulés car les habitants ne souhaitaient pas nous rencontrer Déroulement type de l administration d un questionnaire Les visites sur le terrain ont toujours été effectuées au moins par paire, comprenant la référente santé (APMV, CCAS ou PoPS), et moi-même, prenant en charge le traitement et l analyse de données. Avant de commencer notre questionnaire, il fallait très souvent rappeler la raison de notre venue. En effet, Adoma avait bien envoyé des courriers, ou fait parvenir l information oralement, mais certaines personnes n étaient pas présentes ce jour-là, ne se souvenaient pas de cette information, ou bien ne savaient tout simplement pas lire. Il était important de leur préciser que nous nous intéressions aux personnes de toutes les aires de l agglomération, cela permettait à la personne de prendre du recul par rapport au questionnaire. Nous avons noté plusieurs refus par manque de temps, mais pour la plupart, les personnes étaient très ouvertes et acceptaient de répondre. L administration du questionnaire se déroulait souvent comme une discussion, une question entrainant plusieurs réponses, et permettant de créer relativement aisément un lien, par le partage de situations vécues. Parfois, la référente santé pouvait donner un conseil, renseigner sur un établissement, une question de santé ponctuelle, et pouvait aussi garder contact avec elle, par l intermédiaire d un rendez-vous, d une carte de visite etc. À la fin du questionnaire, nous précisions qu il y aurait un retour de fait, par terrain, sur les besoins et demandes qui auront été relevées La répartition des aires d accueil se trouve en annexe 6.

18 2.7. Retour Plusieurs retours ont été faits, ou le seront prochainement, auprès des différents acteurs : - Les partenaires sur les terrains, avec lesquels nous avons pu échanger sur les résultats qui sont ressortis de l analyse. Cela a permis de faire émerger le besoin d une réunion réunissant toutes les institutions susceptibles d agir sur les besoins exprimés. - La Métro, financeur de l étude, souhaite communiquer ces résultats aux élus de l agglomération, afin que chacun puisse être au courant de l état de santé des personnes résidant sur leurs communes, et agir en connaissance de cause. - Un retour a été programmé auprès des personnes ayant bien voulu nous répondre, qui sera étudié avec les partenaires et transmis durant leur passage sur les terrains, afin que la communauté voyageuse se sente incluse dans l action qui va être mise en place Calendrier du déroulement Notre enquête a commencé à la mi-février, et s est terminé à la fin du mois d avril. Durant cet intervalle, nous avons pu aller sur 28 terrains Le calendrier détaillé de cette enquête se trouve en annexe 7.

19 III RESULTATS Dans cette partie nous allons d abord décrire l'état de santé de la communauté gens du voyage. Nous montrerons ensuite qu'elle peut être désignée comme population précaire. Cela nous permettra par la suite d'en faire une comparaison avec la population générale, et de définir ainsi les besoins, spécifiques en matière de santé, des gens du voyage La population voyageuse de l agglomération État des lieux Parmi les 450 voyageurs de l'agglomération (245 adultes, 205 enfants), les 19 terrains sur lesquels nous sommes allées comptaient 337 personnes (187 adultes et 150 enfants). Parmi eux, 158 personnes ont répondus à nos questions, dont 104 adultes et 54 enfants. Nous avons donc les réponses de 42.5% des adultes voyageurs de l'agglomération Structure de la population Dans cette étude, nous avons chez les adultes 65% de répondants femmes, contre 35% d'hommes. Cette différence peut s'expliquer par nos horaires de passage, en général à 10h du matin, alors que les hommes étaient partis travailler. La population voyageuse est relativement jeune, avec notamment 35% de 0-14 ans. Cependant, on retrouve un faible taux de plus de 75 ans, avec seulement 7,1% de la population. Dans cette population, 33 personnes nous ont déclaré ne plus voyager. Parmi les 71 autres, les raisons de voyages étaient multiples : religion, famille, professionnelle, vacances. 23 répondants ont déclaré ne pas (ou plus) savoir lire et/ou écrire. En comparant avec le sexe, on constate ainsi que 23,5% des femmes et 19,5% des hommes sont analphabètes ou illettrés. La répartition par âge du niveau d étude montre tout de même une diminution de l analphabétisme Figure 1 : Les CSP pour les plus jeunes. 9 Il est à noter cependant que 7 personnes sont diplômées (6 ont un CAP/BEP et une un bac Général). 58 personnes parmi les 104 adultes sont bénéficiaires du RSA (56%). 10 autres sont bénéficiaires de l'aah (Allocation Adulte Handicapé). La CSP la plus représentée est celle des travailleurs indépendants (ferraille, mécanique, peinture, élagage en majorité). De plus, sur les 68 femmes, 38 (56%) ont déclaré rester à la maison pour s'occuper des enfants, du foyer Le graphique de cette répartition se trouve en annexe 8.

20 Accès aux droits et aux soins 100 adultes ont déclarés avoir vu un médecin depuis moins de 2 ans, soit 96.2% et parmi eux, 41 au moins en ont vu un depuis moins de 6 mois, soit 43% des adultes. 68 personnes ont vu un dentiste il y a moins de 2 ans, soit 65.4%. 38 personnes nous ont dit avoir renoncé à des soins, essentiellement par peur (du dentiste) ou pour des raisons financières, soit 36%. Une rencontre avec un travailleur social a déjà eu lieu pour 70 personnes, de façon occasionnelle ou régulière, soit 67%. Parmi les 58 bénéficiaires du RSA, 46 en ont rencontré un. Au niveau de leur couverture sociale, 73 bénéficient de la CMU-C. 9 personnes n'ont pas de complémentaire santé, et 7 bénéficient de l'acs (Aide à la Complémentaire Santé) État de santé Vue et dents 40 personnes nous ont déclaré un mal de dents ; la question étant vague, nous ne pourrons pas exploiter plus avant ces résultats, car nous n'avons pas recueilli le type d'atteinte buccodentaire. 51 personnes ont déclarés avoir un problème de vue ; parmi elles, 25 avaient des problèmes pour voir de près, et 8 pour voir de loin. On compte 12 diabétiques qui déclarent des problèmes de vue, sur les 15 diabétiques déclarés Environnement La question portant sur leur environnement a rapporté beaucoup d'informations. En effet, il apparaît que 74 personnes déclarent que cela nuit à leur santé. Différentes catégories de nuisances ont été dissociées : le bruit, le danger extérieur, l'hygiène et l'état du terrain, l'air, et l'eau Surcharge pondérale e calcul de l'imc (Indice de Masse Corporelle) a pu être fait à partir des données de poids et taille données par les personnes ; ainsi, parmi les 104 adultes, 45 présentent un IMC normal, 29 un surpoids, et 27 une obésité plus ou moins sévère. Cette prévalence de surcharge pondérale a des effets sur différents items de santé, tel que l'hypertension artérielle (pour 20 HTA seul, 8 sont en surpoids, 11 en situation d'obésité), et surtout l'association diabète+hta (10 personnes : 5 en surpoids, 5 en situation d'obésité). 10 Le graphique précis de cette répartition se trouve en annexe 9.

21 Santé mentale Dans la thématique de la santé mentale, on s'aperçoit que 41 se perçoivent dans un mauvais état de santé, et 41 personnes également déclarent une mauvaise (ou très mauvaise) qualité de sommeil. De plus, 8 personnes se déclarent très angoissées et très déprimées (sur une échelle non un peu moyen très) Conduites addictives 37 personnes fument, parmi les 104 adultes. 23 fument 10 à 20 cigarettes par jour, et 8 plus de 20 par jour. 11 Sur les 6 femmes enceintes rencontrées, 2 fument. 18 personnes consomment des psychotropes, dont 12 tous les jours. Cependant, cette prise est justifiée pour certains par un psychiatre. La consommation d'alcool est difficile à déterminer ; en effet, 49 nous ont déclarés en consommer, mais l'immense majorité à bien précisé n'en prendre qu'à des occasions particulières (noël, baptême, anniversaire). En effet, une grande partie de la population voyageuse est pratiquante, et ainsi n'encourage pas la consommation d'alcool. Cependant, des partenaires connaissant la population ont émis la possibilité que cette valeur soit très sous-estimée, à cause d'un certain tabou, dû notamment à la religion Prévention 18 Le groupe alimentaire le plus consommé au cours du dernier repas est celui des féculents, suivi par la viande, les légumes, le poisson, puis les fruits. La vaccination contre le tétanos n'est à jour que pour 58 personnes. Il y a également certaines personnes qui ne se souviennent plus de quand datent leur derniers rappels. Dans le doute, nous ne les avons pas comptés. 77 personnes ont déclarés faire une activité physique, dont 54 plus de 30 minutes par jour. Il faut préciser que nous avons compté pour 30 minutes les temps de ménage que font les femmes, qui atteignent souvent plusieurs heures par jour. Les activités et loisirs le plus souvent déclarés sont le cinéma, le restaurant, une promenade. 17 personnes nous ont dit avoir «souvent» des loisirs, et 36 «jamais». Une question similaire sur les vacances a donné des résultats intéressants. En effet, notre notion de voyage n'est pas la même pour eux. Ils partent en général durant l'été, pendant deux mois, en caravane, mais ne considèrent pas cela comme des vacances, car ils y vont pour un travail saisonnier, une mission évangélique etc Ils sont donc 56 à déclarer ne jamais partir en vacances. Pour environ la moitié d'entre eux, cela ne génère pas de manque. 11 La répartition du nombre de fumeurs par âge est disponible en annexe 10.

22 Santé des femmes En moyenne, les femmes voyageuses ont 3 enfants (minimum 1, maximum 10). La contraception est proche de 70% pour les ans, puis elle diminue, à 45% pour les ans, et 0% au-delà. Le suivi gynécologique est bon (moins de 2 ans) pour 30 femmes sur 68 ; de plus, 29 ont également réalisé un frottis sur cette même période. 19 femmes ont également fait une mammographie sur ces 2 ans Santé des enfants Les enfants sont vaccinés à 89% pour le ROR et le DTCP. Figure 2 : la scolarisation par tranche d'âge Tous les enfants de 6 à 11 ans (primaire) sont scolarisés, mais ils ne sont que 2/3 après 11 ans. Au petit déjeuner, la plupart des enfants ont pris un produit laitier, des céréales et une boisson (hors café). 10 ont pris des gâteaux, et 4 n'ont pas déjeuné Actions Une des questions portait sur les actions que demandait la population. 50 adultes étaient intéressés ; le type d'actions revenant en premier est la santé, puis les loisirs, le social, une aide aux transports, une action sur les emplacements et enfin l'éducation. Les actions de santé demandées se rapportaient d'abord à l'alimentation, puis la santé des enfants, le sommeil, le stress, le moral, l'accès aux droits, et la santé des femmes. Figure 3 : les types d'actions les plus souvent énoncées

23 La population de l agglomération présente donc des caractéristiques similaires à celle étudiée dans le dossier «La santé des gens du voyage», réalisé par le réseau français Villes- Santé de l OMS, en Dans cet ouvrage, les auteurs constatent une prévalence forte d hypertension, de diabète, de surcharge pondérale, de problèmes bucco-dentaires, de vision et d audition. En rapprochant ces résultats de ceux trouvés plus haut, on constate également une prévalence élevée de ces thématiques dans notre population d étude, montrant ainsi que la population voyageuse de la Métro ne diffère pas en termes de santé, de la population voyageuse en général en France. Il serait maintenant judicieux de nous assurer que la population que nous étudions peut bien être définie comme une population précaire, afin de pouvoir l opposer ensuite à la santé de la population générale en France Comparaison avec une population précaire EPICES Le score EPICES a été mis en place par les centres d'examen de santé de l'assurance maladie, afin de définir un seuil de précarité, au-delà duquel on considère le répondant comme «en situation de précarité». Le but ici est de comparer une population précaire d'après le score EPICES (21), à notre population voyageuse, afin de savoir où se situe cette population d'étude au regard des critères de la précarité. Nous avons comparé les items retrouvés dans l'étude EPICES et dans notre questionnaire. Rappelons ici que notre étude porte sur 104 adultes (68 femmes, 36 hommes), et 54 enfants Tabac La prévalence dans notre étude est de 35.5% (37/104), contre 31.5% dans l étude EPICES, mais cette différence de proportion n est pas significative (X² = 0.8). Ainsi le taux de fumeurs est similaire dans les deux populations. - Suivi médical régulier Dans la communauté voyageuse le pourcentage de suivi médical à moins de 2 ans (considéré comme régulier) est de 96.2% (100/104), contre 92.6 dans l étude EPICES, mais là aussi on ne note pas de différence statistique (X² = 1.9). Le suivi médical est donc régulier pour les mêmes proportions de personnes dans les deux populations. - Suivi dentaire régulier Chez les voyageurs, le suivi dentaire à moins de 2 ans (considéré comme régulier) est estimé à 65.4% (68/104), et à 80.5% pour les personnes du questionnaire EPICES. Ici, les chiffres relevés sont statistiquement différents (X² = 15.1), nous permettant ainsi de conclure que la population EPICES a un meilleur suivi dentaire régulier que la population voyageuse de l agglomération. On a chiffré que la population EPICES a un suivi dentaire 1,2 fois plus régulier que celui de la population voyageuse.

24 - Suivi gynécologique régulier Pour notre population d étude, le suivi gynécologique régulier est fait par 44.1% des femmes (30/68), et par 69% des femmes de la population EPICES. Là encore, la différence de pourcentage est significative (X² = 19.7), ce qui veut dire que le suivi gynécologique est moins bon dans la population voyageuse. Les femmes de la population EPICES ont un suivi gynécologique 1,6 fois meilleur que celles de la population voyageuse. - Contraception Parmi les femmes voyageuses, la prise de contraception est de 46.7%, soit 32/68, et elle est de 45.5% dans la population du score EPICES. Ici, la différence n est pas significative (X² = 0.07), on considère donc que la contraception est similaire dans les deux populations étudiées. - Santé perçue mauvais ou très mauvaise La santé perçue par le répondant est déclarée «mauvaise» ou «très mauvaise» chez 30% (41/104) de la population voyageuse, et 33.8% de la population EPICES. Les proportions ne sont pas statistiquement différentes (X² = 1.5), la santé est donc perçue de manière relativement égale dans les deux populations. - Obésité Parmi les voyageurs, on a relevé 25.9% d obésité (modérée, sévère ou morbide), et 13.3% dans la population EPICES. Pour cet item la différence est très significative (X² = 14.4), montrant ainsi que dans la population voyageuse on relève près de 2 fois plus d obésité que dans la population du score EPICES Hypertension Artérielle La prévalence dans notre population d étude est de 28.8%, et elle est de 24% dans la population comparée. Les deux populations ont une proportion relativement égale (X² = 1.3) de prévalence d hypertension artérielle. - Psychotropes Dans la population voyageuse, la prise de psychotropes est évaluée à 17.3%, et 9.8% dans la population EPICES. Ici la différence semble réelle (X² = 6.6), et nous permets donc de conclure que la prise de psychotropes est 1,8 fois plus forte dans la population de notre étude, que dans celle du score EPICES.

25 On peut résumer ces résultats ainsi : Tableau 1 : Items différant entre la population voyageuse et la population EPICES Items Questionnaire GdV (%) Questionnaire EPICES (%) Statistiquemen t différent? Coefficient multiplicateur Tabac 35,5 31,5 Non - Suivi médical 96,2 92,6 Non - régulier Suivi dentaire 65,4 80,5 Oui 1,2 régulier Suivi 44,1 69 Oui 1,6 gynécologique régulier Contraception 46,7 45,5 Non - Santé perçue 30 33,8 Non - <7/10 Obésité 25,9 13,3 Oui 1,9 HTA 28,8 24 Non - Psychotropes 17,3 9,8 Oui 1,8 Pour 5 items sur 9, il n'y a donc pas de différence statistique entre les résultats de l'étude EPICES et ceux de notre étude. Il s'avère par contre que les 4 items qui diffèrent montrent une plus grande précarité de manière très sensible chez les gens du voyage : Un moins bon suivi dentaire et gynécologique, 2 fois plus d obésité et 2 fois plus de prise de psychotropes. Cette population correspond donc aux critères de précarité selon EPICES, et il ressort même un côté «ultra précaire» pour certains aspects Stress lié à l habitat Il convient toutefois de noter que la population voyageuse a une contrainte de plus que les «sédentaires», qui est celle de l'habitat. En effet, les personnes de cette étude n'ont pas accès à la propriété, et se trouvent parfois confrontés à un stress intense lorsqu'elles recherchent une place pour s'installer. C'est un facteur pouvant s'associer à la précarité révélée plus haut. Nous allons maintenant comparer l état de santé de la population de notre étude à celle de la population générale, afin de relever et mettre en valeur les similarités qu on pourra y trouver, mais aussi montrer les différences qui s avéreront significatives, afin de rechercher un moyen d y remédier.

26 3.3. Comparaison avec la population générale Le rapport 2011 de la DREES sur l'état de santé de la population française a fourni beaucoup de données qui ont pu être comparées avec celles du questionnaire. (22) Nous nous sommes également appuyés sur les données fournies par le baromètre national santé nutrition, et d autres rapports de la DREES. (23), (24) Similarités D abord, nous allons montrer les éléments pour lesquels nous ne notons pas de différences significatives entre les deux populations d étude, résumées dans le tableau ci-dessous. Tableau 2 : Items présentant une prévalence similaire entre population voyageuse et population générale Items Gens du voyage (%) Population générale (%) Tabac Psychotropes Alcool Vaccin Déprime Angoisse Contraception Frottis IMC enfants Vaccins enfants 88.9/ /87/6 (DTCP/ROR) Médecin généraliste Dentiste Revenons sur certains éléments ; 1 Pour l'item «alcool», nous sommes à la limite du seuil de significativité ; comme exprimé précedemment, ce résultat semblant être sous-estimé, on pourrait considérer cet item comme statistiquement différent entre voyageurs et population générale. 2 La contraception des femmes est similaire dans ces deux populations. Cependant, on sait que les femmes voyageuses ont des enfants tôt, leur conception de la contraception est donc différente. En effet, la contraception est souvent prise après la première grossesse, contrairement aux femmes «sédentaires». La prise de contraceptif permet ainsi d'espacer les grossesses. (25) 3 Pour les frottis, on retrouve également un même taux d'actes réalisés, mais dans des circonstances différentes. Quand dans la population générale, le frottis se fait par prévention, dans la population voyageuse il est fait dans le cadre du suivi de grossesse.

27 4 Chez l enfant, la prévalence de surpoids est similaire ; cependant, dans la population générale un enfant en surpoids sera plus suivi pour reprendre un poids normal qu un enfant voyageur. Dans la communauté voyageuse le rapport à l alimentation est différent et complexe ; les régimes sont compliqués à faire accepter et à tenir dans la durée. Il est important de bien mettre en valeur ces similarités ; cela permet de relever les items sur lesquels les voyageurs n ont pas besoin d apport en plus, ou ne le demandent pas, et pourrait même nous donner des pistes sur les actions futures à conduire auprès de cette communauté. En effet, les items pour lesquels des différences significatives ont été relevées nous permettent de visualiser dans quels domaines de la santé il sera utile de prévoir des actions Différences Dans ce tableau, ne sont présentés que les items pour lesquels nous avons trouvé des différences statistiques, qui sont donc exploitables. Tableau 3 : Items différant entre la population voyageuse et la population générale Items Gens du voyage (%) Population générale (%) Coefficient multiplicateur Age (0-14 ans) Diplôme Analphabétisme Diabète 14,4 4,39 3,3 HTA 28,8 31 * IMC > ,7 Activité physique 52 54,7 1,05 Santé perçue 39,4 30 1,3 mauvaise Sommeil perçu 39,4 17,9 2,2 mauvais Dents (mauvais ,6 état) Vision (près / loin) 24 / 7,7 49,5 / 7,4 * Grossesse (femmes) 8,82 2,1 4,2 Scolarisation * (enfants) Renoncement aux 36,5 11,6 3,1 soins Cmu-C 70 6,6 10,5 24 Pour chacun des items présentés, la population voyageuse affiche donc un pourcentage différent. Notons que deux items ont un pourcentage moins élevé dans notre étude : l'hypertension artérielle, et les problèmes de vues. Pour l'hypertension artérielle, nous avons calculé de nouveau sa prévalence en fonction de la tranche d'âge.

28 Il s'avère qu'il n'y a pas de différence de la prévalence sauf au niveau de la tranche ans, où l'on retrouve 1,3x plus d'hypertension artérielle dans la population de notre étude que dans la population générale. Au niveau des problèmes de vision de près, la décomposition par âge ne montre pas de différence significative ; cependant, les problèmes de vision de loin sont plus présents chez les voyageurs, dans la tranche d'âge ans et ans, que dans la population générale. La population voyageuse de l agglomération présente bien des caractéristiques de santé différentes, et plus alarmantes, que celles de la population générale en France. Ces comparaisons permettent à nos résultats d avoir une valeur statistique, qui pourra être utilisé comme justification des actions qui pourront être prévues dans le futur. 25

29 IV DISCUSSION 4.1. Réponse aux objectifs Cette étude a bien rempli les objectifs que nous avions fixé ; - Mieux connaître l'état de santé de la population voyageuse, afin de recenser leurs besoins. Nous avons pu collecter une quantité appréciable de données de santé de cette population, ce qui nous a permis de trouver les points sur lesquels il faut travailler, de façon plus ou moins urgente. En particulier, il serait intéressant de retenir : 1. Social 1 - Une population jeune, avec un taux de naissance élevé. 2 - Un problème d'analphabétisme élevé, touchant sensiblement plus les femmes. 3 - Une proportion forte de femmes élevant des enfants, en inactivité professionnelle. 4 - Plus de la moitié sont bénéficiaires du RSA. 5- La scolarisation des plus de 11 ans ne se fait qu'aux deux tiers. 2. Accès aux soins 6-70% bénéficient de la CMU-C, mais 8,6% n'ont pas de complémentaire santé. 7 - Un renoncement aux soins 3 fois plus fréquent qu'en population générale. 3. État de santé fois plus de problèmes bucco-dentaire, et une moins forte régularité des rendez-vous chez le dentiste. 9 - Parmi les adultes, plus d'¼ sont en surpoids, et ¼ sont en situation d'obésité, avec des conséquences directes sur la prévalence des maladies cardiovasculaires (type HTA) Parmi les enfants, une prévalence de surpoids similaire à celle de la population générale, qui ne semble cependant pas maîtrisée, et conduirait à une surcharge pondérale à l'âge adulte Une prévalence du diabète 3 fois plus élevée qu'en population générale Une forte consommation de psychotropes (prescrit ou non par un psychiatre) personnes semblent être en détresse mentale (angoisse et déprime forte). 14- Un état de santé perçu globalement moins bon qu'en population générale L'environnement de vie semble nuire à la santé de 74 personnes. 26 Ces points-là semblent être les plus révélateurs de la précarité touchant la communauté voyageuse ; la plupart sont des items touchant la santé directement, mais certains sont des indicateurs plus indirects, qui permettraient, si l'on travaille dessus, un meilleur accès à la prévention, et ainsi à la santé. - Recenser leurs attentes en matière de santé Une question s'y reportait particulièrement, mais nous avons pu avoir des avis plus généraux à travers tout le questionnaire ; en matière de santé, les personnes sont intéressées pour avoir de l'information essentiellement, sur l'alimentation, la santé des enfants, l'accès aux droits, la santé mentale (sommeil, stress, moral) Des sujets qui les touchent quotidiennement, et qui rejoignent en partie les besoins que nous avons recensés dans le cadre du premier objectif.

30 D'autres types d'actions sont ressortis, notamment concernant les loisirs, ou les emplacements. Ces facteurs ne concernent pas directement la santé, mais en agissant dessus nous pourrions contribuer à améliorer certains facteurs de santé. Citons comme exemple, la santé mentale ou environnementale. - Créer, consolider un lien entre les professionnels et les personnes, pour de futures actions Durant les questionnaires, plusieurs partenaires, accompagnatrices santé impliquées dans leurs communes ou une association, ont pu nouer des liens. En effet, plusieurs fois l'accompagnatrice a pu apporter une aide au répondant, pour des problèmes d'accès aux droits essentiellement, et proposer un accompagnement ou un suivi ultérieur. Nous avons aussi pu communiquer sur des actions de santé publiques ponctuelles (séances de vaccination gratuites) ou dans des organismes (CCAS ) Leviers d actions Si l'on tient à mettre en adéquation les besoins qui ressortent du questionnaire et les attentes exprimées par la communauté voyageuse, nous pouvons nous appuyer sur ce qui a été dit plus haut pour partir sur quatre pistes principales : 1. Alimentation Nous pourrions agir sur la prévalence de l obésité et ses conséquences : diabète, hypertension artérielle Il sera également possible d avancer sur le concept de santé buccodentaire, qui est relié à l alimentation. Les données récoltées quant au dernier repas, ou la question relative à l activité physique, pourront être une aide pour commencer, afin d avoir une base de connaissance, et la faire évoluer dans le cours de l action Santé de l'enfant Là encore il serait intéressant d agir sur les problématiques liées à l IMC, auprès des parents, afin de leur donner des moyens pour équilibrer l alimentation de la famille par exemple. Il serait intéressant d agir aussi auprès des enfants, par des moyens plus ludiques. La problématique de scolarisation soulevée plus haut peut être traitée dans cette partie ; là aussi il serait judicieux d impliquer à la fois les parents et les enfants dans des actions ayant pour but de remonter le taux de scolarisation des enfants de plus de 11 ans. 3. Santé mentale La santé mentale sous-entend ici plusieurs thématiques telles que la prise de psychotropes, la déprime, l angoisse, la santé perçue. Des actions dans ces thématiques ont bien été demandées, et semblent de plus nécessaires au vu de la prévalence de prise de psychotropes, de santé perçue négativement etc. Ce point s inscrit dans une dimension sociale tout autant qu une dimension de santé, il serait donc bon de faire évoluer les futures actions dans ces deux sphères.

31 4. Accès aux droits (renoncement aux soins, complémentaires santé) Cette thématique est souvent ressortie dans les actions proposées, et tout au long du questionnaire, de façon qualitative, par des discussions, questions, demandes de conseils aux accompagnatrices santé etc Les actions qui pourraient être entreprises dans ce domaine seront particulièrement bien accueillies, car il est transversal à tous les problèmes de santé, et peut même être introduit dans chaque thématique de façon orientée. Certains besoins sont ressortis dans l enquête, mais ne semblent pas être prioritaires pour les gens du voyage de l agglomération. Dans ce cas, avant d envisager toute action de santé sur cette thématique, il nous faut sensibiliser les personnes pour qu ils prennent conscience de ce besoins. On sait qu il faut trois éléments pour une action réussie : le besoin, la demande, et l offre. - Les besoins ont été révélés à travers les questions de l enquête, et sont bien réels. - La demande de la population est ressortie avec la question portant sur les actions. Ces éléments permettent de recouper les thématiques santé qui ressortent à la fois dans les besoins et dans les demandes, qui sont donc susceptibles d avoir un effet réel auprès de la population voyageuse. - L offre de santé pourra ici être modulée en fonction des actions qui seront décidées, mais il sera dans tous les cas nécessaire de proposer des offres pérennes, afin de permettre une véritable autonomie et une meilleure prise en charge de leur santé par les personnes voyageuses. Il sera aussi important de mettre en avant le concept de prévention, mal connu aujourd'hui, spécialement dans les populations précaires pour lesquelles la notion de santé n'est pas prioritaire. Cet acquis permettrait d'agir en amont de certains problèmes de santé (obésité, diabète, problèmes bucco-dentaires ) Suites de l enquête Cette enquête, de par sa diversité d informations, va permettre aux partenaires impliqués de mettre en place des actions orientées directement vers cette population, et en partenariat avec eux. Une fiche de retour auprès des répondants est prévue, afin qu'ils sachent ce qui a été fait de leurs informations, et ce qui est encore à venir. Pour cela, les partenaires prévoient de se retrouver lors d un groupe de travail, afin de réfléchir à l élaboration de cette fiche-retour, qui doit être claire, concise et compréhensible par tous les publics rencontrés lors de l enquête. Une réunion de retour générale est également prévue, entre les partenaires de l étude, afin que chacun puisse bien appréhender les résultats. De plus, le groupe de travail va devoir convenir d une suite à donner à l étude en terme de diffusions des résultats et d actions à mettre en œuvre. Pour cela, il va falloir cerner quels types d actions pourront être réalisables dans les contraintes données, et établir un partenariat avec des institutions qui pourront être concernées par ces thématiques (ARS, CPAM, PMI, ODENORE, ODLC )

32 Les résultats de l enquête seront présentés dans deux réunions de la Métro (commissions), portant sur les thématiques «politique de la ville», et «habitat». Ce retour permettra de donner une connaissance des données aux élus des communes de l agglomération, qui seront ainsi informés de l état de santé d une partie de leur communes, et pourront le cas échéant, s impliquer plus spécifiquement dans des actions futures. Cette présentation permettra également de donner une bonne visibilité à l étude, et donnera peut-être la possibilité d avoir des échanges de pratiques avec des professionnels de santé d autres institutions géographiquement éloignées. Cela pourrait donner lieu à de nouvelles enquêtes santé auprès des gens du voyage d autres agglomérations Limites et biais Cette étude nous apporte énormément d informations sur la santé et l accès aux soins de la communauté voyageuse, mais il convient de noter également les limites et les biais de l enquête Limites - Nous nous sommes aperçues que la Métro et Adoma n'avaient pas une bonne image auprès de la communauté voyageuse. Il a fallu bien différencier la partie Métro en charge de la gestion des terrains, de la partie politique de la ville avec sa thématique santé. Malheureusement, certaines personnes sont restées sur la défensive et n'ont pas accepté de répondre au questionnaire. Cela entrainait parfois des réactions étonnées en entendant que c'est la Métro qui demandait cette étude ; ces personnes se sentaient mises à l'écart depuis des années par cette même institution, et devenaient alors méfiantes, en se demandant à quoi pourrait bien nous servir toutes ces données. Là encore il a fallu expliquer toute notre démarche Souvent, notre enquête a eu un effet «cahier de doléance», c'est-à-dire que les répondants nous ont dit, et parfois montré, tous les problèmes qu ils rencontraient dans leurs vies quotidiennes. Le plus souvent nous faisions ainsi le tour du terrain, et parfois ils discutaient avec les accompagnatrices d un problème de santé traversé en ce moment par eux-mêmes ou un proche. Ces situations ont certes permis parfois la création d un lien, mais nous préférions plutôt les rediriger vers un autre service ou sur une autre date, car ces demandes n étaient pas compatibles avec la bonne marche du questionnaire. - Parfois certaines personnes, voire certains terrains, ont refusé de répondre car ils pensaient être confondus avec les rroms, qui sont arrivés en France bien plus récemment, et n ont pas la nationalité française. Il existe chez certains voyageurs une rancœur latente envers ces personnes, qui selon eux reçoivent des aides de l état mais pas eux Biais Les limites présentées plus haut se rapportent au déroulement de l enquête, mais ici nous allons plutôt nous pencher sur le questionnaire en lui-même.

33 - La taille et l'exhaustivité de l'échantillon Malgré le bon taux de réponse à notre questionnaire, dans une grande partie des terrains, nous n'avons pas une portion représentative de la population voyageuse de l'agglomération. En effet, nous n'avons pas pu toucher tous les terrains prévus, et de plus, il y a d'autres terrains (privés, passage, grand passage), sur lesquels nous n'avions pas prévu d'aller, et qui auraient pu nous apporter des informations supplémentaires. Cela représente un biais de sélection important, qu il convient de prendre en compte dans les résultats. Il ressort globalement que le questionnaire souffre de représentations erronées sur les modes de vies des gens du voyage entrainant ainsi un biais de mesure ; cela est particulièrement ressorti lors de l analyse des données de deux questions : - «Prenez-vous des vacances?» Comme on l a dit dans notre analyse, la notion de vacances des voyageurs est très différente de la nôtre. Nous n avons pas pu ressortir d informations quantitatives pertinentes sur cette question, mais elle nous a permis de voir en effet la représentation que nous avions de cette communauté, qui ne place pas forcément les mêmes éléments que nous derrière la notion de voyage. Pour eux, c est un mode de vie permanent, pas seulement durant l été ; les voyages qu ils font sont certes bien plus nombreux, mais ont presque tous une motivation autre que les «vacances». Une raison professionnelle (travail saisonnier, marché ) ou religieuse (suivi de missions évangéliques dans toute la France) sont souvent déclencheur d un départ. - «De quand date votre dernière consultation chez le médecin?» Là aussi, nous nous sommes rendues comptes à travers les réponses à cette question, qu elle avait été construite à partir du préjugé selon lequel les voyageurs ne consultent pas ou peu leurs médecin, et ont donc un mauvais suivis médical. En effet, la date la plus courte de dernière consultation était de 2 ans! Il s avère grâce à l analyse que cette représentation est totalement fausse, car seulement 4 adultes nous ont dit avoir vu un médecin depuis plus de 2 ans, et les 100 autres l avaient vu depuis bien moins de 2 ans. Cette question nous a permis de «casser» ce préjugé, mais nous n avons malheureusement pas pu noter à chaque fois la date précise de dernière consultation. Ce manque d information est regrettable, mais permettra aux futurs questionnaires d être mieux cadrés sur cette thématique de santé J ai eu l occasion d aller sur des terrains avec une accompagnatrice santé effectuant déjà un suivi avec les personnes de l aire, et qui connaissait donc plusieurs familles. Ce fut un grand avantage pour les premières approches, et cela a permis de montrer que plusieurs personnes ayant refusé de répondre étaient précisément celles qui auraient pu ressortir le plus de chose de notre enquête. Cela entraine alors un biais de non-réponse relativement important si l on applique le même raisonnement à tous les terrains, et aux personnes ayant refusé de nous répondre. - Un autre biais est ressorti, qui est celui du biais de désirabilité ; en effet, en matière de santé il est facile de se sentir jugé sur sa conduite, et particulièrement lorsqu on appartient à une population souffrant déjà de préjugés. Il est donc très probable (comme on l a déjà vu avec la consommation d alcool déclarée) que plusieurs items soient sous ou sur estimés, en fonction de la réponse «socialement correcte» voulue par la société d aujourd hui.

34 CONCLUSION L étude sur la santé des gens du voyage de l agglomération grenobloise qui a été présentée ici a permis de faire ressortir de nombreuses données de santé, de poser des fait qualitatifs, et de casser certains préjugés. Cette enquête nous a donné la possibilité d aller rencontrer la population voyageuse pendant 2 mois et demi, et nous a fourni des données quantitatives sur de nombreuses thématiques de santé (alimentation, santé de la femme, de l enfant ), permettant ainsi d avoir une base statistique propre à monter des actions de santé adaptée à cette population. De plus, un lien a pu être créé entre les accompagnatrices santé et certaines personnes voyageuses qui étaient demandeuses d informations lors de notre passage. Cela a permis de donner une meilleure visibilité des institutions de santé des communes et de l agglomération d une part, et de créer une base de connaissance de la population de terrains d autre part. Plusieurs thématiques sont ressorties de l enquête, tant par l analyse que par la demande de la population ; l alimentation, la santé de l enfant, la santé mentale, l accès aux droits, etc. C est à partir de celles-ci qu il semble le plus opportun d initier des actions, visant à améliorer l information et la communication sur ces thèmes, toujours dans une optique de prévention, afin d aider cette population à atteindre une meilleure qualité de vie (autonomie et meilleure gestion de leur santé). 31 La précarité dont souffre la population voyageuse en France n est pas irrémédiable et doit être combattue. Ces actions de santé sont un des moyens qui pourrait aider les gens du voyage à avoir un meilleur contrôle de leur vie, et leur permettrait ainsi de se sentir plus accepté dans la société française. Il existe d autres passerelles pour aider à leur insertion, notamment celles de l éducation, de l emploi, et de l habitat. Ces thématiques, alliées à la santé, sont capitales au bien-être de chaque individu ; elles doivent donc être prises en compte dans les actions qui seront menées, afin de permettre à chaque personne voyageuse d acquérir selon ses compétences, les concepts qui seront abordés. L étude menée ici gagnerait à être refaite, en considération des limites et biais relevés, en tentant d intégrer les terrains manquants, et d améliorer la communication avant les passages sur les terrains. L enquête pourrait alors être pérennisée et servir de modèle pour d autres institutions, initiant ainsi des bases de données exhaustives, pour des actions précises et ciblées sur les besoins et demandes réels de la population voyageuse française.

35 BIBLIOGRAPHIE (1) - Article 1er de la Constitution de la République française. Constitution du 4 octobre 1958 (Version mise à jour en novembre 2011) (2) - Préambule à la Constitution de l'organisation mondiale de la Santé, tel qu'adopté par la Conférence internationale sur la Santé, New York, juin 1946 ; signé le 22 juillet 1946 par les représentants de 61 Etats ; (Actes officiels de l'organisation mondiale de la Santé, n. 2, p. 100) et entré en vigueur le 7 avril (3) - Réseau Français des Villes-Santé de l OMS (2009). La santé des gens du voyage. Comprendre et agir. Groupe de travail : santé des gens du voyage. 71p (4) - Wresinski, J. (1987). Grande pauvreté et précarité économique et sociale. Journal officiel de la république française n 6. (5) - Delamon, A. (1990) La situation des gens du voyage et les mesures proposées pour l améliorer. Rapport de mission au 1 er ministre, non publié. (6) - Blum Le coat, J-Y., Catarino, C. & Quiminal, C. (2004) Les gens du voyage, errance et prégnance des catégories, in Villes et hospitalités : les municipalités et leurs «étrangers». Ed : la maison des sciences de l homme, p (7) - Guiraud, J-C. (2010). Les gens du voyage et la santé. Retranscription du colloque du 1 er avril 2010 à la Maison de quartier Théodore Monot à Guyancourt. (8) - Quémener, A. (2012) A la découverte des gens du voyage. La revue de l infirmière, n 180, p19 : Qui sont les gens du voyage? (9) - Levy, D. Actes du colloque des 25 et 26 mars 2004 à l Université de Limoges. La santé chez les Gens du Voyage. In Drobenko, Bernard (ed.) Territoires et minorités : la situation des gens du voyage. Limoges : PULIM, p (Les Cahiers du CRIDEAU n 12) (10) - Sénat (2005) Le stationnement des gens du voyage. Les documents de travail du Sénat, législation comparée n 145. (11) - Direction générale de l Urbanisme, de l Habitat et de la Construction (Loi du 5 juillet 2000). L accueil des gens du voyage. Ministère de l Equipement, du Transport et du Logement (12) - ARS RA (2011) Le Plan Stratégique Régional de Santé Rhône-Alpes (13) - OMS, 1986, charte d Ottawa promotion de la santé (14) - Association des Petites Villes de France (2003). L accueil des gens du voyage dans les petites villes : De l incompréhension à l acceptation. Livre Blanc de l APVF

36 (15) - Réseau français des villes-santé de l OMS (2012) La santé c est l affaire de tous - le rôle des collectivités locales. (16) - Faya, J. (2002) Diagnostic de santé communautaire de la population des gens du voyage du Rhône. Migrations Santé : Interculturel, Socialisation et Santé communautaire. 1er trimestre 2003, n 114, p (17) - Colloque de l OMS à Bruxelles, 1993 (18) - ADSEA38 Rapport d activités 2011 (19) - CETAF & Assurance Maladie (2005) Le score EPICES : l indicateur de précarité des centres d examens de santé financés par l assurance maladie. Précarités et inégalités de santé. (20) - Préfecture de l Isère (2011) Schéma départemental d accueil des gens du voyage de l Isère. Obligations et programme d actions. (21) - Labbe, E. & al (2007) «Un indicateur de mesure de la précarité et de la «santé sociale» : le score EPICES. L expérience des Centres d examens de santé de l Assurance maladie» Revue de l IRES n 53 (22) - DREES (2011) L état de santé de la population en France rapport Gouvernement (23) - Hescalon, H., Bossard, C. & Beck, F. (2008) Baromètre santé nutrition. INPES 33 (24) - Hénon, D. (2010) La santé des femmes en France. Avis et rapports du conseil économique, social et environnemental (25) - Piketty, A. (2010) La prévention gynécologique et obstétricale chez les femmes tziganes : analyse quantitative des représentations à travers une enquête de terrain. Thèse de médecine, Université Joseph Fournier, Grenoble

37 ANNEXES Annexe 1 : plan de l'agglomération grenobloise Annexe 2 : organigramme de la DGDDS Annexe 3 : les déterminants de la santé Annexe 4 : le score EPICES Annexe 5 : questionnaire sur l état de santé des gens du voyage Annexe 6 : Répartition des aires d'accueil des gens du voyage de l agglomération Annexe 7 : Calendrier de l'enquête Annexe 8 : répartition du niveau d'étude en fonction de la classe d'âge Annexe 9 : répartition des problématiques liées au terrain Annexe 10 : répartition des fumeurs par classe d'âge... 44

38 Annexe 1 : plan de l'agglomération grenobloise 35

39 Annexe 2 : organigramme de la DGDDS 36

40 Annexe 3 : les déterminants de la santé Annexe 4 : le score EPICES 37

41 Annexe 5 : questionnaire sur l état de santé des gens du voyage 38

42 39

43 40

44 Annexe 6 : Répartition des aires d'accueil des gens du voyage de l agglomération 41

45 Annexe 7 : Calendrier de l'enquête Terrain Type terrain Date Nombre personnes Claix Sédentaire 18-févr 12 Domène Sédentaire 25-févr (+01-mars) 9 Eybens Sédentaire 27-fev (+28-fev) 20 Gières Sédentaire ANNULE 8 Sablons 1&2 Provisoire 5-mars? St Martin le vinoux Séjour 7-mars 15 La Tronche Sédentaire 8-mars (+20-mars) 20 Fontaine Sédentaire 11-mars Vif Séjour 13-mars 27 Sassenage Sédentaire 18-mars 22 Meylan Sédentaire 27-mars 8 Seyssins 2 & 3 Sédentaire ANNULE St Martin d'hères Séjour 2-avr - 10h 34 St Martin d'hères Sédentaire 2-avr - 15h 19 Domène Séjour ANNULE 12 Seyssinet Pariset 1 & 2 Sédentaire 8-avr Meylan Séjour 19-avr 20 Héliport Provisoire ANNULE? Poisat Sédentaire ANNULE 9 La Tronche Séjour ANNULE 12 Seyssins 1 Séjour 16-avr 15 Echirolles 1&2 Sédentaire 19-avr (+26 avr) 7+14 Pont de claix Sédentaire 22-avr 13 Eybens Séjour 23-avr 23 St Egrève Sédentaire 26-avr (+29-avr) 11 Ile Verte Sédentaire ANNULE 3 42

46 Annexe 8: répartition du niveau d'étude en fonction de la classe d'âge. Annexe 9 : répartition des problématiques liées au terrain 43

47 Annexe 10 : répartition des fumeurs par classe d'âge 44

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