BILAN DU CANCER RECTAL. L BEDENNE Cours intensif de cancérologie digestive

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1 BILAN DU CANCER RECTAL L BEDENNE Cours intensif de cancérologie digestive ALGER

2 THESAURUS NATIONAL DE CANCEROLOGIE DIGESTIVE 2009 (tncd.org) Explorations pré-thérapeutiques : TR : distance, mobilité, circonférence Rectoscopie : distance précise/ma, localisation et extension circonférentielle Scanner (ou écho-rxp) : métastases (± TEP) EER : distance avec plan des releveurs, stade T (++ peu évolués), stade N (± ponction) IRM : ++ grosses tumeurs, distance avec fascia recti, atteinte du sphincter Coloscopie : lésions synchrones

3 OBJECTIFS Diagnostic des petites tumeurs T1-2 N0 opérables d emblée Diagnostic des tumeurs nécessitant un traitement préopératoire (T3-4 ou N+) Evaluer les chances de résécabilité R0 avant et après ttt néo adjuvant Réévaluer la possibilité de conservation anale/rectale après ttt néoadjuvant

4 Evolution du bilan préthérapeutique Toucher rectal < EER Scanner < EER Questions : - IRM ou EER pour le stade T et N? - IRM ou EER pour évaluer le mésorectum?

5 Classification utn T1 : Tumeur limitée à la muqueuse et à la sousmuqueuse T2 : Tumeur atteignant la musculeuse sans la dépasser T3 : Tumeur atteignant la graisse péri-rectale T4 : Atteinte d un organe pelvien N0 ou N1 (ADP avec caractères EE de malignité)

6 Classification utn m/sm sm m p s T 1 T 2 T 3

7 ut2

8 ut3

9 Précision diagnostique EE rectale Pariétale : précision globale de 75 % surstaging (7-23%) > sous-staging (2-17%) moins bonne pour tiers inférieur et après RT Discrimination T2-T3 : 1997 : 10% sous évaluation de T3 en T2 (8/90) Solomon Dis Colon Rectum 1993; Sailer Dis Colon Rectum 1997; Lindmark Radiology 1997

10 Précision diagnostique EE rectale Atteinte ganglionnaire : précision diagnostique 70 % (63-84%) Améliorée par expérience : >30 examens/an - 58% 90 % en 3 ans Définition : rond, hypoéchogène, diamètre > 5 mm mais 20% N+ < 5 mm Marusch Endoscopy 2002;34:385-90; Carmody Dis Colon Rectum 2000;43:193-7; Orrom Dis Colon Rectum 1990;33:863-8

11 Performances diagnostiques IRM / Pièces opératoires Blomqvist Acta Radiol 1997 ; Blomqvist Eur Radiol 2000 ; Gagliardi Arch Surg 2002 ; Beets-Tan Lancet 2001; Beets-Tan Radiology 2004 Exactitude : % Scanner : 73 % ; métaanalyse 78 études (Kwok Int J Colorectal Dis 2000) -Concordance inter observateurs médiocre : exactitude 67% et 83% - Dépend du stade : VPP 56/35% T2, 70/80% T3, 100% T4 (Beets-Tan Lancet 2001)

12 pt2 NO! Exactitude : % (Beets-Tan Radiology 2004) Limites : Critères morphologiques insuffisants (taille, contours) Gde taille : diag.différentiel ADP infl./ métastatiques Petite taille : micrométastases

13 Taille des adénopathies et envahissement normal (white bars) and malignant (gray bars) nodes according to diameter IRM : 42 pts (22N+) ganglions (60 +) Brown G Radiology 2003

14 - Identifier le fascia recti - Evaluer la plus courte distance entre tumeur et fascia Beets-Tan RG Lancet 2001 Marge latérale de résection-tumeur et taux de récidive loco-régionale : 2002 : population Norvège pts Exérèse Totale Mésorectum Anapath : 65 marges 1mm 22% RLR 621 marges >1mm 5% RLR Wibe Br J Surg 2002

15 IRM : certitude marge >1 mm en anapath si marge latérale mesurée 5 mm Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF et al. Accuracy of Magnetic Resonance Imaging in Prediction of Tumor-free Resection Margin in Rectal Cancer Surgery. Lancet 2001;357:

16 IRM : limites latérales 0 mm Anapath : invasion fascia recti Beets-Tan RG, Beets G. Radiology 2004 ; 232 :

17 Performances diagnostiques IRM Beets-Tan RGH et al.accuracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumor-free resection margin in rectal cancer surgery. Lancet 2001, 357 : patients marge > 10 mm (anapath) 2 observateurs : Observateur 1 : MLR correcte 28 patients Observateur 2 : MLR correcte 27 patients Branagan G et al. Can Magnetic Resonance Imaging predict circumferential margins and TNM stage in rectal cancer. Dis Colon Rectum, 2004 ; 47 : tumeurs rectales 39 marges latérales de résection : diag. correct 1 patient sous-estimé Peschaud F et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in rectal cancer depends on location of the tumor. Dis Colon Rectum, 2005; 48 : patients (t.moy.ou basses) Surestimation atteinte fascia recti tumeurs antérieures basses

18 Marges latérales de résection IRM prédit l envahissement de la marge circonférentielle Méta-analyse : 9 études, 529 patients - Sensibilité 94%, spécificité 85% - Meilleurs résultats après 2002 Purkayastha Colorectal Dis. 2007

19 Performances des différentes techniques d imagerie Méta-analyse de 90 études (> 20 patients) Atteinte de la musculeuse Spécificité EER > IRM ; sensibilité idem - Invasion des tissus périrectaux Sensibilité EER > IRM et scanner ; spécificité idem - Extension aux organes adjacents et atteinte ganglionnaire EER = IRM = scanner Bipat et al. Radiology 2004; 232 :

20 Place des différentes techniques d imagerie Echoendoscopie : Intérêt : cancers superficiels ++ Limites : Lésions sténosantes Lésions hautes N identifie pas le fascia recti TDM thoraco-abdomino-pelvienne : Ne visualise pas les couches de la paroi rectale Evaluation du stade M ; peut suffire pour tumeurs T4 IRM : - Rapports tumeur/ganglions et fascia recti - Limites : disponibilité, coût

21 Algorithme bilan/traitement du cancer rectal RESECTION TRANSANALE EER ut1n0 ut2n0 ut3 ut1/t2 un+ IRM Marge circonf résection > 1mm 1 mm ut4 Scan/ IRM CHIRURGIE RADIOTHERAPIE RADIO-CHIMIOTHERAPIE

22 Comment améliorer le staging préthérapeutique? EER Faux N+ ut1/t2 un+ PAF-EER Vrai N+ pt1 12% N+ pt2 29% N+ CHIRURGIE RADIOTHERAPIE Kim NK; Dis Colon Rectum 2000

23 Comment améliorer le staging préthérapeutique? PAF-EER : Petites séries : Exactitude 82-92% Harewood Gastroenterol 02, Shami Dis Col Rec 04, Assenat Acta Endosc 08 Impact thérapeutique : ut1/ut2 N+ en EER Shami : 19% des patients pas de RT préop Difficile quand taille < 4 mm

24 Comment améliorer le staging préthérapeutique? Réévaluation par EER après radiothérapie Séries initiales stade T : exactitude 85% 53% Surstaging (40%) du à inflammation post-radique B Napoléon Br J Surg 1991 Séries récentes cancer 1/3 inférieur, après ttt néodjuvant, Exactitude stade T 75-80%, surstaging 20% clairance latérale bien corrélée avec clairance histologique (VPN et sensibilité 100%, VPP 53%, spécificité 87%) Stratégie conservatrice du sphincter possible Gavioli M Int J Radiat Oncol 2007; Assenat Endoscopy 2007

25 CONCLUSION Le présent (situation idéale) Stade M par scanner Stade T par EER IRM évalue la marge circonférentielle si ut3 L avenir EER-PAF pour tumeurs ut1-ut2 N+ EER ou IRM pour «petits» T3 alléger ttt préop? IRM ou EER pour évaluer downstaging par ttt néoadjuvant conservation rectale/anale?

26 Merci de votre attention FÉDÉRATION FRANCOPHONE DE CANCÉROLOGIE DIGESTIVE

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