L OSTEOSYNTHESE DANS LA CHIRURGIE DU CANAL LOMBAIRE ETROIT PLACE OF OSTEOSYNTHESIS IN SURGICAL TREATMENT OF LUMBAR STENOSIS. JM.

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1 Article original L OSTEOSYNTHESE DANS LA CHIRURGIE DU CANAL LOMBAIRE ETROIT PLACE OF OSTEOSYNTHESIS IN SURGICAL TREATMENT OF LUMBAR STENOSIS JM. Fuentes Centre de Neurochirurgie, Avenue Charles Flahault Montpellier Cedex 5. L e traitement chirurgical du canal lombaire étroit est pour l essentiel représenté par un geste de recalibrage avec laminectomie pour les sténoses centrales et laminoarthrectomie pour les sténoses foraminales (26). En cas de canal lombaire étroit induit par un spondylolisthésis dégénératif la recherche d une fusion avec ou sans ostéosynthèse peut être discutée (voir recommandations de l ANAES (1). Dans ces conditions il faut séparer les deux entités à savoir le canal lombaire rétréci sans instabilité du canal lombaire étroit avec antélisthésis et instabilité patente. Dans le premier cas le but et la priorité de la chirurgie sont la restauration d une surface canalaire normale, dans le second cas la fusion est un adjuvant sérieux capable d améliorer la qualité et le résultat du geste chirurgical (1). Une revue de la littérature a été effectuée concernant le traitement chirurgical de chacune de ces deux entités. Le troisième problème est celui représenté par l instabilité iatrogène des spondylolisthésis post-laminectomies où la fusion est nécessaire en regard de la dégradation clinique du résultat initial. Canal lombaire etroit sans spondylolisthesis Evaluation du traitement chirurgical et revue de la littérature. Résultats à court terme du traitement chirurgical de la sténose lombaire par décompression sans arthrodèses (laminectomie exclusive). Lemaire, Sautereau et Coll. (1995). Revue de 158 patients avec un recul moyen de 7,8 mois. Résultat favorable dans 75,2% des cas (15). Atlas, Keller et Al. (l 996) : à un an, 55% de la population chirurgicale déclare aller mieux contre 28% des malades traités de manière conservatrice. Le maximum d amélioration survient au cours du troisième mois post-opératoire. 20 % des patients se trouve non améliorés (3). Résultats à moyen terme Rousseaux et Coll (1979) : 75% de résultats satisfaisants avec un recul moyen de 2,5 ans (22). 83

2 JM Fuentes Grellier et Coll. (l986) : 85% de bons résultats à un an et demi (l2). Roy Silvers (1993) analyse les résultats à court (8 mois) et moyen terme (4 ans) de 258 cas de laminectomies pour sténose lombaire. Les résultats à court terme sont bons chez 95% des patients et à long terme dans 75% des cas (23). Fuentès (1994) sur 200 patients revus à 2 ans constate 79% de bons résultats (10,11). Herno (l994) observe 76% de bons résultats avec un recul moyen de 3,5 ans (13). Résultats à long terme A 7 ans, Herno note 66,7% de bons résultats et 69,4% à 13 ans. Le même auteur note que 9,3% des patients doivent être réopérés au bout de 7,5 ans pour resténose (l3). Roy Silvers décrit une chirurgie itérative pour 6% de ses malades au bout de 2,5 ans (23). En 1992, Postacchini remarquait que 88% de ses malades présentaient une repousse osseuse à partir des berges de la laminectomie au bout de 8,6 ans (20). Ce fait avait été signalé par Sano en Un de ses malades ayant refermé sa zone de décompression 30 années après la première laminectomie (24). Barre constate une repousse osseuse dans 11% de sa série (4) et Chen dans 44% (7). Cependant il n y a pas de corrélation entre l évidence de cette repousse et la clinique. A 10 ans, environ 10% des patients doivent être réopérés, et dans la littérature la cause principale de reprise est effectivement plus la resténose que la déstabilisation. Pour G. Perrin (19) la nécessité d une arthrodèse dans la chirurgie du canal lombaire étroit s adresse pour l essentiel aux sténoses foraminales et ne dépasse pas 12% des cas. Canal lombaire etroit avec spondylolisthesis Résultats du traitement du spondylolisthésis dégénératif avec ou sans arthrodèse, avec ou sans ostéosynthèse Le spondylolisthésis dégénératif est une entité caractérisée pas des remaniements dégénératifs des articulai- Lemaire, Sautereau 7,8 mois 75,2% Roy-Silvers 8 mois 95% Atlas, Keller 1 an 55% Résultats à moyen terme Rousseaux 2,5 ans 75% Grellier 1,5 an 85% Roy-Silvers 4 ans 75% Fuentès 2 ans 79% Herno 3,5 ans 76% Résultats à long terme Herno 7 ans 66,7% Herno 13 ans 69% Postacchini 8,6 ans Repousse osseuse 88% Barre et Chen 11 à 44% de repousse osseuse Revue de litterature. Résultats à court terme. 84

3 L ostéosynthèse dans la chirurgie du canale Lombaire étroit res et une altération discale. L érosion et le remodelage des articulaires permettent un glissement en avant de la vertèbre, déterminant une sténose centrale et latérale du canal. L instabilité lombaire qui en résulte entraîne une claudication neurologique avec des manifestations faites de douleurs radiculaires uni ou bilatérales et/ou de dysfonctionnement de la queue de cheval. Sur un suivi de 176 mois, Matsunaga (18) note à propos du suivi de 40 patients non traités chirurgicalement (histoire naturelle) que 30% des patients présentent une aggravation de leur antélisthésis avec aggravation neurologique chez 10% d entre eux. Pour Mardjetko (1994), l analyse des séries traitant des résultats chirurgicaux de la décompression par laminectomie sans greffe (216 patients) indique que 69% des malades ont un bon résultat et que 31% vont avoir une aggravation de leur glissement vertébral sans corrélation cependant avec le résultat final. Dans les séries avec décompression et fusion postéro-latérale (84 patients, recul de 84 mois), les résultats sont satisfaisants dans 90% des cas avec un taux de fusion de 86%. En cas de décompression + arthrodèse + ostéosynthèse (138 patients) 90% des malades ont un bon résultat avec un taux de fusion de 96%. Mardjetko (17) conclut que la fusion améliore les résultats cliniques et l ostéosynthèse améliore la qualité de la fusion avec un taux de complications de 10%. Cette conclusion est aussi celle de l ANAES. Fischgrund (1997) compare une série de malades porteurs d un spondylolisthésis dégénératif et opérés par décompression+arthrodèse postéro-latérale +/- ostéosynthèse. Les cas instrumentés fusionnent dans 82% des cas, contre 45% des cas non instrumentés (8). Par contre là aussi le résultat clinique est indépendant : bons résultats dans la série non instrumentée 85% des cas contre 75% dans la série instrumentée. Pour Bridwell (1997) le traitement idéal est la décompression centrale et foraminale, avec en cas de cyphose régionale, une arthrodèse postéro-latérale (5, 6). L instrumentation augmente les chances de fusion et dans ce cas de figure le vissage pédiculaire est le mieux adapté. Pour Bridwell, il n y a pas de réponse définitive à la question :si un patient présente une sténose multi-étagée avec un spondylolisthésis dégénératif à un niveau faut-il fusionner et instrumenter un étage ou tous les étages? Auteur Matériel et Méthode Résultats Matsunaga (l 8) Histoire naturelle et TTT 30% d aggravation du glissement conservateur (40 patients) et 10% d aggravation neurologique. Mardjetko (17) Décompression seule : Bons résultats :69% 216 malades Aggravation du glissement : 31% Décompression + APL Bons résultats : 90% 84 malades Fusion : 86% Décompression + APL + Ostéosynthèse Bons résultats : 90% 138 malades Fusion : 95% Fischgrund (8) Décompression + APL Bons résultats : 85% Fusion : 45% Décompression + APL + Ostéosynthèse Bons résultats : 75% Fusion : 82% Fuentès (9,10,11) 220 patients Ostéosynthèse de 1 ère intention : 8% Recul 2 ans Ostéosynthèse de 2ème intention < 1% 85

4 JM Fuentes Instabilite iatrogene L instabilité iatrogène serait pour certains, (25) de l ordre de 15% et provoquée par une résection large des articulaires. Pour éviter ce genre de problème plusieurs techniques ont été présentées [Aryanpur (2), Lin (16), Ray (21)] mais la conservation articulaire ne permet pas toujours une bonne décompression foraminale en raison de l hypertrophie fréquente de la facette supérieure de la vertèbre sous-jacente. Discussion Entre 1989 et 1991, nous avons opéré 220 malades de sténose lombaire. 30 d entre eux (13%) étaient porteurs d un spondylolisthésis dégénératif. 2 malades ont subi une reprise opératoire pour arthrodèse (respectivement à 6 et 8 mois) soit moins de 1%. En 1992 les ostéosynthèses de première intention associées à la cure d un canal lombaire étroit représentaient 8% et en 1996 : 7% (9,10,11). Notre philosophie actuelle nous amène à penser que l ostéosynthèse complémentaire est proposables dans les conditions suivantes : 1. En cas de déstabilisation induite par un geste agressif sur les articulaires postérieures (cure de hernie foraminale, décompression des récessus). 2. En cas de cure de hernie discale associée et de chirurgie discale itérative et/ou bilatérale. 3. En cas d instabilité patente sur les clichés dynamiques en flexion-extension. 4. S il existe une cyphose régionale avec déformation angulaire dans le foyer de glissement d un spondylolisthésis dégénératif. 5. En cas de spondylolisthésis évolutif post-laminectomie. Dans un article de Katz (1997), on retrouve que le facteur déterminant est avant tout le choix du chirurgien et qu au USA une chirurgie de recalibrage coûte dollars,une chirurgie d arthrodèse non instrumentée dollars et une arthrodèse instrumentée dollars (14). 86

5 L ostéosynthèse dans la chirurgie du canale Lombaire étroit Bibliographie 1. Anaes. Prothèses discales et arthrodèses dans la pathologie dégénérative du rachis lombaire. Neurochirurgie 2001;47: Aryanpur E, Ducker Th. Multi level lumbar laminectomies ; An alternative to Iminectomy in the treatment of lumbar stenosis. Neurosurgey 1990;26: Atlas S, Deyo RA, Keller RB, Chapin AM. and al. One year outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis. Spine 1996;21: Barre E,Worcel A, Guigui P, Lassale B, Deburge A. Repousse osseuse après laminectomie. IXes Journées du Rachis du Service de Chirurgie Orthopédique de l Hôpital Beaujon. 23 et 24 Septembre Bridwell KH, Sedgewick TA, O Brien MF, Lenke LG, Baldus C. The role of fusion and instrumentation in the treatment of degenerative spondylolisthesis with spinal stenosis. J Spinal Disord 1993;6: Bridwell KH. Degenerative and post-laminectomy spondylolisthesis. Federation of Spine Association. San Francisco 16 février Chen Q, Baba H, Kamitani K, FURUSAWA N, Imura S. Post-operative re-growth in lumbar spinal stenosis. A multivariate analysis of 48 patients. Spine 1994;19: Fischgrund J. et al. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis. A prospective, randomized study, comparing arthrodesis with and without instrumentation. Federation of Spine Association. San Francisco, 16 février Fuentes JM, Benezech J. Laminectomie lombaire décompressive pour sténose du canal. Revue de 200 cas In L. Simon : Actualités en Rééducation Fonctionnelle et Réadaptation (19 ème Série). Masson Ed Paris ; 1994: Fuentes JM, Benezech J. Les resténoses lombaires après chirurgie décompressive. Rachis 1995;7: Fuentes JM. Chirurgie du canal lombaire étroit. Place de l ostéosynthèse. Ostéosynthèse systématique ou ponctuelle. Rachis 1997;9: Grellier P, Roche JL, Griffet J, Paquis Ph, Duplay J, Ballester P. Canaux lombaires étroits. Etude d une série opératoire de 139 cas. Neurochirurgie 1996;32: Herno A, Airaksien O, Saari T. Long-term results of surgical treatment of lumbar spinal stenosis. Spine 1993;18: Katz JN. et al. Lumbar laminectorny alone or with instrumented or non-instrumented arthrodesis in degenerative lumbar spine stenosis. Spine 1997;22: Lemaire JJ, Sautereau JL, Chabannes J, Irthum B, Chazal J, Reynoso O, Thierry A. Le canal lombaire sténosé. Etude rétrospective de 158 cas opérés. Neurochirurgie 1995;41: Lin PM. Internal decompression for multiple levels of lumbar stenosis : A technical note. Neurosurgery 1994;11: Mardjetko SM, Conolly PJ, Shott S. Degenerative lumbar spondylolisthésis. A meta-analysis of literature. Spine 1994;19 (20S): Matsunaga S, SAKOUT T. et al. Natural history of degenerative spondylolisthesis : Pathogenesis and natural course of the slippage. Spine 1990;15(11): Perrin G. Usefulness of intervertebral titanium CH cages for PLIF and posterior semi-rigid isolock plates. In Instrumented Fusion of the Degenerative Lumbar Spine : State of the Art. Edit. Szapalski M, Gunzburg R, Spenger M. And Nachemson A. Lippincott-Raven Pubfishers. Philadelphia, 1996: Postacchini F, Cinotti G. Bone regrowth after surgical decompression for lumbar stenosis. J Bone Joint Surg 1992;74: Ray ChD. New techniques for decompression of lumbar spinal stenosis. Neurosurgery 1982;10: Rousseau P, Bernard MH, Scherpereel B, Guyot JF. Canal lombaire étroit. A propos de 53 cas opérés. Neurochirurgie 1979;25: Roy Silver H, Lewis J, Asch HL. Decompressive lumbar laminectomy for spinal stenosis. J Neurosurg 1993;78: Sano S, Yokokura S, Nagata Y, Young SZ. Unstable lumbar spine without hypermobility in postlaminectomy cases : mechanism of symptoms and effect of spinal fusion with and without spinal instrumentation. Spine 1990;11: Shenkin HA, Hash CJ. Spondylolisthesis after multiple bilateral laminectomies and facettectomies for lumbar stenosis. J Neurosurgery 1979,50: Verbiest H. Stenosis of the lumbar vertebral canal and sciatica. Neurosurger Rev 1980;3: