DEMANDE D ACCRÉDITATION
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- Vivien Chagnon
- il y a 6 ans
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1 DEMANDE D ACCRÉDITATION MOISSON SUD-OUEST 50, rue Webb Salaberry-de-Valleyfield (Québec) J6T 6L5 Demande reçue le : IDENTIFICATION DE L ORGANISME Nom : Adresse : Ville : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Courriel : Site internet : Mission de l organisme : Date de création de l organisme : Principal responsable : Titre : Autre responsable : Titre : CONSEIL D ADMINISTRATION Nombre de personne : Nombre de réunions annuelles : Votre livre de minute est-il accessible à tous vos membres? À quelle date tenez-vous votre assemblée générale : Nom du président : Nom du vice-président : TERRITOIRE Quel est le territoire couvert par votre organisme? Nom de votre MRC? Demande d accréditation MSO 1
2 RESSOURCES HUMAINES Nb d employés permanents à temps complet (> 35 h/sem) rémunérés Nb d employés à temps complet (> 35h/sem) bénéficiant de programmes gouvernementaux Nb d employés à temps partiel (< 35 h/sem) rémunérés Nb d employés à temps partiel (< 35 h/sem) bénéficiant de programmes gouvernementaux Nb de bénévoles réguliers Nb de bénévoles occasionnels Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche HEURES D OUVERTURE DE L ORGANISME Ouvert Fermé De À Service L organisme sera fermé Raison CONGÉS DE L ORGANISME Période (du au ) Demande d accréditation MSO 2
3 Camp de jour Centre de plein air Centre d animation communautaire Centre d hébergement Centre de dépannage Centre de distribution Centre de jour multiservices Comptoir alimentaire Cuisine collective Déjeuners et dîners scolaires Dépannage alimentaire Service relié à l école Entreprise de réinsertion Garderie communautaire Groupe d achats Groupe de scouts/cadets Magasin de partage Maison des jeunes Paniers des fêtes Paniers d épicerie Popote roulante Restaurant populaire Repas communautaire Épicerie économique Autres : SERVICES OFFERTS Coût Contribution (non/oui) (volontaire/obligatoire) Coût QUELLES AUTRES ACTIVITÉS «COMPLÉMENTAIRES» OFFREZ-VOUS? Aucune Service de transport Groupe d entraide Alphabétisation Maintien à domicile Formation/cours Réinsertion sociale Support moral Friperie Animation Magasin d articles usagés Ressource familiale Services psychologiques Autres : Demande d accréditation MSO 3
4 DÉTAIL Combien de famille/ménages bénéficient de vos services chaque mois? Combien d enfants bénéficient de vos services par mois? Si vous avez un comptoir alimentaire, peut-on référer à votre organisme les personnes résidant dans le territoire que vous couvrez? Nombre de congélateurs : Nombre de réfrigérateurs : Dimension de l espace de rangement : Disposez-vous d un véhicule pour la cueillette de denrées? Avez-vous d autres fournisseurs que Moisson Sud-Ouest? (Si oui, lesquels?) : Oui/Non Oui/Non Déjeuner Dîner Souper Collation Atelier de cuisine Préparation de repas en groupes Sacs de provision Groupes d achats Autre SERVICES ALIMENTAIRES Nombre de personnes/mois Produits laitiers Fruits Viandes Denrées non périssables Poissons Mets déjà cuits/congelés Pâtisseries Pain Autres : ALIMENTS UTILISÉS ASPECT FINANCIER Selon vos prévisions budgétaires pour l année en court, quels seront vos revenus? $ Selon vos prévisions budgétaires pour l année en court, quel serait le montant de vos dépenses? Annuellement, quel est le montant pour l achat de nourriture? Demande d accréditation MSO 4 $ $
5 FINANCEMENT Quelle source de financement prévoyez-vous obtenir directement ou indirectement en vous basant sur l an passé? Source Montant % du budget Gouvernement provincial Gouvernement fédéral Centraide Levées de fonds Fondations Dons privés Dons d entreprises Revenus d activités Pensions des membres Cotisations des membres Autres : DOCUMENTS À FOURNIR Copie des lettres patentes Résolution du c.a. adoptant la demande de service et d accréditation Résolution du c.a. nommant les personnes responsables Document d attribution du numéro d organisme de charité auprès de Revenu Québec Budget de l organisme Dernier bilan financier Rapport d activités de l organisme Documentation décrivant les activités de l organisme Liste des membres du conseil d administration et leurs coordonnées Règlements généraux Demande d accréditation MSO 5
6 Il est important de répondre à toutes les questions. L omission d un document ou d une réponse peut occasionner des délais lors du traitement de votre demande. Je comprends et déclare que les réponses fournies au présent formulaire sont exactes et qu elles serviront de fondement à l accréditation de l organisme et à l acceptation des services qu il propose. Nom : Signature : Date : ESPACE RÉSERVÉ À MOISSON SUD-OUEST Demande reçue le Documents joints : o Lettres patentes o Résolution adoptant la demande de service o Résolution nommant les personnes responsables o Document d attribution du numéro d organisme Revenu Canada o Budget de l organisme o Bilan financier o Rapport d activités o Document décrivant les activités de l organisme o Liste des membres du ca et leurs coordonnées o Règlements généraux Organisme visité le : Par : Demande présentée au CA le : Accepté : Refusé : Ponctuel : Demande d accréditation MSO 6
7 e Camp de leadership sur la coopération Caisses populaires acadiennes. Information et fiche d inscription
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